Infak Cerebri [PDF]

Citation preview

BAB I LAPORAN PENDAHULUAN



A. DEFINISI INFAK CEREBRI Infark serebri adalah kematian neuron-neuron, sel glia dan sistem pembuluh darah yang disebabkan kekurangan oksigen dan nutrisi. Infark cerebri juga di kenal sebagai stroke iskemik, terjadi ketika pembuluh darah yang menyuplai darah ke otak terganggu sehingga aliran darah otak terganggu. Infark cerebri merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak yang dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabakan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat dan bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan kematian (Muttaqin, 2014:234). Menurut kriteria WHO (2015), stroke secara klinis didefinisikan sebagai gangguan fungsional otak yang terjadi mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global, berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak. Infark cerebri adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa defisit neurologi fokal atau global yang berlangsung 24 jam terjadi karena trombositosis dan emboli yang menyebabkan penyumbatan yang bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung (arcus aorta) (Suzanne, 2014: 2131). B. EPIDEMIOLOGI Sebagai penyebab kematian dan kecacatan, penyakit peredaran darah otak menempati angka yang tinggi, terutama pada orang tua. Di negara yang telah maju (USA) menempati tempat ke-3 sebagai kausa kematian setelah penyakit jantung koroner dan penyakit kanker. Dikemukakan terdapat 500.000 stroke baru setiap tahunnya dan 200.000 daripadanya meninggal dunia. Bila dihitung dari seluruh sebab kematian di negara itu angka tersebut mendekati 11%. Diperkirakan prevalensi 20 per 1000 pada tingkat umur 45-54, 60 per 1000 pada golongan umur 65-74 tahun dan 95 per 1000 pada golongan



umur 75-85 tahun. Sebagai penyebab morbiditas, stroke diperkirakan terdapat pada 1,6 juta penduduk Amerika, di mana 40% memerlukan pelayanan khusus dengan 10% memerlukan perawatan total (Suzanne, 2014: 2131). C. ETIOLOGI Pada stroke iskemik, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri yang menuju ke otak. Misalnya suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan ini sangat serius karena setiap arteri karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar otak. Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil. Ada beberapa penyebab infak cerebri : 1. Trombosis serebri Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah. Trombosis serebri ini disebabkan karena adanya: a) Aterosklerostis: mengerasnya/berkurangnya kelenturan dan elastisitas dinding pembuluh darah b) Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang akan menyebabkan viskositas/ hematokrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran darah cerebral c) Arteritis: radang pada arteri. 2. Emboli Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluhan darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan emboli: a) Penyakit jantung reumatik b) Infark miokardium c) Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalan-gumpalan kecil yang dapat menyebabkan emboli cerebri d) Endokarditis : menyebabkan gangguan pada endokardium (Muttaqin, 2014: 235) Faktor Resiko Terjadinya infak cerebri : a) Hipertensi.



b) Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung: Penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrilasi atrium), penyakit jantung kongestif. c) Kolesterol tinggi d) Obesitas e) Peningkatan hematokrit f) Diabetes Melitus g) Merokok (Brunner & Suddarth, 2015: 94-95)



D. PATOFISIOLOGI Dalam kondisi normal, aliran darah otak orang dewasa adalah 50-60 ml/100 gram. Berat otak normal rata-rata dewasa adalah 1300-1400 gram. Pada keadaan demikian, kecepatan otak untuk memetabolisme oksigen kurang lebih 3,5 ml/100gr. Bila aliran darah otak turun menjadi 20-25 ml/100 gr akan terjadi kompensasi berupa peningkatan ekstraksi oksigen ke jarinagn otak sehingga fungsi-fungsi sel saraf dapat dipertahankan. Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh



pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Areaedema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuronneuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. ( Muttaqin, 2014).



E. MANIFESTASI KLINIS Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasinya. Gejala-gejala penyumbatan sistem karotis: 1. Gejala-gejala penyumbatan arteri karotis interna: a) buta mendadak (amaurosis fugaks) b) disfasia bial gangguan terletak pada sisi yang dominan c) hemiparesis kontra lateral 3. gejala-gejala penyumbatan arteri serebri anterior: a) hemiparesis kontralateral dengan kelumpuhan kedua tungkai lebih menonjol b) gangguan mental (bila lesi di frontal) c) gangguan sensibilitas pada tungkai yang lumpuh d) inkontinensia e) bisa kejang-kejang 4. Gejala-gejala penyumbatan ateri serebri media: a) bila sumbatan di pangkal arteri, terjadi hemiparesis yang sama, bila tidak di pangkal, maka lengan lebih menonjol. b) Hemihipestesia c) gangguan fungsi luhur pada korteks hemisfer dominan yang terserang. 5. gangguan pada kedua sisi: a) hemiplegi dupleks b) sukar menelan c) gangguan emosional, mudah menangis. 6. Gejala gangguan sistem vertebro-basiler: a) Gangguan pada arteri serebri posterior b) hemianopsia homonim kontra lateral dari sisi lesi c) hemiparesis kontralateral d) hilangnya rasa sakit, suhu, sensorik proprioseptif kontralateral.



F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Periksaan penunjang pada pasien: 1.



Laboratorium : a) Pada pemeriksaan paket stroke: Viskositas darah pada apsien CVA ada peningkatan VD > 5,1 cp, Test Agresi Trombosit (TAT), Asam Arachidonic (AA), Platelet Activating Factor (PAF), fibrinogen (Muttaqin, 2014: 249-252) b) Analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL pasien CVA infark mengalami penurunan HDL dibawah nilai normal 60 mg/dl, Laju endap darah (LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur kecepatan sel darah merah mengendap dalam tabung darah LED yang tinggi menunjukkan adanya radang. Namun LED tidak menunjukkan apakah itu radang jangka lama, misalnya artritis, panel metabolic dasar (Natrium (135-145 nMol/L), kalium (3,6- 5,0 mMol/l), klorida,) (Prince, dkk ,2015:1122)



2. Pemeriksaan Radiologi a) CT scan : pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan otak (Muttaqin, 2014:140). b) Pemeriksaan sinar X toraks: dapat mendeteksi pembesaran jantung (kardiomegali) dan infiltrate paru yang berkaitan dengan gagal jantung kongestif (Prince,dkk,2015:1122) c) Ultrasonografi (USG) karaois: evaluasi standard untuk mendeteksi gangguan aliran darah karotis dan kemungkinan memmperbaiki kausa stroke ( Prince,dkk ,2015:1122). d) Angiografi serebrum : membantu menentukan penyebab dari stroke secara Spesifik seperti lesi ulseratrif, stenosis, displosia



fibraomuskular, fistula



arteriovena, vaskulitis dan pembentukan thrombus di pembuluh besar (Prince, dkk ,2015:1122). e) Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET): mengidentifikasi seberapa besar suatu daerah di otak menerima dan memetabolisme glukosa serta luas cedera (Prince, dkk ,2015:1122) f) Ekokardiogram



transesofagus



(TEE):



potensial (Prince, dkk ,2015:1123).



mendeteksi



sumber



kardioembolus



g) MRI : menggunakan gelombang magnetik untuk memeriksa posisi dan besar / luasnya daerah infark (Muttaqin, 2014:140).



G. PENATALAKSANAAN MEDIS Selama keadaan akut dan kesadaran rendah harus diberikan perawatan dalam keadaan coma. Kebersihan badan termasuk mata dan mulut harus dijaga dengan teliti, keluar masuk cairan sebaiknya diukur, miksi dirawat sesuai dengan keadaan, defekasi diatur dengan pemberian gliserin sekali dalam 2 - 3 hari, dekubitus dihindarkan dengan mengubah sikap berbaring dan membersihkan kulit dengan seksama, suhu badan yang tinggi diturunkan dengan kompres dingin, jalan pernafasan dijaga supaya tetap lapang, bila ada lendir tertimbun ditenggorokan perlu dihisap keluar, makanan diberikan personde, bronchopneumonia dicegah dengan pemberian penstrept 8; 1 dan tindakan physioterapi seperti nafas buatan dan tapottage ; bila perlu oxygen dapat diberikan. Untuk mengurangi edema otak dapat diberikan obat-obat corticosteroid dalam satu rangkaian pengobatan, misalnya dexamethason, 10 mg, intra-vena, diikuti dengan pemberian 5 mg. tiap 6 jam selama 2 hari pertama, kemudian 5 mg. tiap 8 jam pada hari ke-3, kemudian tiap 12 jam pada hari ke-4 dan 5 mg. pada hari ke-5. Obat-obat yang memperbaiki metabolisme sel-sel otak seperti nicholis, encephabol, hydergin dapat pula membantu. Obat-obat yang berkhasiat menurunkan metabolisme otak mungkin memberikan pengaruh yang baik seperti lytic cocktail yang terdiri dari 50 mg. Iargactyl, 40 mg. phenergan, dan pethidin 100 mg. yang diberikan dengan infus glucose 5 - 10 %. Setelah masa akut dilalui dapat diberikan obat-obat golongan vasodilatansia, stugeron dan lainlain. Pada thrombosis dan emboli cerebri dapat pula diberikan anti-koagulansia dalam satu rangkaian terapi. Dalam masa rekonvalesensi physioterapi harus ditingkatkan untuk melatih anggota-anggota badan yang lumpuh. H. KOMPLIKASI Komplikasi akut bisa berupa gangguan neurologis atau nonneurologis. Gangguan neurologis misalnya edema serebri dan peningkatan tekanan intrakranial yang dapat menyebabkan herniasi atau kompresi batang otak, kejang, dan transformasi hemoragik. Gangguan nonneurologis, misalnya adalah infeksi (contoh: pneumonia), gangguan jantung, gangguan keseimbangan elektrolit, edema paru, hiperglikemia reaktif.



Kejang biasanya muncul dalam 24 jam pertama pasca stroke dan biasanya parsial dengan atau tanpa berkembang menjadi umum. Kejang berulang terjadi pada 20-80% kasus. Penggunaan antikonvulsan sebagai profilaksis kejang pada pasien stroke tidak terbukti bermanfaat. Terapi kejang pada pasien stroke sama dengan penanganan kejang pada umumnya. Beberapa penelitian menduga pada hampir semua kejadian infark selalu disertai komponen perdarahan berupa petekie. Dengan menggunakan CT Scan 5% dari kejadian infark dapat berkembang menjadi transformasi perdarahan. Lokasi, ukuran dan etiologi stroke dapat mempengaruhi terjadinya komplikasi ini. Penggunaan antitrombotik, terutama antikoagulan dan trombolitik meningkatkan kejadian transformasi perdarahan. Terapi pasien dengan infark berdarah tergantung pada volume perdarahan dan gejala yang ditimbulkannya. I. PROGNOSIS Prognosis stroke iskemik dipengaruhi oleh beberapa faktor: 1. Tingkat kesadaran: sadar 16 % meninggal, somnolen 39 % meninggal, yang stupor 71 % meninggal, dan bila koma 100 % meninggal. 2. Usia: pada usia 70 tahun atau lebih, angka – angka kematian meningkat tajam. 3. Jenis kelamin: laki – laki lebih banyak yang meninggal dari pada perempuan. 4. Tekanan darah: tekanan darah tinggi prognosis jelek. J. ANATOMI FISIOLOGI CEREBRI 1) Otak



Seperti terlihat pada gambar di atas, otak dibagi menjadi empat bagian, yaitu: a)



Cerebrum (Otak Besar) Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak manusia yang juga disebut dengan nama Cerebral Cortex, Forebrain atau Otak Depan. Cerebrum merupakan bagian otak yang membedakan manusia dengan binatang. Cerebrum membuat manusia



memiliki kemampuan berpikir, analisa, logika, bahasa, kesadaran, perencanaan, memori dan kemampuan visual. Kecerdasan intelektual atau IQ Anda juga ditentukan oleh kualitas bagian ini. Cerebrum secara terbagi menjadi 4 (empat) bagian yang disebut Lobus. Bagian lobus yang menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan yang menyerupai parit disebut sulcus. Keempat Lobus tersebut masing-masing adalah: Lobus Frontal, Lobus Parietal, Lobus Occipital dan Lobus Temporal. 1)



Lobus Frontal merupakan bagian lobus yang ada dipaling depan dari Otak Besar. Lobus ini berhubungan dengan kemampuan membuat alasan, kemampuan gerak, kognisi, perencanaan, penyelesaian masalah, memberi penilaian, kreativitas, kontrol perasaan, kontrol perilaku seksual dan kemampuan bahasa secara umum.



2) Lobus Parietal berada di tengah, berhubungan dengan proses sensor perasaan seperti tekanan, sentuhan dan rasa sakit. 3) Lobus Temporal berada di bagian bawah berhubungan dengan kemampuan pendengaran, pemaknaan informasi dan bahasa dalam bentuk suara. 4) Lobus Occipital ada di bagian paling belakang, berhubungan dengan rangsangan visual yang memungkinkan manusia mampu melakukan interpretasi terhadap objek yang ditangkap oleh retina mata. b) Cerebellum (Otak Kecil) Otak Kecil atau Cerebellum terletak di bagian belakang kepala, dekat dengan ujung leher bagian atas. Cerebellum mengontrol banyak fungsi otomatis otak, diantaranya: mengatur sikap atau posisi tubuh, mengkontrol keseimbangan, koordinasi otot dan gerakan tubuh. Otak Kecil juga menyimpan dan melaksanakan serangkaian gerakan otomatis yang dipelajari seperti gerakan mengendarai mobil, gerakan tangan saat menulis, gerakan mengunci pintu dan sebagainya. Jika terjadi cedera pada otak kecil, dapat mengakibatkan gangguan pada sikap dan koordinasi gerak otot. Gerakan menjadi tidak terkoordinasi, misalnya orang tersebut tidak mampu memasukkan makanan ke dalam mulutnya atau tidak mampu mengancingkan baju. c) Brainstem (Batang Otak) Batang otak (brainstem) berada di dalam tulang tengkorak atau rongga kepala bagian dasar dan memanjang sampai ke tulang punggung atau sumsum tulang



belakang. Bagian otak ini mengatur fungsi dasar manusia termasuk pernapasan, denyut jantung, mengatur suhu tubuh, mengatur proses pencernaan, dan merupakan sumber insting dasar manusia yaitu fight or flight (lawan atau lari) saat datangnya bahaya Batang otak dijumpai juga pada hewan seperti kadal dan buaya. Oleh karena itu, batang otak sering juga disebut dengan otak reptil. Otak reptil mengatur “perasaan teritorial” sebagai insting primitif. Contohnya anda akan merasa tidak nyaman atau terancam ketika orang yang tidak Anda kenal terlalu dekat dengan anda. Batang Otak terdiri dari tiga bagian, yaitu: 1. Mesencephalon atau Otak Tengah (disebut juga Mid Brain) adalah bagian teratas dari batang otak yang menghubungkan Otak Besar dan Otak Kecil. Otak tengah berfungsi dalam hal mengontrol respon penglihatan, gerakan mata, pembesaran pupil mata, mengatur gerakan tubuh dan pendengaran. 2. Medulla oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari sebelah kiri badan menuju bagian kanan badan, begitu juga sebaliknya. Medulla mengontrol fungsi otomatis otak, seperti detak jantung, sirkulasi darah, pernafasan, dan pencernaan. 3. Pons merupakan stasiun pemancar yang mengirimkan data ke pusat otak bersama dengan formasi reticular. Pons yang menentukan apakah kita terjaga atau tertidur. 4. Limbic System (Sistem Limbik) Sistem Limbik terletak pada bagian tengah otak membungkus batang otak ibarat kerah baju. Limbik berasal dari bahasa latin yang berarti kerah. Bagian otak ini sama dimiliki juga oleh hewan mamalia sehingga sering disebut dengan otak mamalia. Komponen limbik antara lain hipotalamus, thalamus, amigdala, hipocampus dan korteks limbik. Sistem limbik berfungsi menghasilkan perasaan, mengatur produksi hormon, memelihara homeostasis, rasa haus, rasa lapar, dorongan seks, pusat rasa senang, metabolisme dan juga memori jangka panjang. Bagian terpenting dari Limbik Sistem adalah Hipotalamus yang salah satu fungsinya adalah bagian memutuskan mana yang perlu mendapat perhatian dan mana yang tidak.



Sistem limbik menyimpan banyak informasi yang tak tersentuh oleh indera. Dialah yang lazim disebut sebagai otak emosi atau tempat bersemayamnya rasa cinta dan kejujuran. Carl Gustav Jung menyebutnya sebagai "Alam Bawah Sadar" atau ketidaksadaran kolektif, yang diwujudkan dalam perilaku baik seperti menolong orang dan perilaku tulus lainnya. LeDoux mengistilahkan sistem limbik ini sebagai tempat duduk bagi semua nafsu manusia, tempat bermuaranya cinta, penghargaan dan kejujuran.



BAB II KONSEP KEPERAWATAN



A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Identitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis. 2. Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. 3. Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. 4. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. 5. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. 6. Pengumpulan data a) Aktivitas/istirahat: Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur. b) Sirkulasi Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi arterial.



c) Integritas Ego. Emosi



labil,



respon



yang



tak



tepat,



mudah



marah,



kesulitan



untuk



mengekspresikan diri. d) Eliminasi Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang. e) Makanan/caitan : Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia f) Neuro Sensori Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka. g) Nyaman/nyeri Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka h) Respirasi Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi. i) Keamanan Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan. j) Interaksi social Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat 2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak 3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler 4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler 5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran. 6. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik



C. INTERVENSI KEPERAWATAN No Diagnosa Keperawatan



Tujuan (NOC)



Intervensi (NIC)



1.



Ketidakefektifan Perfusi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan



NIC :



jaringan serebral b.d aliran



selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai



darah ke otak terhambat.



aliran darah keotak lancar dengan kriteria hasil: NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral



Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial) -



Berikan informasi kepada keluarga



-



Set alarm



-



Monitor tekanan perfusi serebral



-



Catat respon pasien terhadap stimuli



-



Monitor tekanan intrakranial pasien dan



Kriteria Hasil : 1. mendemonstrasikan status sirkulasi



respon neurology terhadap aktivitas -



serebrospinal



yang ditandai dengan : -



Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan



-



Tidak ada ortostatikhipertensi



-



Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)



Monitor jumlah drainage cairan



-



Monitor intake dan output cairan



-



Restrain pasien jika perlu



-



Monitor suhu dan angka WBC



-



Kolaborasi pemberian antibiotic



-



Posisikan pasien pada posisi semifowler



-



Minimalkan stimuli dari lingkungan



2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: -



berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan



-



menunjukkan perhatian,



Terapi oksigen 1. Bersihkan jalan nafas dari sekret 2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif 3. Berikan oksigen sesuai intruksi



konsentrasi dan orientasi -



memproses informasi



-



membuat keputusan dengan benar



4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen da sistem humidifier



3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter



4. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen 6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi 7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 7. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur



2



Kerusakan komunikasi verbal



Setelah dilakukan tindakan keperawatan



b.d penurunan sirkulasi ke otak selama 3 x 24 jam, diharapkan klien mampu untuk berkomunikasi lagi dengan



1. Libatkan keluarga untuk membantu memahami / memahamkan informasi dari / ke klien



kriteria hasil: - dapat menjawab pertanyaan yang



3. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian 4. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam



diajukan perawat - dapat mengerti dan memahami pesan-



komunikasi dengan klien 5. Dorong klien untuk mengulang kata-kata 6. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap



pesan melalui gambar - dapat mengekspresikan perasaannya



interaksi dengan klien 7. Programkan speech-language teraphy 8. Lakukan speech-language teraphy setiap



secara verbal maupun nonverbal 3



Defisit perawatan diri;



Setelah dilakukan tindakan keperawatan



mandi,berpakaian, makan,



selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan



toileting b.d kerusakan



mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria



neurovaskuler



hasil:



interaksi dengan klien NIC : Self Care assistance : ADLs -



Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.



NOC :



-



Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu



Self care : Activity of Daily Living



untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,



(ADLs)



toileting dan makan.



Kriteria Hasil : -



Klien terbebas dari bau badan



-



Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.



-



Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-



-



-



Menyatakan kenyamanan terhadap



hari yang normal sesuai kemampuan yang



kemampuan untuk melakukan ADLs



dimiliki.



Dapat melakukan ADLS dengan



-



bantuan



Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.



-



Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.



-



Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.



-



Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.



4



Kerusakan mobilitas fisik b.d



Setelah dilakukan tindakan keperawatan



kerusakan neurovaskuler



selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat melakukan pergerakan fisik dengan



NIC : Exercise therapy : ambulation -



NOC - Joint Movement : Active - Mobility Level



Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan



-



Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan



-



Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera



- Self care : ADLs - Transfer performance Kriteria Hasil : -



Klien meningkat dalam aktivitas fisik



-



Mengerti tujuan dari peningkatan



-



tentang teknik ambulasi -



Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi



-



Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan



-



Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah



-



Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.



mobilitas -



Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain



-



Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.



-



Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan



-



berikan bantuan jika diperlukan



Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)



5



Pola nafas tidak efektif



Setelah dilakukan tindakan perawatan



berhubungan dengan



selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas



penurunan kesadaran



pasien efektif dengan kriteria hasil : -



Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan



NIC : Airway Management -



Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu



-



Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi



-



Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat



jalan nafas buatan



NOC : -



Respiratory status : Ventilation



-



Respiratory status : Airway patency



-



Vital sign Status



-



Pasang mayo bila perlu



-



Lakukan fisioterapi dada jika perlu



-



Keluarkan sekret dengan batuk atau suction



-



Auskultasi suara nafas, catat adanya suara



Kriteria Hasil : -



Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu



tambahan -



Lakukan suction pada mayo



-



Berikan bronkodilator bila perlu



-



Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab



mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada



-



keseimbangan.



pursed lips) -



Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)



-



Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan



Atur intake untuk cairan mengoptimalkan



-



Monitor respirasi dan status O2



Oxygen Therapy v Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea v Pertahankan jalan nafas yang paten v Atur peralatan oksigenasi v Monitor aliran oksigen



v Pertahankan posisi pasien v Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi v Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi 6



Resiko kerusakan integritas



Setelah dilakukan tindakan perawatan



kulit b.d immobilisasi fisik



selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien mampu mengetahui dan mengontrol resiko dengan kriteria hasil : NOC : Tissue Integrity : Skin and



NIC : Pressure Management -



yang longgar -



Hindari kerutan padaa tempat tidur



-



Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan



Mucous Membranes Kriteria Hasil : -



Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian



kering -



Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali



Integritas kulit yang baik bisa



-



Monitor kulit akan adanya kemerahan



dipertahankan (sensasi, elastisitas,



-



Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah



temperatur, hidrasi, pigmentasi)



yang tertekan



-



Tidak ada luka/lesi pada kulit



-



Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien



-



Perfusi jaringan baik



-



Monitor status nutrisi pasien



-



Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah



- Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat



terjadinya sedera berulang -



Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami



7



Resiko Aspirasi berhubungan



Setelah dilakukan tindakan perawatan



dengan penurunan tingkat



selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak



kesadaran



terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria hasil :



NIC: Aspiration precaution -



Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan



NOC : v Respiratory Status : Ventilation v Aspiration control v Swallowing Status Kriteria Hasil : -



Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal



-



Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan



-



Monitor status paru



-



Pelihara jalan nafas



-



Lakukan suction jika diperlukan



-



Cek nasogastrik sebelum makan



-



Hindari makan kalau residu masih banyak



-



Potong makanan kecil kecil



-



Haluskan obat sebelumpemberian



-



Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan



mampumelakukan oral hygiene -



Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal



8



Resiko Injury berhubungan



Setelah dilakukan tindakan perawatan



NIC : Environment Management (Manajemen



dengan penurunan tingkat



selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak



lingkungan)



kesadaran



terjadi trauma pada pasien dengan kriteria hasil:



-



Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien



-



Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai



NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :



dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien -



Menghindarkan lingkungan yang berbahaya



-



Klien terbebas dari cedera



-



Klien mampu menjelaskan



-



Memasang side rail tempat tidur



cara/metode untukmencegah



-



Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan



(misalnya memindahkan perabotan)



injury/cedera -



Klien mampu menjelaskan factor



bersih -



resiko dari lingkungan/perilaku



-



Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.



personal



-



Membatasi pengunjung



Mampumemodifikasi gaya hidup



-



Memberikan penerangan yang cukup



untukmencegah injury



-



Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.



-



-



Menggunakan fasilitas kesehatan



-



Mengontrol lingkungan dari kebisingan



yang ada



-



Memindahkan barang-barang yang dapat



Mampu mengenali perubahan status kesehatan



membahayakan -



Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.



DAFTAR PUSTAKA



Anonymous. Infark Serebri. http://www.scribd.com/. Diakses 2016.



tanggal 1



April



Buku Nanda Nic 2015 Carpenito, L.J. 2015. Rencana Keperawatan. Jakarta: EGC



Asuhan



&



Dokumentasi



Japardi, Iskandar. 2015. Neuropatologi Infark http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi29.pdf. tanggal 1 April 2017.



Serebri. Diakses



Muttaqin, Arif. 2014. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.Jakarta: Salemba Medika Buku Nanda Nic 2015 Prince.dkk,2015 Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI Suzanne, dkk. 2014. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2016. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo



Infark Serebri



Halaman 24