Inform Consent Pemberian Obat [PDF]

Citation preview

KLINIK PRATAMA DADI WARAS Jln. Raya Pati – Purwodadi KM. 17 email : [email protected]



INFORM CONSENT PERSETUJUAN PEMBERIAN OBAT Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: .........................................................................................



Umur



: .........................................................................................



No. Kartu Askes/ BPJS



: .........................................................................................



Alamat



: .........................................................................................



Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, telah memberikan : PERSETUJUAN Kepada Dokter Klinik / Dokter Keluarga untuk memberikan obat Diabetes Militus / Hipotensi / Asthma / Tuberculose, penyakit kronis yang diderita dirinya sendiri / suami / anak / ayah saya, dengan: Nama



: .........................................................................................



Umur



: .........................................................................................



No. Kartu Askes/ BPJS



: .........................................................................................



Alamat



: .........................................................................................



Saya memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan tentang : 1. Aturan minum obat 2. Dosis 3. Jenis Obat 4. Cara minum 5. Efek samping obat Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Pati, .................................................. Petugas



Yang menyatakan



(.......................................................)



(.......................................................)



Saksi I



Saksi II



(.......................................................)



(.......................................................)