Instrumen Akreditasi Puskesmas 2018 [PDF]

Citation preview

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)



Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Regulasi EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg



disediakan berdasarkan prioritas



Dokumen Bukt Hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai jenis pelayanan yang dasar penetapan jenis-jenis pelayanan, bukti pertemuan oleh tim perencanaan untuk disediakan. RUK yang membahas analisis kebutuhan masyarakat yang disusun terdapat digunakan untuk dasar menetapkan prioritas dan menyusun rencana (RUK/Renstra) analisis kebutuhan



masyarakat sebagai dasar penetapan jenisjenis pelayanan (lihat juga 5.2.2, 7.1.4. EP 3)



EP 2



2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan.



EP 3



3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP komunikasi dengan dengan masyarakat.



Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik dengan masyarakat (lihat juga 4.1.1., 7.1.1 EP 4 & EP 5, 7.1.2 EP 3)



EP 4



4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau kegiatan lainnya.



Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain (lihat 5.2.2)



EP 5



Rencana Lima Tahunan, 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan RUK dan RPK masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.



Hasil analisis kebutuhan masyarakat. Bukti lokmin penyusunan RUK dan RPK dengan kehadiran lintas program dan lintas sektor



masyarakat



Brosur, flyer.



Observasi



poster, web, papan pengumuman, MMC



Wawancara



Ep 6



Kriteria 1.1.2. EP 1.



6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas



Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas terdapat agenda paparan ka puskesmas ttg visi, misi, fungsi dan tupoksi puskesmas, dan paparan hasil analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar dalam penyusunan RUK dan RPK



1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas



Bukti-bukti adanya umpan balik masyarakat (survey, pertemuan, kotak saran, keluhan, dsb)



EP 2



2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu pelayanan



EP 3



3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.



Kriteria 1.1.3.



SK, Panduan, SOP komunikasi dengan masyarakat untuk mendapat umpan balik dari masyarakat (lihat pada 1.1.1)



Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat



Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat, dan pemanfaatan umpan balik pelanggan untuk perencanaan



Cocokan program dengan Bagaimana kepala visi, misi, tupoksi puskesmas, puskesmas dan penanggung dan hasil analisis kebutuhan jawab program masyarakat menyelaraskan rencana yang disusun dengan visi misi tupoksi puskesmas dan hasil analisis kebutuhan masyarakat



Bagaimana proses mengidentifikasi tanggapan masyarakat thd mutu/kinerja puskesmas



EP 1



1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan



Bukti pelaksanaan pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit pelayanan/UKM membahas permasalahan dan proses tindak lanjut (sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya (lihat juga 4.1.3, 9.2.1 EP 6)



EP 2



2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber daya



Notulen rapat pada waktu kepala puskesmas/penanggung jawab UKM/UKP memberi pengarahan kepada anak buah



EP 3



3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan kepada pengguna pelayanan.



Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat berupa perubahan mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan mutu/kinerja pelayanan



Kriteria 1.1.4. EP 1



EP 2



1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan masyarakat.



Rencana lima tahunan (kalau BLUD: rencana strategi bisnis) RUK Puskesmas (kalau BLUD: Rencana Bisnis Anggaran)



2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.



RPK Puskesmas lengkap dengan rencana anggaran



Bagaimana kepala puskesmas mendorong staf untuk berperan dalam melakukan inovasi perbaikan dan pemenuhan dukungan sumber daya



Cocokan dengan alokasi anggaran dari Dinas



EP 3



3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan lintas sektoral.



EP 4



4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.



EP 5



5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.



Renstra, RUK, RPK



1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional.



SK, Panduan, SOP monitoring kinerja (lihat juga 5.2.3 EP 2, lihat juga 5.5.2, 5.6.1)



EP 2



2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan.



SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan monitoring menggunakan indikator yang ditetapkan tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja



EP 3



3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.



Kriteria 1.1.5. EP 1



Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan lintas program dan lintas sektor Cocokan apakah RUK dan RPK berisi program kegiatan baik UKM maupun UKP



Cocokan kesesuaian Renstra, RUK,dan RPK,



Bukti-bukti pelaksanaan monitoring kinerja sesuai dengan panduan dan SOP yang disusun: misalnya rapat, lokmin bulanan, supervisi, audit internal, dsb



bukti pelaksanaan monitoring dan tindak



SK Kepala Puskesmas lanjutnya baik oleh kepala puskesmas maupun para penanggung jawab tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja



bagaimana mekanisme montioring kinerja



EP 4



Kriteria 1.2.1 EP 1



EP 2



Kriteria 1.2.2. EP 1



4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.



Kebijakan untuk Bukti perubahan rencana operasional (jika melakukan revisi rencana diperlukan) dalam rapat lokakarya mini operasional, misalnya melalui lokakarya mini (lihat 5.2.3 EP 5)



1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan Perundangan dan SK Kepala Puskesmas Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh masyarakat Puskesmas Bukti-bukti adanya pemberitahuan/sosialisasi 2. Pengguna pelayanan mengetahui jeniskepada masyarakat/pelanggan jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut.



1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral mendapat informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas



Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas (lihat 4.2.2, 5.1.3. EP 2)



Wawancara pada pasien/sasaran tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas



wawancara dengan staf puskesmas dan lintas sektor untuk mengetahui pemahaman mereka ttg tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas



EP 2



2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait.



Kriteria 1.2.3. EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh



pengguna pelayanan



Penilaian surveior terhadap Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat, informasi yang disampaikan apakah mudah dipahami sasaran program, lintas program, lintas sector (lihat juga 5.1.3. EP 3)



Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas (lihat 4.2.3)



EP 2



2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan



EP 3



3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan.



Bukti evaluasi ketepatan pelayanan terhadap jadual dan tindak lanjutnya



EP 4



4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap masyarakat.



Bukti tindak lanjut dalam bentuk perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan tehnologi



Ep 5



5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan.



penilaian surveior thd wawancara dengan pasien kemudahan akses: akses apakah puskesmas mudah masuk puskesmas, kejelasan dijangkau tanda penunjuk arah



pengamatan proses pelayanan pada pasien



Kebijakan, panduan, SOP Bukti pelaksanaan komunikasi dengan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan masyarakat (lihat 1.1.1 EP akses 3)



wawancara pada pasien/sasaran program tentang kejelasan dan ketepatan informasi yang diberikan oleh puskesmas sesuai dengan kebutuhan pasien/sasaran program



wawancara pada pasien/sasaran program apakah prosedur pelayanan mudah dan tidak berbelit



Ep 6



6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.



Bukti adanya media komunikasi yang



1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas.



Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas (lihat juga 4.2.1 dan 4.2.4)



EP 2



2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.



Bukti upaya menyepakati jadual baik dalam pertemuan maupun pemberiahuan misalnya lewat telpon atau surat menyurat.



EP 3



3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana yang disusun



Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan Mengambil sampel jadual pelaksanaan program UKM apakah sesuai dengan jadwal



Kriteria 1.2.4. EP 1



Kriteria 1.2.5. EP 1



EP 2



1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan pelayanan.



disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana



bagaimana proses menyepakati jadual pelayanan baik UKM maupun UKP



dan bukti pelaksanaannya



SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat juga 4.1.1. EP 6, lihat juga 5.4.2)



Bukti pelaksanaan koordinasi melalui minilokakarya lintas sector dan lintas program, dan mekanisme lain sesuai dengan SOP yang ada



2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pedoman/panduan tata Bukti pendokumentasian prosedur dan pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. naskah pencatatan kegiatan



Wawancara kepada kepala puskesmas/penanggung jawab/koordinator, dan wawancara lintas sektor, dan pelaksana: bagaimana koordinasi/komunikasi dilakukan di puskesmas untuk kelangsungan program kegiatan



EP 3



3. Dilakukan kajian terhadap masalahmasalah spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak terulang kembali



Bukti pelaksanaan kajian masalah dan tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya perbaikan yang berkesinambungan dengan siklus PDCA), lihat 4.2.5, 9.2.1 EP 6



EP 4



4. Dilakukan kajian terhadap masalahmasalah yang potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.



Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalahmasalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan (bukti pembahasan masalah potensial, dan bukti proses penyusunan register risiko)



EP 5



5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.



Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)



EP 6



6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.



Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)



EP 7



7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan



Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas (melalui proses PDCA)



EP 8



8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan



Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana dengan penanggung jawab



bagaimana proses komunikasi dan konsultasi staf dengan atasan



EP 9



9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan



SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat EP 1)



EP 10



10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan maupun keterlambatan.



Kebijakan tentang kewajiban menjalankan tertib administrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan administrasi manajemen,ketersediaan , SOP tentang penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administrasi (misalnya tertib administrasi surat menyurat, tertib adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi kepegawaian, tertib administrasi logistic)



Bukti pelaksanaan koordinasi



lakukan observasi selama kegiatan survei bagaimana pelaksanaan prosedur, dan ketertiban dilakukan, dan bila ada dukungan tehnologi yang digunakan oleh puskesmas dalam pelayanan



EP 11



Kriteria 1.2.6. EP 1



cocokan hasil wawancara dengan bukti-bukti yang ada dalam pelaksanaan



11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas



1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas.



SK, panduan. SOP bukti adanya umpan balik masyarakat yang komunikasi dengan disampaikan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2, 4.1.2, 4.2.6, 7.1.1.EP 5, EP 6, lihat juga 7.6.5)



EP 2



2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti



Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)



EP 3



3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik.



Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)



EP 4



4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik.



Kriteria 1.3.1. EP 1



EP 2



1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas



Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2) SK, Panduan, SOP penilaian kinerja (lihat juga 4.3.1, lihat juga 5.5.3)



Bukti pelaksanaan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi kinerja



Bukti tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja



Dukungan kepala puskesmas dan para penanggung jawab terhadap pelaksana dalam bekerja dan meningkatan kinerja



EP 3



3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja



EP 4



SK tentang indikatorindikator yang digunakan untuk penilaian kinerja (lihat juga 4.3.1, 7.6.4)



4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK dengan pentahapan pencapaian indicator kinerja yang jelas



EP 5



5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas



Bukti pelaksanaan monitoring dan penilaian



1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak terkait



Hasil penilaian kinerja dan bukti distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait, misalnya distribusi notulen rapat lokakarya mini, distribusi hasil Penilain Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi hasil RTM, distribusi hasil audit internal, dsb (lihat 4.3.1, lihat juga 5.6.2 dan 7.6.4, 9.3.1)



Kriteria 1.3.2. EP 1



EP 2



EP 3



2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas



Bukti pengumpulan data indicator kinerja



surveior mengambil sampel kegiatan yang ada dalam perencanaan dicocokan dengan target-target SPM dari Dinas Kesehatan



kinerja, hasil dan tindak lanjutnya (lihat juga 5.6.2,dan 7.6.4, 9.3.1 )



Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya Bukti tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja



EP 4



EP 5



4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode berikutnya



5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



Surveior melakukan pengecekan apakah RUK memuat data dan analisis penilaian kinerja, sebagai dasar penyusunan rencana Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



pemanfaatan data penilaian kinerja untuk perencanaan



Simulasi



BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). KRITERIA 2.1.1. EP 1



Elemen Penilaian 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan



EP 2



2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku



EP 3



EP 4



KRITERIA 2.1.2. EP 1



regulasi



dokumen bukti Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas



observasi



Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan Bukti izin operasional puskesmas



1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen.



pengamatan surveior terhadap bangunan puskesmas



EP 2



2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.



Pengamatan surveior thd Bangunan fisik puskesmas apakah tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain



EP 3



3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.



Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan tindak lanjutnya.



Pengamatan surveior terhadap pemenuhan bangunan puskesmas thd persyaratan lingkungan sehat



wawancara



KRITERIA 2.1.3. EP 1



1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan



Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal ketersediaan ruangan



EP 2



2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.



EP 3



3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anakanak, dan orang usia lanjut



Hasil identifikasi orang dengan kebutuhan khusus dan tindak lanjut dalam pengaturan ruang



1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan



Bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap kondisi prasaran puskesmas apakah sesuai dengan kebutuhan pelayanan



KRITERIA 2.1.4. EP 1



Pengamatan surveior thd kemudahan akses, keamanan, dan kenyamanan ruangan



EP 2



2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana Puskesmas



EP 3



3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas



Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring



4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada



Bukti monitoring fungsi prasarana



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring



Bukti tindak lanjut monitoring



EP 4



EP 5 KRITERIA 2.1.5.



Pengamatan surveior thd ketersediaan ruangan



Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeliharaan pemeliharaan (lihat juga 8.5.1)



Pengamatan surveior thd pengaturan ruang apakah mengakomodasi orang dengan kebutuhan khusus



pemeriksaan prasaran puskesmas (sistem utilitas): listrik, air, gas medis, dsb



EP 1



1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang disediakan



EP 2



2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan non medis



EP 3



3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis



EP 4



4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis



EP 5 EP 6



EP 7



KRITERIA 2.2.1. EP 1



Daftar inventaris peralatan medis dan non medis Bukti evaluasi dan tindak lanjut (lihat juga 7.3.2)



Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan



Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan tindak lanjut



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi



Bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil monitoring Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi



7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin memiliki izin yang berlaku



Bukti izin peralatan yang memerlukan izin



1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan



Profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang menunjukkan bahwa kepala puskesmas adalah tenaga kesehatan



Ketersediaan peralatan medis dan non medis



cek kondisi peralatan medis puskesmas, sebagai bukti bahwa pemeliharaan dilakukan dengan baik



EP 2



2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas



Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, yang dapat dituangkan dalam bentuk SK atau pada pola ketenagaan



EP 3



3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas



Uraian tugas Kepala Puskesmas



EP 4



4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.



Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian Kepala Puskesmas dengan persyaratan



1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan



Bukti analisis kebutuhan tenaga



KRITERIA 2.2.2. EP 1



EP 2



2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan



Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada (lihat juga 5.1.1, 8.7.1)



EP 3



3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan



EP 4



4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di Puskesmas



EP 5



5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi



KRITERIA 2.3.1. EP 1



Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut



Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada (uraian tugas untuk tiap karyawan by name) lihat juga 5.3.1 EP 4, 8.7.4 EP 1) Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file kepegawaian



1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Puskesmas yang Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



bagaimana rencana pemenuhan kebutuhan tenaga



EP 2



EP 3



KRITERIA 2.3.2.



2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas



SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab UKM dan UKP Puskesmas 3. Ditetapkan alur komunikasi dan Sebagai lampiran koordinasi pada posisi-posisi yang SK Kepala ada pada struktur Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab, diatur alur pertanggung jawaban dan pelaporan, dan mekanisme pengarahan, komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam struktur dan antara penanggung jawab dengan pelaksana, lengkapi dengan SOP (lihat juga 5.4.2. EP 1)



amati proses koordinasi antar unit kerja selama pelaksanaan survei



bagaimana proses koordinasi dan komunikasi dilaksanakan di puskesmas



EP 1



1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas



Uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan sampai pada jabatan fungsional yang ada. Uraian jabatan tsb berisi: tugas, wewenang, dan tanggung jawab 9lihat juga 5.3.1)



EP 2



2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.



Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan baru



EP 3



3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas



Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas (lihat juga 5.3.2. EP 2, 8.7.2)



KRITERIA 2.3.3.



wawancara pada beberapa petugas ttg pemahaman thd uraian tugas



EP 1



1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara periodik



Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas



EP 2



2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan struktur



Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi: usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan perubahan struktur internal yang dapat dilakukan oleh puskesmas



KRITERIA 2.3.4.



apakah pernah dilakukan pertemuan kajian thd struktur organisasi, kapan dilakukan, dan bagaimana proses/mekanis menya



EP 1



1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.



EP 2



2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.



EP 3



3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan kebutuhan



EP 4



4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman



Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan yang merupakan bagian dari uraian tugas atau dituangkan dalam SK Kepala Puskesma(lihat juga 5.1.1, dan 8.7.1)



Rencana pengembangan kompetensi Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi (lihat juga 5.5.1, 8.7.1) Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update



EP 5



5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan



EP 6



6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan



KRITERIA 2.3.5. EP 1



EP 2



1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.



Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan



SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.



2. Ada kegiatan pelatihan orientasi Kerangka acuan bukti pelaksanaan program bagi karyawan baru baik Pimpinan program orientasi, orientasi (lihat juga 5.1.2) Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan orientasi.



wawancara pada karyawan baru ttg pelaksanaan program orientasi



EP 3



KRITERIA 2.3.6. EP 1



3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.



1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas



SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas (lihat juga 5.1.3, 5.7.2)



Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan pelatihan (lihat juga 8.7.3)



dukungan kepala puskesmas dalam memberikan kesempatan pada karyawan untuk peningkatan kompetensi



Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai



wawancara pada karyawan ttg proses penyusunan visi, misi, tujuan, dan tata nilai f



EP 2



2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat



SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas



EP 3



3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan



SOP tentang Bukti pelaksanaan peninjauan kembali peninjauan ulang tata nilai tata nilai dan dan tujuan tujuan Puskesmas penyelenggaraan program dan pelayanan



KRITERIA 2.3.7.



Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, misi, tujuan, dan tata nilai, flyer, brosur yang berisi visi, misi, tujuan dan tata nilai



pemahaman staf terhadap tata nilai dan tujuan puskesmas



pernahkan dilakukan tinjauan ulang, kapan, dan bagaimana mekanismenya



EP 1



1. Ada mekanisme yang jelas bukti pelaksanaan pengarahan Kebijakan yang bahwa Pimpinan Puskesmas oleh kepala puskesmas dan mewajibkan mengarahkan dan mendukung penanggung jawab dilaksanakan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengarahan, menjalankan tugas dan tanggung panduan dan SOP pengarahan oleh jawab mereka.



bagaimana pengarahan dilakukan oleh pimpinan terhadap anak buah



Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam (lihat juga 5.6.2 EP 1)



EP 2



2. Ada mekanisme penelusuran Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan monitoring kinerja pelayanan untuk mencapai SOP monitoring dan evaluasi kinerja sesuai tujuan yang ditetapkan. kinerja dan evaluasi dengan SOP yang disusun kinerja (lihat 1.1.5 dan 1.3.1)



EP 3



3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas yang efektif.



EP 4



4. Ada mekanisme pencatatan dan Kebijakan, Bukti pencatatan dan pelaporan yang dibakukan. panduan, dan SOP pelaporan.



bukti penilaian/kajian efektivitas SK ttg Struktur struktur yang ada, dan tindak organisasi pada tiap-tiap UKM dan lanjutnya (lihat 2.3.3. EP 2) unbit-unit pelayanan UKP



pencatatan dan pelaporan. KRITERIA 2..3.8



Bagaimaana proses monitoring kinerja dilakukan



EP 1



1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.



Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat (lihat juga 5.1.6)



EP 2



2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.



Panduan dan SOP fasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan



Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam pelaksanaan SMD, MMD, dalam pembentukan UKBM, bukti pelayanan konsulatasi kesehatan jika dibutuhkan oleh masyarakat



pemahaman staf tentang kewajiban untuk memfasilitasi peran serta masyarakat/pe mbanungan berwawasan kesehatan



EP 3



KRITERIA 2.3.9. EP 1



3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.



bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg penyelenggaraan upaya puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan bukti-bukti SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2)



1. Dilakukan kajian secara periodik Kerangka acuan, Bukti pelaksanaan terhadap akuntabilitas SOP, instrumen penilaian akuntabilitas Penanggungjawab Upaya tentang penilaian kinerja para penanggung Puskesmas oleh Pimpinan kinerja jawab dan tindak lanjutnya Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai Penanggung jawab program dan dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan Penanggung jawab Puskesmas, maupun strategi pelayanan sebagai pelayanan.



wujud akuntabilitas (bisa menggunakan Sasaran kinerja Pegawai) lihat juga 5.3.2. EP 1



bagaimana penyampaian informasi dari puskesmas kepada masyarakat, dan sebaliknya bagaimana puskesmas memperoleh umpan balik dari masyarakat dalam penyelenggaraa n upaya puskesmas



bagaimana proses penilaian akuntabilitas para penanggung jawab oleh pimpinan puskesmas



EP 2



2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas.



Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian wewenang, dengan kriteria yang jelas



EP 3



3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.



Kebijakan, Bukti pelaksanaan panduan dan SOP pertemuan evaluasi kinerja. tentang Laporan/penyampaian penyampaian umpan balik pelaksanaan umpan balik program kepada pimpinan (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.



KRITERIA 2.3.10.



bagaimana proses pendelengasian wewenang para manajerial dilakukan, dan apa kriteria yang ditunakan dalam pendelegasian wewenang



Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihakpihak terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas



EP 1



1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.



EP 2



2. Peran dari masing-masing pihak SK penetapan peran Bukti identifikasi peran ditetapkan. masing-masing pihak masing-masing pihak yang terkait (catatan terkait SK peran lintas sektor dapat diminta ditetapkan oleh Camat) (lihat 5.1.4. EP 6, lihat juga 5.4.1)



EP 3



3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait.



Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan komunikasi melalui lokakarya mini (lihat juga 5.4.2. EP 1)



peran lintas sektor (ditanyakan dalam wawancara lintas sektor) dan bagaimana peran lintas program (ditanyakan dalam wawancara pimpinan)



bagaimana pelaksanaan pembinaan, koordinasi dan komunikasi baik lintas program maupun lintas sektor dilakukan



EP 4



Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya puskesmas (evaluasi misalnya dilakukan melalui forum rapat lokakarya mini)



4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.



KRITERIA 2.3.11. EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan Panduan (manual) mutu/kinerja Puskesmas. EP 2



EP 3



mutu Puskesmas 2. Ada pedoman atau panduan Pedoman dan kerja penyelenggaraan untuk tiap panduan kerja Upaya Puskesmas dan kegiatan penyelenggaraan pelayanan Puskesmas. untuk masingmasing Upaya Puskesmas (lihat juga 5.5.1) 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.



SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas baik UKM maupun UKP



Apakah peran lintas sektor dan lintas program dievaluasi, kapan dilakukan, dan bagaimana melakukannya



EP 4



4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.



EP 5



5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur.



KRITERIA 2.3.12. EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua tingkat manajemen.



Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman



Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP (panduan/pedoma n tata naskah) Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal. (komunikasi internal bisa dilakukan melalui pertemuan/lokakar ya mini/pengarahan, maupun pemanfaatan tehnologi informasi) (lihat 1.2.5. EP 1)



bukti pelaksanaan penyusunan pedoman dan SOP sesuai dengan prosedur yang disusun



Bagaimana proses penyusunan pedoman/pandu an dan SOP



EP 2



2. Ada prosedur komunikasi internal.



EP 3



3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.



Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan yang dibahas



EP 4



4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan.



Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.



EP 5



5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal.



Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.



KRITERIA 2.3.13. EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.



SOP komunikasi internal (lihat 1.2.5. EP 1)



Hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya (lihat ada tidak register risiko dan bagaimana isinya)



EP 2



2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.



EP 3



3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.



KRITERIA 2.3.14. EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas



Kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan upaya puskesmas. Panduan manajemen risiko.



Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya, yang dituangkan dalam register risiko. Bukti dokumentasi jika terjadi kejadian yang berdampak negatif terhadap lingkungan atau masyarakat dilakukan analisis dan tindak lanjut (register risiko)



Daftar jejaring dan jaringan Puskesma



apakah pernah terjadi kejadian akibat penyelenggaraa n pelayanan yang berdampak negatif pada lingkungan atau masyarakat ? Bagaimana analisis dan tindak lanjutnya



EP 2



2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas



Perencanaan Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan (perencanaan program pembinaan bisa terintegrasi dengan kegiatan masingmasing UKM dan UKP)



EP 3



3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.



Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring



EP 4



4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan



Bukti kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan



EP 5



5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan



Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya



KRITERIA 2.3.15.



jika jejaring dan jaringan ada yang diundang dalam wawancara lintas sektor, tanyakan apakah dilakukan pembinaan oleh puskesmas, pembinaan tentang apa, dan kapan dilakukan, bagaimana hasilnya, dan apa tindak lanjutnya



Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk penyusunan program dan anggaran. Bukti keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP dalam monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan anggaran



EP 1



1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran.



EP 2



2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Puskesmas.



EP 3



3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.



EP 4



4. Ada kejelasan pembukuan.



EP 5



5. Ada mekanisme untuk SOP audit melakukan audit penilaian kinerja penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas.



Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola keuangan



6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.



Hasil audit kinerja keuangan.



SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan Panduan penggunaan anggaran. Panduan pembukuan anggaran.



pengelola keuangan.



EP 6 KRITERIA 2.3.16.



Bukti pelaksanaan pembukuan



EP 1



1. Ditetapkan Petugas Pengelola SK penetapan dan Keuangan uraian tugas dan



tanggung jawab pengelola keuangan. EP 2



2. Ada uraian tugas dan tanggung SK dan uraian jawab pengelola keuangan. tugas dan



tanggung jawab pengelola keuangan. Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.



Bukti pengelolaan keuangan. Bukti pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas (yang juga menyatakan kesesuaian/ketidak sesuaian thd panduan/standar)



EP 3



3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana operasional.



EP 4



4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.



Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.



EP 5



5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.



Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan



KRITERIA 2.3.17.



EP 1



1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di Puskesmas.



SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi yang perlu disediakan di Puskesmas



EP 2



2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.



Panduan pengelolaan data/informasi, SOP pengelolaan data dan informasi: SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data. (lihat juga 8.4.2)



EP 3



3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi.



Bagaimana proses pengelolaan data dan informasi di puskesmas



SOP analisis data. EP 4



4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan SOP pelaporan dan berhak memperoleh informasi. dan distribusi



informasi EP 5



KRITERIA 2.4.1.



5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi.



Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann data dan informasi.



EP 1



1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala kewajiban pengguna Puskesmas. Puskesmas



tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas. (lihat juga 5.7.1, 7.1.3) EP 2



2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.



Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. Bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan akan hak dan kewajiban pengguna



EP 3



KRITERIA 2.4.2.



3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.



Kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan memperhatikan hak dan kewajiban masyarakat/pengg una. Prosedur pelayanan mencerminkan perhatian terhadap hak dan kewajiban pengguna, misalnya hak akan privasi, hak untuk dijaga kerahasiaan



EP 1



1. Ada peraturan internal yang SK Kepala Bukti pertemuan untuk disepakati bersama oleh pimpinan Puskesmas dan menyusun dan menyepakati Puskesmas, Penanggung jawab kesepakatan tentang peraturan internal Upaya Puskesmas dan Pelaksana peraturan internal dalam melaksanakan Upaya yang berisi peraturan Puskesmas dan kegiatan bagi karyawan dalam Pelayanan Puskesmas. pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.(lihat juga 5.7.2)



EP 2



2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.



KRITERIA 2.5.1. EP 1



1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama



Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam pembahasan peraturan internal karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas



SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja



EP 2



2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.



EP 3



3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja. 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.



KRITERIA 2.5.2. EP 1



Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga. (lihat juga 7.1.2 EP 5 dan EP 6, 7.1.4. EP 4) lakukan pemeriksaan thd dokumen kontrak apakah memenuhi apa yang diminta pada EP 3



Dokumen Kejelasan indikator dan kontrak/PKS (lihat standar kinerja pada juga 7.1.2 EP 5 dokumen kontrak. dan EP 6, 7.1.4. EP 4)



EP 2



2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja.



Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi kinerja pihak ketiga



EP 3



3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi



Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga



KRITERIA 2.6.1.



Cek dalam dokumen kontrak kejelasan standar/indikator kinerja pihak ketiga



SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.



EP 1



1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas.



EP 2



2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.



EP 3



3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas.



EP 4



4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja.



Bukti pelaksanaan program pemeliharaan



pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas



EP 5



5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang memenuhi persyaratan.



Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan penyimpanan



pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas



EP 6



6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.



Daftar inventaris



Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan



Program kerja kebersihan lingkungan puskesmas



pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas



pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di puskesmas



EP 7



7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan program kerja.



EP 8



8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat maupun roda dua.



EP 9



9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.



EP 10



Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas



Program kerja pemeliharaan kendaraan



pemeriksaan fasilitas ke proses seluruh unit pelayanan di penanganan puskesmas tumpahan dan B3 pemeriksaan kendaraan, proses terutama ambulans dan pemeliharaan puskesling kendaraan



Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan



Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.



simulasi



mintalah beberapa karyawan untuk mensimulasikan tindakan mereka ketika melaksanakan kegiatan pelayanan yang memperhatikan hak pasien/pengguna



tanyakan pada pasien/masyarakat tentang pemahaman mereka ttentang hak dan kewajiban mereka



simulasi pelaksanaan kebersihan, terutama pada penanganan tumpahan cairan tubuh atau B3 simulasi pemeliharaan kendaraan terutama ambulans dan puskesling, cek kelengkapan peralatan, cek fungsi kendaraan ambulans yang siap pakai



BAB III PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) KRITERIA 3.1.1. EP 1



Elemen Penilaian



1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu.



Regulasi SK Penanggung jawab mutu



Dokumen Bukti



Observasi



Wawancara



EP 2



2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung jawab manajemen mutu.



SK Penanggung jawab mutu, dengan kejelasan uraian tugas



EP 3



3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.



Pedoman mutu dan kinerja bukti pertemuan penyusunan pedoman mutu



proses penyusunan pedoman mutu



EP 4



4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.



SK Kebijakan mutu dan tata nilai



bukti pertemuan penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai



proses penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai



EP 5



5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.



Bukti pertemuan penggalangan komitmen Pernyataan komitmen bersama



bentuk-bentuk komitmen dan keterlibatan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja



KRITERIA 3.1.2. EP 1



EP 2



1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.



rencana program perbaikan mutu dan kinerja puskesamas bukti pelaksanaan program kegiatan bukti fisik hasil perbaikan mutu dan kinerja, bukti upaya perbaikan pelaksanaan pertemuan tinjauan yang dilakukan manajemen



EP 3



3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan



notulen pertemuan tinjauan manajemen, bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen



EP 4



4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.



bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen, bukti evaluasi thda tindak lanjut yang dilakukan



KRITERIA 3.1.3. EP 1



apa saja yang dibahas dalam pertemuan tinjauan manajemen



pemahaman tugas dan kewajiban untuk meningkatkan mutu dan kinerja



1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.



EP 2



2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.



bukti keterlibatan intas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja



peran lintas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja



EP 3



3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.



bukti tindaklanjut terhadap ide-ide dari lintas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja



ide-ide yang pernah disampaikan dan tindak lanjutnya



1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.



bukti pengumpulan data kinerja, tampilan grafik bukti analisis, dan bukti tindak lanjut data kinerja dalam perbaikan kinerja (lihat 1.3.1)



KRITERIA 3.1.4. EP 1



EP 2



Adanya SK tim audit, Audit bukti pelaksanaan audit dan tindak 2. Dilakukan audit internal secara periodik lanjut audit dalam bentuk perbaikan terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam plan, kerangka acuan kegiatan audit upaya mencapai sasaran-sasaran/indikatorindikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.



EP 3



3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas. 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal.



laporan audit internal kepada kepala puskesmas, png jwb mutu



ada bukti tindak lanjut audit



proses tindak lanjut hasil audit



5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.



bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah yang tidak dapat diselesaikan sendiri



ada atau tidak adanya masalah yang dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota



EP 4 EP 5



KRITERIA 3.1.5. EP 1



1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Kebijakan, panduan, SOP untuk mendapat umpan pengguna tentang kinerja Puskesmas.



Bukti pelaksanaan lokakarya untuk memperolah masukan pengguna balik dari penggunan (lihat dan lintas sektor tentang kinerja 1.1.1. EP 3 dan 1.1.2. dan Puskesmas, bukti survei dan 1.2.6) mekanisme lain untuk mendapat asupan dari pengguna



EP 2



2. Dilakukan survei atau masukan melalui forumforum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.



bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan balik dari forumforum pemberdayaan masyarakat (lihat 1.1.2 dan 1.2.6)



EP 3



3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.



bukti analisis dan tindak lanjut terhadap masukan atau umpan balik dari pengguna



KRITERIA 3.1.6.



bagaimana mekanisme untuk mendapat masukan/umpan balik dari pengguna



EP 1



1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.



EP 2



2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan



EP 3



3. Ada prosedur tindakan korektif.



SOP tindakan korektif terhadap masalah/ketidak sesuaian



EP 4



4. Ada prosedur tindakan preventif.



SOP tindakan preventif terhadap masalah yang berpotensi terjadi



EP 5



5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif.



bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif



1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung rencana kajibanding jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.



bukti proses penyusunan rencana kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab (lihat juga 6.1.6)



EP 2



2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Instrumen kajibanding jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding.



ada bukti proses penyusunan instrumen kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab



EP 3



3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding.



bukti pelaksanaan kajibanding



KRITERIA 3.1.7. EP 1



SK penentapan indikator mutu dan kinerja (lihat 1.3.1) bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan (lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)



EP 4



4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan.



bukti analisis hasil kajibanding



EP 5



5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.



rencana tindak lanjut kajibanding



EP 6



6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan. 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya.



bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding



EP 7



bukti evaluasi pelaksanaan kajibanding



Simulasi



BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) KRITERIA 4.1.1. EP 1



Elemen Penilaian



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Panduan/SOP identifikasi harapan masyarakat, kelompok masyarakat, kebutuhan dan harapan dan individu yang merupakan sasaran masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan. kegiatan UKM.



Bukti dilaksanakannya identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan UKM



EP 2



2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.



Instrumen-instrumen yang digunakan untuk Analisis kebutuhan masyarakat (instrumen pendataan keluarga, instrumen SMD, instrumen survei, dsb)



EP 3



3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan.



EP 4



4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan Rencana (Kerangka acuan) oleh Kepala Puskesmas bersama dengan kegiatan program UKM yang Penanggung jawab UKM Puskesmas ditetapkan oleh kepala dengan mengacu pada pedoman dan hasil Puskesmas analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.



EP 5



5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.



Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran kegiatan UKM



OBSERVASI



WAWANCARA



Bagaimana cara puskesmas (penanggung jawab/koordinator program) melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/kel masyarakat/sasaran



Bukti Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM



Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran.



Check saat wawancara lintas sektor/tokoh masyarakat



EP 6



EP 7



KRITERIA 4.1.2. EP 1



EP 2



6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.



Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi dan komunikasi lintas program dan koordinasi lintas program dan lintas lintas sektor. (lihat 1.2.5) sektor



1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis.



Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) dari masyarakat tentang pelaksanaan program kegiatan UKM. (lihat 1.2.6)



Rencana Kegiatan untuk tiaptiap program UKM (perhatikan dalam usulan perencanaan tiaptiap UKM yang menjadi bahan penyusunan RUK Puskesmas, apakah kegiatan yang diusulkan didasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat)



Bukti dilakukannya analisis kebutuhan masyarakat sebagai dasar untuk menentukan jenis-jenis kegiatan yang diusulkan pada tiap program UKM



Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik.



EP 3



3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.



Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan.



EP 4



4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.



Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM.



EP 5



5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.



Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan



Check saat Check saat wawancara lintas observasi lapangan sektor



Bagaimana proses menyusun usulan rencana kegiatan tiaptiap UKM, apakah kegiatan disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat



KRITERIA 4.1.3. EP 1



1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan.



Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi/kebijakan pemerintah, perubahan tehnologi, perubahan pedoman/acuan yang terkait dengan pelayanan puskesmas (forum untuk melakukan identifikasi misalnya dapat dilakukan dalam lokakarya mini perencanaan pada awal tahun) lihat 1.1.3



EP 2



2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.



Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak tercapainya kinerja



EP 3



3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.



Bukti pembahasan melalui forumforum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor.



EP 4



4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.



Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring dan evaluasinya



EP 5



5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.



Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-hasil program inovasi.



1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana.



Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.(lihat 1.2.4)



EP 2



2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten.



Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan petugas yang bertanggung jawab, check kompetensi petugas



EP 3



3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran.



Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan



EP 4



4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.



Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas



EP 5



5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan.



Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan tiaptiap UKM



1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.



Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM (lihat 1.2.2)



KRITERIA 4.2.1. EP 1



KRITERIA 4.2.2. EP 1



Tanyakan pada kepala puskesmas, penanggung jawab/koordinator program UKM, lintas sektor bagaimana pelaksanaan komunikasi hasil-hasil pelaksanaan dan evaluasi program inovasi



Tanyakan pada kader/tokoh masyarakat/sasaran bagaimana jadual dan kegiatan disampaikan pada mereka



Check saat wawancara lintas sektor



EP 2



2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program terkait.



Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait



Check pada saat wawancara pimpinan bagaimana proses penyampaian informasi kegiatan dilakukan secara lintas program



EP 3



3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas sektor terkait.



Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait



Check saat wawancara lintas sektor



EP 4



4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait.



Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait



EP 5



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.



Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi



1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.



Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap pelaksanaan kegiatan UKM untuk memastikan ketepatan waktu dan pelaksanaan UKM Puskesmas, kemudahan akses terhadap kegiatan UKM Puskesmas (lihat 1.2.3)



EP 2



2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.



Hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.



EP 3



3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada masyarakat.



Adanya alur dan tahapan kegiatan, dan bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait. Lihat juga jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan alur dan tahapan program kegiatan UKM dengan masyarakat.



KRITERIA 4.2.3. EP 1



tanyakan pada para penanggung jawab/koordinator program bagaimana memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM



Tanyakan pada sasaran/tokoh masyarakat/kader bagaimana alur/tahapan kegiatan dikomunikasikan kepada mereka



EP 4



4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.



Hasil evaluasi terhadap akses.



EP 5



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.



Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses



EP 6



6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan mudah diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM



Dokumen bukti penyampaian informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan, termasuk jika terjadi perubahan jadwal. Bukti evaluasi tentang kejelasan dan kemudahan masyarakat/sasaran mengakses informasi dari puskesmas tentang kegiatan UKM, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM



KRITERIA 4.2.4. EP 1



EP 2



1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.



2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor terkait.



SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat (lihat 1.2.4) SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor



Bagaimana penyampaian informasi kepada pihak terkait tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, termasuk jika terjadi perubahan. Bagaimana Penanggung jawab/koordinator program mengetahui bahwa informasi yang disampaikan jelas dan mudah diakses oleh maryarakat/sasaran



EP 3



EP 4



EP 5



KRITERIA 4.2.5. EP 1



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan. 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.



Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu, sasaran, dan tempat Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.



1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.



Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM. (lihat 1.2.5)



EP 2



2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.



Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut. (bukti PDCA)



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.



Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah yang dianalisis (bukti PDCA)



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.



Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA)



Tanyakan pada Kepala Puskesmas, penanggung jawab/koordinator program UKM bagaimana identifikasi, analisis, dan tindak lanjut jika terjadi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM



EP 5



KRITERIA 4.2.6 EP 1



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.



1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran.



Bukti dilaksanaakannya evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA)



SK/Ketetapan tentang Media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan Kepala Puskesmas (lihat 1.2.6)



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media komunikasi untuk memberikan umpan komunikasi yang digunakan balik terhadap keluhan yang disampaikan. untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM (lihat 1.2.6)



EP 3



3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.



Bukti analisis keluhan. (bukti PDCA), lihat 4.2.5



EP 4



4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.



Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan. (bukti PDCA), lihat 4.2.5



EP 5



5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.



Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan. (lihat 1.2.6)



KRITERIA 4.3.1. EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.



SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM.(lihat 1.3.1)



Tanyakan pada Kepala Puskesmas dan para penanggung jawab bagaimana menyampaikan umpan balik kepada masyarakat/sasaran ttg tindak lanjut thd keluhan



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.



Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan untuk tiap UKM (lihat 1.3.1)



EP 3



3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan.



Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian untuk kegiatan tiap UKM. (lihat 1.3.1)



EP 4



4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.



Bukti pelaksanaan tindak lanjut.(lihat 4.2.5)



EP 5



5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.



Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian kinerja (lihat 4.2.5)



SIMULASI



BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). KRITERIA 5.1.1. EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan



EP 2



kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi.



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



SK/Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas. SK penetapan Penanggung jawab UKM (lihat 2.2.2)



EP 3



3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.



Hasil analisis kompetensi para penanggung jawab/koordinator program UKM (lihat 2.3.4. EP 1)



EP 4



4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.



Rencana peningkatan kompetensi (lihat 2.3.4 EP 2)



KRITERIA 5.1.2. EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang



UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.



kewajiban mengikuti program orientasi.



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.



Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.



EP 3



3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.



Kerangka Acuan Kegiatan orientasi penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan



EP 4



4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.



KRITERIA 5.1.3.



Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi). (lihat 2.3.5)



Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi. (lihat 2.3.5)



OBSERVASI



EP 1



1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap- Ketetapan tentang Tujuan, sasaran, tata tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala nilai UKM Puskesmas yang dituangkan Puskesmas. dalam kerangka acuan program kegiatan UKM atau dapat juga ditetapkan dalam SK (lihat 2.3.6 EP 1)



EP 2



2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.



Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor. (lihat 1.2.2 EP 1)



EP 3



3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik.



Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.(lihat 1.2.2 EP 2)



KRITERIA 5.1.4 EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan



Bukti pelaksanaan pembinaan



pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan. EP 2



2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.



Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan



EP 3



3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.



Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.



Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi.



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.



Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.



EP 6



6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.



Bukti adanya kesepakatan peran lintas program dan lintas sektor yang dibahas pada lokmin lintas program dan lokmin lintas sektor (lihat juga di 2.3.10)



EP 7



7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.



Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.



KRITERIA 5.1.5 EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan



identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.



Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan analisis risiko.



Hasil analisis risiko



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.



Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.



Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan.



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.



Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko



EP 6



6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.



Bukti pelaporan dan tindak lanjut.



KRITERIA 5.1.6. EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang



SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat pelaksana untuk memfasilitasi peran serta dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, masyarakat. pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Rencana, kerangka acuan, SOP rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan pemberdayaan masyarakat. (lihat juga masyarakat. 2.3.8)



EP 3



3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.



Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD. Bukti keterlibatan masyarakat dalam SMD, kegiatan perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM (lihat bukti-bukti pelaksanaan SMD, MMD, bukti keikut sertaanya tokoh masyarakat/kader dalam lokmin perencanaan, dalam monitoring dan evaluasi kegiatan UKM)



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan.



SK Komunikasi dengan masyarakat dan Bukti pelaksanaan komunikasi dengan sasaran UKM Puskesmas. (lihat 1.1.1 EP masyarakat 3)



EP 5



5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.



KRITERIA 5.2.1. EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam



Bukti-bukti adanya kegiatan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.



RUK Puskesmas.



RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.



EP 2



2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas.



RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.



EP 3



3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.



RUK dan RPK, check sumber pembiayaan untuk tiap kegiatan



EP 4



4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Kerangka acuan kegiatan tiap program Penanggung jawab UKM Puskesmas. UKM.



EP 5



5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.



KRITERIA 5.2.2. EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health



analysis) dilakukan.



Jadwal kegiatan tiap program UKM.



Hasil kajian kebutuhan masyarakat. (lihat1.1.1. EP 1, 4.1.1 dan 4.1.2)



EP 2



2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan



Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.



EP 3



3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK.



Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran



EP 4



4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK.



Bukti lokakarya mini penyusunan RPK yang salah satu agendanya adalah pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat sebagai dasar penyusunan RPK



EP 5



5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.



Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran.(lihat 4.2.1)



KRITERIA 5.2.3. EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan



Bukti pelaksanaan monitoring kegiatan UKM



monitoring pelaksanaan kegiatan.



EP 2



2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur Kebijakan, panduan, SOP monitoring yang jelas. (lihat 1.1.5 EP 1)



Bukti pelaksanaan monitoring.



EP 3



3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.



Bukti pembahasan, rekomendasi hasil monitoring



EP 4



4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.



Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan lintas sektor untuk melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasar hasil monitoring dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan



EP 5



5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.



EP 6



6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan.



Kebijakan, SOP perubahan rencana kegiatan (1.1.5 EP 4)



Bukti perubahan rencana kegiatan



Dokumentasi hasil monitoring.



EP 7



7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.



KRITERIA 5.3.1. EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM



Dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika terjadi perubahan rencana kegiatan (lihat dokumentasi lokakarya mini)



Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.



Dokumen uraian jabatan Penanggung jawab. (lihat 2.3.2)



EP 2



2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.



Dokumen uraian jabatan pelaksana. (lihat 2.3.2)



EP 3



3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan.



Kelengkapan isi uraian jabatan (lihat 2.3.2)



EP 4



4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi.



Kelengkpan isi uraian tugas tiap karyawan yang berisi pokok dan tugas integrasi (lihat 2.2.2)



EP 5



5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas



Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.



EP 6



6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas.



Bukti pendistribusian uraian tugas.



EP 7



7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait.



Bukti pelaksanaan sosialisasi/penyampaian informasi tentang uraian tugas pada lintas program.



KRITERIA 5.3.2. EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap



Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.



Hasil monitoring terhadap penanggung jawab/koordinator UKM dalam pelaksanaan uraian tugas mereka (lihat 2.3.9. EP 1)



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.



Hasil monitoring terhadap para pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas mereka (lihat 2.3.2 EP 3)



EP 3



3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.



Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap penanggung jawab/koordinator program UKM dalam pelaksanaan urain tugas



EP 4



4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.



Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap para pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas



KRITERIA 5.3.3. EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap



uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.



SK Kepala Puskesmas tentang periode kajian ulang uraian tugas



EP 2



2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana.



Bukti pelaksanaan kajian ulang thd uraian tugas dan Hasil tinjauan ulang.



EP 3



3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.



Bukti revisi uraian tugas, jika diperlukan



EP 4



4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Penetapan uraian tugas yang sudah Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab direvisi UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.



KRITERIA 5.4.1. EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung



jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.



Hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas program maupun lintas sektor dan peran masing-masing. (lihat 2.3.10)



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas program mengidentifikasi peran masingmasing lintas program terkait.



Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas.(lihat 2.3.10)



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masingmasing lintas sektor terkait.



Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas. (lihat 2.3.10)



EP 4



4. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam kerangka acuan.



EP 5



5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor.



KRITERIA 5.4.2. EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan



prosedur komunikasi dan koordinasi program.



Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor. Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor.



SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program. (lihat 1.2.5, 2.3.1 EP 3, dan 2.3.10)



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.



Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.



Bukti pelaksanaan koordinasi.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.



Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.



KRITERIA 5.5.1.



EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pengelolaan dan pelaksanaan masingpelaksanaan UKM Puskesmas. masing UKM Puskesmas.(lihat 2.3.11)



EP 2



2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen yang digunakan dikendalikan.



EP 3



3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang SOP Pengendalian dokumen eksternal. menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen (lihat 2.3.11) eksternal. 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.



EP 4



KRITERIA 5.5.2. EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan



monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.



Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP. (lihat 2.3.11)



Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.



SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. (lihat 1.1.5)



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring. SOP monitoring,



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur monitoring.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



Hasil monitoring.



EP 5



5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun.



Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.



KRITERIA 5.5.3. EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi



kinerja tiap UKM Puskesmas.



Kebijakan tentang evaluasi kinerja UKM (lihat 1.3.1)



Jadwal monitoring dan bukti pelaksanaan monitoring (chek bukti monitoring untuk tiap program UKM)



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



Bukti, hasil evaluasi kinerja.(lihat 1.3.1), perhatikan hasil evaluasi untuk tiap program UKM



EP 5



5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.



Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas.



KRITERIA 5.6.1. EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM



Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.



SOP evaluasi kinerja.



Panduan dan SOP monitoring pelaksanaan program kegiatan UKM. (Lihat 1.1.5)



Bukti pelaksanaan monitoring, cocokan dengan panduan/SOP monitoring yang disusun oleh Puskesmas



EP 2



2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.



Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring pelaksanaan kegiatan tiap program UKM.



EP 3



3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan didokumentasikan.



Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.



KRITERIA 5.6.2. EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan



arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan. EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.



Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana. (lihat 2.3.7. EP 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja tiap-tiap program UKM (lihat 1.3.1 dan 1.3.2)



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.



Bukti pelaksanaan tindak lanjut.



EP 4



4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.



Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.



EP 5



5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.



Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.



KRITERIA 5.6.3. EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM



Bukti hasil penilaian kinerja: dapat dilihat pada laporan kinerja, lokmin evaluasi kinerja semester, rapat tinjauan manajeman, lokmin evaluasi tahunan



Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.



EP 2



2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun.



Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja: lokmin penilaian kinerja semester/rapat tinjauan manajemen/lokmin evaluasi kinerja tahunan



EP 3



3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan dilaporkan.



Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja dan pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.



KRITERIA 5.7.1. EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban



sasaran sesuai dengan kerangka acuan. EP 2



KRITERIA 5.7.2.



2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.



SK hak dan kewajiban sasaran.(lihat 2.4.1) Bukti komunikasi hak dan kewajiban sasaran.



EP 1



1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami aturan tersebut.



Sosialisasi aturan internal dan tata nilai



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.



Bukti penilaian perilaku karyawan dalam melaksanakan aturan/tata nilai (kaitkan dengan evaluasi karyawan thd uraian tugas pada 5.3.2)



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.



Bukti tindak lanjut thd penilaian perilaku karyawan dalam melaksanakan aturan/tata nilai



SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas (tata nilai yang ditetapkan di puskesmas dapat digunakan untuk semua program UKM) (lihat 2.3.6, dan 2.4.2)



Selama survei lakukan juga observasi bagaimana aturan tata nilai diterapkan



WAWANCARA



Tanyakan pada penanggung jawab atau pelaksana yang baru ditempatkan/ditunjuk (jika ada) bagaimana kegiatan orientasi yang dia ikuti Tanyakan pada kepala puskesmas bagaimana pelaksanaan evaluasi thd kegiatan orientasi



SIMULASI



Check saat wawancara lintas sektor



Lakukan cross check pada saat wawancara lintas sektor apakah informasi yang disampaikan oleh puskesmas dapat dipahami dengan baik Tanyakan pada pelaksana bagaimana pembinaan dilakukan oleh penanggun jawab Tanyakan pada pelaksana pembinaan meliputi apa saja Tanyakan kapan waktu pelaksanaan pembinaan dilakukan



Lakukan cross chek pada penangung jawab program bagaimana pelaksanaan koordinasi lintas program. Tanyakan pada saat wawancara lintas sektor bagaimana pelaksanaan koordinasi



Tanyakan pada saat wawancara lintas sektor/tokoh masyarakat/kader bagaimana keterlibatan masyarakat dalam kegiatan SMD dan kegiatan UKM



Tanyakan pada saat wawancara pimpinan bagaimana melakukan kajian kebutuhan masyarakat



Tanyakan pada penanggung jawab/koordinator UKM Bagaimana proses penyusunan jadual pelaksanaan kegiatan UKM, bagaimana mangakomodasi usulan dari masyarakat



Tanyakan pada para penanggung jawab bagaiman melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan UKM



Bagaimana proses jika perlu dilakukan perubahan rencana kegiatan



Check pemahaman tugas, pada karyawan yang disampling oleh surveior



Tanyakan bagaimana proses kajian ulang uraian tugas



Tanyakan bagaimana proses koordinasi dan komunikasi dilakukan baik pada penanggung jawab maupun pada saat wawancara lintas sektor sda



Penanggung jawab UKM memahami kebijakan dan prosedur monitoring. Tanyakan pada para penanggung jawab bagaimana pelaksanaan monitoring



Penanggung jawab UKM memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja. Tanyakan pada para penanggung jawab bagaimana pelaksanaan evaluasi kinerja dilakukan



Tanyakan pada kepala puskesmas, penanggung jawab/koordinator program UKM bagaimana proses monitoring pelaksanaan kegiatan UKM



Tanyakan pada pelaksana bagaimana pengarahan oleh penanggung jawab dilakukan



Check pemahaman hak dan kewajiban kepada sasaran program UKM



Check pemahaman Penanggung jawab dan Pelaksana tentang aturan, tata nilai dan budaya. Bagaimana penilaian kinerja tiaptiap karyawan dalam melaksankan aturan/tata nilai dalam pelaksanaan tugas



BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). KRITERIA 6.1.1. EP 1



Regulasi



1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan.



Dokumen bukt bukti pertemuan penggalangan komitmen, bukti pernyataan komitemen, bukti keterlibatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan kinerja UKM (lihat 3.1.1. EP 5)



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.



SK kebijakan peningkatan kinerja UKM (lihat 1.3.1. & 4.3.1)



EP 3



3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.



SK penetapan tata nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3 EP 1)



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.



EP 6



6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.



Bukti-bukti pelaksanaan PDCA dan hasil-hasil kegiatan inovatif yang dilakukan (lihat juga 4.1.3)



1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.



bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan capaian kinerja dan tindak lanjutnya



KRITERIA 6.1.2. EP 1



rencana program mutu dan kinerja yang memuat rencana program peningkatan mutu dan kinerja UKM (lihat 3.1.2. EP 1)



Observasi



EP 2



2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikatorindikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.



bukti-bukti keterlibatan dalam peningkatan kinerja (PDCA)



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.



bukti adanya pertemuan penyusunan rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjutnya berdasar hasil analisis kinerja



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.



bukti kegiatan PDCA yang dilakukan oleh masing-masing program UKM



1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.



bukti pelaksanaan lokmin lintas program dan lintas sektor (lihat 5.1.4)



EP 2



2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.



notulen rapat lokakarya mini, perhatikan usulan-usulan yang disampaikan dalam rapat lintas sektor



EP 3



3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.



bukti-bukti keteribatan lintas program dan lintas sektor dalam lokakarya mini monitoring dan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya (lihat 1.1.1 EP 5)



EP 4



4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.



bukti bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam kegiatan perbaikan kinerja UKM



1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja.



bukti pelaksanaan survei, dan bukti masukan dari LSM maupun sasaran program



KRITERIA 6.1.3. EP 1



KRITERIA 6.1.4. EP 1



Kebijakan evaluasi kinerja, Panduan bukti pelaksanaan penilaian kinerja evaluasi kinerja, SOP evaluasi kinerja, SK indikator kinerja UKM (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)



EP 2



2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.



bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat> LSM, dan sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja UKM



EP 3



3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.



bukti kehadiran dan keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan wakil dari sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja UKM



EP 4



4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.



bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran dalam pelaksanaan perbaikan kinerja UKM



KRITERIA 6.1.5. EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.



Kebijakan, dan SOP dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja (lihat 2.3.11 dan 5.5.1)



EP 2



2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang ditetapkan.



bukti-bukti dokumentasi perbaikan kinerja (PDCA)



EP 3



3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.



bukti sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor



1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding.



rencana kajibanding (lihat 3.1.7)



EP 2



2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.



instrumen kajibanding (lihat 3.1.7)



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.



bukti pelaksanaan kajibanding (lihat 3.1.7)



KRITERIA 6.1.6. EP 1



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.



bukti analisis hasil kajibanding (lihat 3.1.7)



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.



tindak lanjut kajibanding (lihat 3.1.7)



EP 6



6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.



bukti pelaksanaan evaluasi kajibanding (3.1.7)



EP 7



7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.



bukti pelaksanaan evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan kinerja yang dilakukan (lihat 3.1.7)



Wawancara peran dalam peningkatan mutu dan kinerja UKM



pemahaman tentang program perbaikan mutu dan kinerja dan pemahaman terhadap tata nilai dalam pelaksanaan kegiatan UKM



Wawancara pada kepala puskesmas bagaimana cara memberikan peluang inovasi. Wawancara kepada karyawan dan lintas sektor tentang ide-ide perbaikan yang diusulkan, tanggapan dan tindak lanjutnya



Simulasi



simulasi penerapan tata nilai dalam penyelenggaraan UKM



Tanyakan acuan yang digunakan dalam menyusun indikator penilaian kinerja



Cross check pada saat wawancara lintas sektor maupun wawancara pimpinan sda



sda



apakah kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor



BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



WAWANCARA



SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan), Panduan pendaftaran, SOP pendaftaran



EP 2



2. Tersedia bagan alur pendaftaran.



Bagan alur pendaftaran



EP 3



3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.



Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan thd prosedur pendaftaran



EP 4



4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.



EP 5



5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.



EP 6



6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas



EP 7



7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.



KRITERIA 7.1.2.



OBSERVASI



Bagan alur pendaftaran pemahaman petugas ttg prosedur pendaftaran



Papan alur pasien, brosur, leaflet, poster, dsb (lihat 1.1.1.EP 3) Panduan/prosedur survey pelanggan (lihat 1.1.1. EP 3, dan 1.2.6)



pemahaman pasien ttg prosedur pendaftaran



Hasil-hasil survey



Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil survey dan complain pelanggan. Bukti pelaksanaan tindak lanjut (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.2.6) SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien



Proses pendaftaran



Bagaimana proses pendaftaran



EP 1



1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran



EP 2



2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan



EP 3



SPO penyampaian informasi pada 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, pasien/masyarakat (lihat 1.1.1. EP 3) antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan



Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan



EP 4



4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas



Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh pelanggan. Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi



EP 5



5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain



EP 6



6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain



KRITERIA 7.1.3.



Media informasi di tempat pendaftaran Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran



wawancara pada pasien: apakah pasien mendapatkan informasi sesuai yang mereka butuhkan



wawancara pada pasien: apakah mudah mendapat informasi seperti yang diminta pada EP 3



Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan (lihat 2.5.1) Ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain (lihat 2.5.1)



EP 1



1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga



Ketersediaan media informasi ttg hak dan kewajiban pasien (lihat 2.4.1)



EP 2



2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran



Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan rawat kewajiban pasien/pelanggan pada jalan/rawat inap yang petugas (lihat 2.4.1) memperhatikan hak dan kewajiban pasien



EP 3



3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban masing-masing



bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban pasien (lihat 2.4.1)



EP 4



4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien



pemenuhan persyaratan kompetensi petugas pendaftaran, bukti pelatihan/sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien



EP 5



5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran



EP 6



6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan



EP 7



Kebijakan, panduan, SOP koordinasi 7. Terdapat mekanisme koordinasi dalam pelayanan klinis petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan



pemahaman petugas pendaftaran ttg hak dan kewajiban pasien



Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti (lihat 2.2.2 EP 2) observasi proses pendaftaran: keramahan, sikap tanggap, dan efisiensi dalam proses pendaftaran bukti pelaksanaan koordinasi



Pemahaman petugas ttg hak dan kewajiban pasien



proses pelaksanaan koordinasi



EP 8



8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas



KRITERIA 7.1.4. EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur



pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas EP 2



2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis



EP 3



3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan



EP 4



Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat) SOP alur pelayanan pasien



Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan



pemahaman petugas ttg prosedur pelayanan klinis



Bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan klinis kepada pasien



wawanara pasien ttg pemahaman thd tahapan/prosedur pelayanan



Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan (lihat 1.1.1 EP 1) 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja sama dengan Bukti-bukti pelaksanaan kesehatan lain untuk menjamin sarana kesehatan untuk rujukan rujukan.pelayanan klinis kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diganostik, dan dengan fasiltas pelayanan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn rujukan konsultatif (lihat 2.5.1. dan kesehatan yang bekerjasama konsultatif) 2.5.2)



KRITERIA 7.1.5. EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas



mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani



Proses pemberian pelayanan yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien



Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain (lihat 1.2.3. EP 6).



EP 2



2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas.



EP 3



3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.



KRITERIA 7.2.1. EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal



Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan. Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.



SOP pengkajian awal klinis yang paripurna (meliputi (screening) anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan



EP 2



2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga Persyaratan kompetensi, pola Bukti hasil kesesuaian tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang ada dengan persyaratan yang memberikan pelayanan klinis kompetensi



EP 3



3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu SOP pelayanan medis, SOP asuhan pada standar profesi dan standar asuhan keperawatan, dan asuhan profesi kesehatan yang lain



observasi proses pelayanan klinis, telaah rekam medis tertutup maupun terbuka



wawancara pada petugas: acuan dalam memberikan pelayanan/asuhan



EP 4



4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu



telaah rekam medis tertutup maupun terbuka: dilihat pencatatan yang tertib thd pemeriksaan penunjang dtindakan dan pengobatan yang diberikan



Dalam kebijakan pelayanan klinis agar tercantum keharusan praktisi klinis untuk tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu baik dalam pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi. SOP pengkajian mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak perlu



KRITERIA 7.2.2. EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa Kebijakan yang menetapkan informasi Bukti pelaksanaan pertemuan saja yang dibutuhkan dalam pengkajian yang harus ada pada rekam medis dan kesepakatan isi rekam



dan harus dicatat dalam rekam medis



medis



EP 2



2. Informasi tersebut meliputi informasi SOP kajian awal yang memuat yang dibutuhkan untuk kajian medis, informasi apa saja yang harus kajian keperawatan, dan kajian lain diperoleh selama proses pengkajian yang diperlukan



telaah rekam medis tertutup maupun terbuka:Isi rekam medis meliputi informasi untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian profesi kesehatan lain



EP 3



3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu



pengamatan proses koordinasi dalam pemberian pelayanan, telaah rekam medis tertutup dan telaah rekam medis terbuka



KRITERIA 7.2.3.



Kebijakan, panduan, SOP Koordinasi dan komunikasi koordinasi dan komunikasi tentang dalam pelayanan tercatat dalam informasi kajian kepada rekam medis petugas/unit terkait



proses koordinasi antar petugas pemberi pelayanan klinis dan dengan petugas kesahatan yang lain



EP 1



EP 2



1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP Triase melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi. 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.



EP 3



3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.



EP 4



4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi



EP 2



kesehatan yang profesional dan kompeten 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim



Dalam SK Ka Puskesmas tentang kebijakan SOP penangan kasus yang membutuhkan penanganan secara tim antar profesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care) pelayanan klinis memuat :”jika diperlukan pananganan secara tim wajib dibentuk tim kesehatan antar profesi”



pemahaman thd proses triasi



proses pelaksanaan triase



pemahaman bagaimana memprioritaskan pasien berdasar urgensi



Bukti resume medis pasien yang dirujuk yang menunjukkan kondisi stabil pada saat dirujuk (telaah rekam medis)



proses rujukan pasien, bagaimana proses rujukan jika pasien dalam kondisi tidak stabil



Bukti rekam medis pada kasus yang ditangani antar profesi



wawancara pada petugas bagaimana penanganan pasien yang memerlukan pendekatan tim, misalnya kasus tb baru, kasus DHF, dsb



Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat kompetensi petugas yang melayanai di gawat darurat



SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)



KRITERIA 7.3.1. EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga



proses pelaksanaan triase di ruang gawat darurat/ruang pelayanan



bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi asuhan pelayanan klinis



EP 3



3. Terdapat kejelasan proses SOP pendelegasian wewenang pendelegasian wewenang secara tertulis klinis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya)



EP 4



4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan



Persyaratan pelatihan yang harus Bukti mengikuti diikuti oleh petugas, jika tidak pelatihan:sertifikat, kerangka tersedia tenaga kesehatan acuan pelatihan profesional yang memenuhi syarat



KRITERIA 7.3.2. EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat



Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen eksternal: Standar peralatan klinis di Puskesmas Puskesmas, Bukti evaluasi kelengkapan peralatan (lihat 2.1.5)



pemeriksaan yang memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna



EP 2



2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan



SOP pemeliharaan peralatan, SOP Jadual pemeliharaan, jadual sterilisasi peralatan yang perlu kalibrasi Bukti pelaksanaan disterilisasi, jadwal pemeliharaan pemeliharaan alat dan kalibrasi alat



EP 3



3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien dan petugas



SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan. Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan, dan kebijakan menjamin keamanan peralatan yang digunakan termasuk tidak boleh menggunakan ulang (reuse) peralatan yang disposable.



KRITERIA 7.4.1.



Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan.Bukti pengecekan peralatan yang telah disterilisasi.ukti monitoring penggunaan peralatan disposable



EP 1



1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang Kebijakan pelayanan klinis jelas untuk menyusun rencana layanan memuat Kebijakan penyusunan medis dan rencana layanan terpadu jika rencana layanan. SOP penyusunan diperlukan penanganan secara tim. rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.



EP 2



2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu



EP 3



3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur



EP 4



4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur



EP 5



5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.



KRITERIA 7.4.2. EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim



kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan EP 2



2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai



pemahaman petugas tentang kbeijakan dan prosedur penyusunan rencana asuhan



Bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu Kebijakan, panduan, dan SOP audit Bukti evaluasi kesesuaian klinis layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (bukti pelaksanaan audit klinis) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi/audit klinis Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut proses penyusunan rencana asuhan: keterlibatan pasien dalam penyusunan rencana asuhan



Bukti SOAP pada rekam medis kelengkapan SOAP pada telaah rekam medis



EP 3



3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan pelayanan klinis Bukti kajian kebutuhan mempertimbangkan kebutuhan biologis, memuat bagaimana proses biologis, psikologis, social, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai penyusunan rencana layanan spiritual, dan tata nilai dalam budaya pasien dilakukan dengan rekam medis pasien mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien. Form kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien



EP 4



4. Bila memungkinkan dan tersedia, SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien/keluarga pasien diperbolehkan dan kewajiban pasien yang di untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan



KRITERIA 7.4.3. EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna



untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien EP 2



2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas



EP 3



3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia



EP 4



4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana layanan



SOP layanan terpadu, jika perlu pelayanan dengan pendekatan tim



apakah ada pilihan bagi pasien untuk memilih tenaga kesehatan yang memberi pelayanan



bukti pelaksanaan layanan dengan pendekatan tim



bukti SOAP pada telaah rekam Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis medis dan tahapan waktu pelayanan yang terkait dalam rekam medis



Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis Bukti identifikasi risiko pada Proses kajian awal pada pasien saat kajian pasien



proses pelayanan dengan pendekatan tim



EP 5



Proses edukasi pasien ttg efek samping dan risiko pengobatan



5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan



Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis. Bukti edukasi pasien ttg efek samping dan risiko pengobatan



EP 6



6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis



Dokumentasi SOAP pada rekam medis



EP 7



7. Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.



Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam medis



KRITERIA 7.4.4. EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh



Bukti pelaksanaan informed consent



informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan EP 2



2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko



Daftar tindakan yang memerlukan informed consent, dan formulir informed consent



EP 3



3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan, panduan dan SOP informed consent persetujuan tersebut



EP 4



4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.



Bukti dokumentasi informed consent



EP 5



5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.



Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan informed consent (audit thd pelaksanaan informed consent)



KRITERIA 7.5.1. EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan (dalam panduan rujukan disebutkan serta jejaring fasilitas rujukan kriteria rujukan)



Proses pelaksanaan informed consent



Wawancara pada pasien/praktisi klinis ttg pelaksanaan informed consent



EP 2



2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan



EP 3



3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk



EP 4



4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.



Bukti rujukan pasien (cocokan dengan kriteria rujukan



SOP periapan pasien/keluarga untuk rujukan Bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang menjadi tujuan rujukan



KRITERIA 7.5.2. EP 1 1. Informasi tentang rujukan



Lakukan observasi proses rujukan, jika pada saat survei ada pasien yang dirujuk ke faskes yang lain, perhatikan cata penyampaian kepada pasien/keluarga



disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien



EP 2



2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan



Bukti catatan rujukan dalam rekam medis apakah meliputi yang diminta pada EP 2



EP 3



3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan asuhan



Bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan



KRITERIA 7.5.3.



Lakukan observasi proses rujukan, jika pada saat survei ada pasien yang dirujuk ke faskes yang lain



sda, perhatikan isi informasi



Wawancara pada praktisi klinis ttg bagaimana proses rujukan dilakukan, kriteria rujukan, dan bagaimana memastikan pasien akan diterima di tempat rujukan



EP 1



1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien.



Bukti resume klinis pada pasien rujukan



EP 2



2. Resume klinis memuat kondisi pasien.



sda, periksa isi resume klinis apakah memuat kondisi pasien



EP 3



3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan



sda, periksa isi resume klinis apakah memuat prosedur dan tindakan yang telah dilakukan



EP 4



4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut



KRITERIA 7.5.4. EP 1 1. Selama proses rujukan secara



Perhatikan pada kebijakan/panduan rujukan apakah mengatur isi resume klinis



sda, periksa isi resume klinis apakah memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut



Perhatikan dalam kebijakan/panduan Bukti dalam rekam medis kegiatan



Bagaimana proses rujukan pada pasien kritis



Perhatikan dalam kebijakan/panduan Bukti bahwa monitoring dilakukan rujukan apakah ada persyaratan oleh staf yang kompeten kompetensi untuk petugas klinis yang mendampingi selama proses rujukan



Siapa petugas yang mendampingi, adakah kriteria tertentu untuk petugas yang boleh mendampingi, dan apa yang dilakukan petugas selama mendampingi



langsung semua pasien selalu dimonitor rujukan apakah ada ketentuan untuk monitoring pasien pada rujukan melakukan monitoring kondisi pasien langsung oleh staf yang kompeten. pada pasien yang dirujuk



EP 2



2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.



KRITERIA 7.6.1. EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur



pelayanan klinis



Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP klinis



EP 2



2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku



Acuan yang digunakan untuk menyusun PPK maupun SOP klinis



EP 3



3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku



Bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP



EP 4



4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan



Bukti kelengkapan SOAP pada Observasi pada saat pelayanan rekam medis, cocokan kesesuaian pasien dengan kondisi pasien (pada saat telaah rekam medis tertutup/terbuka)



EP 5



5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan



Bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis



EP 6



6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien.



Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan



EP 7



7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis



EP 8



Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien, perubahanrencana layanan, dan pelaksanaan layanan 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent.



Bukti pelaksanaan informed consent



Tanyakan acuan yang digunakan dalam proses pelayanan baik pada dokter, bidan, perawat, dan praktisi klinis yang lain



KRITERIA 7.6.2. EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau



Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani. Bukti pelaksanaan pertemuan untuk mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi



berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi



EP 2



2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat (emergensi)



EP 3



3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi



EP 4



4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam



EP 5



5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.



KRITERIA 7.6.3.



Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien gawat darurat,SOP penanganan pasien gawat darurat Kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang penanganan pasien berisiko tinggi.SOP penanganan pasien berisiko tinggi



Kebijakan, panduan, dan SOP kewaspadaan universal thd infeksi dan penanganan pasien berisiko tinggi



Bukti PKS dengan sarana kesehatan lain, jika tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam



EP 1



Kebijakan, panduan, dan SOP 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena pemberian obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku



EP 2



2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur



Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana obat/cairan intravena (jika ada proses pemberian kasus) obat/cairan intravena



KRITERIA 7.6.4. EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau SK ttg indikator untuk monitoring dan dan menilai pelaksanaan layanan klinis. evaluasi pelayanan klinis (dapat disatukan dengan SK indikator kinerja, lihat 1.3.1)



EP 2



2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif



Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap layanan klinis dengan menggunakan indikator yang ditetapkan



EP 3



3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis



Bukti data hasil pengumpulan indikator



EP 4



4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan



Bukti analisis thd indikator yang dikumpulkan



EP 5



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis



Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil monitoring/evaluasi pelayanan klinis



KRITERIA 7.6.5.



Tanyakan bagaimana proses monitoring dan evaluasi layanan klinis



EP 1



1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan



Kebijakan. panduan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP 1)



EP 2



2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut



Kebijakan, panduan, dan SOP untuk analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)



EP 3



3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti



Bukti tindak lanjut terhadap kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)



EP 4



4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.



Bukti dikumentasi dan tindak lanjut thd keluhan pelanggan



EP 1



1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas tentang untuk menghindari pengulangan yang kebijakan pelayanan tidak perlu dalam pelaksanaan layanan klinis/pedoman pelayanan kinis memuat kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu, antara lain dengan cara: penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.



Tanyakan bagaimana proses/upaya untuk mencegah terjadinya pengulangan yang tidak perlu



EP 2



2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan



EP 3



3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.



KRITERIA 7.6.7. EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan



memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.



Tanyakan bagaimana proses/upaya untuk menjamin kesinambungan pelayanan pada pasien



SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis, pedoman pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan.SOP-SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin kesinambungan layanan



Kebijakan, panduan, SOP penolakan/tidak melanjutkan pengobatan



Kelengkapan pendokumentasian rekam medis baik tindakan, pengobatan maupun pemeriksaan penunjang sebagai upaya untuk mencegah pengulangan yang tidak perl



Tanyakan bagaimana integrasi pelayanan klinis dan penunjang untuk mencegah terjadinya pengulangan yang tidak perlu



Form penyampaian informasi jika menolak atau tidak melanjutkan pengobatan dan form penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, dan bukti form yang terisi jika ada pasien yang menolak atau tidak melanjutkan pengobatan



Menanyakan bagaiaman proses jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan



EP 2



2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.



EP 3



3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.



EP 4



4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.



KRITERIA 7.7.1. EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan



sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas EP 2



2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten



EP 3



3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi Kebijakan dan SOP pemberian dipandu dengan kebijakan dan prosedur anestesi lokal dan sedasi di yang jelas Puskesmas. SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.SK tentang persyaratan tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi



bukti dokumentasi penyampaian informasi jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan



tanyakan informasi apa saja yang disampaikan petugas pada pasien/keluarga jika menlak atau tidak melanjutkan pengobatan



sda



sda



sda



sda



Ketersediaan pelayanan sesuai dengan kebijakan bukti pelaksana adalah petugas yang kompeten



EP 4



4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring status fisiologi pasien



bukti pelaksanaan monitoring dalam rekam medis



EP 5



5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien



bukti pencatatan dalam rekam medis memuat jenis anestesi/sedasi, dan tehnis anestesi/sedasi yang dilakukan



KRITERIA 7.7.2. EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan



melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan



Amati proses pemberian anestesi dan monitoring selama pemberian anestesi (jika ada kasus)



tanyakan bagaimana pelaksanaan anestesi dan monitoringnya



Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan



EP 2



2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.



Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya rencana asuhan tindakan bedah



EP 3



3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien



Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya penjelasan oleh dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi postensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga



EP 4



4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga pasien



bukti informed consent pada kasus pembedahan (lihat pada saat telaah rekam medis)



Tanyakan pada dokter bagaimana proses asesmen, rencana pembedahan, tindakan pembedahan, dan penyampaian informasi pada pasien



EP 5



5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan



SOP pembedahan



EP 6



6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis



Bukti catatan rekam medis berisi laporan operasi



EP 7



7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis



Bukti catatan rekam medis berisi monitoring selama dan setelah pembedahan



KRITERIA 7.8.1. EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedoman pelayanan



Bukti catatan dalam rekam medis mencakup aspek penyuluhan kesehatan klinis memuat kewajiban praktisi thd pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga pasien klinis untuk melakukan penyuluhan pasien/keluarga



dan pendidikan pasien.



EP 2



2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.



Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga yang berisi sebagaimana diminta pada EP 2



EP 3



3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca



cek ketersediaan panduan, dan cek catatan ttg metoda yang digunakan dalam memberikan penyuluhan/pendidikan pada pasien



lakukan observasi pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien, perhatikan metoda dan media yang digunakan



Tanyakan bagaimana melakukan penyuluhan/pendidikan pada pasien jika pasien mempunyai keterbatasan/kendala (bahasa, pendengaran, penglihatan, dsb)



EP 4



4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan



Bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien (cek dalam rekam medis apakah ada catatan petugas menanyakan pemahaman thd apa yang disampaikan)



KRITERIA 7.9.1. EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai



Lakukan observasi proses penyediaan makanan pada pasien rawat inap: perhatikan apakah disediakan secara reguler



untuk pasien tersedia secara reguler



EP 2



SOP penyediaan makanan pada pasien bukti catatan pemesanan diit 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien pasien, makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap.



EP 3



3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien



bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis (ADIME)



EP 4



4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien



sda: cek apakah jika disediakan variasi menu, disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien/hasil asesmen status gizi



EP 5



Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien terkait dengan pembatasan diit (pada kasuskasus yang memerlukan pembatasan diit), jika keluarga menyediakan makanan sendiri



5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.



KRITERIA 7.9.2 EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang SOP penyiapan makanan dan



baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan



EP 2



2. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan



EP 3



3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus



KRITERIA 7.9.3. EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada



pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.



Lakukan wawancara pada pasien/keluarga dan petugas gizi: apakah dan bagaimana edukasi tentang diit diberikan pada pasien/keluarga, jika pasien/keluarga membawa makanan sendiri



proses penyiapan makanan apakah mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan, perhatikan higiene dalam penyiapan makanan



distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan



proses penyimpanan makanan apakah mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan



Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan



Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi



EP 2



2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi merencanakan, memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi



Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi



EP 3



3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor



Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada rekam medis



EP 4



4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis



Bukti catatan dalam rekam medis ttg respons pasien thd asuhan gizi yang diberikan



KRITERIA 7.10.1. EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan



SOP pemulangan dan tindak lanjut



dan/tindak lanjut pasien



EP 2



2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut



Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa yang berhak/bertanggung jawab untuk memulangkan pasien (DPJP)



EP 3



3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien



Kebijakan pelayanan klinis yang memuat kriteria pemulangan dan/tindak lanjut pasien



EP 4



4. Dilakukan tindak lanjut terhadap SOP tindak lanjut terhadap umpan Bukti pelaksanaan tindak lanjut umpan balik pada pasien yang dirujuk balik dari sarana kesehatan rujukan rujukan balik kembali sesuai dengan prosedur yang yang merujuk balik berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.



EP 5



5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif penanganan pasien penanganan bagi pasien yang yang memerlukan rujukan tetapi memerlukan tindak lanjut rujukan akan tidak mungkin dilakukan tetapi tidak mungkin dilakukan



KRITERIA 7.10.2.



Bukti penyampaian informasi tentang (dan penyediaan) alternative pelayanan pada pasien yang semestinya dirujuk tatapi tidak mungkin dirujuk



EP 1



1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain



EP 2



2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien



EP 3



3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi tersebut



Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat pemulangan atau rujukan



SOP pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya memuat penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan atau rujukan



Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan (dapat berupa paraf pada form informasi yang disampaikan)



Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur penyampaian informasi tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan



KRITERIA 7.10.3. EP 1 Bukti dilakukan identifikasi 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/panduan/SOP rujukan memuat kewajiban dilaksanakan kebutuhan/pilihan pasien pada pilihan pasien (misalnya kebutuhan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien saat rujukan transportasi, petugas kompeten yang selama proses rujukan



mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses rujukan.



EP 2



2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan



Catatan dalam rekam medis yang menyatakan informasisebagaimana diminta pada EP 2 sudah diberikan



tanyakan pada petugas apakah tersedia peluang untuk memilih sarana rujukan dan bagaimana informasi ttg pilihan tsb disampaikan



EP 3



3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan



EP 4



4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien



Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang bukti pelaksanaan rujukan sesuai memuat kriteria rujukan kriteria rujukan bukti persetujuan rujuan dari keluarga/pasien



SIMULASI



simulasi proses pendaftaran, perhatikan proses identifikasi pasien, dan proses pengambilan rekam medis agar tidak terjadi kesalahan identitas



simulasi petugas ttg pelayanan yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien



simulasi petugas pendaftaran dalam pelayanan



simulasi pelaksanaan triase



simulasi pelaksanaan triase



Mintalah praktisi klinis untuk mensimulasikan proses rujukan (berikan skenario kasus)



sda (perhatikan isi informasi)



Simulasi ttg apa yang dilakukan oleh petugas, jika pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan (berikan skenario kasus)



sda



sda



sda



Mintalah simulasi pelaksanaan edukasi pasien (surveior dapat memberikan skenario kasus)



Tanyakan pada pasien dan petugas gizi, jika ada permintaan khusus atau pasien dengan kebtuhan khusu



BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan



REGULASI



DOKUMEN BUKTI



OBSERVASI



WAWANCARA



SK tentang jenis-jenis laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan laboratorium yang Puskesmas tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium



EP 2



2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan



Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan: perhatikan apakah jenis dan jumlah tenaga sesuai dengan yang ada pada pola ketenagaan



EP 3



3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan Persyaratan kompetensi oleh analis/petugas yang terlatih dan analis/petugas laboratorium berpengalaman



Pemenuhan persyaratan kompetensi (cek profil kepegawaian petugas laboratorium apakah memenuhi persyaratan kompetensi yang ditetapkan)



EP 4



4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman



KRITERIA 8.1.2.



Tanyakan siapa petugas yang melakukan interpertasi hasil, apakah sesuai dengan persyaratan kompetensi: sudah dilatih/berpengalaman



EP 1



1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan pelayanan untuk permintaan pemeriksaan, laboratorium dan SOP penerimaan spesimen, pengambilan dan permintaan pemeriksaan, penyimpan spesimen penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan specimen



EP 2



2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium



EP 3



3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut



Bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab, dan tindak lanjutnya



EP 4



4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium



Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi



EP 5



5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)



Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pelayanan di luar jam kerja) dan SOP pelayanan di luar jam kerja



EP 6



6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)



EP 7



7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium



Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi) SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi Kebijakan pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan APD) SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas



SOP pemeriksaan laboratorium



bukti ketersediaan APD di laboratorium



EP 8



8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja



EP 9



9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah berbahaya dan beracun, SOP medis hasil pemeriksaan laboratorium pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium



EP 10



10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium



SOP pengelolaan reagen



EP 11



11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur



SOP pengelolaan limbah



KRITERIA 8.1.3. EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan



waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.



Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya



Bukti monitoring dan tindak lanjut thd pengelolaan limbah



Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab cito



EP 2



2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.



Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab yang urgen/gawat darurat



EP 3



3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien



Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium



KRITERIA 8.1.4. EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk SOP pelaporan hasil



mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik



Bukti pertemuan kolaboratif untuk



pemeriksaan laboratorium yang menentukan kriteria hasil lab yang krities, dan menyusun prosedur kritis, pelaporan hasil lab kritis



lakukan observasi pembuangan limbah lab



EP 2



2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes



panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis memuat nilai ambang kritis untuk tiap tes



EP 3



3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan



Panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan



EP 4



4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien



Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis



EP 5



5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring



KRITERIA 8.1.5. EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan



bahan lain yang harus tersedia



Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium Kebijakan pelayana lab memuat juga kebijakan tentang jenis



reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia



EP 2



2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia



Kebijakan pelayanan lab memuat juga tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order)



EP 3



3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan



SOP penyimpanan dan distribusi reagensia



Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur



EP 4



4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk evaluasi bukti evaluasi dan tindak lanjut dilaksanakan untuk mengevaluasi reagensi, thd pengelolaan reagen semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi



EP 5



5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat



KRITERIA 8.1.6. EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan



Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur Kebijakan tentang rentang nilai



nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan yang dilaksanakan pemeriksaan laboratorium



EP 2



2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan



bukti form laporan hasil pemeriksaan lab mencantumkan rentang nilai



EP 3



3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Mewajibkan lab yang bekerja laboratorium luar harus mencantumkan sama untuk mencantumkan rentang nilai rentang nilai (lihat pada dokumen PKS)



Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar



EP 4



4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya



Bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut



KRITERIA 8.1.7. EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur



pengendalian mutu pelayanan laboratorium



EP 2



2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur



Kebijakan/panduan pelayanan lab memuat ketentuan tentang pengendalian mutu laboratorium. SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME, dan Prosedur PDCA) Bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan validasi instrumen



EP 3



3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku



Bukti-bukti catatan/dokumentasi pelaksanaan kalibrasi atau validasi



EP 4



4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan



Bukti pelaksanaan perbaikan



EP 5



5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten



Bukti pelaksanaan PME



EP 6



6. Terdapat mekanisme rujukan SOP rujukan laboratorium spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien



Bukti pelaksanaan rujukan lab



EP 7



7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan eksternal



bukti pelaksanaan PMI dan PME



KRITERIA 8.1.8. EP 1 1. Terdapat program



Kerangka acuan/rencana Bukti pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium program keselamatan/keamanan yang mengatur risiko keselamatan yang laboratorium, potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium.



EP 2



2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas



Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di Puskesmas didalamnya memuat program keselamatan/keamanan laboratorium



tanyakan bagaimana proses rujukan lab ke luar



EP 3



3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurangkurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan



bukti pelaporan pelaksanaan SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan program keselamatan pelayanan lab insiden keselamatan pasien di laboratorium,.



EP 4



4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya



Kebijakan pelayanan lab didalamnya memuat kebijakan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya. SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya



EP 5



5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium



Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA dan adanya risk register pelayanan lab)



EP 6



6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja



Bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja



EP 7



7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.



Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab jika ada prosedur baru atau penggunaan bahan berbahaya atau peralatan yang baru



KRITERIA 8.2.1.



EP 1



1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat



Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat



EP 2



2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat



SOP penyediaan dan penggunaan obat



EP 3



3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab



SK Penanggung jawab pelayanan obat



EP 4



4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan farmasi menjamin ketersediaan obat-obat yang yang didalamnya memuat seharusnya ada kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat. SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat (contoh: dalam SOP menyebutkan bila stok minimal mencapai batas ambang, maka pengadaan harus dilakukan, jika sampai obat tidak ada dalam stok, apa yang harus dilakukan)



EP 5



5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat



EP 6



6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas



Kebijakan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam buka pelayanan farmasi. Untuk puskesmas dengan pelayanan gawat darurat buka pelayanan obat 24 jam Tersedia formularium obat



EP 7



EP 8



7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium



Hasil evaluasi dan tindak lanjut



8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium.



Bukti Hasil evaluasi dan tindak



KRITERIA 8.2.2. EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang



berhak memberikan resep



ketersediaan obat terhadap formularium lanjut kesesuain peresepan thd formularium Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang siapa saja petugas yang berhak memberi resep



EP 2



2. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan pelayanan farmasi menyediakan obat dengan persyaratan yang didalamnya memuat yang jelas tentang petugas yang berhak menyediakan obat



EP 3



3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus



EP 4



4. Tersedia kebijakan dan proses Kebijakan pelayanan farmasi peresepan, pemesanan, dan pengelolaan memuat ketentuan tentang obat peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat



Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus



EP 5



5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien



EP 6



6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur



EP 7



7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obatobat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)



Kebijakan pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika. SOP peresepan psikotropika dan narkotika



EP 8



8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien



Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat.SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga



Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang larangan memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO dan FEFO.SOP penyiapan obat/pemberian obat pada pasien,memuat: dilakukan pengecekan apakah obat yang diberikan kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,



Bukti pelaksanaan pengawasan dan tindak lanjut puskesmas thd hasil pengawasan



EP 9



9. Penggunaan obat-obatan SOP pengawasan dan psikotropika/narkotika dan obat-obatan pengendalian penggunaan lain yang berbahaya diawasi dan psikotropika dan narkotika dikendalikan secara ketat



KRITERIA 8.2.3. EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan



obat



EP 2



2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan



EP 3



3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)



EP 4



4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien



bukti pelaporan penggunaan obat psiktropika dan narkotika



Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat.



lakukan observasi penyimpanan psikotropika dan narkotika



lakukan observasi penyimpanan obat: penyimpanan di tempat pelayanan, gudang obat



SOP penyimpanan obat



cek bukti pelabelan obat yang memuat sebagaimana diminat pada EP 3



lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien apakah disertai penjelasan menggunakan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien



EP 5



5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan



lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien apakah disertai penjelasan sesuai dengan EP 5



EP 6



6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah



lakukan observasi pada saat pemberian obat pada pasien apakah disertai penjelasan ttg penyimpanan obat di rumah



EP 7



7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak



EP 8



8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur.



KRITERIA 8.2.4. EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek



samping obat EP 2



2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis



EP 3



3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat



Kebijakan, panduan, SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak bukti penanganan obat kadaluwaras/rusak



SOP pelaporan efek samping obat Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis



Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan KTD. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,



EP 4



Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan KTD



4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan



KRITERIA 8.2.5. EP 1 1. Terdapat prosedur untuk



mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC



SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC



EP 2



2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku



EP 3



3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung jawab tindak bertanggung jawab mengambil lanjut terhadap pelaporan insiden tindakan untuk pelaporan diidentifikasi kesalahan pemberian obat (lihat juga pada Bab 9 ttg pelaporan insiden keselamatan pasien)



EP 4



4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.



KRITERIA 8.2.6. EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-



unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi



Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC



Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC



bukti ketersediaan obat emergensi pada unti pelayanan



EP 2



2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian



EP 3



3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak



Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan tentang penyediaan dan penyimpanan, monitoring dan penggantian obat emergensi. SOP penyediaan, penyimpanan, monitoring, dan penggantian obatobat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan



bukti pelaksanaan monitoring dan penggantian obat emergensi



KRITERIA 8.3.1. EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi



Kelengkapan berkas perijinan yang diminta oleh peraturan perundangan. Dokumen eksternal:Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik



standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.



EP 2



Bukti evaluasi thd pelayanan 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Kebijakan pelayanan radiodiagnostik, termasuk di secara adekuat, teratur, dan nyaman radiodiagnostik (yang untuk memenuhi kebutuhan pasien. didalamnya memuat juga tentang dalamnya: monitoring compliance rate prosedur pelayanan jenis-jenis pelayanan yang radiodiagnostik disediakan). SOP pelayanan radiodiagnostik



KRITERIA 8.3.2. EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi Kerangka acuan/panduan



yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja



program dan SOP pengamanan radiasi



Bukti pelaksanaan program pengamanan radiasi



EP 2



2. Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian



Cek apakah program keamanan dan Bukti pelaksanaan keselamatan pelayanan program radiodiagnotik masuk dalam program mutu puskesmas dan keselamatan pasien



EP 3



3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.



EP 4



4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang SK dan SOP penangan dan mengatur penanganan dan pembuangan pembuangan bahan infeksius bahan infeksius dan berbahaya. dan berbahaya



EP 5



5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)



EP 6



6. Petugas pemberi pelayanan Kerangka acuan program radiodiagnostik diberi orientasi tentang orientasi pelayanan prosedur dan praktik keselamatan radiodiagnostik



bukti pelaksanaan program orientasi



EP 7



7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya



bukti pelaksanaan pendidikan/pelatihan jika ada prosedur baru atau bahan berbahaya baru yang digunakan



Kebijakan pelayanan radiodiagnostik dan SOP pelayanan radiodiagnostik yang sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku



SOP manajemen risiko Bukti pelaksanaan FMEA dan pelayanan radiodiagnostik, SOP penyusunan register risiko penggunaan peralatan khusus pelayanan radiodiagnostik untuk mengurangi risiko radiasi



KRITERIA 8.3.3. EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan SK penanggung jawab dan



pemeriksaan diagnostik



petugas pemeriksaan radiodiagnostik



EP 2



2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik



Bukti pelaksanaan pemeriksaan oleh tenaga yang kompeten (cek file kepegawaian, cocokan dengan pola ketenagaan/persyaratan petugas)



EP 3



3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.



Bukti interpertasi oleh petugas yang kompeten



EP 4



4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan



Bukti verifikasi dan laporan oleh petugas yang kompeten



EP 5



5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien



Bukti pemenuhan kebutuhan staf (cek dengan pola ketenagaan)



KRITERIA 8.3.4. EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan



SK tentang ketetapan kerangka tentang harapan waktu pelaporan hasil waktu pelaporan hasil pemeriksaan. pemeriksaan



EP 2



2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti



hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring thd ketepatan waktu pelaporan hasil



EP 3



3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien



sda: lihat hasil monitoring apakah memenuhi kerangka waktu yang ditetapkan



KRITERIA 8.3.5. EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan Rencana program pemeliharan



EP 2



radiologi dan dilaksanakan



peralatan radiologi



2. Program termasuk inventarisasi peralatan



Cek isi program apakah termasuk inventarisasi



bukti pelaksanaan



cek bukti pelaksanaan inventarisasi: daftar inventarisasi



EP 3



3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan



cek isi program apakah termasuk inspeksi dan testing peralatan



EP 4



4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan



cek isi program apakah termasuk bukti kalibrasi dan perawatan kalibrasi dan perawatan peralatan



EP 5



5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut



Cek isi program apakah termasuk monitoring dan tindak lanjut



EP 6



6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan



KRITERIA 8.3.6. EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua



perbekalan penting ditetapkan



bukti inspeksi dan testing



bukti monitoring dan tindak lanjut thd program pemeliharaan dokumentasi pelaksanaan testing, perawatan, dan kalibrasi



SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan



EP 2



2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia



Hasil evaluasi terhadap ketersediaan Ketersediaan film, X-ray film, reagensia dan perbekalan reagensia, dan yang lain perbekalan



EP 3



3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman



Bukti monitoring penyimpanan dan distribusi sesuai dengan SOP



EP 4



4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya.



hasil monitoring.evaluasi, dan tindak lanjut



EP 5



5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat



Pemberian label pada semua perbekalan



KRITERIA 8.3.7.



cek penyimpanan dan distribusi perbekalan



EP 1



1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang kompeten



EP 2



2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.



EP 3



3. Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.



EP 4



4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.



EP 5



5. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.



EP 6



6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-review pelayanan radiologi yang disediakan



KRITERIA 8.3.8.



Kebijakan pelayanan radiodiagnostik didalamnya memuat persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik tentang persyaratan. SK penetapan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik bukti profil kepegawaian petugas radiodiagnostik sesuai persyaratan kompetensi



Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan monitoring radiodiagnostik. Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil pelayanan radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak lanjut SOP pelayanan radiodiagnostik yang disediakan Bukti pelaksanaan monitoring ketertiban adminstrasi radiodiagnostik



Rencana program pengendalian Bukti pelaksanaan program mutu pelayanan radiodiagnostik pengendalian mutu, pelaporan, (yang terintegrasi dengan tindak lanjut rencana program mutu puskesmas dan keselamatan pasien) Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan review



EP 1



1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.



Rencana program pengendalian Bukti pelaksanaan program control mutu mutu radiodiagnostik



EP 2



2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.



Cek apakah dalam rencana program pengendalian mutu termasuk validasi metoda tes



Bukti pelaksanaan program control mutu



EP 3



Cek apakah dalam rencana 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan. program pengendalian mutu



Bukti pelaksanaan program control mutu



termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan



EP 4



4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.



Cek apakah dalam rencana program pengendalian mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan



Bukti pelaksanaan program control mutu



EP 5



5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkahlangkah perbaikan.



Cek apakah dalam rencana program termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan



Bukti pelaksanaan program control mutu



KRITERIA 8.4.1. EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi kode



diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis



klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan



EP 2



2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang standarisasi kode diagnosis dan terminologi yang disusun klasifikasi diagnosis dan oleh Puskesmas (minimal 10 besar terminologi yang digunakan penyakit)



EP 3



3. Dilakukan pembakuan singkatansingkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal



Keputusan tentang pembakuan singkatan



Cek dalam rekam medis (pada waktu telaah rekam medis, bagaimana penggunaan kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan



Lakukan wawancara: bagaimana kontrol mutu dilakukan dalam pelayanan radiodiganostik



KRITERIA 8.4.2. EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur



Kebijakan pengelolaan rekam akses petugas terhadap informasi medis medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan akses terhadap rekam medis, Pedoman pengelolaan rekam mdis, dan SOP



tentang akses terhadap rekam medis (lihat 2.3.17)



EP 2



2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab



EP 3



3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur



EP 4



4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi



KRITERIA 8.4.3.



Ketetapan tentang pemberian hak akses kepada praktisi kesehatan yang boleh mengakses



Amati siapa saja yang dapat mengakses rekam medis



Cek apakah dalam kebijakan atau pedoman pengelolaan rekam medis bahwa ada ketentuan bahwa hak akses mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan



sda



Tanyakan pada petugas rekam medis tentang siapa saja yang berhak mengakses rekam medis, dan bagaimana melakukan proteksi thd kerahasiaan isi rekam medis



sda



EP 1



1. Puskesmas mempunyai rekam medis Kebijakan pengelolaan rekam bagi setiap pasien dengan metoda medis yang didalamnya berisi identifikasi yang baku ketentuan tentang keharus tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi pasien (minimal dua cara identifikasi yang relative tidak berubah)



EP 2



2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien



Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya memuat tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis



EP 3



3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.



Cek apakah dalam Kebijakan pengelolaan rekam medis didalamnya berisi tentang ketentuan penyimpanan rekam medis, dan SOP penyimpanan rekam medis



KRITERIA 8.4.4. EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Cek apakah dalam Kebijakan



pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan



EP 2



2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis



pengelolaan rekam medis didalamnya memuat tentang ketentuan tentang isi rekam medis



lakukan observasi Tanyakan pada petugas rekam bagaimana cara medis bagaimana cara/metoda identifikasi rekam identifikasi rekam medis medis. Lakukan observasi apakah setiap pasien mempunyai rekam medis



Cek pada telaah rekam medis, kelengkapan diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan (SOAP)



bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak lanjut penilaian



EP 3



3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis



SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis



KRITERIA 8.5.1. EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual pemantauan fisik Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan puskesmas. SOP lingkungan fisik puskesmas dipantau secara rutin. pemantauan fisik lingkungan puskesmas (lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)



EP 2



2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab



Program/jadual pemantauan sistem utilitas/prasarana. SOP pemantauan (lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)



EP 3



3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran



Program pelatihan penanggulangan kebakaran. SOP penanggulangan kebakaran



EP 4



4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan



SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan (lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)



EP 5



5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, Program/jadual pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi, (lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1) dan perbaikan alat dilakukan sesuai pemantauan, pemeliharaan, dan dengan prosedur dan jadwal yang perbaikan alat sesuai prosedur ditetapkan



EP 6



6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.



KRITERIA 8.5.2.



Bukti pelaksanaan pemantauan sistem utilitas/prasarana



Adanya pelatihan penanggulangan kebakaran. Ketersediaan APAR



Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan perbaikan



EP 1



1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya



EP 2



2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan, dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah pengendalian dan pembuangan berbahaya limbah berbahaya



EP 3



3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya



Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya



EP 4



4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya



Bukti pelaksanaan penangana limbah berbahaya. Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya



SK, Panduan pengelolaan bahan berbahaya dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya



KRITERIA 8.5.3. EP 1 1. Ada rencana program untuk



Rencana program keamanan menjamin lingkungan fisik yang aman lingkungan fisik Puskesmas



EP 2



2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab bertanggung jawab dalam perencanaan pengelolaan keamanan dan pelaksanaan program untuk lingkungan fisik Puskesmas menjamin lingkungan fisik yang aman



Lakukan observasi: peletakan/penyimp anan bahan berbahaya



EP 3



3. Program tersebut mencakup Cek apakah Rencana program perencanaan, pelaksanaan, pendidikan keamanan lingkungan fisik dan pelatihan petugas, pemantauan, dan Puskesmas memuat: evaluasi perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi



EP 4



4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.



KRITERIA 8.6.1. EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur



untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya



EP 2



Bukti pelaksanaan program.Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, yang didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan alat yang bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan penempatan alat.SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP penanganan alat yang membutuhkan perawatan khusus. SOP penyimpanan alat. SOP penyimpanan alat yang membutuhkan persyaratan khusus



2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat Kebijakan, panduan, dan SOP yang perlu disterilkan sterilisasi



EP 3



3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala



bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan



EP 4



4. Apabila memperoleh bantuan SOP tentang penanganan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, bantuan peralatan tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi



Jika puskesmas memperoleh bantuan alat, cek dokumentasi apakah persyaratan-perayaratan yang diminta pada EP 4 dipenuhi baik persyaratan fisik, tehnis, maupun kompetensi/pelatihan untuk petugasnya



KRITERIA 8.6.2. EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan



Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas (lihat 2.1.5)



yang ada di Puskesmas EP 2



2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada buktinya



EP 3



3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Rencana/Jadual pengendalian testing, dan perawatan secara rutin alat, testing, dan perawatan secara rutin. SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan



EP 4



4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan



SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi



Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi. Bukti monitoring



Amati proses pelaksanaan sterilisasi alat



Tanyakan proses sterilisasi alat dilakukan



EP 5



5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan



Kebijakan pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan penggantian dan perbaikan alat yang rusak.SOP penggantian alat yang rusak dan SOP perbaikan alat yang rusak



KRITERIA 8.7.1. EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga Pola ketenagaan dan persyaratan Bukti penghitungan/analisis kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi tenaga yang



kompetensi dan kualifikasi.



memberi pelayanan klinis (lihat 2.2.1 dan 2.3.4)



EP 2



2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga Kebijakan, panduan, dan SOP untuk memberikan pelayanan yang penilaian kualifikasi tenaga dan sesuai dengan kewenangan penetapan kewenangan (Kebijakan, panduan, dan SOP proses kredensial)



EP 3



3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi



EP 4



4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi



KRITERIA 8.7.2. EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga



Bukti pelaksanaan kredensial, bukti



bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis Rencana pengembangan/peningkatan kompetensi staf klinis



bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis



Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja SOP penilaian kinerja tenaga tenaga klinis kesehatan yang memberikan pelayanan klinis. Instrumen penilaian klinis secara berkala kinerja tenaga klinis (lihat 2.3.2 EP 3)



EP 2



2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi



Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis



EP 3



3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis



Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien. Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit masingmasing (PDCA)



KRITERIA 8.7.3. EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang



pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis



Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan (lihat 2.3.5)



EP 2



2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut



Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan: memberi kesempatan untuk mengikuti diklat/seminar/workshop



EP 3



3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.



bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut



EP 4



4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.



Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan. Cek file kepegawaian ttg kelengkapan sertifikat pelatihan, seminar/workshop



KRITERIA 8.7.4.



Lakukan wawancara, bagaimana peran petugas dalam peningkatan mutu layanan klinis



EP 1



1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan dengan jelas 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus



Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis (lihat 2.2.2 EP 4)



EP 3



3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan



Cek dalam kebijakan/panduan Bukti pelaksanaan penilaian kredensial apakah juga mengatur (kredensial) pengetahuan dan pemberian kewenangan khusus keterampilan bagi petugas yang untuk tenaga kesehatan yang diberi diberi kewenangan khusus kewenangan khusus karena tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan, dan bagaimana proses penilaian thd pengetahuan dan keterampilan yang bersangkutan



EP 4



4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan



EP 2



SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan.



Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenagn setiap tenaga kesehatan (yang terlibat dalam pelayanan klinis)



SIMULASI



tanyakan pada petugas bagaimana proses pengelolaan limbah lab



Mintalah simulasi penggunaan APAR



Mintalah simulasi bagaimana penanganan jika terjadi tumpahan, ada jika terjadi paparan thd bahan berbahaya



BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam



EP 2



Regulasi



Dokumen Bukti



Kebijakan kepala puskesmas yang Bukti pertemuan dengan agendanya. merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan mewajibkan semua praktisi klinis berperan Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiapklinis dan upaya peningkatan keselamatan aktif dalam upaya peningkatan mutu mulai tiap unit pelayanan klinis pasien. dari perencanaan pelaksanaan, monitorin dan evaluasi. 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis SK penetapan indicator-indikator untuk monitoring dan penilaian mutu klinis. mutu/kinerja klinis (lihat 1.3.1)



EP 3



3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.



Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis



EP 4



4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.



EP 5



5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).



Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis dan tindak lanjutnya



EP 6



6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko SK dan SOP penanganan KTD, KTC, dalam pelayanan klinis. KPC, KNC. 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut.



EP 7 EP 8



8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.



EP 9



9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis



Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus), disusun register risiko pelayanan klinis Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko, disusun register risiko pelayanan klinis



Observasi



Wawancara bagaimana peran anda dalam peningkatan mutu



EP 10



Bukti analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang dilakukan



10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti



KRITERIA 9.1.2. EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku



Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam rekan (self evaluation, peer review) dalam pelayanan klinis, bukti pelayanan klinis yang mencerminkan budaya terhadap perilaku petugas klinis pelaksanaan evaluasi, dan tindak keselamatan dan budaya perbaikan yang lanjut berkelanjutan.



EP 2



2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis



EP 3



3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan



penerapan tata nilai dalam pelayanan klinis



Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien (lihat 2.3.6) Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku petugas klinis



KRITERIA 9.1.3. EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk Rencana program peningkatan mutu dan



kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien. EP 2



EP 3



KRITERIA 9.2.1.



2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti



keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya Bukti pertemuan penyusunan program peningkatan mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis



Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak



lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien



tata nilai dalam pelayanan klinis



EP 1



1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan



EP 2



2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi



Kebijakan penetapan area prirotias dengan Bukti penghitungan dengan kriteria 3 mempertimbangkan 3 H + 1 P H + 1 P untuk menentukan area prirotias Hasil identifikasi pemilihan area prioritas



Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik (lihat 3.1.1. dan 6.1.1) Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien



EP 3



3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis



EP 4



4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki



Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penetapan area prioritas Keputusan Kepala Puskesmas tentang area pelayanan klinis



EP 5



5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas



Rencana program peningkatan mutu klinis pada area prioritas



EP 6



6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana



prirotias



Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penyusunan program peningkatan mutu pada area priroitas



Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit (lihat 1.1.3. EP 1)



Bagaimana proses penetapan area prioritas



pemahaman pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis



EP 7



7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis



KRITERIA 9.2.2. EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan



dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan EP 2



2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas



EP 3



3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar



EP 4



4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis



EP 5



5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur



KRITERIA 9.3.1. EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu EP 2



EP 3



Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan SOP klinis (medis, keperawatan, kebidanan, Pertemuan-pertemuan penyusunan sop farmasi, gizi, dsb) klinis Referensi yang digunakan untuk menyusun sop.Dokumen SOP mencantumkan referensi yang menjadi acuan Referensi yang digunakan untuk menyusun sop SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis (lihat 2.3.11) Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis (lihat 2.3.11)



layanan klinis yang telah disepakati bersama



SK tentang indikator mutu layanan klinis (lihat 1.3.1)



2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.



SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien



3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial



Bukti pertemuan penyusunan indiaktor



Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis



Proses penyusunan SOP klinis



EP 4



4. Dilakukan pengukuran terhadap indikatorindikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran



KRITERIA 9.3.2. EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan SK Penetapan target yang akan dicapai dari



keselamatan pasien yang akan dicapai



Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis



tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien (lihat 1.3.1)



EP 2



2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki



bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar penetapan target pada pertemuan tersebut



EP 3



3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait



Bukti pertemuan penyusunan indikator melibatkan praktisi klinis



KRITERIA 9.3.3. EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan



Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik



pasien dikumpulkan secara periodik



EP 2



2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan



EP 3



3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



KRITERIA 9.4.1. EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab Penetapan penanggung jawab mutu klinis



untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



dan keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas



pertimbangan dalam menetapkan target untuk tiap indikator



EP 2



EP 3 EP 4



Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan tim 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis SK pembentukan tim peningkatan mutu mutu dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan layanan klinis dan keselamatan pasien. baik Uraian tugas, program kerja tim. 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan tanggung jawab masingjawab tim masing anggota tim



4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun



Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi



KRITERIA 9.4.2. EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan



keselamatan dikumpulkan secara teratur



Bukti-bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien



bukti pengumpulan data monitoring mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien



EP 2



2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien



bukti analisis terhadap masalah mutu klinis dan keselamatan pasien



EP 3 EP 4



3. Dilakukan analisis penyebab masalah 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu rencana program perbaikan mutu klinis dan yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu keselamatan pasien



bukti analisis penyebab masalah



EP 5



5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya



EP 6



6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan



pertimbanganperteimbangan dalam menyusun program mutu klinis dan keselamatan pasien kejelasan penanggung jawab untuk tiap kegiatan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien



EP 7



7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan



SK penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan (auditor internal)



EP 8



8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan Tindak lanjut hasil audit internal terhadap pelayanan klinis upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



KRITERIA 9.4.3. EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah



pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien



EP 2



2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan



bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien



EP 3



3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan.



bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam bentuk perubahan/perbaikan SOP



EP 4



4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien



KRITERIA 9.4.4. EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi SK, panduan, SOP pendisribusian informasi hasil-hasil peningkatan mutu klinis dan informasi dan komunikasi hasil-hasil keselamatan pasien



peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



EP 2



2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis



bukti pelaksanaan sosialiasiasi



EP 3



3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut



bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan sosialisasi



EP 4



4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



Simulasi



penerapan tata nilai dalam pelayanan klinis



simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci tangan, simulasi asesmen jatuh, simulasi pemasangan gelang, dsb



simulasi identifikasi pasien, simulasi cuci tangan, simulasi asesmen jatuh, simulasi pemasangan gelang, dsb



REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul ot



NO



BAB



SKOR TOTAL SKOR MAKSIMUM E.P



CAPAIAN



1



Err:509



Err:509



Err:509



2



Err:509



Err:509



Err:509



3



Err:509



Err:509



Err:509



4



Err:509



530



Err:509



5



Err:509



1010



Err:509



6



Err:509



290



Err:509



7



Err:509



1510



Err:509



8



Err:509



1720



Err:509



9



Err:509



580



Err:509



Err:509



Err:509



SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN Puskesmas



Puskesmas . Kab./ Kota : Tangga: Survei : 1 2 3 4 5 6 7



Err:509