![Instrumen Self Assessment Izin Operasional Rumah Sakit Kelas D [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-d.jpg)
9 0 981 KB
INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS D NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
I. Pelayanan A. Pelayanan Medik Umum 1. Pelayanan medik dasar
2.
Pelayanan medik gigi mulut
3.
Pelayanan KIA/KB
B. Pelayanan Gawat Darurat 1. 24 jam & 7 hari seminggu
+
Ada
+
Ada
+
Ada
KETERANGAN
4 orang dokter 1. dr. Rike Jeff Yus Jeffi Habibi 2. dr. Meidi Ferdian 3. dr.Ririn W 4. dr.Dharpo W drg. M. Nizar dr. Syamsul Bachri, Sp. OG
Nama petugas dan SIK terlampir C. Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Untuk Kelas D minimal ada 2 dari 4 Pelayanan Medik Spesialis Dasar) dr. Faried Irawanto, 1. Penyakit dalam Ada + Sp. PD 2. Kesehatan anak + Ada dr. Anton W, Sp.A
3.
Bedah
4.
Obstetri & ginekologi
+
Ada
+
Ada
+
Ada
D. Pelayanan Spesialis Penunjang Medik 1. Radiologi +
Ada
2.
Ada
1.
Patologi Klinik E. Pelayanan Kefarmasian Pengelolaan sedian farmasi, alat kesehatan dan bahan habis pakai
+
+
Ada
dr. Albert Linardy, Sp. B dr. Syamsul Bachri, Sp.OG dr. Hikmah Maulidah, Sp.R dr. Markus Kaban, Sp. PK 4 orang Apoteker 1. Agus Oktavianto P,S.Farm.,Apt 2. Khalifatus S,S.Farm.,Apt
3. Farida K,S.Farm 4. Baity F,S.Farm 2.
Farmasi klinik
+
F. Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan 1. Asuhan keperawatan generalis dan spesialis + 2. Asuhan kebidanan +
Ada
Ada
Ada
Apotik untuk pasien rawat inap dan rawat jalan
Standart asuhan keperawatan profesional Standart asuhan kebidanan
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
+
Ada
+
Ada
+
Ada
+
Ada
Kerjasama dengan PMI Kabupaten pasuruan MoU terlampir Ruang HCU 1. Dwi Wahyuni, Amd.Gz 2. Selfiana Febrianti, Amd. Gz Autoclaf dan sterillisator 1. Yunita A, Amd.RMIK 2. Nurina A, Amd.RMIK
G. Pelayanan Penunjang Klinik 1. Pelayanan bank darah
2. 3.
Perawatan intensif Gizi
4.
Sterilisasi instrumen
5.
Rekam medik
H. Pelayanan Penunjang Non Klinik 1. Laundry/Linen 2.
Jasa boga/dapur
3.
Teknik dan pemeliharaan
4.
fasilitas Pengelolaan limbah
+
Gudang
6.
Ambulans
Orang
+
Ada
+
Ada
+
Ada
1 Tps medis
+ 5.
2
1 Ipal 1 Tps umum
+
1 Orang
+
Baik
Nama-nama petugas terlampir Nama-nama petugas terlampir Nama petugas terlampir Pengolahan Limbah medis bekerjasama dengan PT TRIATA, MoU terlampir Nama petugas dan SIK terlampir
1 Buah
NO 7. 8. 9.
10. 11.
PERSYARATAN Sistem informasi dan komunikasi Pemulasaran jenazah Sistem penanggulangan kebakaran
Pengelolaan gas medik Pengelolaan air bersih
I. Pelayanan Rawat Inap 1. Jumlah TT perawatan kelas III (RS Pemerintah) 2. Jumlah TT perawatan kelas III (RS Swasta) Jumlah TT perawatan intensif (RS Pemerintah & Swasta) II. Sumber Daya Manusia A. Pelayanan Medik Dasar 1. Dokter Umum 3.
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI Ada
+
Ada
+
Ada
+
Ada
+
Ada
30%
Baik
-
20%
Baik
ada 19 TT kelas III dari jumlah TT RS 77
5%
Baik
Ada
Dokter Gigi 1 B. Pelayanan Medik Spesialis Dasar 1. Penyakit dalam 1
Ada
2. 3. 4.
1 1
Ada Ada
1
Ada
1
Ada
2
Ada
1
Ada
2.
C. Pelayanan Kefarmasian 1. kepala instalasi farmasi RS 2.
Apoteker bertugas di rawat jalan dan rawat inap
3.
Apoteker sebagai koordinator penerimaan dan distribusi farmasi
Telepon, PABX dan jaringan internet
+
4
Kesehatan anak Bedah Obstetri & ginekologi
KETERANGAN
Ada
Kamar jenazah Tersedia bak penampung air,28 Apar Pelatihan penanganan kebakaran bekerjasama dengan PMK kabupaten Pasuruan Oksigen mobile Sumur bor dan treatment filtrasi
Ada 3 TT ruang HCU dari jumlah TT RS 77 TT
4. orang dokter : 1. dr. Rike Jeff Yus Jeffi Habibi 2. dr. Meidi Ferdian 3. dr.Ririn W 4. dr. Dharpo W drg. M. Nizar dr. Faried Irawanto, Sp. PD dr. Anton W, Sp.A dr. Albert L, Sp.B dr. Syamsul Bachri, Sp. OG Agus Oktavianto P,S.Farm.,Apt 1. Farida K,S.Farm. 2. Baity F,S.Farm. Khalifatus S P,S.Farm.,Apt
NO
1.
PERSYARATAN
D. Tenaga Kesehatan dan Petugas Lainnya Keperawatan (Perawat dan (2/3 Bidan) tenaga
2.
Gizi
3.
Keterapian Fisik
4.
Radiografer
5.
Keteknisan Medis
6.
Rekam Medik
7.
Petugas IPSRS
8.
Petugas Pengelola Limbah
9.
KELAS D
Petugas Kamar Jenazah
KEADAAN RS SAAT INI 28 Perawat
KETERANGAN
Nama petugas dan SIK terlampir
tetap)
24 Bidan
+
2 Ahli gizi
+
1 Orang
+
1 Orang
+
1 Orang
+
2 Orang
+
1 Orang
+
1 Orang
Nama petugas dan SIK terlampir Nama petugas dan SIK terlampir Nama petugas dan SIK terlampir Nama petugas dan SIK terlampir Nama petugas dan SIK terlampir Nama petugas terlampir Nama petugas terlampir
+
1 Orang
Nama petugas terlampir
NO
PERSYARATAN
III. Peralatan A. Pelayanan Gawat Darurat Ruang Triase 1. Kursi Roda/Wheel Chair 2. Stretcher/Brankar 3. Pocket Pulse Oximetri 4. Stethoscope/Stetoskop Tensimeter Digital/ 5. Sphygmomanometer Digital Tensimeter Anaeroid/ 6. Sphygmomanometer Aneroid 7. Termometer Digital Timbangan Bayi/Infant 8. Weighting Scale/Baby Weighting Scale 9. Timbangan Dewasa Resusitasi 1. Defibrilator Emergency Trolley/ 2. Resucitation Crash Cart 3. Film Viewer Lampu 4. Periksa/Examination Lamp/Hanging Lamp 5. Laryngoscope 6. Nebulizer 7. Pulse Oximetry/Portable Pulse Oximetri 8. Stethoscope/Stetoskop Suction Pump 9. Portable/Aspirator/ Vacuum 10. Infusion Pump 11. Syringe Pump Bed Patient 12. Manual/Tempat Tidur Pasien Manual Sphygmomanometer 13. Digital/Tensimeter Digital Sphygmomanometer 14. Aneroid/Tensimeter Anaeroid 15. Termometer Digital
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
+ + + + +
Baik Baik Baik Baik Baik
3 Buah 7 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah
+
1 Buah
Baik + +
Baik Baik
1 Buah 1 Buah
+
Baik
1 Buah
+ +
Baik Baik
1 Buah 1 Buah
+ +
Baik Baik
1 Buah 1 Buah
+ + +
Baik Baik Baik
1 Buah 1 Buah 1 Buah
+ +
Baik Baik
1 Buah 1 Buah
+ + +
Baik Baik
1 Buah 1 Buah 1 Buah
Baik +
Baik
1 Buah
+
Baik
1 Buah
+
Baik
1 Buah
NO 1. 2. 3. 4. 5.
PERSYARATAN Tindakan Bed/Obstetric Table/Tempat Tidur Ginekologi Head Lamp/Lampu Kepala Lampu Periksa/Examination Lamp/Hanging Lamp Minor Surgery Set Bed Patient Manual/Tempat Tidur Pasien Manual
Isolasi Bed Patient 1. Manual/Tempat Tidur Pasien Manual Emergency Trolley/ 2. Resucitation Crash Cart Oxygen Concentrator 3. Portable 4. Stethoscope/Stetoskop Sphygmomanometer 5. Digital/Tensimeter Digital Sphygmomanometer 6. Aneroid/Tensimeter Anaeroid 7. Termometer Digital Observasi 1. Stretcher/Brankar 2. Defibrilator Emergency Trolley/ 3. Resucitation Crash Cart ECG/EKG/Electrocardiogr 4. aph 6 Channels 5. Infusion Pump 6. Pneumatic Splint Set Resusitator 7. Kit/Resucitation Bay 8. Stethoscope/Stetoskop Suction Pump 9. Portable/Aspirator/Vacum 10. Syringe Pump
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
+
Baik
1 Buah
+ +
Baik Baik
1 Buah 1 Buah
+ +
Baik Baik
2 Set 1 Buah
Baik
1 Buah
+
Baik
1 Buah
+
Baik
1 Buah
+ +
Baik Baik
1 Buah 1 Buah
+
Baik
1 Buah
+
Baik
1 Buah
+ + +
Baik Baik Baik
1 Buah 1 Buah 1 Buah
+
Baik
1 Buah
+ + +
Baik Baik
1 Buah 1 Set
+ +
Baik Baik
1 Buah 1 Buah
+
Baik
1 Buah
+
NO
PERSYARATAN
11. Sphygmomanometer Digital/Tensimeter Digital Sphygmomanometer 12. Aneroid/Tensimeter Anaeroid
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
Baik
1 Buah
+
Baik
1 Buah
+ +
Baik Baik
1 Buah 1 Buah
+
Baik
1 Buah
+ +
Baik Baik
1 Buah 1 Buah
+
Baik
1 Buah
+
Baik
1 Buah
+
Baik
+
Baik
+
Baik
+
B. Pelayanan Penyakit Dalam
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Klinik (Rawat Jalan) Film Viewer Examination Table/Meja Periksa/Tempat Tidur Periksa Medical Flash Light/Pen Light Stethoscope/Stetoskop Sphygmomanometer Aneroid/ Tensimeter Anaeroid Sphygmomanometer Digital/ Tensimeter Digital Termometer digital Kamar Tindakan Meja Periksa/Tempat tidur periksa/Examination Table Digital/Sphygmomanomet er Digital Tensimeter, Anaeroid/ Sphygmomanometer, Aneroid Film Viewer Medical Flash light/Pen Light Stethoscope/Stetoskop Termometer Digital Emergency trolley/Resucitation Crash Cart Defibrilator Minor Surgery Set Lever Biopsi Set (Jarum Biopsi khusus) ECG/EKG/Electrocardiogr aph 6 Channels Syringe Pump Trokar
1 Buah 1 Buah
1 Buah
+ +
Baik Baik
1 Buah 1 Buah
+ + +
Baik Baik
-
1 Buah 1 Buah Tersedia Instrument trolly
+ + +
Baik Baik Baik
1 Buah 1 Set 1 Buah
+
Baik
1 Buah
+ +
Baik Baik
1 Buah 1 Buah
NO
PERSYARATAN
Oximeter/Pulse Oximetry / Oksigen Saturasi Rawat Inap Bed Side Monitor/ Bed1. Patient Monitor/Patient Monitor 2. Defibrilator ECG/EKG/Electrocardiogr 3. aph 6 Channels Emergency 4. Trolley/Resucitation Crash Cart 5. ENT Examination set 6. Film Viewer 7. Infusion pump Lampu 8. Periksa/Examination Lamp/Hanging lamp 9. Matras Dekubitus 10. Minor Surgery set 11. Nebulyzer Pen Light / Medical Flash 12. light Pulse Oximeter/Pulse 13. Oximetry/Oksigen Saturasi 14. Stethoscope / Stetoskop Suction Pump 15. Portable/Aspirator/ Vacuum 16. Syringe Pump Bed Patient 17. Manual/Tempat Tidur Pasien Manual Sphygmomanometer 18. Aneroid/ Tensimeter Anaeroid Sphygmomanometer 19. Digital/ Tensimeter Digital 20. Termometer Digital 21. Timbangan Pasien C. Pelayanan Bedah Klinik (Rawat Jalan) 1. Stethoscope/Stetoskop
15.
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
+
Baik
1 Buah
+
Baik
1 Buah
+ -
Baik Baik
1 Buah 2 Buah
+
1 Buah
Baik + + + +
Baik Baik Baik Baik
1 Set 2 Buah 1 Buah 2 Buah
+ + + +
Baik Baik Baik Baik
2 Buah 2 Set 2 Buah 3 Buah
+
Baik
1 Buah
+ +
Baik Baik
4 Buah 2 Buah
+ +
Baik Baik
1 Buah 44 Buah
+
Baik
1 Buah
+
Baik
2 Buah
+ +
Baik Baik
2 Buah 2 Buah
+
Baik
1 Buah
NO 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 1. 2. 3.
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
PERSYARATAN Meja Periksa / Tempat tidur periksa/Examination Table Pen Light/Medical Flash light Refleks Hammer TCD/Transcranial Doppler Sphygmomanometer Aneroid/ Tensimeter Anaeroid Sphygmomanometer Digital/ Tensimeter Digital Head Lamp/Lampu Kepala Lampu Periksa/Examination Lamp /Hanging Lamp Termometer Digital Film Viewer 2 slides Alat pembuka gips (manual dan elektric) Suction Pump Portable/Aspirator/vacum Kamar Tindakan Stethoscope / Stetoskop Sphygmomanometer Aneroid/ Tensimeter Anaeroid Sphygmomanometer Digital/ Tensimeter Digital Meja Periksa/ Tempat tidur periksa/Examination Table Lampu Periksa/Examination Lamp/Hanging Lamp Minor Surgery Set Circumsisi set Electrocauter Emergency Set Hecting set Lokal Anestesi Set Suction Pump Sterilisator kering Ruang persiapan (sebelum
1.
Stethoscope/Stetoskop
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
+
Baik
1 Buah
+
Baik
1 Buah
+ + +
Baik Baik Baik
1 Buah 1 Buah 1 Buah
+
Baik
1 Buah
+ +
Baik Baik
1 Buah 1 Buah
+ + +
Baik Baik Baik
1 Buah 1 Buah 1 Buah
+
Baik
1 Buah
+ +
Baik Baik
1 Buah 1 Buah
+
Baik
1 Buah
+
Baik
1 Buah
+
Baik
1 Buah
+ + + + + + + +
Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik
1 Set 1 set 1 Buah 1 Buah 1 Set 1 Set 1 Buah 1 Buah
Baik
2 Buah
Operasi)
+
NO 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1.
PERSYARATAN Aneroid/ Tensimeter Anaeroid Sphygmomanometer Digital/ Tensimeter Digital Bed Side Monitor/BedPatient Monitor/Patient Monitor Film Viewer 2 slides Suction Pump Portable/Aspirator/ Vacuum Oxygen Saturatie Kamar Bedah Operating Table Mayo Table Operating Lamp Ceiling Type Lampu Periksa/Examination Lamp/Hanging Lamp ETT, LMA, Nasotracheal, Dewasa dan Pediatric Laringoscope Set (Dewasa Dan Pediatric) Fiber Optic Mesin Anesthesi Defibrilator Ventilator Anesthesi Autoklaf Mastektomi set Infusion pump Suction pump Patient Monitor Patient Stracher Syringe Pump Recovery Room Bed Side Monitor Patient Stracher Defibrilator Emergency trolley Infusion pump Suction pump Rawat Bedah Umum Hospital Bed
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
+
Baik
2 Buah
+
Baik
1 Buah
+
Baik
1 Buah
+ +
Baik Baik
1 Buah 1 Buah
+
Baik
1 Buah
+ + +
Baik Baik Baik
1 Buah 2 Buah 2 Buah
+
Baik
1 Buah
+
Baik
5 Buah
+
Baik
1 Set
+ + + + + + + + + + +
Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik
1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 2 Set 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah
+ + + + + +
Baik Baik Baik Baik Baik Baik
1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah
+
Baik
9 Bed
NO
PERSYARATAN
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Stethoscope Brandchard Infusion pump Examination lamp Sypgmomanometer Film viewer Minor Surgery Instrument Set 9. Set Perawatan Luka 10. Emergency Set
KELAS D + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI Baik Baik Baik Baik Baik Baik
KETERANGAN
Baik
1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah
+ +
Baik Baik
1 Set 1 set
+ +
Baik Baik
1 Buah 1 Buah
+
Baik
1 Buah
+ +
Baik Baik
1 Buah 1 Buah
+
Baik
1 Buah
+ + +
Baik Baik Baik Baik
1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah
+ + + + + +
Baik Baik Baik Baik
1 Set 1 Buah 1 Buah 1 Buah
+ +
Baik Baik
1Buah
+
-
D. Pelayanan Kesehatan Anak Klinik (Rawat Jalan)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
ECG Infant dan baby pediatric resusitation Infant dan baby pediatric Stetoscope Examination lamp Sypgmomanometer dengan manset untuk bayi dan anak Infant dan baby weighting scale Termometer rectal Termometer axial Reflex Hammer cold chain : Kulkas Vaksin Termos Portable Vena section set Baby Suction pump Oxygen set dan flow meter Nebulizer Perawatan Anak Diagnostic Set ECG/EKG/Electrocardiogr aph 3 Channels Emergency Trolley/Resucitation Crash Cart Film Viewer Lampu Periksa/Examination Lamp /Hanging Lamp Nebulizer
1 Buah Tersedia instrument
trolly + +
Baik Baik
1 Buah 1 Buah
+
Baik
1 Buah
NO 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
15. 16. 17. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
Oxygen Concentrator Portable Stethoskop Pediatric/Stetoskop Anak Pediatric Hospital Bed/Tempat Tidur Anak Suction Pump Portable/Aspirator / vacum Syringe Pump Infusion Pump Stethoskop Infant/Baby/ Stetoskop Bayi Sphygmomanometer Aneroid/ Tensimeter Anaeroid Dengan Manset Untuk Bayi Dan Anak Sphygmomanometer Digital/ Tensimeter Digital Dengan Manset Untuk Bayi Dan Anak Termometer Digital Diagnostic Set Perinatologi Incubator Infant Warmer Baby Suction pump Infant dan baby weighting scale Infant stetoscope Sypgmomanometer dengan manset untuk bayi dan anak Termometer Rectal Termometer Axial Tongue Spatel Photo Therapy Baby Resusitasion Set Infusion Pump Syringe Pump Baby Examination table Examination lamp Bed Side Monitor Reflex hammer Intubation set Incubator
+
Baik
2 Buah
+
Baik
1 Buah
+
Baik
5 Buah
+
Baik
1 Buah
+ + +
Baik Baik Baik
1 Buah 1 Buah 1Buah
+
Baik
1 Buah
+
Baik
1 Buah
+ +
Baik Baik
1 Buah 1 Buah
+ + + +
Baik Baik Baik Baik
1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah
+ +
Baik Baik
1 Buah 1 Buah
+ + + + + + + + + + + + +
Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik
1 Buah 3 Buah 2 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Set 1 Buah
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI Baik
20. Infant Warmer + Ruang Bayi 1. Lumbal needle Punction + Baik 2. Incubator + Baik Baik 3. Incubator Transpor + 4. Baby Resusitasion Set + Baik 5. Baby Suction pump + Baik Baik 6. Infant Stetoscope + Baik Sypgmomanometer dengan + 7. manset untuk bayi dan anak Baik 8. Termometer rectal + 9. Termometer axial + Baik 10. Reflex hammer + Baik Baik 11. Tongue Spatel + 12. Tempat tidur bayi + Baik 13. Vena section set + Baik Baik 14. Infant Warmer + E. PELAYANAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI Klinik (Rawat Jalan) Baik 1. Meja Periksa Kebidanan + 2. Meja Periksa Ginekologi + Baik Baik 3. Timbangan Dewasa + 4. Tensimeter + Baik 5. Stetoskop + Baik Baik 6. Doppler + 7. Examination lamp + Baik Baik Gynecologycal + 8. Examination set Baik 9. Pap Smear Kit + 10. IUD kit + Baik 11. Implant kit + Baik Baik 12. USG Transvaginal + Baik 13. USG 2 dimensi + 14. Forcep Biopsi + Baik 15. Stetoskop Laenec Baik Baik 16. Sterilisator portable + 17. Cardiotocography + Baik 18. Minor surgery set + Baik Baik 19. Office Histeroscopy + 20. Suction pump + Baik Baik 21. Utility trolley + 22. Lemari obat kaca + Baik Baik 23. bak Instrument kaca +
KETERANGAN 1 Buah 3 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah
1 Buah 3 Buah 1 Buah 1 Buah 9 Buah 1 Buah 1 Buah
1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Set 1 Set 1 Set 1 set 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Set 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah
NO 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33.
PERSYARATAN Tromol kasa ECG Nierbekhen Kursi Dorong Standar Infus Sonde uterus Tampon Tang Bak instrument Rawat Inap Tempat Tidur Termometer Lampu Periksa Stetoskop Suction pump Infusion set Infusion pump Oxygen Set √ Flow meter Recusitation Set USG 2 dimensi Sterilisator Uap Minor surgery instrument set Antidecubitus Matras Gynecologycal Examination set Emergency set Film viewer Nebulyzer Vena section set Cardiotocograph Food Troly Lemari Obat (Kaca) Tensimeter Lemari Steril Bak Catheter Meja Suntik Beroda Operating Lamp Manometer Perkakas Pinset Timbangan Bayi Instrument trolley Meja Periksa Patient monitor
KELAS D
KETERANGAN
+ + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik
+ + + + + + + + + + + +
Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik
44 Buah 4 Buah 2 Buah 4 Buah 2 Buah 1 Buah 1 Buah 2 Set 1 Set 1 Buah 1 Buah 2 Set
+ +
Baik Baik
2 Buah 1 Buah
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + +
Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik
1 Set 2 Buah 2 Buah 1 Buah 1 Buah 2 Buah 2 Buah 5 Buah 1 Buah 1 Buah 2 Buah 1 Buah 1 Buah 1set Buah 1 Buah 2 Buah 1 Buah 1 Buah
1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah
NO
PERSYARATAN
KELAS D
34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73.
EKG Elektro Photo Timbangan Dewasa Sterilisator Waskom mandi Anatomische pinset Chirurgical pinset Air Viva Bak instrument Buli-buli panas Flow meter O2 Gilyserine Spuit Irigator Korentang Lemari obat kaca Nierbekhen Kursi Dorong Standar Infus Vena Sectie Set Slim Zuiger Meja obat Gelas takar Tabung O2 Baby incubator Timbangan Dewasa Arteri klem Bed Skreen/sherm 3 Kom Kompres Sputum bak Standar Waskom Pisfot dewasa Laser teraphy UV Lamp Branchard Oksigen meter dinding Suction pump dinding Traffic Light droppler microscope labophot Automatic emergency Box baby
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
74. 75. 76. 77. 78.
Emergency trolley Tempat Tidur Termometer Lampu Periksa Stetoskop
+ + + + +
KEADAAN KETERANGAN RS SAAT INI Tersedia EKG 1 chanel Baik 2 Buah Baik 2 Buah Baik 1 Buah Baik 2 Buah Baik 2 Buah Baik 1 Buah Baik 2 Buah Baik 1 Buah Baik 2 Buah Baik 1 Buah Baik 1 Buah Baik 2 Buah Baik 2 Buah Baik 2 Buah Baik 2 Buah Baik 44 Buah Baik 1 Buah Baik 1 Buah Baik 1 Buah Baik 1 Buah Baik 3 Buah Baik 1 Buah Baik 2 Buah Baik 3 Buah Baik 5 Buah Baik 1 Buah Baik 1 Buah Baik 1 Buah Baik 10 Buah Baik 1 Buah Baik 1 Buah Baik 1 Buah Baik 2 Buah Tidak ada Baik 1 Buah Baik 1 Buah Tidak ada Tidak ada Baik 10 Buah Tersedia instrument trolly Baik 44 Buah Baik 4 Buah Baik 1 Buah Baik 2 Buah
NO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42.
PERSYARATAN
KELAS D
Kamar Tindakan Persalinan VK Delivery Instrument set + Curretage instrument set + Minor surgery set + Doppler + Tensimeter + Suction pump + Examination lamp + Timbangan Bayi + Oxygen Set √ Flow meter + Sterilisator + Forceps + Vacum Ekstraktor + Cardiotocograph + Stethoscope + Recusitation set + Suction Curetage + sectio caesarian set + Anesthesi Machine + Infusion pump + Infusion warmer + Auto tranfusion set + Embriotomi set + Timbangan Bayi + Operating Lamp + Utility Troly + Heacting Set + Alat Partus Set + Cardiotocography Unit + Gynecology Examination + Manometer + Alat Pemanas + Stetoscope + Gunting bengkok + Pengait IUD + Spekulum + Tenakulum + Pinset + Korentang + Tromol kasa + Pean bengkok + gagang pisau no. 3 + Meja Ginekologi +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik
1 Buah 2 Set 1 Set 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Set 1 Buah 1 set 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 set 1 Buah 1 Buah 1 Buah 2 Set 2 Set 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 3 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 3 Buah 1 Buah 1 Buah 2 Buah 1 Buah 1 Buah
NO
PERSYARATAN
43. Lampu ginekolog 44. Chirurgical pinset 45. Meja obat 46. Busi 47. Himinoplasti 48. Bak instrument 49. Bak Korentang 50. Nierbekhen 51. Sonde uterus 52. Sim Utarine Currete Blunt 53. Partus instrument set 54. Pemecah ketuban 55. Sendok kuret 56. Tampon Tang 57. Metal catheter 58. Tabung O2 59. Generator set 60. Pump suction Kamar Operasi Kebidanan 1. Operating table (gynecologi) 2. Operating lamp 3. Anesthesi Machine 4. Ventilator dgn probe pengukur 5. Oxygen Set + Flow meter 6. Electrosurgical unit 7. UV lamp for room sterilization 8. Vacum pump 9. autoclave 10. Sectio caesarian set 11. Laparatomy set 12. Histerectomy set 13. Laparoscopy set 14. Histeroscopy set 15. Electro couter bipolar 16. Electro couter monopolar 17. Embriotomi set 18. Incubator bayi 19. Micro Surgery set 20. Operating Lamp 21. Standar Infus 22. Standar Waskom
KELAS D
KETERANGAN
+ + + + + + + + + + + + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik
+
Baik
1 Buah
+ + +
Baik Baik -
2 Buah 1 Buah -
+ + +
Baik Baik Baik
1 Set 1 Unit 1 Buah
+ + + + + + + + + + + + + + +
Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik
1 Buah 1 Buah 4 Set 2 Set 1 Set 1 Set 1 Set 1 Buah 1 Buah 2 Set 1 Buah 1 Set 2 Buah 5 Buah 1 Buah
1 Buah 3 Buah 1 Buah 2 Buah 1 Buah 5 Buah 1 Buah 2 Buah 2 Buah 6 Buah 2 Set 2 Buah 12 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah
NO
PERSYARATAN
KELAS D
23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67.
Utility Troly Operating table bedah Electric suction pump Mayo table stand mobile Caesarean section set Ventilator internal Patient monitor Meja obat Perkakas Ultrasonic cleaner DC/AC standar EKG Monitor Fluid management system Suction head silicone Mesin Anestesi Ligasure USAm Folley Lab Hemodinamic monitoring gagang pisau no. 3 Monitor Sony printer video Sony Mini viewer Set jahit Ring aplikator set Kocher Chirurgical pinset gunting lurus Air Viva Jarum lumbal Bed side monitor Lemari obat kaca Meja Suntik Beroda Nidle holder Tromol kasa Spatel lidah Pean lurus Spekulum cocor bebek Hak langen beck Speculum Shim Aligator Mini Laparotomy Set Laringoscope Folding Endurance Tester Fenster Klem Kromatografi Gas
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik -
KETERANGAN 2 Buah 1 Buah 1 Buah 2 Buah 4 Set Buah 1 Buah 1 Buah 1 Set 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 8 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Set 36 Buah 15 Buah 8 Buah 2 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 2 Buah 1 Buah 4 Buah 2 Buah 15 Buah 1 Buah 4 Buah 3 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 18 Buah -
NO
PERSYARATAN
68. Oksigen meter 69. Tubing Slip 70. Bak bengkok IGD Kebidanan 1. Stetoscope 2. Timbangan Dewasa 3. Tabung O2 4. Bak Catheter 5. Lampu Sorot 6. Pisfot dewasa 7. Kursi Dorong 8. Standar infus 9. Electric Suction pump 10. Emergency trolley 11. meja periksa 12. Manometer 13. USG 2 Dimensi 14. Utility trolley 15. Gynecology examination 16. Timbangan bayi 17. Syringe pump 18. X-ray connect teraphy 19. Baby bath tube 20. Meja rontgen 21. Lemari obat kaca 22. Sterilisator 23. Branchard
KELAS D
KETERANGAN
+ + +
KEADAAN RS SAAT INI Baik Baik Baik
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
-
-
1 Buah 1 Buah 10 Buah
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN KETERANGAN RS SAAT INI F. PELAYANAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF ALAT UNTUK PELAYANAN ANESTESI Perlengkapan Life Support Tindakan Anestesi Alat Canggih Resusitasi dan Emergency Baik 1 Buah Alat Pemeriksa + 1. Hemoglobin Baik 1 Buah Alat Pemeriksa Gula + 2. Darah Baik 1 Buah 3. Alat Pemeriksa Electrolit + Baik 1 Buah Alat Pemeriksa lactate + 4. Darah ALAT PELAYANAN TERAPI INTESIF Alat Canggih Pelayanan Terapi Intensif Baik 1 Buah Alat Pemeriksa + 1. Hemoglobin Baik 1 Buah Alat Pemeriksa Gula + 2. Darah 3. Alat Pemeriksa Electrolit + Baik 1 Buah Baik 1 Buah Alat Pemeriksa lactate + 4. Darah G. PELAYANAN PATOLOGI KLINIK Peralatan Umum 1. Mikroskop + Baik 1 Buah Baik 1 Buah 2. Sink Laboratorium + Baik 1 Buah 3. Rak untuk pewarnaan + 4. Waterbath + Baik 1 Buah 5. Refrigerator 2-8°C + Baik 1 Buah Baik 1 Buah 6. Sentrifus + 7. Mikrosentrifus + Baik 1 Buah 8. Mikropipet + Baik 3 Buah Baik 1 Buah 9. Vortex mixer + 10. Timbangan analitik + 11. pH meter + Baik 1 Set 12. Inkubator + 13. Autoklaf + Baik 1 Buah Baik 1 Buah 14. Bunsen + 15. Spektrofotometer + Baik 1 Buah 16. Fotometer + Baik 1 Buah Baik 1 Set 17. Peralatan Gelas + Pelayanan Hematologi 1. Hematology analyzer: Baik 1 Buah Three parts differential + (B) 2. Coagulometer Baik 1 Buah + 3. Spektrofotometer + Baik 1 Buah
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI Baik
KETERANGAN
Baik
1 Buah
Baik
1 Buah
Baik Baik
1 Buah 1 Set
Baik Baik Baik Baik -
1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Set -
Baik Baik
2 Buah 1 Buah
Baik Baik Baik
1 Buah 1 Buah 1 Buah
Baik
1 Buah
Baik
1 Buah
+ + + + + +
Baik Baik Baik Baik Baik Baik
1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah
+
Baik
1 Buah
4.
Peralatan Laju Endap + Darah (LED) Kimia klinik 1. Fotometer/ + spektrofotometer 2. Urine Analyzer + H. PELAYANAN RADIOLOGI Diagnostik 1. Film viewer + Cassette & Film X-ray + 2. semua ukuran 3. Film marker + 4. Film dryer + 5. USG 4D + 6. Mobile x-ray + Picture Archiving + 7. Communication System' (PACS) 8. Peralatan protektif radiasi + 9. Perlengkapan proteksi + radiasi 10. Emergency Kit + 11. Viewing box + 12. Generator set + I. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK Pemeriksaan/Penilaian Meja Periksa / Tempat + 1. tidur periksa / Examination Table Lampu + 2. Periksa/Examination Lamp/Light/Hanging lamp 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Diagnostik Goniometer Food Trolley Desentralisasi Inclinometer Nebulizer Jet Nebulizer Ultrasound Oximeter/Pulse Oximetry/Oksigen Saturasi Tensimeter Digital / Sphygmomanometer Digital
1 Buah
NO 8. 9. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 1.
PERSYARATAN Tensimeter Anaeroid / Sphygmomanometer Anaeroid Stetoskop Fisioterapi Pasif Cane, crutch, and walker tips and pads/Cane Set Crutches Set Electro Stimulation & Analgesia Examination Table Exercise Bicycle Lampu Infrared Matras / Mattress cover for medical purposes Microwave Diathermy Platform Walker Reciprocal Walker Reverse Walker Rolling Triceps Walker Rolling/Gliding Walker Shortwave Diathermy Stair-Climbing Walker Standar Walker Kursi Roda/Wheel Chair GIP Peralatan Ruang GIP
J. PEMULASARAN JENAZAH 1. Body Bags 2. Dissection Table 3. Head Lamp 4. Examination Lamp 5. Body Trolley 6. Preparation table 7. Body Bags 8. Dissection Table K. INSTALASI GIZI Asuhan Gizi Rawat Inap Kegiatan Asuhan Gizi 1. Alat Ukur tinggi badan dan Berat badan 2. Alat Ukur Lingkar Lengan Atas 3. Knee hight (alat ukur tinggi lutut)
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
Baik
1 Buah
+
Baik
1 Buah
+
Baik
1 Buah
+ +
Baik
1 Buah
+ + + +
Baik Baik Baik Baik
1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah
+ + + + + + + + + +
Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik
1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah
+
Baik
1 set
+ + + + + + + +
Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik
1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah
+
Baik
+
1 Buah
1 Buah +
Baik
1 Buah
+
-
-
NO 4. 5. 6. 7.
PERSYARATAN
Food model Skinfold Timbangan Bayi Alat Ukur Panjang badan Bayi 8. Bed scale 9. Bioelectrical Analisys Impedance 10. Chair scale
KELAS D + + + +
KEADAAN RS SAAT INI Baik Baik Baik
KETERANGAN
Baik
1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah
+ +
-
-
+
-
-
Baik + 11. Pita Ukur Lingkar Pinggang dan Pinggul Kegiatan Pelayanan Makanan Baik 1. Meja Distribusi Makanan + 2. Rak Alat Makan + Baik 3. Lemari alat makan + Baik Baik 4. Alat Pemanas (kompor) + Baik Refrigerator Khusus + 5. Makanan Cair 6. Refrigerator + Baik Baik 7. Tempat Pencucian Alat + 8. Food Trolley Sentralisasi + Baik 9. Food Trolley Desentralisasi + Baik 10. Trolley Makanan Kelas + VIP 11. Timbangan Makanan + Baik Baik 12. Blender + Baik 13. Alat Makan Khusus + Dewasa 14. Alat Makan Pasien Anak + Baik Asuhan Gizi Rawat Jalan (Di Ruang Konseling Gizi) Baik Alat Ukur Tinggi Badan + 1. dan Berat Badan (Dewasa dan Anak) 2. Alat Ukur Lingkar Lengan + Baik Atas 3. Food model + Baik Baik 4. Skinfold + Baik 5. Lemari Kaca (Untuk Food + sample) Penyelenggaraan Makanan (Di Ruang Peneriman) 1. Timbangan Duduk + 2. Timbangan Digital + 3. Trolley Barang + 4. Washtafell + 5. Tempat sampah + -
1 Buah
3 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 2 Buah 2 Buah 1 Buah 2 Buah 1 Buah 100 Buah 40 Buah 1 Buah
1 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah
-
NO
KEADAAN RS SAAT INI Di Ruang Penyimpanan Bahan Makanan Kering 1. Timbangan Digital + 2. Timbangan Duduk + 3. Pallet + 4. Refrigerator + 5. Tempat Sampah + 6. Chiller 4 Pintu + 7. Tangga Lipat + 8. Hand Lift + 9. Trolley Barang + 10. Timbangan Lantai + 11. Container Bertutup + 12. AC Split + 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 1. 2.
PERSYARATAN
KELAS D
Di Ruang Penyimpanan Bahan Makanan Segar Timbangan Digital + Timbangan Duduk + Refrigerator + Tempat Sampah + Trolley Barang + Timbangan Duduk + Container Bertutup + Container Bertutup + Freezer Cabinet + Cold Room Chiller (Temp √ + 2˚s.d 8˚ C) Insect Killer + Di Ruangan Persiapan Bahan Makanan Timbangan Duduk + Timbangan Digital + Mesin Pemotong Daging + Mesin Pemotong Sayuran + Bak Cuci + Penggiling Daging + Mixer + Blender + Penggiling Bumbu + Talenan + Food Processor + Tempat sampah + Insect Killer + Pisau + Di Ruang Pengolahan Makanan Timbangan + Cooking Range (tungku) + -
KETERANGAN
-
-
NO
PERSYARATAN
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.
Frying Pan Gelas Ukur Bain Marrie Blender Boiling Pan Boiling Pan Oven High Pressure Cooker Rice Cooker Pan Dadar / Ceplok Telur Double Sink Heavy Tempat Sampah Trolley Kuali Range Refrigerator Freezer Chiller Lemari Alat Rak Alat Lemari Makanan Matang Mesin Wrapping Panci set Insect Killer Meja Persiapan Snack, Makanan Cair 27. Cetakan Telur 28. Wajan 29. Container Tertutup Di Ruang Distribusi Food Trolley Makanan 1. Dengan Pemanas 2. Food Trolley Makanan Tanpa Pemanas 3. Timbangan Duduk 1. 2. 3. 4. 1. 2.
KELAS D + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI Baik Baik Baik Baik
+ + +
Baik Baik
1 Buah 2 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Buah 5 Buah
+
-
-
+
Baik
3 Buah
+
-
-
Baik Baik Baik Baik
2 Buah 1 Buah 1 Buah 2 Buah
-
-
Di Ruang Pencuci Dan Penyimpanan Alat Bak Pencuci Alat + Lemari + Rak Alat + Tempat Sampah + Di Ruang Formula Sterilisator Tempat Sampah
KETERANGAN
+ +
-
NO
PERSYARATAN
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Gelas Ukur Mixer Blender Kompor Gas Tungku Refrigerator Mesin Pencuci Botol Bain Marrie Lemari Bahan Makanan Kering 12. Rak Botol Susu 13. Trolley 14. Rak Alat 15. Bak Pencuci Alat IV. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan/ Ruang Gawat Darurat 2. Bangunan/ Jalan 3.
4.
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI -
KETERANGAN
-
-
Ada
Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir
+
Ada
Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir
+
Ada
+ + + + + + + + + + + + +
+
Ruang Rawat
Bangunan/ Ruang Rawat Inap Bangunan/ Ruang Bedah
+ 5.
6. 7.
8.
Bangunan/ Ruang Rawat Intensif
+
Ada
Ruang Isolasi Ruang Penyimpanan Peralatan dan Barang Bersih
+
Ada
+
Ada
Ruang Perawat +
9.
Ada
Ada
Ruang Staf Dokter +
Ada
-
Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir
Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir
NO
PERSYARATAN
10. Ruang Tunggu Keluarga Pasien
11. Bangunan/ Ruang Isolasi
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
+
Ada
KETERANGAN Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir
+
Ada
12. Bangunan/Ruang Radiologi
+
Ada
13. Bangunan/Ruang Laboratorium Klinik
+
Ada
+
Ada
+
Ada
+
Ada
+
Ada
+
Ada
+
Ada
+
Ada
21. Bangunan/Ruang Pemulasaraan Jenazah
+
Ada
22. Bangunan/Ruang Administrasi
+
Ada
Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir
+
Ada
Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir
14. Bangunan/
Ruang
Farmasi 15. Bangunan/ Ruang Gizi 16. Bangunan/ Ruang Rehabilitasi Medik 17. Bangunan/Ruang Pemeliharaan Sarana Prasarana 18. Bangunan/Ruang Pengelolaan Limbah 19. Ruang Sterilisasi 20. Bangunan/Ruang Laundry
23. Bangunan/Ruang Gudang
Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir
Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir Gambar Ruangan terlampir Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
+
Ada
+
Tidak Ada
+
Ada
+
Ada
+
Ada
+
Ada
+
Tidak ada
+
Ada
+
Ada
+
Ada
34. Skill Lab dan Audiovisual 35. Sistem Informasi Rumah Sakit
+
Tidak ada
+
Ada
36. Sistem Dokumentasi Medis Pendidikan 37. Listrik 38. Air
+
Tidak ada
-
+ +
Ada Ada
+
Ada
+
Ada
+
Ada
PLN dan Genset Sumur Bor Oksigen mobile dan Central Pembuangan melalui ipal 1 Tempat Penampungan Sementara dan setiap unit ada 2 tempat sampah
24. Bangunan/Ruang Sanitasi 25. Bangunan/ Rumah Dinas& Asrama 26. Ambulan 27. R. Komite Medis 28. R. PKMRS 29. R. Perpustakaan 30. Ruang Jaga Koass 31. R. Pertemuan 32. Ruang Diklat 33. Ruang Diskusi
39. Gas Medis 40. Limbah Cair 41. Limbah Padat
KETERANGAN Gambar Ruangan terlampir
-
1 Buah Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir Gambar Ruangan dan luas bangunan terlampir Sistem komputerisasi dan jaringan internet
NO
PERSYARATAN
KELAS D
KEADAAN RS SAAT INI
42. Penanganan Kebakaran
43. Komunikasi
+
Ada
+
Ada
KETERANGAN Tersedia bak penampung air, 28 Apar Pelatihan penanganan kebakaran kerjasama dengan PMK kabupaten pasuruan Telepon, PABX, Dan jaringan internet
V. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 1. Status Badan Hukum +
Ada
2. 3.
+ +
Ada Ada
PT Pandaan Prima Husada Terlampir Terlampir
+
Ada
Terlampir
+ + +
Ada Ada Ada
Terlampir Terlampir Terlampir
+ +
Ada Ada
Terlampir Terlampir
+
Ada
Terlampir
+ +
Ada Ada
Masih dalam Proses Masih dalam Proses
Struktur Organisasi Tatalaksana/Tata Kerja/ Uraian Tugas 4. Peraturan Internal Rumah Sakit (HBL & NSBL) 5. Komite Medik 6. Komite Etik & Hukum 7. Satuan Pemeriksaan Internal 8. Surat Izin Praktik Dokter 9. Surat Izin Kerja Bidan dan Perawat 10. Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit & Dokter 11. Akreditasi RS 12. Surat izin penyelenggaraan Radiologi
