Lembar Informed Consent Transfusi Darah [PDF]

Citation preview

No. ID : No. RM : Nama Pasien : Nama Ibu Kandung :



PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH PEMBERIAN INFORMASI JENIS TINDAKAN : TRANSFUSI DARAH Nama DPJP Pemberi Informasi Penerima informasi/pemberi persetujuan * Diberikan pada waktu NO 1



JENIS INFORMASI



Tanggal :



Jam : ISI INFORMASI



Suatu proses memasukkan komponen darah dari orang sehat (Donor) kedalam tubuh orang sakit (Pasien) secara intravena. 2 Jenis Darah / Komponen Komponen darah yang tersedia sebagai berikut : Darah  Darah penuh (Whole Blood)  Packed Red Cell (PRC)  Thrombocyte Concentrate (TC)  Fresh Frozen Plasma (FFP)  Cryoprecipitate  Darah merah cuci (Washed Red Cell) Komponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai indikasi. 3 Tujuan / Indikasi Transfusi  Anemia karena perdarahan akut. Darah  Anemia kronik.  Perdarahan karena kekurangan komponen darah (trombosit, factor pembekuan)  Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat diberikan plasma substitute atau larutan albumin 4 Risiko / Komplikasi Komplikasi transfusi darah dapat dibedakan atas : 1. Komplikasi menurut keterlibatan sistem imun tubuh : a. Komplikasi imunologi (berhubungan dengan reaksi transfusi) b. Komplikasi non imunologi (disebabkan efek fisik dari komponen darah dan infeksi) 2. Komplikasi menurut waktu pemberian transfusi : a. Komplikasi segera (immediate) b. Komplikasi tertunda (delayed) 5 Tata Cara 1. Pada pasien dilakukan pengambilan contoh darah pada darah vena 5 ml untuk contoh darah. Jika jarak antara 2 kali 1transfusi lebih dari 24 jam, diperlukan contoh darah baru. 2. Contoh darah dan formulir permintaan dikirim ke Unit Transfusi Darah/PMI. 3. Setelah darah transfusi datang, maka dilakukan prosedur transfusi darah. 4. Jenis dan jumlah transfusi darah yang diberikan sesuai dengan kebutuhan medis dari pasien tersebut. 6 Lain-lain 1. Pembiayaan darah transfusi ditanggung oleh pasien dan/atau keluarga pasien termasuk darah transfusi yang sudah dipesan dan/atau dibeli meskipun tidak terpakai/sisa yang dikarenakan keadaan pasien. 2. ………………………………………………………………… 3. ……………………………………………………………….... Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter………………........................................ telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi



TANDA (√ )



Pengertian Transfusi Darah



Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ………………………………………….. telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya



Tandatangan



Tandatangan



* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat



PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN Yang bertanda tangan dibawah ini saya, Nama : _____________________________________________________________________________ Umur : __________________________________________ tahun, laki-laki / perempuan) ** Alamat : _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan _____________________________________________ terhadap saya atau __________________________________saya) * Nama : _____________________________________________________________________________ Umur : ____________________________________________ tahun, laki-laki / perempuan) ** Alamat : _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel pemberian informasi pada halaman sebelumnya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa. Lamongan, _________________, jam______ Yang menyatakan)*,



Saksi,



(__________________)



(_________________)(__________________) PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN



Yang bertanda tangan dibawah ini saya, Nama : _____________________________________________________________________________ Umur : ____________________________________________tahun, laki-laki / perempuan) ** Alamat : _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan __________________________________________ terhadap saya /__________________________________saya)* Nama : _____________________________________________________________________________ Umur : ____________________________________________tahun, laki-laki / perempuan) ** Alamat : _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel pemberian informasi pada halaman sebelumnya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedoktreran tersebut. Lamongan, tanggal ________________, jam______ Yang menyatakan)*,



Saksi,



(__________________)



(_________________)(__________________)



* ) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat ** ) Coret yang tidak perlu



Hal. 2