Indirect Dan Direct Pulp Capping [PDF]

Citation preview

INDIRECT DAN DIRECT PULP CAPPING Dentin Reaksioner vs. Reparatif Michel Goldberg* Departemen Biologi Lisan, Universitas Paris Cité, Prancis Abstrak Pengobatan pulpa bertujuan agar pulpa gigi tetap hidup baik menggunakan prosedur tidak langsung (IPT) maupun prosedur langsung (DPC). Hal ini tergantung pada stadium dan kedalaman lesi karies, waktu pemaparan, dan derajat invasi bakteri, terkait atau tidak dengan degradasi pulpa. Tujuan kami adalah untuk memperjelas pembentukan dentin reaksioner atau reparatif. Kata kunci : Indirect pulp capping, Direct pulp capping, dentin reaksioner, dentin reparatif, karies, kalsium hidroksida (Ca(OH)2, Mineral Trioxide Aggregate (MTA), Biodentin, agen capping bioaktif. Perawatan Indirect Pulp Capping Perawatan yang paling tepat dari gigi karies berimplikasi terutama untuk membuat diagnosis yang baik dari status pulpa. Nyeri hebat spontan merupakan faktor penting. Tekanan jari, radiografi, gigi yang tidak dapat direstorasi setelah terapi pulpa, dan gigi yang dekat dengan pengelupasan merupakan faktor pembatas untuk Indirect pulp capping. Pendekatan ekskavasi bertahap bermaksud untuk mengubah lingkungan karies dan tidak menghilangkan jaringan karies yang dekat dengan pulpa karena ada risiko terbukanya pulpa. Tujuan dari teknik ini adalah







Untuk memverifikasi penangkapan dan memiliki kontrol klinis dari reaksi gigi,







Untuk menghilangkan dentin demineralisasi yang sedikit terinfeksi dan berkembang perlahan sebelum mengisi kavitas dengan restorasi akhir [1].



Alasan untuk pilihan perawatan ini menyiratkan untuk mendorong pembentukan lapisan reaksioner dentin dengan menjaga kesehatan dan vitalitas pulpa. Ini juga berimplikasi pada pengangkatan lesi karies yang dalam dan restorasi mahkota setelah penempatan bahan yang sesuai (pertama melapisi bagian terdalam dari lesi dan kedua, memulihkan rongga dengan biomaterial yang sesuai). Sekitar 90% keberhasilan klinis diamati setelah 3 tahun tindak lanjut. Prosedur ini direkomendasikan untuk gigi permanen tetapi tidak untuk geraham sulung. Penutupan Indirect pulp capping berimplikasi pada pelestarian lapisan dentin karies lunak. Penghapusan selangkah demi selangkah dengan instrumen tangan (excavator) dari lapisan dentin yang karies berimplikasi untuk menjaga beberapa dentin yang terdemineralisasi di bagian dalam dari jaringan yang rusak. Adalah wajib untuk menghindari pengeboran dengan gerinda berputar. Penghapusan karies dentin, terkait dengan perubahan substansial dalam tindakan pencegahan,



perilaku



kebersihan,



dan



pembatasan



asupan



karbohidrat,



mendukung remineralisasi. Ada tingkat keberhasilan 86% selama 10 tahun. Di bawah garis calcio-traumatic yang padat, dentin tubular atau reaksioner tubular (atau dentin tersier) terbentuk. Dentin tersier ini berkembang sebagai reaksi terhadap stimulasi transdentinal dari odontoblas, toksin bakteri atau komponen merugikan yang dilepaskan oleh bahan restorasi. Dentin reaksioner dapat dianggap sebagai perpanjangan dari genesis dentin fisiologis. Namun,



karena merupakan respons patologis terhadap cedera, hal itu harus dianggap berbeda dari genesis dentin primer dan sekunder. Penghapusan dentin karies lunak, ditutupi oleh bahan sementara yang mengandung basis kalsium hidroksida, bermanfaat untuk evolusi karies aktif menjadi lesi yang tertahan. Semen zinc oxideeugenol diletakkan, dan setelah 2-3 minggu, dentin karies yang tertahan (sklerotik atau suara) benar-benar dihilangkan, dan tambalan "permanen" dimasukkan. Risiko terbukanya pulpa meningkat dengan ekskavasi karies lengkap dibandingkan dengan ekskavasi bertahap dan/atau Indirect pulp capping [2].



Gambar 1 Teknik Indirect pulp capping [9].



Gambar 2 Teknik Direct pulp capping [9]. Paparan pulpa ditutupi oleh bahan penutup (A), dasar pelindung semen ZnOeugenol (B), dan C: bahan restorasi Amalgam atau GIC.



Validitas biologis dari berbagai perawatan pulpa vital melibatkan perawatan Indirect pulp capping. Ini adalah prosedur yang dapat diterima untuk gigi sulung dengan inflamasi pulpa yang reversibel. Perawatan Indirect pulp capping (IPT) berhasil pada 95%. Liner kalsium hidroksida meningkatkan tingkat keberhasilan IPT. Direct pulp capping (DPC) dan kalsium hidroksida telah banyak digunakan dengan tingkat keberhasilan yang tinggi pada gigi permanen muda, namun hasilnya pada gigi sulung kurang memuaskan [3,4]. Alasan penggunaan kalsium hidroksida harus dicadangkan untuk pajanan iatrogenik pada gigi asimtomatik yang diperkirakan akan terkelupas dalam waktu singkat. Perawatan Indirect pulp capping direkomendasikan untuk gigi yang memiliki lesi karies yang dalam di sekitar pulpa gigi, tetapi tidak ada tanda atau gejala degenerasi. Perawatan Indirect pulp capping, menggunakan kalsium hidroksida sebagai liner, memberikan keberhasilan sebesar 83% setelah 2 tahun. Dalam prosedur ini, lapisan terdalam dari dentin karies yang tersisa ditutupi oleh bahan biokompatibel untuk mencegah pulpa terbuka. Tiga bahan yang paling umum digunakan dalam perawatan Indirect pulp capping: kalsium hidroksida (CH), pasta seng oksida-eugenol (ZOE) dan semen ionomer kaca. Ada kemungkinan besar bahwa efek pelarutan dari kondisioner kavitas ini menghasilkan pelepasan TGFβ dari jaringan, menyebar melalui tubulus dentin, mendorong respons dentin genic reaksioner yang dirangsang oleh odontoblas di bawahnya. Tujuan akhir dari perawatan ini adalah untuk mempertahankan vitalitas pulpa, sambil menahan proses karies, meningkatkan dentin sklerosis (mengurangi



permeabilitas), merangsang pembentukan dentin tersier, dan remineralisasi dentin karies. Direct pulp capping Penyembuhan pulpa dipengaruhi oleh pencegahan kebocoran bakteri. Debris operatif, inflamasi dan aktivitas sel pulpa, tidak adanya pembentukan jembatan dentin, cacat terowongan pada jembatan dentin menekankan kegagalan penutupan langsung. Paparan pulpa setelah bertahap menyiratkan Pencabutanjaringan karies massal dan aplikasi kalsium hidroksida. Terapi ini dibandingkan dengan ekskavasi lengkap langsung pada lesi karies dalam pada gigi permanen muda posterior. Setelah periode 8-24 minggu, semua dentin yang karies dihilangkan, setelah kavitas ditutup dengan ZOE dan bahan restoratif [5]. Kontrol perdarahan pulpa setelah pemaparan memiliki efek langsung pada keberhasilan tutup pulpa. Saline, natrium hipoklorit (pada konsentrasi mulai dari 0,12% sampai 5,25%), hidrogen peroksida, besi sulfat dan klorheksidin telah terbukti bermanfaat. Peluang untuk kelangsungan hidup gigi sangat baik jika gigi tidak menunjukkan gejala dan tertutup dengan baik, bahkan jika masih ada sisa karies [6]. MTA menunjukkan hasil yang sebanding dengan kalsium hidroksida. MTA menunjukkan keberhasilan sebagai agen pulp cap langsung dalam data jangka pendek. Ketika pulpa yang sehat secara tidak sengaja terekspos selama prosedur operasi, kalsium hidroksida [Ca(OH)2] ditempatkan di atas paparan dan pembentukan dentin dirangsang. Direct pulp capping oleh kalsium hidroksida dikaitkan dengan pembentukan jembatan dentin. Cacat terowongan hadir di



daerah puing-puing operasi, bersama dengan aktivitas inflamasi pulpa. Direct pulp capping adalah salah satu perawatan pulpa vital yang terbuka, dan/atau pulpotomi. Ini digunakan untuk merangsang pemeliharaan pulpa vital. Namun demikian, pengembangan terapi berbasis biologis baru yang mengurangi peradangan pulpa, mendorong pembentukan lanjutan kompleks dentin-pulpa yang diperbarui, dan memulihkan vitalitas dengan merangsang pertumbuhan kembali jaringan pulpa, adalah wajib. Sel mirip odontoblas mensekresi dentin tersier (dentin reparatif) baik ketika teriritasi oleh bahan kimia yang menyebar melalui dentin, atau ketika metabolit bakteri toksik berdifusi melalui tubulus dentin. Bahan capping dikaitkan dengan berbagai tingkat cacat penyembuhan pulpa, termasuk cacat terowongan, puing-puing operasi, aktivitas sel inflamasi pulpa dan kebocoran bakteri [7]. TGFβ dan Protein Morfogenetik Tulang juga dapat menginduksi genesis dentin reparatif dalam situasi Direct pulp capping. Bahan dressing yang ideal untuk pulpa radikular harus bersifat bakterisidal, tidak berbahaya bagi pulpa dan struktur sekitarnya, mendorong penyembuhan pulpa radikular, dan tidak mengganggu proses fisiologis resorpsi akar. Studi klinis terbaru telah melaporkan hasil yang menjanjikan dengan menggunakan besi sulfat (FS), agen hemostatik, pada gigi sulung manusia yang dipulpotomi. Hasil yang lebih baik diperoleh dengan Mineral Trioxide Aggregate (MTA), dan perbedaan yang signifikan secara statistik dilaporkan bila dibandingkan dengan besi sulfat. Keberhasilan didefinisikan sebagai kurangnya keluhan dari pasien, reaksi positif terhadap tes dingin, dan tidak ada kepekaan terhadap perkusi [8]. Tujuan dari terapi pulpa vital adalah untuk mempertahankan viabilitas pulpa dengan mengeliminasi bakteri dari kompleks dentin-pulpa dan untuk



membangun lingkungan di mana genesis apeks dapat terjadi. Faktor penyulit dalam perawatan gigi imatur adalah sulitnya memprediksi derajat kerusakan pulpa. Saat ini, metode terbaik tampaknya adalah kemampuan untuk mengontrol perdarahan pulpa dengan menggunakan natrium hipoklorit. Mineral trioksida agregat (MTA) saat ini adalah bahan yang optimal untuk digunakan dalam terapi pulpa vital. Dibandingkan dengan bahan tradisional kalsium hidroksida, ia memiliki kemampuan penyegelan jangka panjang yang unggul dan merangsang kualitas yang lebih tinggi dan jumlah dentin reparatif yang lebih besar. Kontrol perdarahan pulpa dengan NaOCl tampaknya menjadi metode pengobatan terbaik, MTA menjadi pengganti yang baik untuk Ca(OH)2 dalam prosedur pulpa vital. Keberhasilan direct pulp capping menurun menjadi 37% setelah 5 tahun, dan 13% setelah 10 tahun. Penutupan langsung efektif bila dilakukan pada pulpa terbuka, memperlihatkan pembukaan awal tanduk pulpa, dan disertai dengan invasi bakteri. Pulpa koronal yang terbuka mengarah pada perawatan pulpa dengan capping langsung, menggunakan kalsium hidroksida atau obat bioaktif lainnya.



Pembentukan



dentin



reparatif,



yang



menutup



eksposur



pulpa



menghasilkan struktur seperti tulang, terbuat dari kolagen dan protein nonkolagen (yaitu osteokalsin dan osteopontin). Struktur tulang ini disebut osteodentin. Asal usul dentin reparatif mewakili urutan proses biologis yang lebih kompleks. Migrasi dan diferensiasi sel progenitor pulpa harus terjadi, diikuti oleh generasi sel seperti odontoblas, dan sebelum sekresi matriks. Serangkaian reaksi penyembuhan luka stereotipik terjadi pada jaringan ikat pulpa yang meliputi reaksi inflamasi vaskular dan seluler. Eksperimen in vitro dan in vivo pada



genesis odonto reparatif menunjukkan bahwa pulpa membentuk lingkungan yang sesuai di mana sel pulpa kompeten yang merupakan pre-odontoblas potensial berdiferensiasi menjadi sel mirip odontoblas baru, membentuk dentin reparatif yang menutup eksposur pulpa. Perawatan Gigi Sulung Pulpa radikular yang tersisa dapat dibuat inert dengan menggunakan bentuk kresol. Ini memperbaiki atau mendenaturasi pulpa vital, sehingga tidak ada lagi pulpa yang hidup. Pulpa radikular dapat dipertahankan melalui peradangan minimal dengan menggunakan agen hemostatik seperti besi sulfat untuk melestarikan jaringan pulpa yang tersisa lebih dalam. Mekanisme pulpotomi mendorong pulpa radikular untuk sembuh dan membentuk jembatan dentin dengan menggunakan kalsium hidroksida atau agregat mineral trioksida [4]. Praktisi tidak boleh mencoba untuk memiliki akses ke lapisan karies sklerotik, mengisolasi pulpa dari bagian depan lesi. Ada risiko untuk memicu terbukanya pulpa yang akan mengarah pada Direct pulp capping dan/atau terapi pulpotomi atau pulpektomi yang lebih merusak. Inilah sebabnya selain Indirect pulp capping; prosedur dua tahap atau penggalian bertahap telah diperkenalkan dalam praktik sehari-hari [1]. Untuk karies dalam yang mendekati pulpa, pilihan Indirect Pulp Treatment (IPT) atau pulpotomi terserah dokter gigi yang merawat. IPT telah terbukti memiliki biaya yang lebih rendah, keberhasilan jangka panjang yang lebih tinggi, pola pengelupasan kulit yang lebih baik dalam mengobati pulpitis reversibel daripada pulpotomi.



Kalsium hidroksida (Ca(OH)2 atau CH) Sejak lebih dari lima puluh tahun, kalsium hidroksida telah digunakan dalam sejumlah aplikasi seperti resorpsi akar, medikamen intra saluran akar, manajemen perforasi, dan sealer saluran akar. Ca(OH)2 adalah basa kuat yang terdisosiasi ketika kontak dengan cairan berair menjadi kalsium hidroksida dan ion hidroksil [10]. Setelah efek bakterisida awal, itu mempromosikan penyembuhan dan perbaikan. Dalam 4-9 hari/periode, nekrosis koagulasi (pH 12,5, pada bagian superfisial pulpa 1,52mm) terjadi bersamaan dengan pembentukan osteodentin. Di bawah lapisan odontoblastik, pulpa normal ditemukan. Direct pulp capping dan indirect pulp capping tunduk pada rekomendasi berbasis bukti untuk memandu dokter dalam proses pengambilan keputusan mereka [6]. Aktivitas antibakteri Ca(OH)2 dikombinasikan dengan klorheksidin atau natrium hipoklorit terhadap bakteri Gram positif dan Gram negatif. Ca(OH)2 dan NaOCl berpengaruh pada semua bakteri yang diuji sedangkan CHX 2% kurang efektif [11]. Efek antibakteri disebabkan oleh kerusakan membran sitoplasma bakteri, diikuti oleh lisis protein dan kerusakan DNA bakteri. Pembentukan osteodentin tidak lengkap dan menghasilkan pembentukan cacat terowongan, memungkinkan kemungkinan infeksi ulang [12]. Efek kalsium hidroksida disebabkan oleh beberapa mekanisme berurutan: a) Sebuah tindakan kimia, menginduksi kerusakan pada membran sitoplasma mikroba. b) Secara fisik, mengisi ruang di dalam saluran akar dan mencegah masuknya bakteri ke dalam sistem saluran akar.



c) Sifat biologis meliputi biokompatibilitas, penyembuhan jaringan keras di sekitar saluran yang terinfeksi, dan penghambatan resorpsi akar. Selama bertahun-tahun, kalsium hidroksida telah menjadi pembalut luka yang paling umum digunakan. Ini menciptakan kondisi yang kondusif untuk penyembuhan jaringan pulpa. Hasil dari perawatan MTA dan kalsium hidroksida, dengan atau tanpa pulpa terbuka, sangat tergantung pada seberapa luas pulpa terinfeksi pada saat perawatan. Hasil juga tergantung pada usia pasien, pendekatan perawatan (indirect pulp capping atau direct ) dan pilihan bahan yang diterapkan pada jaringan pulpa yang terbuka. Kapasitas bahan restoratif untuk mencegah kebocoran bakteri merupakan faktor penting lainnya [2]. Efek awal kalsium hidroksida yang diterapkan pada pulpa yang terbuka adalah perkembangan nekrosis superfisial. Nekrosis menyebabkan iritasi ringan dan merangsang pulpa untuk memperbaiki. Indirect pulp capping menutup terbukanya pulpa dengan pembentukan dentin reparatif. Beberapa cacat terowongan diperlihatkan dan inklusi sel di jembatan setelah pulp capping dengan Ca(OH)2. Delapan puluh sembilan persen jembatan dentin yang dibentuk oleh semen kalsium hidroksida mengandung cacat terowongan. Hal ini kemudian dapat menyebabkan penetrasi bakteri ke dalam jaringan pulpa. Terowongan tidak disebabkan oleh CH itu sendiri tetapi lebih merupakan konsekuensi dari keparahan trauma pada pulpa dan jumlah pembuluh darah yang terluka oleh paparan mekanis. Di dalam terowongan terdapat pembuluh darah, yang menjaga sumber kalsium ke jaringan nekrotik (koagulasi nekrosis). Ion kalsium pada lapisan nekrotik bertanggung jawab atas kalsifikasi distrofik parsial. Sel-sel yang kontak dengan Ca(OH)2 terbunuh, karena pH basanya, membentuk lapisan



nekrotik dengan ketebalan bervariasi. Tingkat keberhasilan Direct pulp capping dengan kalsium hidroksida menurun seiring waktu. Tarif lebih dari 90% setelah 1 hingga 2 tahun dan turun dari 82% menjadi 37% setelah 2 hingga 5 tahun. Jaringan pulpa di bawahnya bertanggung jawab untuk penyembuhan yang terkait dengan pembentukan penghalang jaringan keras. Cacat terowongan multipel menghadirkan gangguan morfologis penghalang jembatan dentin. Mereka gagal memberikan segel biologis jangka panjang terhadap infeksi bakteri. Beberapa cacat di jembatan memungkinkan cairan dan bakteri untuk menembus ke dalam pulpa, yang pada gilirannya dapat menyebabkan resorpsi internal, dan akhirnya kehilangan gigi. Akibatnya, terowongan memungkinkan kontaminan mulut, seperti bakteri dan faktor toksiknya, untuk akhirnya mendapatkan akses ke jaringan pulpa melalui celah marginal yang terbentuk pada antarmuka gigi/restorasi. Kehadiran bakteri dan produknya yang menembus melalui kebocoran mikro merupakan faktor utama yang bertanggung jawab untuk peradangan pulpa dan nekrosis. Kalsium hidroksida masih merupakan «standar emas» untuk bahan Direct pulp capping di antara bahan lain beberapa telah digunakan dengan kurang lebih berhasil, semuanya memungkinkan melestarikan vitalitas pulp. Ferri sulfat telah mendapatkan popularitas sebagai pengganti bentuk kresol dan kalsium hidroksida dalam pulpotomi. Ini diklaim memiliki toksisitas rendah dan tidak ada efek samping sistemik.



MINERAL TRIOKSIDA AGREGAT (MTA) MTA digunakan sebagai direct pulp capping pada gigi permanen muda [13]. Pada 24 bulan tingkat keberhasilan klinis dan radiografi adalah 93%, dengan beberapa bukti pertumbuhan akar yang berkelanjutan. Semen mineral trioksida agregat (MTA) memiliki komposisi yang sama dengan 75% semen Portland (PC). Selain itu, MTA mengandung 20% bismut oksida, yang memberikan radiopacity. Komponen utamanya adalah campuran dikalsium silikat, trikalsium silikat, trikalsium aluminat, gipsum, dan tetra kalsium aluminoferit. MTA adalah bubuk yang mengandung trioksida dan partikel hidrofilik. Itu diatur di hadapan kelembaban. Semen MTA menunjukkan aktivitas konduktif jaringan yang terkalsifikasi dan memfasilitasi diferensiasi sel punca mesenkim orofasial manusia dan proses mineralisasi dalam sel pulpa gigi manusia. Mereka juga memiliki potensi untuk digunakan sebagai bahan pulp capping. Bahan MTA telah terbukti memiliki sifat biokompatibel dan memiliki potensi yang sangat baik bila digunakan dalam perawatan endodontik. Jadi, MTA dapat digambarkan sebagai bahan pelepas kalsium-hidroksida dan, oleh karena itu, diharapkan memberikan berbagai sifat yang serupa dengan yang dijelaskan di atas untuk kalsium hidroksida. Keuntungan dari MTA diyakini kemampuan penyegelan, biokompatibilitas, bioaktivitas dan kapasitas untuk mempromosikan pembentukan jaringan mineral. Studi kebocoran bakteri in vitro dari bahan MTA ditemukan menunjukkan resistensi kebocoran bakteri ujung akar yang serupa menggunakan model Streptococcus salivarius dengan kedua bahan memiliki kebocoran bakteri yang jauh lebih sedikit daripada preparasi ZOE. Studi biokompatibilitas menilai



kompatibilitas dengan memantau ekspresi Interleukin [IL-1α, IL-6, IL-8, IL-11] dan faktor perangsang koloni makrofag (M-CSF). Studi in vivo terbukti menyebabkan sedikit atau tidak ada peradangan. Pulp capping yang dilakukan pada model hewan atau penelitian pada manusia telah menunjukkan sifat fisik, kemampuan sealing, biokompatibilitas, dan kinerja klinis bahan MTA [14,15]. MTA lebih efektif dan lebih baik daripada bahan kalsium hidroksida, karena memiliki interaksi yang ditingkatkan dengan jaringan pulpa gigi. Nekrosis jaringan pulpa terbatas, memfasilitasi proliferasi/diferensiasi sel pulpa gigi manusia, dan menunjukkan aktivitas konduktif jaringan yang terkalsifikasi dengan kemampuan untuk merangsang pembentukan jembatan dentin yang lebih cepat dan mencegah infeksi. BIO DENTINE™ Bio dentine™ terutama mengandung trikalsium dan dikalsium silikat. Zirkonium dioksida berfungsi sebagai media kontras. Cairan tersebut terdiri dari kalsium klorida dalam larutan berair yang dicampur dengan polikarboksilat. Setelah tercampur, Bio dentine™ akan mengeras dalam waktu sekitar 12 menit. Kalsium hidroksida terbentuk selama pengaturan semen. Ini merangsang pembentukan dentin tersier. Kalsium klorida mempercepat reaksi hidrasi, dan polikarboksilat mengurangi jumlah air yang dibutuhkan untuk pencampuran dengan memberikan konsistensi yang tepat. Kalsium karbonat dalam bubuk diharapkan bertindak sebagai situs nukleasi. Biodentine™ terbukti biokompatibel, karena tidak merusak sel pulpa secara in vitro atau in vivo, dan mampu merangsang pembentukan dentin tersier. Digunakan untuk pulp capping, bahan ini menawarkan keunggulan tertentu dibandingkan kalsium hidroksida [16].



Bahan bioaktif Bio dentin merangsang genesis apeks, penggantian dentin dan perlindungan pulpa Penutupan apikal lanjutan terdeteksi pada radiografi. Direct pulp capping dengan MTA setelah pulpa terbuka menjaga vitalitas pulpa pada gigi permanen [8]. TheraCal adalah bahan baru seperti MTA yang dapat disembuhkan untuk pulp capping [17]. Ini terdiri dari resin dan kalsium silikat. TheraCal melepaskan kalsium secara signifikan lebih banyak daripada ProRoot MTA dan Dycal. Cairan di sekitarnya mampu menjadi basa. Awalnya pH bervariasi sekitar 10-11, antara 3 jam dan 3 hari. Kemudian pH diturunkan (8-8,5) antara 7 sampai 14 hari. Bahan berbasis Ca(OH)2 dan berbasis CaO digunakan untuk direct capping atau indirect pulp capping. Mereka melepaskan ion hidroksil dan Ca. Mereka larut dan meningkatkan pH lokal dengan pembentukan lapisan nekrotik pada antarmuka bahan pulp. Bahan capping ini telah dirancang untuk Direct pulp capping dan direct capping. Kalsium adalah kalsium hidroksida berbasis air radiopak, mengandung resin



urethane



dimethacrylate,



kalsium



dihydroxide,



dimethylamino-



ethylmethacrylate, dan triethyleneglycol dimethacrylate (TEGDMA). Kalsium (Voco) menunjukkan nilai sitokompatibilitas yang jauh lebih rendah daripada Biodentine (Septodont). Biodentine adalah alternatif untuk Ca(OH)2 versus MTA yang digunakan untuk Direct pulp capping [18]. Tujuan kami adalah untuk mengevaluasi dan membandingkan aktivitas antimikroba dari bahan pulp capping yang berbeda. Aktivitas antibakteri Ca(OH)2 dikombinasikan dengan klorheksidin atau natrium hipoklorit terhadap bakteri Gram positif dan Gram negatif. Ca(OH)2 dan



NaOCl berpengaruh pada semua bakteri yang diuji sedangkan CHX 2% kurang efektif [11]. Produk berbasis MTA menunjukkan sitotoksisitas yang lebih rendah dan aktivitas antibakteri yang berharga. Namun, kesimpulan bahwa bahan pulp capping berbasis MTA tidak menunjukkan efek sitotoksik in vitro harus diambil dengan hati-hati karena desain eksperimental in vitro memiliki beberapa keterbatasan yang tak terhindarkan sehubungan dengan situasi in vivo. Meskipun sifat fisik komposit resin terus ditingkatkan, penelitian in vivo menunjukkan bahwa penggunaan resin sebagai bahan restorasi kadang-kadang dikaitkan dengan iritasi dan nekrosis pulpa. Sebagian besar komponen sistem perekat dan komposit resin telah terbukti memiliki sitotoksisitas yang pasti ketika bersentuhan langsung dengan fibroblas mamalia. Sistem resin perekat digunakan untuk meningkatkan retensi, mengurangi kebocoran mikro, dan mengurangi sensitivitas restorasi resin komposit pasca operasi. Polimerisasi lengkap dari resin perekat mungkin tidak dapat dicapai selama prosedur Direct pulp capping. Selain itu, telah ditunjukkan bahwa oksigen mencegah polimerisasi lengkap dari monomer resin perekat. Akibatnya, monomer yang tidak terpolimerisasi yang dilepaskan dari bahan berbasis resin dapat berdifusi langsung ke pulpa di lokasi paparan, serta berdifusi melalui tubulus dentin menyebabkan efek sitotoksik pada sel pulpa. Sementara apoptosis yang diinduksi resin perekat yang tidak terpolimerisasi dan terpolimerisasi sebagian diinternalisasi dengan cepat dalam makrofag, sel pulpa yang tidak berdiferensiasi (OD-21) dan sel mirip odontoblas tikus (MDPC-23) dalam resin perekat terpolimerisasi korporat dan menginduksi apoptosis yang signifikan hanya dalam makrofag. Agen pengikat telah ditemukan



untuk melepaskan inisiator foto dan fotosensitizer yang banyak digunakan untuk menghasilkan radikal bebas termasuk spesies oksigen reaktif. Efek yang tidak menguntungkan dari sistem ikatan dentin, perubahan patologis jaringan pulpa, seperti dilatasi dan kongesti pembuluh darah, respon inflamasi dan produksi dentin yang tidak teratur serta perpindahan odontoblastik atau sensitivitas gigi terjadi setelah penempatan restorasi komposit. Monomer yang bersentuhan dengan oksigen tidak diubah menjadi polimer. Reaksi inflamasi yang persisten dan perubahan hialin dari matriks ekstraseluler menghambat perbaikan pulpa atau dentin bridging sepenuhnya. Arah Masa Depan Agen pulp capping bioaktif seperti Kalsium hidroksida, sialoprotein tulang (BSP), protein morfogenetik tulang (BMP7 juga disebut OP-1) berhasil digunakan [19]. BMP milik superfamili dari Transforming Growth Factors. TGF ) perbaikan jaringan dalam situasi yang berbeda. BMP-2, -4, dan -7 berperan dalam diferensiasi sel pulpa dewasa menjadi odontoblas selama penyembuhan pulpa. Faktor pertumbuhan seperti insulin-1 berkontribusi untuk membentuk jembatan dentin yang setara dengan Dycal setelah 28 hari. Di antara Faktor Pertumbuhan, hanya TGF-β1 yang meningkatkan pembentukan dentin reparatif. Enzim seperti HemeOxygenase-1, simvastatin, sel punca, Emdogain dan ODAM telah digunakan dengan berbagai keberhasilan. Banyak dari molekul ini mungkin merupakan pengganti yang cocok untuk kalsium hidroksida. Penyembuhan pulpa meliputi defek terowongan, debris operatif, aktivitas sel inflamasi pulpa, dan kebocoran bakteri. Hal ini dipengaruhi oleh sifat dan komposisi bahan capping [20,21].



Telah disimpulkan bahwa: 



Produk kalsium hidroksida adalah pilihan terbaik untuk perawatan konservatif pulpa.







Monomer yang ada dalam komposit resin dan sistem perekat memiliki efek sitotoksik sebagai akibat kontak langsung dengan fibroblas.







Pada pulpa manusia, Direct pulp capping dengan sistem perekat menghasilkan derajat inflamasi pulpa yang berbeda, bahkan tanpa adanya bakteri, dan tidak adanya pembentukan jembatan dentin, serta perbaikan pulpa.







RMGIC lebih sitotoksik terhadap sel pulpa daripada GIC konvensional karena adanya monomer yang tidak terpolimerisasi, dan tidak boleh diaplikasikan langsung ke jaringan pulpa.



Bahan kalsium fosfat yang dilengkapi dengan mikrosfer poli �(lacticcoglycolic acid) (PLGA) efektif untuk pulp capping. Komposisi dengan 400 ng TGF-beta-1 mampu memicu sel punca residen untuk berdiferensiasi menjadi sel mirip odontoblas dan menginduksi pembentukan dentin tersier, menunjukkan bahwa bahan ini mungkin menjadi kandidat yang baik untuk terapi pulpa vital. Penerapan faktor anti inflamasi pada pulpa yang terpapar karies membatasi inflamasi, mempercepat regenerasi jaringan, dan menyebabkan deposisi dentin termineralisasi. Keuntungan dari pendekatan ini adalah bahwa peningkatan risiko nekrosis pulpa atau kalsifikasi berlebihan akibat iritasi jaringan yang diinduksi kalsium hidroksida dapat dihindari. Untuk menyimpulkan, kemampuan regenerasi pulpa gigi harus diingat oleh dokter yang harus menghindari pulpektomi total. Indirect Pulp Capping or Treatment (IPT) dapat digunakan pada lesi karies yang dalam tanpa pulpa terbuka (orthodentin atau osteodentin). Di bawah garis calciotraumatic, lapisan dentin



tubular atau atubular sekunder terbentuk (DPC). Direct pulp cappingdapat digunakan setelah pulpa terbuka, dan sumbat osteodentin menutup perforasi pulpa (kalsosfer; mineralisasi pulpa difus dan/atau batu pulpa). Pembatasan tidak langsung atau langsung terkait dalam strategi terapeutik tiga elemen kunci, sama yang terlibat dalam rekayasa jaringan. Asosiasi (1) sel punca, (2) morfogen atau faktor pertumbuhan, dan (3) perancah matriks ekstraseluler biomimetik, dapat membantu diferensiasi langsung sel punca gigi dan regenerasi selanjutnya dari kompleks pulpa-dentin fungsional [21 ]. Apexogenesis dan/atau apeksifikasi adalah dua target terapi pulp capping. REFERENSI 1. Bjørndal L, Kidd EAM. The treatment of deep dentine caries lesions. Restorative dentistry. 2005; 32: 402-413. 2. Bergenholtz G, Axelsson S, Davidson, Frisk F, Hakeberg M, Kvist T, et al. Treatment of pulps in teeth affected by deep cariesA systematic review of the literature. Singapore Dental J. 2013; 34: 1-12. 3. Fuks AB. Current concepts in vital primary pulp therapy. Eur J Paediatric Dentistry. 2002; 3: 115-120. 4. Coll JA. Indirect pulp capping and primary teeth: is the primary tooth pulpotomy out of date? Pediatr Dent. 2008; 30: 230-236. 5. Leksell E, Ridell K, Cvek M, Mejàre I. Pulp exposure after stepwise versus direct complete excavation of deep carious lesions in young posterior permanent teeth. Dental Traumatology.1996; 12: 192-196. 6. Hilton TJ. Keys to clinical success with pulp capping: a review of the literature. Operative Dentistry. 2009; 34: 615-625. 7. Murray PE, Garcia-Godoy F. The incidence of pulp healing defects with capping materials. Am J Dent. 2006; 19: 171-177. 8. Marques MS, Wesselink PR, Shemesh H. Outcome of direct pulp capping with mineral trioxide aggregate: a prospective study. J of Endod. 2015; 41: 10261031.



9. Dummett CO, Kopel HM. Pediatric endodontics in Endodontics. 2002; 861902. 10. Hermann B. Dentinobliteration der Wurzelkanäle nach Behandlung mit Calzium. Zahnärztl Rundschau. 1930; 39: 888-898. 11. Hamed SJ, Al-Yasiri IK, Nibrass TA, Al-Feron MA. Antibacterial activity of calcium hysdroxide combined with chlorohexidine or sodium hypochlorite against gram Positive and Gram-Negative bacteria. J Natural Sciences Res. 2014; 4: 55-61. 12. Pannu R, Berwal V. Calcium hydroxide in dentistry: a review. J Applied Dental & Medical Science. 2017; 3: 24-31. 13. Farsi N, Alamoudi N, Balto K, Al Mushayt A. Clinical assessment of Mineral Trioxide Aggregate (MTA) as direct pulp capping in young permanent teeth. J Clin Pediatr Dent. 2006; 31: 72-76. 14. Roberts JF, Attari N, Sherriff M. The survival of resin modified glass ionomer and stainless steel crown restorations in primary molars, placed in a specialist pediatric dental practice British Dental Journal. 2005; 198: 427-431. 15. Roberts HW, Toth JM, Berzins DW, Charlton DG. Mineral trioxide aggregate material use in endodontic treatment: a review of the literature. Dental Materials. 2008; 24: 149-164. International Dentistry. 2012; 2: 64-69. 16. Gandolfi MG, Siboni F, Prati C. Chemical-physical properties of TheraCal, a novel light-curable MTA-like material for pulp capping. International Endodontic Journal. 2012; 45: 571-579. 17. Schwendicke F, Brouwer F, Stolpe M. Calcium hydroxide versus Mineral Trioxide Aggregate for direct pulp capping: a cost-effectiveness analysis. J Endod. 2015; 41: 1969-1974. 18. Goldberg M, Six N, Decup F, Buch D, Soheili Majd E, Lasfargues JJ, et al. Application of bioactive molecules in pulp-capping situations. Adv Dent Res. 2001; 15: 91-95. 19. Murray PE, Garcia-Godoy F. Method and kit for delivering endodontic regenerative treatment. US Patent Application Murray et al. 20. Komabayashi T, Zhu Q, Eberhart R, Imai Y. Current status of direct pulpcapping material for permanent teeth. Dental Materials. 2016; 35: 1-12.