![Instrumen Self Assessment Izin Operasional Rumah Sakit Kelas C [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-c-k64e019a643773.jpg)
8 0 427 KB
INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C N O
PERSYARATAN
KELAS C
I. Pelayanan A. Pelayanan Medik Umum (Instalasi – SK Dir) 1. Pelayanan medik dasar 2. Pelayanan medik gigi mulut 3. Pelayanan KIA/KB B. Pelayanan Gawat Darurat (Instalasi-SK Dir) 1. 24 jam & 7 hari seminggu C. Pelayanan Medik Spesialis Dasar ( 1. Penyakit dalam 2. Kesehatan anak 3. Bedah 4. Obstetri & ginekologi D. Pelayanan Spesialis Penunjang Medik 1. Anestesiologi (HCU, ICU, OK) 2. Radiologi 3. Patologi Klinik E. Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut 1. Bedah Mulut 2. Konservasi / endodonsi 3. Orthodonti 4. Periodonti 5. Prosthodonti 6. Pedodonsi 7. Penyakit Mulut F. Pelayanan Kefarmasian (Instalasi - SK Direktur) 1. Pengelolaan sedian farmasi, alat kesehatan dan bahan habis pakai 2. Farmasi klinik G. Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan 1. Asuhan keperawatan generalis dan spesialis 2. Asuhan kebidanan H. Pelayanan Penunjang Klinik 1. Pelayanan bank darah 2. Perawatan intensif 3. Gizi 4. Sterilisasi instrumen 5. Rekam medik I. Pelayanan Penunjang Non Klinik 1. Laundry/Linen NO 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
PERSYARATAN Jasa Boga/ dapur Teknik dan Pemeliharaan Pengelolaan Limbah Gudang Ambulans Sistem Informasi dan Komunikasi Pemulasaran jenazah Sistem penanggulangan kebakaran Pengelolaan gas medik Pengelolaan air bersih
J. Pelayanan Rawat Inap
KEADAAN RS SAAT INI
+ + +
+ + +
+
+
+ + + +
+ + + +
+ + +
-
+/+/+/+/+/+/+/-
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+ + + + +
+ +
+
+ KEADAAN RS SAAT INI + + + + + + + + + +
KELAS C + + + + + + + + + +
KETERANGA N
SK Dir
KETERANGA N
1. Jumlah TT perawatan kelas IIII (RS Pemerintah)
30%
2. Jumlah TT perawatan kelas IIII (RS Swasta) 3. Jumlah TT perawatan intensif (RS Pemerintah & Swasta)
20%
23 TT
5%
II. Sumber Daya Manusia A. Pelayanan Medik Dasar 1. Dokter Umum 2. Dokter Gigi
9 2
3 2
B. Pelayanan Medik Spesialis Dasar 1. Penyakit Dalam 2. Kesehatan Anak 3. Bedah 4. Obstetri & Ginekologi
2 2 2 6
1 1 1 1
C. Pelayanan Medik Spesialis Penunjang 1. Anestesiologi 2. Radiologi 3. Patologi Klinik
1 1 1
-
D. Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut 1. Bedah Mulut 2. Konservasi / endodonsi 3. Orthodonti 4. Periodonti 5. Prosthodonti 6. Pedodonsi 7. Penyakit Mulut
1 1 1 1 1 1 1
-
E. Pelayanan Kefarmasian 1. Kepala Instalasi Farmasi RS
1
1
N O
PERSYARATAN
2. Apoteker bertugas di rawat jalan 3. Apoteker bertugas di rawa inap 4. Apoteker sebagai koordinator penerimaan dan distribusi farmasi F. Tenaga Kesehatan dan Petugas Lainnya 1. Keperawatan (Perawat dan Bidan) 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Gizi Keterapian Fisik Radiografer Keteknisan Medis Rekam Medik Petugas IPSRS
Jml keseluruhan 77 TT
KELAS C 2 4 1
1 : 1 (2/3 tenaga tetap) + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI 0 0 1
KETERANG AN
8. Petugas Pengelola Limbah 9. Petugas Kamar Jenazah III. Peralatan A. Pelayanan Gawat Darurat Ruang Triase 1. Kursi Roda / Wheel Chair 2. Stretcher / Brankar 3. Pocket Pulse Oxmetri 4. Stethoscope / Stetoskop 5. Tensimeter Digital / Sphygmomanometer Digital 6. Tensimeter Anaeroid / Sphygmomanometer Aneroid 7. Termometer Digital 8. Timbangan Bayi / Infant Weighting Scale / Baby Weighting Scale 9. Timbagan Dewasa Resusitasi 1. Defibrilator 2. Emergency Trolley / Resucitation Crash Cart 3. Film Viewer 4. Lampu Periksa / Examination Lamp / Hanging Lamp 5. Laryngoscope 6. Nebulizer 7. Pulse Oximetry / Portable Pulse Oximetri
N O
PERSYARATAN
8. Stethoscope / Stetoskop 9. Suction Pump Portable / Aspirator / Vacuum 10. Infusion Pump 11. Syringe Pump 12. Bed Patient Electric / Tempat Tidur Pasien Elektrik 13. Bed Patient Manual / Tempat Tidur Pasien Manual 14. Sphygmomanometer Digital / Tensimeter Digital 15. Sphygmomanometer Anaeroid / Tensimeter Aneroid 16. Termometer Digital Tindakan 1. Gynecological Bed / Obstetric Table /
+ +
+ + + + + + + + + + + + + + + + +
KELAS C + + + + + + + + +
+
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANG AN
2. 3. 4. 5. 6.
Tempat Tidur Ginekologi Head Lamp / Lampu Kepala Lampu Periksa / Examination Lamp / Hanging Lamp Minor Surgery Set Bed Patient Electric / Tempat Tidur Pasien Elektrik Bed Patient Manual / Tempat Tidur Pasien Manual
Isolasi 1. Bed Patient Electric / Tempat Tidur Pasien Elektrik 2. Bed Patient Manual / Tempat Tidur Pasien Manual 3. Bed Side Monitor / Patient Monitor / Pasien Monitor 4 Parameter 4. Emergency Trolley / Resucitation Crash Cart 5. Oxygen Concentrator / Portable 6. Stethoscope / Stetoskop
N O
PERSYARATAN
7. Tensimeter Digital / Sphygmomanometer Digital 8. Tensimeter Anaeroid / Sphygmomanometer Aneroid 9. Termometer Digital Observasi 1. Stretcher / Brankar 2. Bed Side Monitor / Patient Monitor / Pasien Monitor 4 Parameter 3. Defibrilator 4. ECG / EKG / Electrocardiograph / 6 Channels 5. Emergency Trolley / Resucitation Crash Cart 6. Infusion Pump 7. Pneumatic Splint Set 8. Resusitator Kit / Resucitation Bay 9. Stethoscope / Stetoskop
+ + + + +
+ + + + + +
KELAS C + + +
+ + + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANG AN
10. Suction Pump Portable / Aspirator / Vacuum 11. Syringe Pump 12. Sphygmomanometer Digital / Tensimeter Digital 13. Sphygmomanometer Anaeroid / Tensimeter Aneroid B. Pelayanan Penyakit Dalam Klinik (Rawat Jalan) 1. Film Viewer 2. Examination Table/Meja Periksa/Tempat Tidur Periksa 3. Medical Flash Light/Pen Light 4. Stethoscope / Stetoskop 5. Sphygmomanometer Anaeroid / Tensimeter Aneroid 6. Sphygmomanometer Digital / Tensimeter Digital 7. Termometer Digital Kamar Tindakan 1. Examination Table/Meja Periksa/Tempat Tidur Periksa 2. Tensimeter
N O 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
+ + + +
+ + + + + + +
+ +
PERSYARATAN
KELAS C
Digital / Sphygmomanometer Digital Tensimeter Anaeroid / Sphygmomanometer Aneroid Film Viewer Medical Flash Light/Pen Light Stethoscope / Stetoskop Termometer Digital Emergency Trolley / Resucitation Crash Cart Defibrilator Minor Surgey Set Lever Biopsi Set (Jarum Biopsi Khusu) ECG / EKG / Electrocardiograph / 6 Channels Syringe Pump Trokar Pulse Oximeter / Pulse Oximetry / Oksigen Saturasi
+ +
Rawat Inap
+ + + + + + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANG AN
1. Bed Side Monitor / Patient Monitor / Pasien Monitor 4 Parameter 2. Defibrilator 3. ECG / EKG / Electrocardiograph / 6 Channels 4. Emergency Trolley / Resucitation Crash Cart 5. ENT Examination Set 6. Film Viewer 7. Infusion Pump 8. Lampu Periksa / Examination Lamp / Hanging Lamp 9. Matras Dekubitus 10. Minor Surgey Set 11. Nebulyzer 12. Pen Ligh / Medical Flash Light 13. Pulse Oximeter / Pulse Oximetry / Oksigen Saturasi 14. Stethoscope / Stetoskop 15. Suction Pump Portable / Aspirator / Vacuum
N O
PERSYARATAN
16. Syringe Pump 17. Bed Patient Electric / Tempat Tidur Pasien Elektrik 18. Bed Patient Manual / Tempat Tidur Pasien Manual 19. Tensimeter Anaeroid / Sphygmomanometer Aneroid 20. Tensimeter Digital / Sphygmomanometer Digital 21. Termometer Digital 22. Timbangan Pasien C. Pelayanan Bedah Klinik (Rawat Jalan) 1. Stethoscope / Stetoskop 2. Examination Table/Meja Periksa/Tempat Tidur Periksa 3. Pen Ligh / Medical Flash Light 4. Refleks Hammer 5. TCD / Transcranial Doppler 6. Tensimeter Anaeroid / Sphygmomanometer Aneroid 7. Tensimeter Digital /
+ + + + + + + + + + + + + + +
KELAS C + + + + + + +
+ + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANG AN
8. 9. 10. 11. 12. 13.
Sphygmomanometer Digital Head Lamp / Lampu Kepala Lampu Periksa / Examination Lamp / Hanging Lamp Termometer Digital Film Viewer 2 Slides Alat Pembuka Gips / (manual dan elektrik) Suction Pump Portable / Aspirator / Vacuum
Kamar Tindakan 1. Stethoscope / Stetoskop 2. Tensimeter Anaeroid / Sphygmomanometer Aneroid 3. Tensimeter Digital / Sphygmomanometer Digital 4. Examination Table/Meja Periksa/Tempat Tidur Periksa
N O
PERSYARATAN
5. Lampu Periksa / Examination Lamp / Hanging Lamp 6. Minor Surgey Set 7. Circumsisi Set 8. Electrocauter 9. Emergency Set 10. Hecting Set 11. Lokal Anestesi Set 12. Suction Pump 13. Sterilisator Kering Ruang Persiapan (Sebelum Operasi) 1. Stethoscope / Stetoskop 2. Tensimeter Anaeroid / Sphygmomanometer Aneroid 3. Tensimeter Digital / Sphygmomanometer Digital 4. Bed Side Monitor / Bed Patient Monitor / Patient Monitor 5. Film Viewer 2 Slides 6. Suction Pump Portable / Aspirator / Vacuum 7. Oxygen Saturatie Kamar Bedah
+ + + + +
+ + + +
KELAS C + + + + + + + + +
+ + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANG AN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
N O 1. 2. 3. 4. 5. 6.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Operating Table Mayo Table Operating Lamp Ceiling Type Lampu Periksa / Examination Lamp / Hanging Lamp ETT, LMA, Nasotracheal (Dewasa dan Pedriatic) Laringoscope Set (Dewasa dan Pedriatic) Fiber Optic Mesin Anesthesi Defibrilator Ventilator Anesthesi Autoklaf Mastektomi Set Infusion Pump Suction Pump Patient Monitor Patient Stracher Syringe Pump
+ + + +
PERSYARATAN
KELAS C
+ + + + + + + + + + + + +
Recovery Room Bed Side Monitor Patient Starcher Defibrilator Emergency Trolley Infusion Pump Suction Pump
+ + + + + +
Rawat Bedah Umum Hospital Bed Stethoscope / Stetoskop Brandchard Infusion Pump Examination Lamp Sphygmomanometer Film Viewer Minor Surgey Instrument Set Set Perawatan Luka Emergency Set
+ + + + + + + + + +
D. Pelayanan Kesehatan Anak Klinik Rawat Jalan 1. ECG 2. Infant dan Baby Pedriatic Resusitation 3. Infant dan Baby Pedriatic Stethoscope 4. Examination Lamp 5. Sphygmomanometer dengan manset untuk bayi dan anak
+ + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANG AN
6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Infant dan Baby Weighting Scale Termometer Rectal Termometer Axial Reflex Hammer Cold Chain: Kulkas Vaksin Termos Portable Vena Section Set Baby Suction Pump Oxygen Set dan Flow Meter Nebulizer
Perawatan Anak 1. Diagnostic Set 2. ECG / EKG / Electrocardiograph / 3 Channels 3. Trolley / Resucitation Crash Cart
N O
PERSYARATAN
4. Film Viewer 5. Lampu Periksa / Examination Lamp / Hanging Lamp 6. Nebulizer 7. Oxygen Cencentrator Potable 8. Stethoscope Pedriatic / Steockop Anak 9. Pedriatic Hospital Bed / Tempat Tidur Anak 10. Suction Pump Portable / Aspirator / Vacuum 11. Syringe Pump 12. Infusion Pump 13. Sethoscope Infant / Baby / Stetoskop Bayi 14. Tensimeter Anaeroid / Sphygmomanometer Aneroid 15. Tensimeter Digital / Sphygmomanometer Digital 16. Termometer Digital 17. Diagnostic Set
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Perinatologi Incubator Infant Warmer Baby Suction Pump Infant dan Baby Weighting Scale Infant Stethoscope Sphygmomanometer dengan manset untuk bayi dan anak
+ + + + + + + + +
+ + +
KELAS C + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANG AN
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
N O
Termometer Rectal Termometer Axial Tongue Spatel Photo Therapy Baby Resusitasion Set Infusion Pump Syringe Pump Baby Examination Table Examination Lamp Bed Side Monitor Reflex Hammer Photo Cardiograph Intubation Set
PERSYARATAN
20. Incubator 21. Infant Warmer 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Ruang Bayi Lumbal Needle Punction Incubator Incubator Transpor Baby Resusitation Set Baby Suction Pump Infant Stethoscope Sphygmomanometer dengan manset untuk bayi dan anak Termometer Rectal Termometer Axial Reflex Hammer Tongue Spatel Tempat Tidur Bayi Vena Section Set Infant Warmer
E. Pelayanan Obstetri dan Ginekologi 1. Meja Periksa Kebidanan 2. Meja Periksa Ginekologi 3. Timbangan Dewasa 4. Tensimeter 5. Stethoscope 6. Doppler 7. Examination Lamp 8. Gynecologycal Examination Set 9. Pap Smear Kit 10. IUD Kit
+ + + + + + + + + + + + +
KELAS C
+ + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGA N
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.
N O 29. 30. 31. 32.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.
Impalnt Kit USG Transvaginal USG 2 Dimensi Colposcopy Forcep Biopsi Stethoscope Laenec Sterilisator Portable Cardiotocography Minor Surgery Set Office Histeroscopy Suction Pump Utility Trolley Lemari Obat Kaca Bak Instrument Kaca Tromol Kasa ECG Nierbekhen Kursi Dorong
PERSYARATAN Standar Infus Sonde Uterus Tampon Tang Bak Instrumen Rawat Inap Tempat Tidur Termometer Lampu Periksa Stethoscope Suction Pump Infusion Set Infusion Pump Oxygen Set / Flow Meter Recusitation Set USG 2 Dimensi Sterilisator Uap Minor Surgery Instrument Set Antidecubitus Matras Gynecologycal Examination Set Emergency Set Film Viewer Nebulizer Vena Section Set Cardiotograph Food Troly Lemari Obat (Kaca) Tensimeter Lemari Steril Bak Catheter Meja Suntik Beroda Operating Lamp
+ + + + + + + + + + + + + + + + + +
KELAS C + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANG AN
27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44.
N O 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78.
Manometer Perkakas Pinset Timbangan Bayi Instrument Trolley Meja Periksa Patient Monitor EKG Elektro Photo Timbangan Dewasa Sterilisator Waskom Mandi Anatomische Pinset Chirurgical Pinset Air Viva Bak Instrument Buli-Buli Panas Flow Meter O2 Gilyserine Spuit
PERSYARATAN Irigator Korentang Lemari Obat Kaca Nierbekhen Kursi Dorong Standar Infus Vena Sectie Set Slim Zuiger Meja Obat Gelas Takar Tabung O2 Baby Incubator Timbangan Dewasa Arteri Klem Bed Skreen / Sherm 3 Kom Kompres Sputum Bak Standar Waskom Pisfot Dewasa Laser Teraphy UV Lamp Branchard Oksigen Meter Dinding Suction Pump Dinding Traffic Light Droppler Microscope Labophot Automatic Emergency Box Baby Emergency Trolley Tempat Tidur Termometer Lampu Periksa Stethoscope
+ + + + + + + + + + + + + + + + + +
KELAS C + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANG AN
Kamar Tindakan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Delivery Instrument Set Curretage Instrument Set Minor Surgery Instrument Set Droppler Tensimeter Suction Pump Examination Lamp Timbangan Bayi Oxygen Set / Flow Meter Sterilisator Forceps Vacum Ekstraktor Cardiotograph Stethoscope Recusitation Set Suction Curetage
N O
PERSYARATAN
17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53.
Sectio Caesarian Set Anasthesi Machine Infusion Pump Infusion Warmer Auto Transfusion Set Embriotomi Set Timbangan Bayi Operating Lamp Utility Troly Heacting Set Alat Partus Set Cardiotography Unit Gynecology Examination Manometer Alat Pemanas Stethoscope Gunting Bengkok Pengait IUD Spekulum Tenakulum Pinset Korentang Tromol Kasa Pean Bengkok Gagang Pisau No. 3 Meja Ginekologi Lampu Ginekolog Chirurgical Pinset Meja Obat Busi Himinoplasti Forceps Bak Instrument Bak Korentang Nierbekhen Sonde Uterus Sim Utarine Currete
+ + + + + + + + + + + + + + + +
KELAS C + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANG AN
54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 1. 2. 3. 4.
N O 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.
Partus Instrument Set Pemecah Ketuban Sendok Kuret Tampon Tang Metal Catheter Tabung O2 Generator Set Pump Section
+ + + + + + + +
Kamar Operasi Kebidanan Operating Table (Gynecology) Operating Lamp Anesthesi Machine Ventilator dengan Probe pengukur
+ + + +
PERSYARATAN Oxygen Set / Flow Meter Electrosurgical Unit UV Lamp for Room Sterilization Vacuum Pump Autoclave Sectio Caesarian Set Laparatomy Set Histerectomy Set Laparoscopy Set Histeroscopy Set Electro Couter Bipolar Electro Couter Monopolar Embriotomi Set Incubator Bayi Micro Surgery Set Operating Lamp Standar Infus Standar Waskom Utility Troly Operating Table Bedah Electric Suction Pump Mayo Table Stand Mobile Caesarean Sectio Set Ventilator Internal Patient Monitor Meja Obat Perkakas Ultrasonic Cleaner DC/AC Standar EKG Monitor Fluid Management System Suction Head Silicone Mesin Anestesi Ligasure USAm Folley Lab Hemodinamic Monitoring Gagang Pisau No. 3 Monitor Sony Printer Video Sony
KELAS C + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANG AN
44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54.
N O
Mini Viewer Set Jahit Ring Aplikator Set Kocher Chirurgical Pinset Gunting Lurus Air Viva Jarum Lumbal Bed Side Monitor Lemari Obat Kaca Meja Suntik Beroda
PERSYARATAN
+ + + + + + + + + + +
KELAS C
55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70.
Nidle Holder Tromol Kasa Spatel Lidah Pean Lurus Spekulum Cocor Bebek Hak Langen Beck Speculum Shim Aligator Mini Laparotomy Set Laringoscope Folding Endurance Tester Fenster Klem Kromatografi Gas Oksigen Meter Tubing Slip Bak Bengkok
+ + + + + + + + + + + + + + + +
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.
IGD Kebidanan Stethoscope Timbangan Dewasa Tabung O2 Bak Catheter Lampu Sorot Pisfot Dewasa Kursi Dorong Standar Infus Electric Suction Pump Emergency Trolley Meja Periksa Manometer USG 2 Dimensi Utility Trolley Gynecology Examination Timbangan Bayi Syringe Pump X-Ray Connect Teraphy Baby Bath Tube Meja Rontgen Lemari obat kaca Sterilisator Branchard
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANG AN
F. Pelayanan Anestesiology dan Terapi Intensif Alat untuk Pelayanan Anestesi Alat Utama Tindakan Anestesi Circuit System Mesin Anestesi 1. Mesin Anestesi Sederhana 2. Mesin Anestesi Standar
+ +
Open System Jackson Rees (Dewasa, Anak dan 1. Nenoatus
N O
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
PERSYARATAN
+
KELAS C
Perlengkapan Life Support Tindakan Anestesi Airway Laringoscope Set: Dewasa Anak/Bayi Laringoscope Mc Coy Nasopharyngeal Tube Oropharyngeal Tube Endotracheal Tube (ETT): Dewasa Anak/Bayi Stylet Magyl Forcep: Dewasa, Anak/Bayi Mouth Spreader Suction Apparatus
Breathing 1. Masker Anes/BVM (Face Mask): AnakDewasa Bayi 2. Laryngeal Mask / LMA 3. Bag Valve Mask (BVM) Bayi, Anak, Dewasa 4. Simple Mask (Plastik) Dewasa, Anak 5. Oksigen Tank Transport Small Size
+ + + + + + + + +
+ + + + +
Circulation Defibrillator Syringe Pump Infusion Pump Infusion Pressure Bag Infuse Warmer Standart Infuse Timbangan Darah
+ + + + + + +
1. 2.
Monitor Tindakan Anestesi Bedside Monitor Monitor Sederhana Monitor Standart
+ +
1.
Monitor Saturasi Oksigen Pulse Oxymeter
+
1.
Monitor End Tidal CO2 Capnometer
+
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Open System
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANG AN
1.
N O
Jackson Rees (Dewasa, Anak dan Nenoatus
PERSYARATAN
Monitor Tekanan Darah 1. Tensimeter
+
KELAS C
+
Monitor Fungsi Paru (Pemeriksaan Suara Nafas) 1. Stethoscope + Alat Penunjang Tindakan Anestesi SAB –Doek Sterille Set Nerve Stimulator Spirometer Manuil Hechting Set Infant Warmer
+ + + + +
Alat Tambahan Tindakan Anestesi 1. Oxygen Concentrator
+
Alat Resusitasi dan Emergency Alat Utama 1. Ventilator Standar 2. Ventilator Canggih
+ +
1. 2. 3. 4. 5.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
1. 2. 3. 4. 5.
Perlengkapan Life Support Resusitasi dan Emergency Airway Laringoscope Set: Dewasa Anak/Bayi + Laringoscope Mc Coy + Nasopharyngeal Tube + Oropharyngeal Tube + Endotracheal Tube (ETT): Dewasa + Anak/Bayi + Stylet + Magyl Forcep: Dewasa, Anak/Bayi + Mouth Spreader + Suction Apparatus + Neck Collar Breathing Masker Anes/BVM (Face Mask): AnakDewasa Bayi Laryngeal Mask / LMA Bag Valve Mask (BVM) Bayi, Anak, Dewasa Simple Mask (Plastik) Dewasa, Anak Jackson Rees
+ + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANG AN
N O 9.
PERSYARATAN Suction Apparatus
Breathing 1. Masker Anes/BVM (Face Mask): AnakDewasa Bayi 2. Laryngeal Mask / LMA 3. Bag Valve Mask (BVM) Bayi, Anak, Dewasa 4. Simple Mask (Plastik) Dewasa, Anak 5. Jackson Rees 6. Oksigen Tank Transport Small Size
KELAS C +
+ + + + + +
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Circulation Defibrillator Syringe Pump Infusion Pump Infusion Pressure Bag Infuse Warmer Standart Infuse Timbangan Darah
+ + + + + + +
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Alat Monitor Pelayanan Terapi Intensif Monitor Sederhana Monitor Canggih Monitor Sangat Canggih Pulse Oxymeter Capnometer Tensimeter Stethoscope
+ + + + + + +
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Alat Penunjang Pelayanan Terapi Intensif Hb-Meter Gluco – Stick Blood Gas Analyzer Spirometer Manuil Hechting – Set Doek Sterille Set TOF Guard Infant Warmer Mesin Bulleau Drain
+ + + + + + + + +
1. 2. 3. 4.
Alat Canggih Pelayanan Terapi Intensif Alat Pemeriksa Hemoglobin Alat Pemeriksa Gula Darah Alat Pemeriksa Electrolit Alat Pemeriksa Lactate Darah
+ + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANG AN
N O
PERSYARATAN
G. Pelayanan Mikrobiologi 1. Biosafety Cabinet Level 2A 2. Mikroskop (Binokuler, pembesaran 1000x) 3. Sink dan Rak untuk Pewarnaan 4. Bunsen 5. Incubator, suhu sd 45oC (Suhu 20-45 oC) 6. Incubator, suhu sampai 80-90 oC 7. Refrigerator suhu 4 oC (Kapasitas yang besar 600 liter) 8. Freezer -20 oC (Kapasitas 200 liter) 9. Sentrifus (Volume Tabung sd 15 ml; Kecepatan sd 10.000 rpm) 10. Timbangan Analitik (Kapasitas menimbang di bawah 1 gram) 11. Timbangan/ Balance untuk media (Kapasitas sd 1 kilogram) 12. Water Purifier 13. Autoklaf (Volume 60 liter) 14. Alat-alat gelas (Tabung reaksi, Erlenmeyer, Pipet)
KELAS C
KEADAAN RS SAAT INI
+ + + + + + + + + + + + + +
H. Pelayanan Patologi Anotomi Ruang Tup (Ruang Pemotongan Jaringan dan Pemeriksaan Mikroskopik) 1. Work Station /Grossing Station + 2. Autopsi Set + 3. Pisau Potong (1 set) + 4. Gunting (lurus, bengkok, kecil) + 5. Gergaji Listrik + 6. Pinset, Scalpel + 7. Alat Pengukur (Penggaris Besi) + 8. Alat Pengukur Berat (Timbangan) < 1 kg + 9. Alat Pengukur Berat (Timbangan) > 1 kg + 10. Loop / Kaca Pembesar +
KETERANG AN
N O
PERSYARATAN
11. Talenan (Alas Pemotong Jaringan)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Ruang Pemrosesan Jaringan (Histologi Automatic Tissue Processing Manual Tissue Processing Automatic Staining Machine Manual Staining Embedding Center Fully Motorize Rotary Microtome + Waterbath Manual Microtome + Waterbath Cryostat Holplate Peralatan Gelas untuk Processing Manual Timer Microscope Binocular Virtual Microscope Lemari Asam Ph Meter Alkohol Meter
Ruang Klinik Sitologi 1. Tempat Tidur Pasien 2. Lampu Sorot 3. Tempat Tidur Gynekology 4. Lampu Rontgen 5. Lemari Penyimpanan Bahan-Bahan FNAB 6. Meja Trolly untuk alat 7. Meja Kerja 8. Kursi 9. Spekulum (Cocor Bebek) 10. Autoclave (Sterillisator Listrik) 11. Piston Gun 12. Microscope Binocular
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Ruang Pemrocessan Cairan (Sitologi) Manual Staining Jar Cyto Centrifuge 1500 rpm Cyto Spin Timer Pipet Set (Dari Kecil sd Besar masingmasing) Microscope Binocular Liquid Base Cytology Manual
KELAS C +
+ + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + +
+ + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANG AN
N O
PERSYARATAN
8. Liquid Base Cytology Automatic / Machine 9. Vortex 10. Lemari Pendingin /Kulkas 11. Alkohol Meter 12. Hair Dryer 13. Rak Slide
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Ruang Immunohistokimia Mesin Standar Automatic Pulasan Immunohistokimia Fully Motorize Rotary Microtome / Waterbath Hotplate Lemari Pendingin 4oC Freezer -20 oC Timer Microscope Binocular Microscope Double Head
Ruang Imunofluoresensi 1. Mikroskop Imunofluoresensi Lengkap Dengan Kamera dan Komputer + PC Ruang Diagnosa 1. Microscope Binocular 2. Microscope Double Head 3. Five Headed Microscope +Camera Attached +PC 4. Meja untuk Mikroskop 5. Kursi untuk Diagnosis 6. Lemari Buku (Build In) Pelayanan Patologi Klinik Peralatan Umum 1. Biosafety Cabinet Level 2A 2. Mikroskop 3. Sink Laboratorium 4. Rak untuk Pewarnaan 5. Waterbath 6. Refrigerator suhu 2-8 oC 7. Freezer -20 oC 8. Sentrifus 9. Microsentrifus 10. Mikropipet 11. Vortex Mixer 12. Timbangan Analitik 13. PH Meter
KELAS C + + + + + +
+ + + + + + + +
+
+ + + + + +
I.
+ + + + + + + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANG AN
N O
PERSYARATAN
6. Oxygen Tank Transport Small Size
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
1. 2. 3. 4.
Circulation Defibrillator Syringe Pump Infusion Pump Infusion Pressure Bag Infuse Warmer Standart Infuse Timbangan Darah Short Spine Board Long Spine Board Alat Monitor Resusitasi dan Emergency Monitor Standar Monitor Canggih Pulse Oxymeter Capnometer Tensimeter Stethoscope Alat Canggih Resusitasi dan Emergency Alat Pemeriksa Hemoglobin Alat Pemeriksa Gula Darah Alat Pemeriksa Electrolit Alat Pemeriksa Lactate Darah
Alat Pelayanan Terapi Intensif Alat Utama 1. Ventilator Standar 2. Ventilator Canggih 3. Ventilator Bayi
KELAS C +
+ + + + + + + + +
+ + + + + +
+ + + +
+ + +
Perlengkapan Life Support Pelayanan Terapi Intensif Airway 1. Laringoscope Set: Dewasa Anak/Bayi + 2. Laringoscope Mc Coy + 3. Nasopharyngeal Tube + 4. Oropharyngeal Tube + 5. Endotracheal Tube (ETT): Dewasa + Anak/Bayi 6. Stylet + 7. Magyl Forcep: Dewasa, Anak/Bayi + 8. Mouth Spreader +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANG AN
N O 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
PERSYARATAN Incubator Autoklaf Oven EIA Sistem Rotator Bunsen Fume Hood Water Purifier Sitosentrifus Spektrofotometer Peralatan Gelas
Pelayanan Hematologi 1. Hematology Analyzer; Three Parts Differential (B) 2. Coagulometer 3. Spektrofotometer 4. Peralatan Laju Endap Darah (LED)
1. 2. 3. 4.
Kimia Klinik Alat Utama Chemistry Analyzer Fotometer / Spektrofotometer Analisa gas darah Urine Analyzer
Pelayanan Radiology Dianostik 1. Film Viewer 2. Cassete & Film X-Ray 3. Film Marker 4. Film Dryer 5. CT Multislice 6. USG 4D 7. Mobile X-ray 8. Dental X-ray 9. Picture Archiving Communication System (PACS) 10. Peralatan Proteksi Radiasi 11. Perlengkapan Proteksi Radiasi 12. Emergency Kit 13. Viewing Box 14. Generator Set
KELAS C
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANG AN
KEADAAN
KETERANG
+ + + + + + + + + + +
+ + + +
+ + + +
J.
N
PERSYARATAN
+ + + + + + + + + + + + + +
KELAS C
O K. Pelayanan Rehabilitasi Medik 1. Meja Periksa /Tempat Tidur Periksa / Examination Table 2. Lampu Periksa / Examination Lamp / Light/Hanging Lamp
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Dianostik Goniometer Handgrip Streght Dynamometer Handheld Dynamometer Food Trolley Desentralisasi Inclinometer Nebulizer Jet Nebulizer Ultrasound Oxymeter / Pulse Oxymetry / Oksigen Saturasi Peak Flow Meter Spirometer Tensimeter Anaeroid / Sphygmomanometer Aneroid Tensimeter Digital / Sphygmomanometer Digital Stethoscope / Stetoskop
Terapi Psikologi 1. Peralatan Konsultasi dan terapi Fisio Terapi Pasif 1. Bath Whirl Pool 2. Cane, Crutch, and walker tips and pads /Cane Set 3. Crutches Set 4. Electro Stimulation & Analgesia 5. Ergocycle 6. Examination Table 7. Exercise Bycycle 8. Lampu Infrared 9. Laser Terapi 10. Matras / Mattress Cover for medical Purposes 11. Microwave Diathermy 12. Parafin Bath 13. Paralell Bars
N O
PERSYARATAN
RS SAAT INI
AN
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANG AN
+ +
+ + + + + + + + + + + + +
+
+ + + + + + + + + + + + +
KELAS C
14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.
Platform Walker Reciprocal Walker Reverse Walker Rolling Triceps Walker Rolling /Gliding Walker Shortwave Diathermy Stair-Climbing Walker Standar Walker Suspention & Pulley Equipment Tilt Table Traction Unit Treadmill Kursi Roda / Wheel Chair
+ + + + + + + + + + + + +
Senam (Gymnasium) 1. Perangkat Olahraga Senam
+
GIP 1. Peralatan Ruang GIP
+
Bengkel Halus / Kerja Kayu 1. Peralatan Halus/Kayu Orthotik dan Prostetik /OP
+
L. Pemulasaran Jenazah 1. Body Bags 2. Dissection Table 3. Autopsi Instrument 4. Head Lamp 5. Examination Lamp 6. Body Trolley 7. Preparation Table 8. Refrigerated Mortuary Cabinet 9. Body Bags 10. Dissection Table
+ + + + + + + + + +
M. Instalasi Gizi Asuhan Gizi rawat Inap Kegiatan Asuhan Gizi 1. Alat Ukur Tinggi badan dan berat badan 2. Alat ukur lingkar lengan atas 3. Knee Hight (Alat Ukur Tinggi Lutut) 4. Food model 5. Skinfold 6. Timbangan Bayi
+ + + + + +
N O
PERSYARATAN
7. Alat Ukur Panjang Badan Bayi
KELAS C +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANG AN
8. 9. 10. 11.
Bed Scale Bioelectrical Analysis Impedance Chair Scale Pita Ukur Lingkar Pinggang dan Pinggul
+ + + +
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Kegiatan Pelayanan Makanan Meja Distribusi Makanan Rak Alat Makan Lemari Alat Makan Alat Pemanas (Kompor) Refrigerator Khusus Makanan Cair Refrigerator Tempat Pencucian Alat Food Trolley Sentralisasi Food Trolley Desentralisasi Trolley Makanan Kelas VIP Timbangan Makanan Blender Alat Makan Khusus Dewasa Alat Makan Pasien Anak
+ + + + + + + + + + + + + +
1. 2. 3. 4. 5.
Asuhan Gizi Rawat Jalan (Di Ruang Konseling Gizi) Alat Ukur Tinggi badan dan berat badan + (Dewasa dan Anak) + Alat ukur lingkar lengan atas + Food model + Skinfold + Lemari kaca (Untuk Food Sample)
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Penyelenggaraan Makanan (Di Ruang Penerimaan) + Timbangan Lantai + Timbangan Duduk + Timbangan Digital + Trolley Barang + Washtafell + Tempat Sampah
1. 2. 3. 4.
Di Ruang Penyimpanan Bahan Makanan Kering Timbangan Lantai Timbangan Duduk Pallet Refrigerator
N O
PERSYARATAN
5. Tempat Sampah 6. Chiller 4 Pintu
+ + + +
KELAS C + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANG AN
7. 8. 9. 10. 11. 12.
+ + + + + +
Tangga Lipat Hand Lift Trolley Barang Timbangan Lantai Container Bertutup AC Split
13. 14.
Di Ruang Penyimpanan Bahan Makanan Segar Timbangan Duduk Timbangan Digital Refrigerator Tempat Sampah Chiller 4 Pintu Trolley Barang Timbangan Lantai Timbangan Duduk Container Bertutup Container Bertutup Freezer Cabinet Cold Room Freezer (Temp 15oC sd 18 oC) Cold Room Chiller (Temp 2 oC sd 8 oC) Insect Killer
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Di Ruangan Persiapan Bahan Makanan Timbangan Duduk Timbangan Digital Mesin Pemotong Daging Mesin Pemotong Sayuran Bak Cuci Penggiling Daging Mixer Blender Penggiling Bumbu Talenan Food Processor Peeler Tempat Sampah Insect Killer Pisau
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
N O
Di Ruang Pengolahan Makanan Timbangan Cooking Range (Tungku) Frying Pan Gelas Ukur Bain Marrie Blender Boiling Pan
PERSYARATAN
8. Boiling Pan 9. Oven 10. High Pressure Cooker
+ + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + +
KELAS C + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANG AN
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.
Rice Cooker Pan Dadar / Ceplok Telur Double Sink Heavy Tempat Sampah Trolley Kuali Range Refrigerator Freezer Chiller Lemari Alat Rak Alat Lemari Makanan Matang Mesin Wrapping Panci set Insect Killer Meja Persiapan Snack, Makanan Cair Cetakan Telur Wajan Container Tertutup
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + +
Di Ruang Distribusi 1. Food Trolley Makanan Dengan Pemanas 2. Food Trolley Makanan Tanpa Pemanas 3. Timbangan Duduk
+ + +
Di Ruang Pencuci dan Penyimpanan Alat Mesin Pencuci Alat Bak Pencuci Alat Lemari Rak Alat Tempat Sampah
+ + + + +
Di Ruang Formula Sterilisator Tempat Sampah Gelas Ukur Mixer Blender Kompor Gas Tungku Cooking Range (Tungku) Refrigerator Mesin Pencuci Botol Bain Marrie Lemari Bahan Makanan Kering
+ + + + + + + + + + + +
1. 2. 3. 4. 5.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
N O 13. 14. 15. 16.
PERSYARATAN Rak Botol susu Trolley Trolley Rak Alat
KELAS C + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANG AN
17.
Bak Pencuci Alat
IV. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
SARANA DAN PRASARANA Bangunan / Ruang Gawat Darurat Bangunan / Ruang Rawat Jalan Bangunan / Ruang Rawat Inap Bangunan / Ruang Bedah Bangunan / Ruang Rawat Intensif Ruang Isolasi Ruang Penyimpanan Peralatan dan Barang Bersih Ruang Perawat Ruang Staf Dokter Ruang Tunggu Keluarga Pasien Bangunan / Ruang Isolasi Bangunan / Ruang Radiologi Bangunan / Ruang Laboratorium Klinik Bangunan / Ruang Farmasi Bangunan / Ruang Gizi Bangunan / Ruang Rehabilitasi Medik Bangunan / Ruang Pemeliharaan Sarana Prasarana Bangunan / Ruang Pengelolaan Limbah Ruang Sterlisasi Bangunan / Ruang Loundry Bangunan / Ruang Pemulasaran Jenazah Bangunan / Ruang Administrasi Bangunan / Ruang Gudang Bangunan / Ruang Sanitasi Bangunan / Rumah Dinas & Asrama
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.
N O 26. 27. 28. 29. 30. 31.
PERSYARATAN Ambulan R. Komite Medis R. PKMRS R. Perpustakaan Ruang Jaga Koass R. Pertemuan
+
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
KELAS C + + + + + +
+ + +
+ + + +
+
KEADAAN RS SAAT INI 2
KETERANG AN
32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.
R. Diklat R. Diskusi Skill Lab dan Audiovisual Sistem Informasi Rumah Sakit Sistem Dokumentasi Medis Pendidikan Listrik Air Gas Medis Limbah Cair Limbah Padat Penanganan Kebakaran Komunikasi
V. 1. 2. 3. 4.
ADMINISTRASI Status Badan Hukum Struktur Organisasi Tatalaksana / Tata Kerja / Uraian Tugas Peraturan Internal Rumah Sakit (HBL & MSBL) Komite Medik Komite Etik & Hukum Satuan Pemeriksaan Internal Surat Izin Praktik Dokter Surat Izin Kerja Bidan dan Perawat Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit & Dokter Akreditasi RS Surat Izin Penyelenggaraan Radiologi
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
+ + + + + + + + + + + +
+ + +
+ + + + + + + + + + + +
+ + +
