Lapsus Digestif Ikterus Obstruktif Ec Batu CBD [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS IKTERUS OBSTRUKSI ET CAUSA SUSPEK BATU CBD



Oleh : Made Agus Cahya Nugraha Koriawan



1702612133



Demetria Jesica Lim



1702612173



Heni Kurniawati



1702612203



I Made Satria Wibawa



1702612025



Febriansyah Ramadhan



1902611200



Anggraini



1902611089



Daniel Sitorus



1902611085



Pembimbing :



dr. Gede Eka Rusdi Antara,MARS, Sp.B-KBD



DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI DEPARTEMEN/KSM ILMU BEDAH RSUP SANGLAH/FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2019



Kasus Seorang laki-laki dating ke IGD dirujuk dengan icterus obstruksi e.c. susp batu CBD 1. Bagaimana patofisiologis ikterus obstruksi? Ikterus secara umum terbagi menjadi 3, yaitu ikterus prehepatik, ikterus hepatik, dan ikterus posthepatik atau yang disebut ikterus obstruktif. penyebab terjadinya Ikterus obstruktif adalah pada daerah posthepatik, yaitu setelah bilirubin dialirkan keluar dari hepar. Berdasarkan gambaran histopatolohik, diketahui bahwa karena proses inflamasi berkepanjangan yang menyebabkan duktus bilier ekstrahepatik mengalami kerusakan secara progresif. Pada keadaan lanjut proses inflamasi menyebar ke duktus bilier intrahepatik, sehingga akan mengalami kerusakan yang progresif pula.1 Efek patofisiologis yang nyata terlihat pada ikterus obstruktif adalah tidak adanya komponen garam empedu dan bilirubin dalam usus. Tidak adanya bilirubin dalam usus menyebabkan tinja pasien dengan ikterus obstruksi berwarna pucat. Tidak adanya garam empedu menimbulkan malabsorbsi lemak, sehingga timbul gejala steatorea dan defisiensi vitamin larut lemak seperti vitamin A, K, dan D. defisiensi vitamin K akan mengurangi kadar protrombin, sehingga menimbulkan gangguan pembekuan darah. Pada ikterus obstruktif yang berkepanjangan, yang disertai malabsorbsi vitamin D dan Ca, dapat menyebabkan terjadinya osteoporosis atau osteomalacia. Kadang-kadang pruritus timbul sebagai gejala awal, hal ini berkaitan dengan peningkatan kadar asam empedu dalam plasma dan pengendapannya di jaringan perifer terutama kulit. Kadangkadang terbentuk xantoma kulit (penimbunan fokal kolesterol) akibat hiperlipidemia dan gangguan eksresi kolesterol.2 Temuan laboratorium yang karakteristik adalah peningkatan kadar alkali fosfatase serum, suatu enzim yang terdapat di epitel duktus empedu dan membran kanalikulus hepatositl terdapat isozim yang secara normal ditemukan dalam banyak jaringan lain seperti tulang, sehingga kadar yang meningkat tersebut perlu dipastikan berasal dari hati.2 2. Apa saja diferential diagnosisnya? Ikterus bisa disebabkan oleh gangguan pada salah satu dari 3 fase metabolisme



bilirubin tersebut.3,4 a. Fase Prahepatik Prehepatik atau hemolitik yaitu menyangkut ikterus yang disebabkan oleh halhal yang dapat meningkatkan hemolisis (rusaknya sel darah merah) 



Pembentukan Bilirubin. Sekitar 250 sampai 350 mg bilirubin atau sekitar 4 mg per kg berat badan terbentuk setiap harinya; 70-80% berasal dari pemecahan sel darah merah yang matang, sedangkan sisanya 20-30% berasal dari protein heme lainnya yang berada terutama dalam sumsum tulang dan hati. Peningkatan hemolisis sel darah merah merupakan penyebab utama peningkatan pembentukan bilirubin.







Transport plasma. Bilirubin tidak larut dalam air, karenanya bilirubin tak terkojugasi ini transportnya dalam plasma terikat dengan albumin dan tidak dapat melalui membran gromerolus, karenanya tidak muncul dalam air seni.



b. Fase Intrahepatik Intrahepatik yaitu menyangkut peradangan atau adanya kelainan pada hati yang mengganggu proses pembuangan bilirubin 



Liver uptake. Pengambilan bilirubin melalui transport yang aktif dan berjalan cepat, namun tidak termasuk pengambilan albumin.







Konjugasi. Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati mengalami konjugasi dengan asam glukoronik membentuk bilirubin diglukuronida bilirubin konjugasi / bilirubin direk. Bilirubin tidak terkonjugasi merupakan bilirubin yang tidak larut dalam air kecuali bila jenis bilirubin terikat sebagai kompleks dengan molekul amfipatik seperti albumin. Karena albumin tidak terdapat dalam empedu, bilirubin harus dikonversikan menjadi derivat yang larut dalam air sebelum diekskresikan oleh sistem bilier. Proses ini terutama dilaksanakan oleh konjugasi bilirubin pada asam glukuronat hingga terbentuk bilirubin glukuronid / bilirubin terkonjugasi / bilirubin direk.



c. Fase Pascahepatik Pascahepatik yaitu menyangkut penyumbatan saluran empedu di luar hati oleh batu empedu atau tumor 



Ekskresi bilirubin. Bilirubin konjugasi dikeluarkan ke dalam kanalikulus bersama bahan lainnya. Di dalam usus, flora bakteri mereduksi bilirubin menjadi sterkobilinogen dan mengeluarkannya sebagian besar ke dalam tinja yang memberi warna coklat. Sebagian diserap dan dikeluarkan kembali ke dalam empedu, dan dalam jumlah kecil mencapai mencapai air seni sebagai urobilinogen. Ginjal dapat mengeluarkan bilirubin konjugasi tetapi tidak bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini menerangkan warna air seni yang gelap khas pada gangguan hepatoseluler atau kolestasis intrahepatik. Gangguan metabolisme bilirubin dapat terjadi lewat salah satu dari keempat mekanisme ini: over produksi, penurunan ambilan hepatik, penurunan konjugasi hepatik, penurunan eksresi bilirubin ke dalam empedu (akibat disfungsi intrahepatik atau obstruksi mekanik ekstrahepatik).



Obstruksi pada saluran hati dan saluran empedu menyebabkan kenaikan progresif kadar bilirubin bisa disebabkan oleh berbagai hal, yaitu:3,4 



Choledocholithiasis adalah penyebab paling umum dari ikterus obstruktif. Biasanya satu atau beberapa batu empedu yang lebih kecil dan beberapa tergelincir ke dalam saluran empedu melalui duktus sistikus dan menyebabkan obstruksi aliran empedu. Hal ini menyebabkan ikterus obstruktif. Penyakit kuning yang disebabkan oleh batu empedu biasanya intermiten, dimana batu memungkinkan bagian dari akumulasi empedu antar-mittently dengan mengubah posisi mereka.







Sindrom Mirizzi adalah kondisi yang berhubungan dengan ikterus obstruktif karena tekanan dari batu empedu berdampak pada duktus sistikus (kantong Hartman) dan peradangan, sehingga edema dan kompresi ekstrinsik dari saluran empedu atau duktus hepatik. Namun kondisi ini jarang sebagai komplikasi cholelithiasis.







Lesi neoplastik tumor primer atau sekunder dari bagian empedu dan pankreas



di



dekatnya



dapat



menyebabkan



ikterus



obstruktif.



Pertumbuhan neoplasma dapat menghalangi lumen dari dalam atau tekanan dari tumor luar dapat menghalangi lumen dari luar yang mengarah ke ikterus obstruktif. Tumor dari kandung empedu dapat menyebabkan ikterus obstruktif karena kompresi saluran empedu ekstrinsik. Hal ini sangat jarang. 



Atresia bilier Ini adalah sclerosis progresif saluran bilier hati yang terjadi dalam tiga bulan pertama kehidupan. Ini adalah salah satu penyebab paling umum dari kolestasis neonatal. Hal ini menyumbang 50% -60% dari anak-anak yang menjalani transplantasi hati. Hal ini terlihat pada 1 per 8000 sampa 1 per 15.000 kelahiran hidup.







Striktur ganda menjadi manifestasi dari sclerosing cholangitis yang merupakan kondisi non ganas pada bagian empedu yang mengarah ke pembentukan beberapa striktur di bagian empedu intrahepatik dan ekstrahepatik. Cholangiokarsinoma juga menyebabkan beberapa striktur dari saluran intrahepatik yang mengarah ke penyakit kuning obstruktif.







Striktur tunggal biasanya hadir baik dalam duktus hepatik atau saluran empedu. Striktur tunggal yang terjadi dalam kanalikuli empedu intrahepatik atau di salah satu saluran hepatik tidak menyebabkan penyakit kuning.







Striktur inflamasi sangat jarang dan terjadi sekunder akibat koleksi empedu atau nanah di sekitar bagian empedu. Striktur ini juga terjadi akibat infestasi sekunder oleh Ascaris Lumbricoids dan cacing hati. Kedua cacing ini menyebabkan striktur berserat dan pembentukan batu billier.







Striktur neoplastik adalah striktur karena keganasan primer atau sekunder. karsinoma kepala pankreas dan periampulary. Karsinoma juga menghambat lumen ujung bawah saluran empedu yang mengarah ke ikterus obstruktif. Neuromas saluran empedu juga menyebabkan penyakit



kuning obstruktif. Obstruksi bilier karena saluran empedu neuroma biasanya terjadi setelah kolesistektomi sebelumnya. 



Striktur iatrogenik Ini adalah striktur yang terjadi secara tidak sengaja selama operasi dari bilier. Jika ligatur diterapkan setelah menarik duktus sistikus selama kolesistektomi, lumen saluran empedu juga sebagian diikat dan striktur berkembang. Cedera saluran empedu dan perbaikan yang tidak benar dapat mengakibatkan penyempitan karena fibrosis. Pembentukan striktur lebih umum setelah eksplorasi saluran empedu dan setelah operasi darurat bilier. Penyempitan saluran empedu juga dapat diakibatkan penggunaan elektrokauter di sekitar dekat saluran empedu selama laparoskopi kolesistektomi.



3. Pemeriksaan penunjang lab dan radiologi apa yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis? a. Pemeriksaan Rutin 5 



Darah: Perlu diperhatikan jumlah leukosit, bila jumlahnya meningkat, maka berarti terdapat infeksi. Perhatikan juga apakah terdapat peningkatan prothrombin time (PT) atau tidak, karena apabila prothrombin time meningkat, maka perlu dicurigai adanya penyakit hepar, atau obstruksi bilier.5







Urin: Penting untuk mengetahui apakah warna urin merah kecoklatan seperti teh secara makroskopis, serta terdapat kandungan bilirubin dalam urin atau tidak. Apabila urin berwarna gelap kecoklatan, perlu dicurigai adanya peningkatan kadar bilirubin direk yang diekskresikan melalui urin yang mengarah pada ikterus obstruktif. 5







Feses: untuk mengetahui apakah feses berwarna dempul atau tidak. Feses yang berwarna dempul, menandakan bahwa terdapatnya gangguan aliran bilirubin direk ke dalam saluran intestinal akibat adanya suatu sumbatan pada aliran empedu. 5



b. Tes Fungsi Hati Uji fungsi hati yang dapat dilakukan antara lain adalah alanin transferase (ALT/SGPT), alkaline phospatase dan ᵞ-glutamyl transferase. Abnormalitas pada enzim hati dapat memberikan informasi tentang hati; peningkatan dari ALT dapat menunjukan adanya sebuah proses dalam hati. Aktifitas serum transaminase umumnya tidak meningkat pada pasien dengan ikterus obstruktif, namun pasien dengan batu CBD dan kolangitis dapat menunjukan peningkatan tetapi tidak memiliki nilai spesifisitas serta sensitifitas, dalam hal ini serum bilirubin memiliki nilai yang lebih bermakna dalam diagnosis. Peningkatan kadar bilirubin indirek lebih sering terjadi akibat adanya penyakit hepatoseluler, sedangkan apabila terjadi peningkatan bilirubin direk biasanya terjadi karena adanya obstruksi pada aliran ekskresi empedu.5 c. Radiologi Terdapat banyak pilihan pemeriksaan radiologi untuk mendiagnosa batu pada CBD



beberapa



diantaranya



adalah



USG



abdominal,



endoscopic



ultrasonograpgy, CT-scan abdomen, Magnetic Resonance Cholangio Pancreatography (MRCP) serta kolangiografi. Kolangiografi masih menjadi pemeriksaan yang paling dipercaya untuk mendiagnosa batu CBD, namun pemeriksaan ini bersifat invasif serta memiliki biaya yang tinggi menyebabkan pemeriksaan ini tidak dijadikan pilihan pemeriksaan untuk skrining.6



Gambar 1 Algoritma Diagnosa Ikterus Obstruksi (sumber: Sabiston, Textbook of Surgery 17th edition)







Pemeriksaan USG Pemeriksaan USG sangat berperan dalam mendiagnosa penyakit yang menyebabkan ikertus obstruktif, dan merupakan langkah awal sebelum melangkah ke pemeriksaan yang lebih lanjut apabila diperlukan. Yang perlu diperhatikan adalah:7 -



Besar, bentuk, dan ketebalan dinding kandung empedu. Bentuk kandung empedu yang normal adalah lonjong dengan ukuran 2-3 x 6 cm, dengan ketebalan sekitar 3 mm.7



-



Saluran empedu yang normal mempunyai diameter 3 mm. bila saluran empedu lebih dari 5 mm berarti terdapat dilatasi. Apabila terjadi sumbatan pada daerah duktus biliaris, yang paling sering terjadi adalah pada bagian distal, maka akan terlihat duktus biliaris komunis melebar dengan cepat kemudian diikuti pelebaran bagian proksimal. Perbedaan obstruksi letak tinggi atau letak rendah dapat dibedakan. Pada obstruksi letak tinggi atau intrahepatal, tidak tampak pelebaran duktus biliaris



komunis. Apabila terlihat pelebaran duktus biliaris intra dan ekstra hepatal, maka ini disebut dengan obstruksi letak rendah (distal).7 -



Ada atau tidaknya massa padat di dalam lumen yang mempunyai densitas tinggi disertai bayangan akustik (acoustic shadow), dan ikut bergerak pada perubahan posisi, hal ini menunjukan adanya batu empedu. Pada tumor, akan terlihat masa padat pada ujung saluran empedu dengan densitas rendah dan heterogen.7



-



Apabila terdapat kecurigaan penyebab ikterus obstruktif adalah karena karsinoma pankreas, dapat terlihat adanya pembesaran pankreas lokal maupun



menyeluruh,



perubahan



kontur



pankreas,



penurunan



ekhogenitas, serta dapat ditemukan adanya pelebaran duktus pankreatikus.7 



PTC (Percutaneus Transhepatic Cholaniography) Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk melihat duktus biliaris serta untuk menentukan letak penyebab sumbatan. Dengan pemeriksaan ini dapat diperoleh gambaran saluran empedu di proksimal sumbatan. Bila kolestasis karena batu, akan memperlihatkan pelebaran pada duktus koledokus dengan didalamnya tampak batu radiolusen. Bila kolestasis karena tumor, akan tampak pelebaran saluran empedu utama (common bile duct) dan saluran intrahepatik dan dibagian distal duktus koledokus terlihat ireguler oleh tumor.7







ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreaticography) Pemeriksaan ERCP merupakan tindakan langsung dan invasif untuk mempelajari traktus biliaris dan system duktus pankreatikus. Indikasi pemeriksaan ERCP, yaitu:7 -



Penderita ikterus yang tidak atau belum dapat ditentukan penyebabnya apakah sumbatan pada duktus biliaris intra atau ekstra hepatic, seperti: o Kelainan di kandung empedu o Batu saluran empedu o Striktur saluran empedu



o Kista duktus koledokus -



Pemeriksaan pada penyakit pankreas atau diduga ada kealainan pancreas serta untuk menentukan kelainan, baik jinak ataupun ganas, seperti: o Keganasan pada sistem hepatobilier o Pankreatitis kronis o Tumor panreas o Metastase tumor ke sistem biliaris atau pancreas



Adapun kelainan yang tampak dapat berupa:7 



Pada koledokolitiasis, akan terlihat filling defect dengan batas tegas pada duktus koledokus disertai dilatasi saluran empedu.8







Striktur atau stenosis dapat disebabkan oleh kelainan diluar saluran empedu yang menekan, misalnya kelainan jinak atau ganas. Striktur atau stenosis umumnya disebabkan oleh fibrosis akibat peradangan lama, infeksi kronis, iritasi oleh parasit, iritasi oleh batu, maupun trauma operasi.



Striktur



akibat



keganasan



saluran



empedu



seperti



adenokarsinoma dan kolangio-karsinoma bersifat progresif sampai menimbulkan obstruksi total. Kelainan jinak ekstra duktal akan terlihat gambaran kompresi duktus koledokus yang berbentuk simetris. Tumor ganas akan mengadakan kompresi pada duktus koledokus yang berbentuk ireguler. 7 



Tumor ganas intraduktal akan terlihat penyumbatan lengkap berupa ireguler dam menyebabkan pelebaran saluran empedu bagian proksimal. Gambaran seperti ini akan tampak lebih jelas pada PCT, sedangkan pada ERCP akan tampak penyempitan saluran empedu bagian distal tumor. Tumor kaput pankreas akan terlihat pelebaran saluran pankreas. Pada daerah obstruksi akan tampak dinding yang ireguler. 7



4. Bagaimana manajemen awal untuk pasien tersebut? Tujuan dari penatalaksanaan ialah untuk melakukan koreksi terhadap gangguan bilier yang mendasari dan membersihkan semua batu yang ada pada saluran bilier. Tujuan akhir seringkali membutuhkan beberapa prosedur. 8,9 a. Drainase Empedu Perkutan (Percutaneous Biliar Drainage) Drainase empedu dilakukan sebagai penanganan temporer untuk pasien kritis yang belum bisa mendapatkan terapi definitif. Salah satu cara melakukan drainase adalah dengan menggunakan saluran buatan yang mengalirkan empedu melalui gallbladder dengan cara kolesistostomi. 8,9 b. Eksplorasi CBD Eksplorasi CBD memberikan pasien penanganan lengkap dan tepat terhadap penyakit batu saluran bilier melalui satu prosedur invasif, terdapat dua metode dalam melakukan eksplorasi CBD; secara laparatomi maupun terbuka. 9 



Eksplorasi CBD laparaskopik, ketika keberadaan batu telah dikonfirmasi, kateter Fogarty dengan ujung balon dimasukan melalui lubang pada duktus sistikus ke arah duodenum dan dengan mantap menarik balin yang telah di besarkan, jika manufer ini gagal untuk mengeluarkan batu, sebuah keranjang berjaring dapat dimasukan dengan tuntunan floroskopik kedalam CBD untuk mengambil batu. Pembersihan dari semua jenis batu mencapai 75 persen sampai 95 persen pada eksplorasi CBD secara laparaskopi.







Eksplorasi CBD terbuka, tindakan ini semakin kurang dilakukan semenjak 15 tahun yang lalu dengan meningkatnya tindakan eksplorasi perkutaneus, endoskopik maupun laparaskopik. Tindakan ini biasanya dilakukan jika metode lain gagal, tidak memungkinkan ataupun jika eksplorasi terbuka memang mutlak harus dilakukan. Setelah memobilisasi duodenum, dibuat suatu koledokotomi secara longitudinal.



c. Tindakan lain yang dapat dilakukan sebagai penatalaksanaan pada batu CBD antara lain; ERCP (Endoscopic Retrograde Cholagiopancreography, ERCP merupakan sebuah teknik yang menggunakan kombinasi dari endoskopi luminal dan gambaran floroskopi untuk mendiagnosa sekaligus menangani



kondisi yang berhubungan dengan sistem pankreatobilier termasuk batu pada CBD.10 5. Jelaskan apa yang dimaksud dengan MRCP dan MRCP! a. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)11,12 ERCP merupakan tindakan yang langsung dan invasif untuk mempelajari traktus biliaris dan sistem duktus pankreatikus. ERCP sekarang merupakan pemeriksaan baku untuk menegakkan diagnosis dari obstruksi saluran bilier sementara ini. Indikasi pemeriksaan ERCP yaitu: penderita ikterus yang belum diketahui lokasi terjadinya sumbatan duktus biliaris apakah pada intra atau ekstra hepatik (kelainan di kandung empedu, batu saluran empedu, striktur saluran empedu, sclerosing cholangitis, kista duktus koledokus); pemeriksaan pada penyakit pankreas atau diduga ada kelainan pankreas serta untuk menentukan kelainan baik yang jinak maupun ganas (keganasan pada sistem hepatobilier dan pankreas, pankreatitis kronis, tumor pankreas, metastase tumor ke sistem biliaris atau pankreas). Kelainan saluran empedu seperti fibrosis dapat memberikan gambar kontour ireguler dengan bagian-bagian striktur dan melebar. Gambaran ini ditemukan pada sclerosing cholangitis. Penyempitan lokal karena tumor dapat menyebabkan dilatasi pada daerah proksimal obstruksi. Salah satu penyebab tersering



dari



tersumbatnya



duktus



biliaris



ekstra



hepatik



adalah



koledokolitiasis, tampak gambaran defek pengisian yang radiolusen. Penyakit yang dapat menyebabkan penyumbatan di daerah distal duktus biliaris adalah berbagai jenis tumor primer seperti: karsinoma primer saluran empedu, metastase karsinoma, karsinoma kaput pankreas, opankreatitis kronis, dan karsinoma papila vateri. Bila terdapat striktur pada duktus biliaris dan permukaan mukosanya ireguler, kemungkin terdapat suatu infiltrasi tumor. Karsinoma pankreas dan pankreatitis kronis selalu menyebabkan striktur dari kedua saluran.



Pada pankreatitis kronis terjadi atrofi parenkim pankreas, duktus pankreatikus utama dan cabang-cabangnya dapat berdilatasi dan ireguler serta kadang-kadang dapat terlihat gambaran striktur. Sering juga ditemukan kalsifikasi dan batu di dalam duktus pankreatikus. Gambaran pada karsinoma pankreas adalah striktur dan penyumbatan duktus pankreatikus dengan terputusnya cabang ke lateral serta duktus biliaris. Tumor dapat mengalami nekrotik dan kontran mungkin dapat masuk ke dalam tumor. Striktur karena keganasan dapat menyerupai struktur karena proses jinak. Biasanya dilakukan aspirasi yang diambil melalui kanul untuk meudian dilakukan pemeriksaan sitologi. Akurasi deteksi karsinoma pankreas dengan ERCP cukup tinggi sampai 97%. b. Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP)11,12 MRCP adalah pemeriksaan duktus biliaris dan duktus pankreatikus dengan menggunakan alat MRI. Ini merupakan pemeriksaan diagnostik alternatif dari ERCP untuk investigasi obstruksi saluran biliaris. MRCP merupakan pemeriksaan non-invasif yang dapat mencegah penggunaan pemeriksaan invasif yang tidak perlu. Fitur utama dari MRCP bukan untuk terapi, tetapi kontras ERCP digunakan untuk terapi dan juga diagnostik. Perbandingan MRCP dengan ERCP: 11 



Kelainan duktus pankreatikus utama dapat dilihat dengan mRCP







Sensitivitas untuk dilatasi cukup tinggi, tapi harus hati-hati dalam menilai adanya striktur dengan kaliber duktus yang normal.







Sensitivitas dalam mendeteksi fillling defek juga tinggi







Perubahan dari percabangan duktus pankreatikus kurang baik dengan MRCP



Kelebihan MRCP dibandingkan dengan ERCP:11 



MRCP non invasif, tanpa radiasi, dilakukan pada pasien rawat jalan tanpa analgesik atau premedikasi and tidak menyebabkan resiko terjadinya akut pankreatitis







Resolusi MRCP untuk duktus utama mendekati ERCP







MRCP dapat dilakukan pada pasien yang endoskopi tidak berhasil seperti dengan operasi gaster/pankreas sebelumnya, obstruksi jalan keluar gaster atau transplantasi pancreas







MRCP dapat dikombinasikan dengan konvensional MR abdomen atas untuk penelitian yang menyeluruh dari hati, pankreas dan struktur vaskular yang berdekatan.







Pasien dengan oklusi total duktus pankreatikus utama, MRCP menunjukan proksimal anatominya







MRCP dapat menunjukan kista atau koleksi cairan yang berdekatan dengan pankreas yang tidak berhubungan dengan duktus pankreatikus dan tidak tampak sebagai bayangan opak pada ERCP



Kelebihan ERCP dibandingkan dengan MRCP:12 



Untuk melihat anatomi duktus dan dengan ERCP dapat melihat perubahan dini percabangan ductus







ERCP dapat melihat secara langsung dari papilla dan struktur anatomi berdekatan







Sampel diagnostik cairan pankreas atau pengerokan untuk sitologi dapat diperoleh selama ERCP







ERCP dapat digunakan untuk tindakan terapi seperti insersi stenting atau papilotomi..



Daftar Pustaka 1. Sjamsuhidajat, R. Buku ajar ilmu bedah. 3th Ed. Jakarta: Penerbitan buku kedokteran EGC; 2015.p254-7,663-7,672-82,717-82 2. Robbins, Stanley L dan Vinay Kumar. 2016. Buku Ajar Patologi volume 2edisi 7. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC 3. Olva irwana. 2009. Ikterus. Fakultas Kedokteran Universitas Riau: Pekanbaru 4. Muhammad Shuja Tahir. Obstructive Jaundice. IndiRev. 2013. 15(10) 435-445 5. Beckingham, I J. ABC of Disease of Liver, Pancreas and Biliary System; Investigation of liver and biliary system. British Medical Journal. 2001, Vol. 322. 6. Dandan, Imad. Choledocolithiasis. Medscape. [Online] WebMD, Maret 2014. [Cited:



September



27,



2019.]



http://img.medscape.com/pi/iphone/medscapeapp/html/A172216business.html. 7. Suhandi A. Laporan kasus: Ikterus Obstruktif. Bali: Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana; 2018. 8. Fahrbach, Thomas. Percutaneous Cholesistostomy. eMedicine. [Online] WebMD,



Januari



3,



2014.



[Cited:



28



September



2019.]



http://emedicine.medscape.com/article/1828091. 9. Dawoon, Altaf. Percutaneous Bilary Drainage. eMedicine. [Online] WebMD, November



11,



2014.



[Cited:



28



September,



2019.]



http://emedicine.medscape.com/article/1828052-overview. 10. Malas, Ahmad. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatograpgy. Medscape. [Online]



WebMD,



Mei



13,



2015.



[Cited:



28



September



2019.]



http://emedicine.medscape.com/article/1829797. 11. Kaltenthaler EC, Walters SJ, Chilcott J, Blakeborough A, Vergel YB, Thomas S. MRCP compared to diagnostic ERCP for diagnosis when biliary obstruction



is suspected: a systematic review. BMC Med Imaging. 2006 Aug 14;6:9. 12. Huffman JL, Wehbi M, Obideen K. What is the role of ERCP and MRCP in the diagnosis of chronic pancreatitis? [Internet]. [cited 2019 Sep 25]. Available from: https://www.medscape.com/answers/181554-62370/what-is-the-role-ofercp-and-mrcp-in-the-diagnosis-of-chronic-pancreatitis