Inform Consent Transfusi Darah PDF [PDF]

Citation preview

RS PKU MUHAMMADIYAH



Nama : _____________________________



YOGYAKARTA UNIT II



No. MR : _____________________________



Jl Wates KM 5,5 Gamping, Sleman - 55294



Tgl lahir: _____________________________



INFORMASI PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH PEMBERIAN INFORMASI Dokter Penanggung Jawab Pasien



Dr.



Penerima Informasi/pemberi persetujuan No



Jenis Informasi



Isi Informasi (oleh dokter) Catatan: Isi informasi tidak boleh menggunakan singkatan



1



Tujuan pemberian darah



2



Manfaat pemberian darah



3



Perkiraan jumlah darah yang diberikan



4



Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi



5



Alternatif lain yang bisa dilakukan tanpa transfusi darah



6



Lain-lain Others



Paraf Pasien/Wali



 Tindakan tambahan kemungkinan diperlukan jika dokter menemukan sesuatu yang tak terduga  Tindakan ini kemungkinan tidak memberikan hasil yang sesuai harapan walaupun sudah dilakukan sesuai standar prosedur yang berlaku



Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi



Tanda tangan dokter



Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dan puas dengan penjelasan dan informasi yang diberikan sehubungan dengan pertanyaan-pertanyaan saya, disamping itu jika terjadi kecelakaan seperti darah terinfeksi HIV dan penyakit lainnya, saya memberikan izin untuk mengambil darah pasien untuk tes HIV dan penyakit lainnya yang penularannya melalui darah.



Tanda tangan (Pasien/wali)



RS PKU MUHAMMADIYAH



Nama : _____________________________



YOGYAKARTA UNIT II



No. MR : _____________________________



Jl Wates KM 5,5 Gamping, Sleman - 55294



Tgl lahir: _____________________________



INFORMASI PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH PERSETUJUAN PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH Yang bertanda tangan dibawahini saya, Nama



:



Umur Alamat



: :



Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dlakukan : Pemberian Tranfusi Darah terhadap diri saya* atau Nama



:



Umur



:



Alamat



:



saya,



Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasinya yang mungkin timbul. Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Yogyakarta, Yang Menyatakan



(



Saksi



)



(



) (



)



PENOLAKAN PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH Yang bertanda tangan dibawahini saya, Nama



:



Umur Alamat



: :



Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dlakukan tindakan terhadap diri saya* atau Nama



:



Umur



:



Alamat



:



saya,



Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam daftar pemberian informasi pada halaman sebelumnya, termasuk risiko dan komplikasinya yang mungkin timbul apabila tindakan iitu tidak dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya pemberian transfusi darah tersebut. Yogyakarta, Yang Menyatakan



(



Saksi



)



(



) (



)