Indikator Indikator Mutu Di Unit Hemodialisis [PDF]

Citation preview

A. INDIKATOR INDIKATOR MUTU DI UNIT HEMODIALISIS 1. Berdasarkan PITNAS Manado Oktober 2015 -



Insiden pasien jatuh ( pre, intra, post HD ).



-



Insiden tertukarnya dialiser re use pada tindakan HD



-



Insiden terlepasnya jarum vena fistula intra dialisis



-



Perawat pemberi pelayanan HD dengan bersertifikat mahir dialisis



-



Kepuasan pelanggan.



-



Adequasi HD : 



prosentase pasien HD 2X minggu dengan URR ≥ 80%







Prosentase pasien HD 2X minggu denga kt/V ≥ 1,8



-



Status nutrisi , prosentase pasien HD dengan kadar Albumin serum ≥ 4 gr/dl



-



Managemen akses vaskuler : prosentase pasien HD dengan AVF / Avgraft.



-



Mineral metabolism/renal bone disease : 



Prosentase pasien HD dengan kadar Fosfat darah antara 3,5 – 5,5mg/dl.







Prosentase pasien HD dengan kadar kalsium darah antara 8,4 – 9,5mg/dl.



2. Indikator mutu di Unit HD berdasarkan managemen resiko : -



Insiden reaksi transfusi



-



Insiden clooting durante HD



-



Insiden petugas HD tertusuk jarum.



-



Insiden mesin HD terpapar Virus Hbs Ag +



-



Identifikasi pasien dengan benar.



-



Pengawasan obat high allert.



-



Respon time petugas teknisi dalam penanganan kerusakan mesin HD.



-



Kepatuhan perawat HD dalam penggunaan APD.



-



Kepatuhan perawat HD dalam pelaksanaan hand hygiene.



-



Kepatuhan pasien HD terhadap jadwal HD.



B. KAMUS INDIKATOR MUTU UNIT HEMODIALISIS 1. Insiden jatuh (Pre, Intra, Post HD) Judul



Insiden pasien jatuh (Pre, Intra, Post HD)



Dimensi Mutu



Keselamatan



Tujuan



Tergambarnya pelayanan dialisis yg aman bagi pasien



Definisi Operasional



Pasien jatuh adl suatu peristiwa dimana pasien HD mengalami insiden jatuh di uni Dialisis baik pre, intra, dan post dialisis yang mengakibatkan cedera



Frekuensi pengumpulan data



1 bulan



Periode Analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah insiden jatuh (Pre, Intra, Post HD)



Denumerator



Jumlah tindakan Hemodialisis



Formula



N/D x 100% = …%



Sumber data



Rekam medis dan laporan keselamatan pasien



Target



0%



Penanggung jawab



Kepala Unit Hemodialisa



2. Insiden terlepasnya jarum Vena Fistula Intra Dialisis (Venous Needle Dislodgement)



Judul



Insiden terlepasnya jarum Vena Fistula Intra Dialisis (Venous Needle Dislodgement)



Dimensi mutu



Keselamatan pasien



Tujuan



Tergambarnya pelayanan dialisis yang aman bagi pasien



Definisi operasional



Insiden terlepasnya jarum Vena Fistula Intra Dialisis (Venous Needle Dislodgement) adl kejadian terlepasnya jarum Vena Fistula (out let) intra dialisis yang mengakibatkan perdarahan atau berkurangnya volume cairan tubuh pasien



Frekuensi pulta



1 bulan



Periode analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah insiden terlepasnya jarum vena Fistula Intra Dialisis



Denumerator



Jumlah tindakan HD



Formula



N/D x 100% = …%



Sumber data



Rekam medis dan laporan keselamatan pasien



Target



0%



Penanggung jawab



K instalasi



3. Insiden tertukarnya dialiser pakai ulang pada tindakan HD (incorrect dialyzer) Judul



Insiden tertukarnya dialiser pakai ulang pada tindakan HD (incorrect dialyzer)



Dimensi mutu



Keselamatan



Tujuan



Tergambarnya proses identifikasi dialiser pakai ulang sebelum dipakai oleh pasien Hemodialisis dan untuk memastikan identitas dialiser sesuai dengan identitas pasien.



Definisi



Kejadian tertukarnya dialiser pakai ulang pada tindakan HD adl



operasional



kejadian kesalahan identifikasi dialiser dimana pasien memakai dialiser orang lain untuk tindakan HD



Frekuensi



1 bulan



pengumpulan data Periode analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah insiden dialiser tertukar



Denumerator



Jumlah tindakan HD yang menggunakan dialiser pakai ulang



Formula



N/D x 100% = …%



Sumber data



Rekam medis, laporan keselamatan pasien



Target



0%



Penanggung jawab



K instalasi



4. Perawat pemberi layanan HD dengan sertifikat perawat mahir dialisis Judul



Perawat pemberi layanan HD dengan sertifikat Perawat Mahir Dialisis



Dimensi mutu



Kompetensi teknis



Tujuan



Tersedianya pelayanan Dialisis oleh tenaga yang kompeten



Definisi operasional



Perawat mahir dialisis adl perawat dengan sertifikat pelatihan Dialisis



Frekuensi pulta



3 bulan



Periode analisis



6 bulan



Numerator



Jumlah tenaga perawat dengan sertifikat perawat mahir Dialisis yang melakukan pelayanan Dialisis



Denumerator



Jumlah seluruh perawat yang melakukan pelayanan Dialisis



Formula



N/D X 100% = …%



Sumber data



SDM



Target



100%



Penanggung jawab



K instalasi



5. Kepuasan pelanggan Judul



Kepuasan pelanggan



Dimensi mutu



Kenyamanan



Tujuan



Terselenggaranya pelayanan Dialisis yang mampu memberikan



kepuasan pelanggan Definisi operasional



Kepuasan adl pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan



Frekuensi pulta



3 bulan



Periode analisis



6 bulan



Numerator



Jumlah pasien HD yang menyatakan puas



Denumerator



Jumlah seluruh pasien rawat HD yang disurvey



Formula



N/D x 100% = …%



Sumber data



Survey



Target



90%



Penanggung jawab



K instalasi



6. Prosentase pasienn HD 2x seminggu dengan URR ≥80% Judul



Prosentase pasien HD 2x seminggu dengan URR≥80%



Dimensi mutu



Out put (mutu klinis)



Tujuan



Tergambarnya tingkat kecukupan dialisis pasien HD yang optimal



Definisi



Urea Reduction Ratio (URR) adl tingkat penurunan kadar BUN



operasional



darah selama proses HD dengan rumus URR = (BUN pre HD – BUN post HD)/ BUN Pre HD X 100%



Frekuensi pulta



1 bulan (the best practice)



Periode analisis



6 bulan



Numerator



Jumlah pasien dengan nilai URR ≥80%



Denumerator



Jumlah seluruh pasien HD 2x seminggu yang dilakukan penilaian



Formula



N/D x 100% = ….%



Sumber data



Rekam medis



Inklusi



Pasien HD 2x seminggu lebih dari 3 bulan menjalani HD



Eksklusi



Rawat inap



Target



•



Awal gambarkan pencapaian sbg trend (baseline trend), kemudian lakukan analisis untuk menentukan targetnya



• Penanggung jawab



90% (the best practice)



K instalasi



7. Prosentase pasien HD 2x seminggu dengan Kt/V ≥1,8 Judul



Prosentase pasien HD 2x seminggu dengan Kt/V ≥1,8



Dimensi mutu



Out put (mutu klinis)



Tujuan



Tergambarnya tingkat kecukupan dialisis pasien HD yang optimal



Definisi



Daugirdas Formula :



operasional



Kt/V = (-1)*log (Ratio-(0.03))+((4-(3.5*Ratio))* (Ultrafiltrate Volume / weight)) where, ratio = post BUN/ Pre BUN Pasien HD 2x seminggu dikatakan HD nya optimal apabila nilai Kt/V ≥1,8



Frekuensi pulta



1 bulan (the best practice)



Periode analisis



6 bulan



Numerator



Jumlah pasien dengan Kt/V ≥1,8



Denumerator



Jumlah seluruh pasien HD 2x seminggu yang dilakukan penilaian



Formula



N/D x 100% = …%



Sumber data



Rekam medis



Inklusi



Pasien HD 2x seminggu lebih dari 3 bulan menjalani HD



Eksklusi



Rawat inap



Target



•



Pada awal gambarkan pencapaian sbg gtrend (baseline trend) kemudian



lakukan



analisis



untuk



menentukan



target



selanjutnya • Penanggung jawab



90% (the best practice)



K instalasi



8. Prosentase pasien HD dengan kadar Albumin serum ≥ 4 gr/dl Judul



Prosentase pasien HD dengan kadar Albumin serum ≥4 gr/dl



Dimensi mutu



Out put (mutu klinis)



Tujuan



Tergambarnya status nutrisi yang optimal pada pasien yg menjalani HD



Definisi operasional



Status nutrisi yg optimal pd pasien HD adl pasien dg hasil pemeriksaan laboratorium kadar Albumin serum ≥4 gr/dl



Frekuensi pulta



3 bulan



Periode analisis



6 bulan



Numerator



Jumlah pasien dengan kadar serum Albumin ≥4 gr/dl



Denumerator



Jumlah seluruh pasien HD yg dilakukan pemeriksaan



Formula



N/D x 100% = …%



Sumber data



Rekam medis



Target



•



Pd awal gambarkan pencapaian sebagai trend (baseline trend) kemudian lakukan analisis untuk menentukan target selanjutnya



• Penanggung jawab



35% (the best practice)



K instalasi



9. Prosentase pasien HD yang mendapat terapi ESA (Erythropoietin Stimulating Agent) dengan kadar Hemoglobin 10-12 gr/dl Judul



Prosentase



pasien



HD



yg



mendapat



terapi



ESA



(Erythropoietin Stimulating Agent) dg kadar Hemoglobin 1012 g/dl Dimensi mutu



Out put (mutu klinis)



Tujuan



Tergambarnya manajemen anemia yg optimal pd pasien yg menjalani HD



Definisi operasional



Manajemen anemia yg optimal apabila pasien yg mendapat terapi erythropoietin mempunyai kadar hemoglobin serum 10-12 g/dl



Frekuensi pulta



1 bulan



Periode analisis



6 bulan



Numerator



Jumlah pasien HD yg mendapat terapi ESA dg kadar Hgb 10-12 g/dl



Denumerator



Jumlah seluruh pasien yg mendapatkan terapi ESA



Formula



N/D x 100% = …%



Sumber data



Rekam medis



Target



•



Pd awal gambarkan sebagai trend (baseline trend) kemudian lakukan analisis untuk menentukan target selanjutnya



• Penanggung jawab



68% (the best practice)



K instalasi



10. Prosentase pasien HD dengan AVF/ AVGraft



Judul



Prosentase pasien HD dengan AVF/ AVGraft



Dimensi mutu



Out put (mutu klinis)



Tujuan



Tergambarnya manajemen akses vascular pasien yg optimal pada pasien yg menjalani HD



Definisi



Manajemen pada akses vascular pasien optimal apabila memakai AVF



operasional



atau AV graft



Frekuensi pulta



1 bulan



Periode analisis



6 bulan



Numerator



Jumlah pasien yg menggunakan AVF/ AVG



Denumerator



Jumlah seluruh pasien HD



Formula



N/D x 100% = …%



Sumber data



Rekam medis



Target



•



Pada awal gambarkan sebagai trend (baseline trend) kemudian lakukan analisis untuk menentukan target selanjutnya



• Penanggung jawab



68% (the best practice)



K instalasi



11. Prosentase pasien HD dengan kadar fosfat darah 3,5-5,5 mg/dl Judul



Prosentase pasien HD dengan kadar Fosfat darah 3,5 -5,5 mg/dl



Dimensi mutu



Out put (mutu klinis)



Tujuan



Tergambarnya manajemen mineral metabolism/ renal bone disease yg optimal



Definisi operasional



Pasien HD dikatakan manajemen metabolism dan tulangnya (mineral metabolism / renal bone disease) optimal apabila memiliki kadar fosfat darah 3,5-5,5 mg/dl



Frekuensi pulta



3 bulan



Periode analisis



6 bulan



Numerator



Jumlah pasien dengan kadar fosfat darah 3,5-5,5 mg/dl



Denumerator



Jumlah pasien yg dilakukan pemeriksaan kadar fosfat darah



Sumber data Target



Rekam medis •



Pada awal gambarkan sebagai trend (baseline trend)



kemudian



lakukan



menentukan target selanjutnya • Penanggung jawab



50% (the best practice)



K instalasi



analisis



untuk



12. Kejadian reaksi tranfusi Judul



Kejadian reaksi tranfusi



Dimensi mutu



Keselamatan pasien



Tujuan



Tergambarnya manajemen resiko pada pelayanan bank darah



Definisi operasional



Reaksi tranfusi adl semua kejadian yg tidak menguntungkan penderita, yg timbul selama atau setelah tranfusi.



Frekuensi pulta



1 bulan



Periode analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah pasien yg mengalami kejadian reaksi tranfusi



Denumerator



Jumlah semua tindakan tranfusi darah



Sumber data



Rekam medis, BDRS



Inklusi



Reaksi yg terjadi setelah pemberian tranfusi darah, yg sebelumnya tidak ada reaksi apa-apa.



Eksklusi Target



0%



Penanggung jawab



K instalasi



13. Kepatuhan petugas dalam melaksanakan cuci tangan 6 langkah 5 moment Judul



Kepatuhan petugas dalam melaksanakan cuci tangan 6 langkah 5 moment



Dimensi mutu



Keselamatan pasien



Tujuan



Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melaksanakan cuci tangan 6 langkah 5 moment



Definisi



Kepatuhan cuci tangan adl ketaatan petugas dalam melakukan



operasional



prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan 5 momen dari WHO. Yaitu sebelum kontak dg pasien, sebelum tindakan aseptik, setelah kontak pasien, setelah kontak dg cairan tubuh pasien, setelah kontak dg lingkungan sekitar pasien



Frekuensi pulta



harian



Periode analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah petugas yg melakukan cuci tangan 6 langkah 5 momen



Denumerator



Seluruh petugas yg melakukan pelayanan



Sumber data



Survey



Target



100%



Penanggung



K instalasi



jawab



14. Ketidakpatuhan pasien tentang jadwal HD Judul



Ketidakpatuhan pasien tentang jadwal HD



Dimensi mutu



Keselamatan



Tujuan



Tergambarnya kepatuhan pasien tentang jadwal HD



Definisi operasional



Ketidakpatuhan



pasien



tentang



jadwal



Hd



adl



ketidaktaatan pasien HD dalam menjalani terapi Hemodialisis sesuai dengan jadwal yg diadvice kan dokter. Frekuensi pulta



1 bulan



Periode analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah pasien HD yang tidak hadir sesuai jadwal



Denumerator



Jumlah semua pasien HD



Sumber data



Rekam medis



Target



0%



Penanggung jawab



K instalasi



15. Kepatuhan petugas HD dalam penggunaan APD (Alat pelindung Diri)



Judul



Kepatuhan petugas



HD dalam penggunaan APD (Alat



Pelindung Diri) Dimensi mutu



Keselamatan



Tujuan



Tergambarnya kepatuhan petugas HD dalam penggunaan APD



Definisi



Kepatuhan petugas HD dalam penggunaan APD adl ketaatan petugas



operasional



HD dalam menggunakan Alat pelindung Diri selama melakukan tindakan HD



Frekuensi pulta



Harian



Periode analisis



3 bulan



Numerator



Jumlah petugas HD yg menggunakan APD



Denumerator



Jumlah petugas yg memberikan pelayanan HD



Sumber data



Survey



Target



100%



Penanggung



K instalasi



jawab 16. Kejadian clotting durante HD Judul



Kejadian clotting durante HD



Dimensi mutu



Keselamatan



Tujuan



Tergambarnya pelayanan Dialisis yg aman bagi pasien



Definisi operasional



Clotting adl terjadinya pembekuan darah sebagian atau seluruh pada proeses sirkulasi durante HD.



Frekuensi pulta



Harian



Periode analisis



Bulanan



Numerator



Jumlah kejadian clotting



Denumerator



Jumlah semua tindakan HD



Sumber data



RM



Target



0%



Penanggung jawab



K Instalasi



17. Kejadian petugas tertusuk jarum Judul



Kejadian petugas tertusuk jarum



Dimensi mutu



Keselamatan



Tujuan



Tergambarnya keamanan dan keselamatan petugas



Definisi operasional



Petugas yang melakukan tindakan HD dan terkena alat tajam/ jarum sehingga menimbulkan luka



Frekuensi pulta



Harian



Periode analisis



Bulanan



Numerator



Jumlah kejadian petugas tertusuk jarum



Denumerator



Jumlah tindakan HD



Sumber data



Laporan kejadian



Target



0%



Penanggung jawab



K instalasi



18. Kejadian terpaparnya mesin HD oleh virus HbsAg Judul



Kejadian terpaparnya mesin HD oleh virus HbsAg



Dimensi mutu



Keselamatan



Tujuan



Tergambarnya keamanan dan keselamatan pasien



Definisi operasional



Kejadian terpaparnya mesin HD non HbsAg oleh pasien dengan screening HbsAg positif



Frekuensi pulta



Harian



Periode analisis



Bulanan



Numerator



Jumlah kejadian mesin HD terpapar virus HbsAg



denumerator



Jumlah keseluruhan mesin HD



Sumber data



Laporan kejadian



Target



0%



Penanggung jawab



K Instalasi



19. Ketepatan identifikasi pasien dengan benar Judul



Ketepatan identifikasi pasien dengan benar



Dimensi mutu



Keselamatan



Tujuan



Tergambarnya tingkat kepatuhan petugas dalam identifikasi pasien



Definisi operasional



Kegiatan identifikasi oleh petugas yang akan melakukan tindakan dengan cara menanyakan nama dan tanggal lahir pasien



Frekuensi pulta



Harian



Periode analisis



Bulanan



Numerator



Jumlah pasien HD yang teridentifikasi dengan benar



Denumerator



Jumlah semua pasien HD



Sumber data



Survey



Target



100%



Penanggung jawab



K Instalasi



20. Pelabelan obat High Alert Medication dengan benar Judul



Pelabelan obat high alert medication dengan benar



Dimensi mutu



Keselamatan



Tujuan



Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pemberian label obat High Alert



Definisi operasional



Pemberian label pada obat High Alert dengan warna stiker merah sebagai tanda termasuk obat dengan kewaspadaan tinggi



Frekuensi pulta



Harian



Periode anlisis



Bulanan



Numerator



Jumlah obat High Alert yang diberikan stiker merah



Denumerator



Jumlah semua obat High Alert



Sumber data



Survey



Target



100%



Penanggung jawab



K Instalasi



21. Respon time teknisi dalam penanganan kerusakan alat



Judul



Respon time teknisi dalam penanganan kerusakan alat



Dimensi mutu



Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan



Tujuan



Tergambarnya kecepatan teknisi dalam penanganan kerusakan alat



Definisi operasional



Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adl waktu yang dibutuhkan mulai dari laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit sudah ditanggapi.



Frekuensi pulta



Harian



Periode analisis



Bulanan



Numerator



Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang dari atau sama dengan 15 menit



Denumerator



Jumlah seluruh laporan kerusakan alat



Sumber data



Laporan teknisi



Target



100%



Penanggung jawab



K Instalasi