Initial Assesment Pre Hospital [PDF]

Citation preview

MODUL 2 INITIAL ASSESSMENT FASE PRAHOSPITAL



A. CAPAIAN PEMBELAJARAN MATA KULIAH a) Menyelesaikan pekerjaan berlingkup luas dengan menganalisis data serta metode yang sesuai dan dipilih dari beragam metode yang sudah maupun belum baku dan dengan menganalisis data. (CP.KU.01) b) Menunjukkan kinerja dengan mutu dan kuantitas yang terukur. (CP.KU.02). c) Mampu melaksanakan upaya-upaya untuk mengenali dan meminimalisir munculnya kondisi kegawatdaruratan pada setiap individu, keluarga, dan kelompok khusus di tatanan klinik dan komunitas. (CP.KK.13). d) Mampu Melaksanakan Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat Pada Fase Pra dan Intra Rumah Sakit baik Kasus Tunggal Maupun Kasus Masal. (CP.KK.14). B. INDIKTOR CAPAIAN a) Mahasiswa mampu menyelesaikan pekerjaan berlingkup luas dengan menganalisis data serta metode yang sesuai dan dipilih dari beragam metode yang sudah maupun belum baku dan dengan menganalisis data. b) Mahasiswa mampu menunjukkan kinerja dengan mutu dan kuantitas yang terukur. c) Mahasiswa mampu melaksanakan upaya-upaya untuk mengenali dan meminimalisir munculnya kondisi kegawatdaruratan pada setiap individu, keluarga, dan kelompok khusus di tatanan klinik dan komunitas. a) Mahasiswa mampu melaksanakan Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat Pada Fase Pra dan Intra Rumah Sakit baik Kasus Tunggal Maupun Kasus Masal. C. TINJUAN TEORITIS 1. PENGERTIAN Suatu siklus penilaian yang dilakukan dengan cepat untuk menangani pasien gawat dan kritis yang diikuti dengan tindakan resusitasi. Prosedur initial assessment intrahospital terdiri dari siklus primary survey berupa airways (A), breathing (B), circultaion (C), disability (D) hingga exposure (E) di luar rumah sakit. 2. TUJUAN a) Untuk mengetahui secara cepat kondisi korban b) Untuk dapat memberikan penanganan yang cepat pada korban yang mengalami kondisi yang mengancam kehidupan 15



c) Untuk meminimlakan tingkat kerusakan/tingkat keparahan korban



3. INDIKASI Adapun indikasi dilakukan tindakan ini berupa pasien yang mengalami kegawatdaruratan trauma dan non-trauma yang terjadi diluar rumah sakit



4. KONTRA INDIKASI 5. DIAGNOSA KEPERAWATAN a) Bersihan jalan nafas tidak efektif b) Pola nafas tidak efektif c) Hipovolumia



16



D. ALAT DAN PROSEDUR KERJA



STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR INITIAL ASSESMENT FASE PRA HOSPITAL



No Revisi Tanggal Terbit 01 PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN ATAU PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI PONTIANAK Capaian Pembelajaran: Mahasiswa dapat mempelajari dan mempraktikkan tindakan initial assessment fase pra hospital Tujuan Khusus: Mahasiswa dapat melakukan penilaian, pemeriksaan dan penanganan pasien trauma melalui tindakan initial assessment fase pra hospital Tujuan Tindakan: melakukan initial assessment pada fase pra hospital Nama Mahasiswa : NIM : Pelaksanaan uji kompetensi (Tanggal)



:



Petunjuk: Berilah tanda cek list (√) pada kolom skor untuk mahasiswa/i dalam ujian. No. A.



PROSEDUR



BOBOT



Pra Interaksi 1. Verifikasi data klien. 2. Persiapan alat: a. APD yang berupa handscoon, masker, google dan lainnya b. Neck collar c. Long Spine Board d. Oropharingeal Airways (OPA) e. Nasopharingeal Airways (NPA) f. Set oksigen berupa tabung oksigen, flowmeter, tabung humidifier, selang oksigen (kanula, RM, NRM) g. Bag Valve Mask (BVM) h. Stetoskop i. Kassa j. Plester k. Spuit 3/5 cc l. Kasa balut tekan 17



SKOR 0



1



2



B.



m. Infus berupa cairan infus, abocath, selang infus dan standar/tiang infus n. Penlight o. Gurita p. Bidai q. Mitela Orientasi



C.



1. Mengucapkan salam terapeutik dan memperkenalkan diri 2. Menjelaskan tujuan dan prosedur kepada penguji 3. Mendekatkan alat-alat 4. Mencuci tangan Kerja ِ ّ ‫بِس ِْم‬ ‫الرحِ يْم‬ ّ ‫الرحْ َم ِن‬ ّ ‫َللا‬ Bismillahirrahmanirrahim 1. Menerapkan 3A (Aman diri, aman lingkungan dan aman pasien) 2. Melakukan pengecekan kesadaran dengan langkah AVPU (Alert, Verbal, Pain, Un Respons). Jika Sadar Pemeriksaan disesuaikan dengan permasalahan yang ada, tetap ABCDE. Jika Tidak Sadar: Aktifkan SPGDT. 3. “A” Airways/jalan nafas. Pemeriksa melakukan pemeriksaan jalan napas mulai dengan kontrol servikal. 4. Pasang Neck Collar dan head stabilizer jika dicurigai fraktur servikal akibat a. Trauma kapitis disertai penurunan kesadaran b. Multiple Trauma c. Jejas di area klavikula hingga kapitis d. Biomekanika trauma mendukung (terjadinya fraktur servikal) 5. Periksa Airways: Look (mulut dan hidung), Listen and Feel. a. Bila terdapat resiko/sumbatan benda padat (gigi patah dll) keluarkan b. Bila snoring (ngorok) lakukan 1) Lakukan Jaw Thrust (trauma) atau Chin Lift (Non-Trauma) 2) Pasang OPA (Jika tidak sadar), atau NPA jika sadar 3) Hati-hati jika ada tanda fraktur basis cranii NPA tidak boleh karena bisa masuk ke otak (Tanda perdarahan dari hidung/telinga, raccoon eyes, beatle sign).



18



6.



7.



8.



9.



4) Bila Gurgling (kumur-kumur; Cairan): lakukan suction (di ambulan) 5) Jika ada sumbatan parsial lakukan segera pemasangan needle cricothyroidotomy yang dilakukan didalam ambulance “B” Breathing/pernapasan. Pemeriksa menilai frekuensi napas. Jika korban mengalami masalah pernapasan, berikan bantuan oksigen: a. Canula: 2-6 lpm b. Rebreathing Mask (RM): 6-10 lpm c. Non Rebreathing Mask (NRM): 10-12 lpm d. Bag Valve Mask (BVM): untuk pernapasan yang tidak adekuat/apnea Jika frekuensi napas ≥30 x/menit, berikan oksigen dengan NRM 12 lpm, jika masih sesak tingkatkan menjadi 15 lpm Jika korban masih sesak/semakin bertambah, cari penyebabnya dengan cara IAPP (pemeriksaan dilakukan di ambulan): a. Inspeksi (look), lihat apakah Distensi Vena Jugularis dan Deviasi Trakea, buka baju yang menutupi dada pasien dan perhatikan kesimetrisan ekspansi paru, jejas, luka dan pergerakan dada paradoxal. b. Jika ada luka, pastikan apakah terdengar sucking chest wound (open pneumothoraks), jika ada tutup dengan kassa/plastik fiksasi 3 sisi (1 sisi terbuka). Auskultasi dengan stetoscope (listen), kedua sisi dada dimulai dari yang sehat, dengarkan suara paru dan jantung. c. Perkusi (listen), kedua sisi dada yang normalnya terdengar sonor pada lapang paru dan dullness pada jantung. d. Palpasi (feel), setiap iga untuk mengetahui adanya tanda fraktur (krepitasi, flail chest, dan nyeri). Dari pemeriksaan IAPP, pemeriksa mengidentifikasi adanya tanda bahaya yang mengancam nyawa dan harus segera di atasi dengan tindakan yang sesuai. Adapun permasalahan yang mengancam nyawa disertai penanganannya berupa a. Tension Pneumothoraks (udara terperangkap dalam rongga pleura/thorak dan menyebabkan tekanan balik yang kuat pada paru) ditandai dengan: 19



1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)



Sesak (cepat-dangkal) Ekspansi dada tidak simetris Jejas pada thoraks Auskultasi bunyi paru negative Perkusi hypersonor Distensi vena jugularis Deviasi trachea



Penanganannya berupa pemberian oksigen dan tindakan dekompresi melalui needle thoracosintesis pada IC-2 Mid klavikula, pasang sistem pentil pada ujungnya dan fiksasi (dilakukan di ambulan). b. Open Pneumothoraks (luka terbuka pada thoraks) ditandai dengan: 1) Sesak (cepat-dangkal) 2) Ekspansi dada tidak simetris 3) Luka terbuka/tembus pada thoraks 4) Perkusi hypersonor 5) Terdengar Sucking Chest Wound pada luka Penanganannya dapat berupa pemberian oksigen, tutup luka dengan kassa/plastik kedap udara fiksasi 3 sisi (dilakukan di ambulan). c. Masive Hematothoraks (perdarahan pada rongga thorak dengan jumlah >1500 cc, atau >200 cc/jam selama 2 jam berturut-turut, atau 30% dari jumlah cairan tubuh) ditandai dengan: 1) Sesak (cepat-dangkal) 2) Ekspansi dada tidak simetris 3) Jejas/fraktur pada thoraks 4) Auskultasi bunyi paru negative 5) Perkusi dullness/redup 6) Terdapat tanda shock hemoragic Penanganannya dapat berupa pemberian oksigen sesuai dengan indikasi. d. Flail Chest dengan Kontusio Paru (fraktur pada iga lebih dari 2 segmen) ditandai dengan: 1) Sesak (cepat-dangkal) 2) Ekspansi dada tampak paradoksal 3) Pasien nyeri hebat saat bernafas sehingga takut bernapas



20



Penanganan yang dilakukan berupa pemberian oksigen serta analgetik. 10. “C” Circulation/Sirkulasi. Periksa dan tangani: a. Perdarahan eksternal tangani dengan balut tekan (hati-hati pada sumber perdarahan yang potensial mengancam nyawa) b. Perdarahan internal pada: 1) Pelvis, pasang gurita 2) Femur, pasang bidai 11. Periksa adanya tanda syok (suhu akral dan kualitas nadi) 12. Jika terdapat tanda syok, pasang infus 2 jalur dengan resusitasi cairan kristaloid (RL) yang hangat 1-2 liter diguyur (di ambulan). 13. “D” Disability. Pemeriksa melakukan pemeriksaan GCS: a. Eye 4 : Buka mata spontan 3 : Buka Mata terhadap suara 2 : Buka mata terhadap nyeri 1 : Tidak ada respon b. Verbal 5 : Bicara baik orientasi baik 4 : Bicara bingung 3 : Hanya kata, tidak ada kalimat 2 : Hanya merintih/mengerang (kata tidak jelas) 1 : Tidak ada respon c. Motorik 6 : Bergerak mengikuti perintah 5 : Melokalisir nyeri 4 : Menjauhi nyeri 3 : Fleksi Abnormal (dekortikasi) 2 : Ekstensi Abnormal (Deserebrasi) 1 : Tidak ada respon 14. Pemeriksa pengecekan pupil baik dari reaksi pupil (isokor, midriasis, dilatasi) maupun ukurannya (Normal 2-3 mm) 15. Pemeriksa mengecek kekuatan otot (tanda lateralisasi yang mengarah pada cedera otak) a. Jika sadar Perintahkan jabat tangan petugas dengan kuat, lawan dorongan fleksi pada telapak kaki. b. Jika tidak sadar Angkat kedua tangan/kaki dan lepaskan bersamaan, nilai dan bandingkan. 21



16. “E” Eksposure. Pemeriksa mengecek apakah ada jejas/cedera lain dengan membuka pakaian atau celana. Cegah hipotermia pasien dengan memberikan alas/selimut pada pasien (di ambulan). D.



Terminasi 1. Merapikan alat kemudian mencuci tangan 2. Penutup : a. Tanyakan/cek respon klien b. Rencana tindak lanjut c. Salam terapeutik 3. Dokumentasi keperawatan 4. Aspek kognitif / Responsi - Doa untuk orang sakit َ‫ب ال َع ْر ِش ال َعظِ ي ِْم أ َ ْن َي ْش ِف َيك‬ َ ‫هللا ال َعظِ ي َْم َر‬ َ ‫أ َ ْسأ َ ُل‬ “Aku memohon kepada Allah yang agung, Tuhan arasy yang megah agar menyembuhkanmu." (HR. Abu Dawud dan At-Tirmidzi)



REFERENSI. NAEMT, P. (2016). Prehospital Trauma Life Support. Mosby. JEMS.



22