Form Informed Consent Tranfusi Darah [PDF]

Citation preview

PENJELASAN DAN PEMBERITAHUAN (INFORMED CONSENT) TINDAKAN TRANSFUSI DARAH PEMBERIAN INFORMASI JENIS TINDAKAN : TRANSFUSI DARAH Identitas Pasien: No ID : No RM : Nama pasien : Nama DPJP Pemberi Informasi Penerima informasi/pemberi persetujuan * Diberikan pada waktu NO



JENIS INFORMASI



1



Pengertian Transfusi Darah



2



Jenis Darah / Komponen Darah



3



Tujuan / Indikasi Transfusi Darah



4



Risiko / Komplikasi



5



Tata Cara



Tanggal :



Jam : ISI INFORMASI



Suatu proses memasukkan komponen darah dari orang sehat (Donor) kedalam tubuh orang sakit (Pasien) secara intravena. Komponen darah yang tersedia sebagai berikut :  Darah penuh (Whole Blood)  Packed Red Cell (PRC)  Thrombocyte Concentrate (TC)  Fresh Frozen Plasma (FFP)  Cryoprecipitate  Darah merah cuci (Washed Red Cell) Komponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai indikasi.  Anemia karena perdarahan akut.  Anemia kronik.  Perdarahan karena kekurangan komponen darah (trombosit, factor pembekuan)  Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat diberikan plasma substitute atau larutan albumin Komplikasi transfusi darah dapat dibedakan atas : 1. Komplikasi menurut keterlibatan sistem imun tubuh : a. Komplikasi imunologi (berhubungan dengan reaksi transfusi) b. Komplikasi non imunologi (disebabkan efek fisik dari komponen darah dan infeksi) 2. Komplikasi menurut waktu pemberian transfusi : a. Komplikasi segera (immediate) b. Komplikasi tertunda (delayed) 1. Pada pasien dilakukan pengambilan contoh darah pada darah vena 5 ml untuk contoh darah.



TANDA (√ )



Jika jarak antara 2 kali 2transfusi lebih dari 24 jam, diperlukan contoh darah baru. 2. Contoh darah dan formulir permintaan dikirim ke Unit Transfusi Darah/PMI. 3. Setelah darah transfusi datang, maka dilakukan prosedur transfusi darah. 4. Jenis dan jumlah transfusi darah yang diberikan sesuai dengan kebutuhan medis dari pasien tersebut. 6 Lain-lain 1. Pembiayaan darah transfusi ditanggung oleh pasien dan/atau keluarga pasien termasuk darah transfusi yang sudah dipesan dan/atau dibeli meskipun tidak terpakai/sisa yang dikarenakan keadaan pasien. 2. ……………………………………………………… ………… 3. ……………………………………………………… ……….... Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter ………………................................ telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien …………………………………… telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya



Pemberi informasi



.......... Penerima informasi pihak pertama



................. pihak kedua



................. * Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat