Inform Konsern [PDF]

Citation preview

UPT Puskesmas Rambatan 1 Kec. Tanah Datar, Nagari Simawang, Jorong Ombilin



PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



Umur / Jenis kelamin : Alamat



:



Bukti diri / KTP



:



Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan



PERSETUJUAN / PENOLAKAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa ** Terhadap diri saya sendiri*/ istri*/ suami*/ orangtua*/ anak* saya dengan Nama



:



Umur / Jenis Kelamin : Alamat



:



Bukti diri / KTP



:



Dirawat di



:



Nomor Family Folder : Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter / paramedik dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.



Perawat / Bidan



Ombilin, .…. ………….. 20…. Dokter



(_________________________________) (_________________________________) Keluarga Pasien / Saksi



(_________________________________)