![Instrumen Standar Akreditasi Lars DHP [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/instrumen-standar-akreditasi-lars-dhp.jpg)
14 0 862 KB
INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA The Royal Palace Blok B No. 31 Jln. Prof. Soepomo 178A Tebet – Jakarta
DAFTAR ISI INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT...............................1 1. AKSES DAN KONTINUITAS PELAYANAN (AKP).................................1 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)..................................................19 3. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)..................................54 4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK).....................83 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)....................................104 6. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)......................................115 7. PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN (PPK)................127 8. PENGKAJIAN PASIEN (PP).................................................................135 9. PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) 154 10. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)......174 11. PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)...................................................191 12. SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)........................................198 13. KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)....................................................211 14. MANAJEMEN REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK).................................................................................................222 15. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)....................243 16. TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)...............................................270
INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
1. AKSES DAN KONTINUITAS PELAYANAN (AKP) FOKUS Skrining Pasien di Rumah Sakit
STANDAR AKP 1
URAIAN Rumah sakit menetapkan proses skrining baik pasien rawat inap maupun rawat jalan untuk mengidentifikasi pelayanan Kesehatan yang dibutuhkan sesuai dengan misi serta sumber daya rumah sakit.
ELEMEN PENILAIAN
a
Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi poin a) - f) pada gambaran umum.
b
c
BUKTI
SASARAN
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang akses dan kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi poin a) - f) pada gambaran umum.
PL
Unit kerja : IGD dan rawat jalan
Dokumen rekam medis proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit
Unit kerja : IGD dan rawat jalan
Dokumen rekam medis hasil pemeriksaan diagnostik
Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit dan terdokumentasi. Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga medis yang bertanggung jawab untuk menentukan apakah pasien akan admisi, ditransfer, atau dirujuk.
PL
1
FOKUS
STANDAR
URAIAN
d
a
AKP 1.1
Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk pengkajian dan tindakan.
b
c
AKP 1.2
Rumah sakit melakukan skrining
a
ELEMEN PENILAIAN Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan sumber daya yang ada, maka rumah sakit akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas pelayanan yang sesuai kebutuhannya. Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah diterapkan oleh staf yang kompeten dan bukti dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya tersedia Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya. Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer ke ruang rawat atau dirujuk dan didokumentasikan dalam rekam medik.
BUKTI
SASARAN
PL
Unit kerja : IGD dan rawat jalan
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
Dokumen rekam medis tentang rujukan pasien yang tidak dipenuhi kebutuhannya
Peraturan tentang Triase. SPK (surat penugasan klinis) dan RKK (rincian kewenangan klinis) bagi PPA
PK (D)
Manajemen
PL
Unit kerja : IGD
Dokumen rekam medis triase
PL
Unit kerja : IGD
Dokumen rekam medis pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan IGD
PL
Unit kerja : IGD dan rawat jalan
Dokumen rekam medis pengkajian awal dan pengkajian
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien
2
FOKUS
STANDAR
URAIAN kebutuhan pasien saat admisi rawat inap untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
b
c
ELEMEN PENILAIAN masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan khusus/spesialistik menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik. Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan intensif menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik
BUKTI
SASARAN
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
ulang medis dan keperawatan IGD dan Rawat Jalan
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan khusus/spesialistik
PL
Unit Kerja khusus/ Spesialistik
Dokumen rekam medis kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan khusus/spesialistik
PK (D)
Manajemen
PL
Unit Kerja intensif
3
Peraturan tentang kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan intensif Dokumen rekam medis kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan intensif
FOKUS
STANDAR
URAIAN
d
Registrasi dan Admisi Di Rumah Sakit
AKP 1.3
AKP 2
Rumah Sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberikan informasi kepada pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik Rumah Sakit menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran pasien
a
b
a
ELEMEN PENILAIAN Staf yang kompeten dan berwenang di unit pelayanan khusus dan unit pelayanan intensif terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya.
BUKTI
SASARAN
PP
PPA
PL
PPA
Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan atau keterlambatan pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam medis.
PP
PPA
PL
PPA
PI
Pasien/ keluarga
PP
PPA
PL
PPA
PI
Pasien / keluarga
PK (D)
Manajemen
Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis. Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan pasien meliputi poin a) - f) maksud dan
4
YANG DICARI Penjelasan tentang penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya. Dokumen proses penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya. Penjelasan tentang penundaan dan atau keterlambatan pelayanan beserta alasannya Dokumen rekam medis tentang KIE Konfirmasi tentang penundaan dan atau keterlambatan pelayanan beserta alasannya Penjelasan tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien Dokumen rekam medis tentang KIE Konfirmasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien Peraturan tentang proses penerimaan dan pendaftaran pasien rawat inap, rawat jalan, dan pasien gawat darurat.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
b
rawat inap, rawat jalan, dan pasien gawat darurat. c
d
AKP 2.1
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh
a
ELEMEN PENILAIAN tujuan.
BUKTI
Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap baik secara offline maupun secara online dan dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya. Rumah sakit telah memberikan informasi tentang rencana asuhan yang akan diberikan, hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh pasien/keluarga Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapat edukasi dan orientasi tentang ruang rawat inap. Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur pasien untuk menghindari penumpukan.
PP
PL
SASARAN
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
Unit kerja : Pendaftaran Rawat jalan dan Rawat Inap Unit kerja : Pendaftaran Rawat jalan dan Rawat Inap
Penjelasan tentang sistim pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap baik secara offline maupun secara online
Dokumen pendaftaran dan bukti evaluasi serta tindak lanjutnya
PL
PPA
Dokumen rekam medis tentang rencana asuhan yang akan diberikan, hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh pasien/keluarga
PL
Unit kerja : rawat inap
Dokumen rekam medis KIE dan orientasi tentang ruang rawat inap
PK (D)
Manajemen
5
Peraturan tentang pengelolaan alur pasien untuk menghindari penumpukan. mencakup poin a) - g) pada maksud dan tujuan
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
BUKTI
SASARAN
PP
MPP, PPA
TEMUAN
SKOR
PL
Unit kerja : IGD
PP
MPP
PL
MPP
Dokumen pelaksanaan evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secara berkala
Unit kerja : Pendaftaran.
Bukti adanya sistim informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara online kepada masyarakat.
Manajemen
Peraturan tentang kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan integrasi antara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer
mencakup poin a) - g) pada maksud dan tujuan
b area rumah sakit.
c
d
Kesinambungan Pelayanan
AKP 3
Rumah sakit memiliki proses untuk melaksanakan kesinambungan pelayanan di rumah
a
Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan. Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secara berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya. Ada sistim informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara online kepada masyarakat. Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara terintegrasi berfokus pada pasien meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
PL
PL
PK (D)
6
MPP, PPA
YANG DICARI Penjelasan tentang pelaksanaan pengelolaan alur pasien untuk menghindari penumpukan. Dokumen pelaksanaan pengelolaan alur pasien untuk menghindari penumpukan. Penjelasan tentang pelaksanaan pengelolaan alur pasien untuk menghindari penumpukan. Dokumen pelaksanaan pengelolaan alur pasien untuk menghindari penumpukan.
FOKUS
STANDAR
URAIAN
b
sakit dan integrasi antara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager.
c
d
e
ELEMEN PENILAIAN
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi poin a) - h) pada maksud dan tujuan Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan manajer pelayanan pasien (MPP) telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan. Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT).
BUKTI
SASARAN
PL
PPA, MPP
PK (D)
Manajemen
Pencatatan di unit intensif atau unit khusus menggunakan lembar pemantauan pasien khusus, pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada lembar
TEMUAN
SKOR
Dokumen rekam medis tentang pelaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan berupa form MPP
PL
PPA, MPP
PL
PPA
Dokumen rekam medis berupa catatan pasien terintegrasi
DPJP, PPA
Dokumen rekam medis tentang lembar pemantauan pasien khusus (unit intensif atau unit khusus) dan catatan pasien terintegrasi
PL
7
YANG DICARI pelayanan pasien (MPP)/case manager. Dokumen rekam medis tentang asuhan pasien secara terintegrasi berfokus pada pasien Peraturan tentang penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi poin a) - h) pada maksud dan tujuan
FOKUS
STANDAR
URAIAN
f
AKP 3.1
Rumah sakit menetapkan bahwa setiap pasien harus memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada Pasien.
a
b
ELEMEN PENILAIAN tersebut oleh DPJP di unit tersebut, PPA lain dapat melakukan pencatatan perkembangan pasien di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT). Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan atau keluarga secara berkala sesuai ketentuan Rumah Sakit. Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap pasien memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan telah melakukan asuhan pasien secara terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam medis pasien. Rumah sakit juga menetapkan proses perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke
BUKTI
PL
PK (D)
PL
PK (D)
8
SASARAN
PPA
Manajemen
DPJP
Manajemen
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
Dokumen rekam medis KIE tentang Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi
Peraturan tentang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
Dokumen rekam medis tentang asuhan pasien secara terintegrasi berfokus pada pasien
Peraturan tentang perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain
FOKUS
STANDAR
URAIAN
c
Transfer Pasien Internal di Dalam Rumah Sakit
Pemulangan (Discharge), Rujukan dan Tindak Lanjut
AKP 4
AKP 5
Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer internal antar unit di dalam rumah sakit. Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan proses pemulangan pasien dari rumah sakit berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan
a
b
a
b
ELEMEN PENILAIAN DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama. Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP utama sebagai koordinator asuhan pasien. Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan formulir transfer pasien. Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada maksud dan tujuan. Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya. Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka waktu
BUKTI
SASARAN
PL
DPJP, PPA
PK (D)
Manajemen
PL
PL
PK (D)
PK (D)
9
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
Dokumen rekam medis berupa form DPJP
Peraturan tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit
PPA
Dokumen rekam medis transfer pasien
PPA
Dokumen rekam medis transfer pasien meliputi poin a) - g) pada maksud dan tujuan.
Manajemen
Peraturan tentang kriteria pemulangan pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya.
Manjemen
Peraturan tentang pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan penting.
FOKUS
STANDAR
URAIAN
c
asuhan atau tindakan. d
AKP 5.1
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap yang keluar dari rumah sakit.
a
b
c
ELEMEN PENILAIAN tertentu untuk keperluan penting. Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan diberikan kepada pasien secara tertulis. Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan baik perorangan ataupun dimana pasien untuk memberikan pelayanan berkelanjutan Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien pulang meliputi a) - f) pada maksud dan tujuan Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien pulang kepada pihak yang berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam medik.
BUKTI
SASARAN
PL
PPA
PL
TEMUAN
SKOR
Dokumen rekam medis berupa form discharge planning
PPA, MPP
Dokumen rekam medis berupa form rujukan balik ke fasilitas pelayanan kesehatan baik perorangan ataupun dimana pasien untuk memberikan pelayanan berkelanjutan
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang Ringkasan pasien pulang meliputi a) - f) pada maksud dan tujuan
PL
PPA, Unit kerja : rekam medis
Dokumen rekam medis berupa ringkasan pasien pulang
PL
PPA, Unit kerja :
Dokumen rekam medis berupa
Formulir Ringkasan pasien
10
YANG DICARI
FOKUS
STANDAR
URAIAN
a
AKP 5.2
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
b
c
d
e
ELEMEN PENILAIAN pulang dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga. Rumah sakit telah menetapkan proses untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian pengobatan. Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap. Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti proses pemulangan pasien. Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya kepada pasien diberitahu tentang kondisi tersebut.
BUKTI
SASARAN
TEMUAN
SKOR
Manajemen
Peraturan tentang proses untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian pengobatan
PL
PPA
Dokumen rekam medis berupa form KIE tentang risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap.
PL
PPA
Dokumen rekam medis berupa form KIE tentang atas permintaan sendiri
PL
PPA
Dokumen rekam medis berupa form rujukan balik ke dokter yang memberi asuhan berikutnya
PL
PPA
Dokumen berupa pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
rekam medis
PK (D)
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk
11
YANG DICARI ringkasan pasien pulang dan form KIE
FOKUS
STANDAR
URAIAN
a
AKP 5.3
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri.
b
c
Rujukan Pasien
AKP 5.4
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain
a
ELEMEN PENILAIAN mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan program pengobatan. Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri). Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
BUKTI
SASARAN
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
Manajemen
Peraturan tentang pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri).
PPA
Dokumen rekam medis tentang identifikasi pasien menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
PL
Manajemen, PPA
Dokumen pelaporan kepada pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang rujukan
keluar rumah sakit: atas permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan program pengobatan.
PK (D)
PL
12
FOKUS
STANDAR
URAIAN
berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien.
AKP 5.5
Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman
b
c
ELEMEN PENILAIAN Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
d
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering dirujuk
a
Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien.
b
BUKTI
SASARAN
PL
PPA
PL
Petugas sisrute
PK (D)
Manajemen
PK (D)
Manajemen
PP
PPA
PL
PPA
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memantau dan
13
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
Dokumen rekam medis berupa form rujukan
Dokumen atau sistem rujukan terpadu
Adanya perjanjian kerjasama (PKS) rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering dirujuk Peraturan tentang penetapan staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan Penjelasan tentang pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien. Dokumen rekam medis tentang proses rujukan
FOKUS
STANDAR
URAIAN
c
d
e
AKP 5.6
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
ELEMEN PENILAIAN mencatatnya dalam rekam medis. Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien. Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima. Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.
a
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien.
b
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih
BUKTI
PL
PPA
PL
PPA
PL
PPA
PL
PPA
PL
14
SASARAN
PPA
YANG DICARI
Dokumen ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis Dokumen rekam medis berupa form rujukan berisi proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima. Dokumen rekam medis berupa form KIE tentang rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. Dokumen rekam medis berupa form rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien. Dokumen rekam medis berupa form rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
c
d
AKP 5.7
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
a
b
c
ELEMEN PENILAIAN lanjut. Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan. Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam maksud tujuan. Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di-review. Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien.
BUKTI
SASARAN
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
lanjut. PL
PPA
Dokumen rekam medis berupa form rujukan berisi prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan.
PL
PPA
Dokumen evaluasi rujukan
Peraturan tentang kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam maksud tujuan.
PK (D)
Manajemen
PL
PPA, Unit kerja : rawat jalan
Dokumen rekam medis berupa form PRMRJ
PL
PPA, Unit kerja : rawat jalan
Dokumen evaluasi PRMRJ
15
FOKUS Transportasi
STANDAR AKP 6
URAIAN Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien rawat inap dan rawat jalan utk memenuhi kebutuhan pasien.
a
b
c
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan medis dan persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan pasien. Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan tersebut sesuai dengan peraturan perundangundangan. Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa transport pasien mandiri, ada bukti kerjasama tersebut dan evaluasi berkala dari Rumah Sakit mengenai kelayakan kendaraan transport, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi
BUKTI
SASARAN
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang roses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien rawat inap dan rawat jalan utk memenuhi kebutuhan pasien.
PL
Petugas Ambulance, manajemen
Dokumen pemeliharan kendaraan
PK (D)
Manajemen
PL
Manajemen
16
Perjanjian kerjasama dengan jasa transport pasien mandiri Dokumen
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
d
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien ditentukan oleh Rumah Sakit (staf yang kompeten), harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi.
BUKTI
SASARAN
PK (D)
Manajemen
PL
Manajemen dan Petugas ambulance
17
YANG DICARI Peraturan tentang Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien ditentukan oleh Rumah Sakit (staf yang kompeten), harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi. Dokumen program PPI terkait dengan kriteria alat transportasi
TEMUAN
SKOR
2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
FOKUS
Hak Pasien dan Keluarga
STANDAR
HPK 1
URAIAN
Rumah sakit menerapkan proses yang mendukung hakhak pasien dan keluarganya selama pasien mendapatkan pelayanan dan perawatan di rumah sakit.
a
b
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan keluarga sebagaimana tercantum dalam poin a) – c) pada gambaran umum dan peraturan dan undangundang.
Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait perawatannya.
METODE PENCARIAN
PK (D)
PI
PK (D)
PP
18
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
Manajemen
Peraturan RS tentang perlindungan hak pasien dan keluarga dalam poin a) sampai c)
Staf Admisi, Penjaga Keamanan di IGD, PPA
Informasi penerapan kebijakan RS tentang perlindungan hak pasien dan keluarga di unit
4 - 5 staf memahami regulasi HPK 2 - 3 staf memahami regulasi HPK 0 - 1 staf memahami regulasi HPK
Manajemen
SPO/Panduan/Pedoman identifikasi partisipasi keluarga dalam pengambilan keputusan pelayanan
PPA
Penjelasan tentang SPO/Panduan/Pedoman identifikasi partisipasi keluarga dalam pengambilan keputusan pelayanan
TEMUAN
SKOR
Ada [ a) - c) ]
10
Ada Tidak Lengkap
5
Tidak Ada
0 10 5 0
Ada
10
Tidak Ada
0
4 - 5 Staf dapat menjelaskan 2 - 3 Staf dapat menjelaskan 0 - 1 Staf dapat
10 5 0
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE PENCARIAN
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
menjelaskan
c
d
HPK 1.1
Rumah sakit berupaya
a
Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan preferensi pasien, dan pada beberapa keadaan preferensi keluarga pasien, dalam menentukan informasi apa mengenai perawatan pasien yang dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan dalam situasi apa.
PK (D)
PI
Semua staf dilatih tentang proses dan peran mereka dalam mendukung hak-hak serta partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan.
PL (D)
Rumah sakit mengidentifikasi hambatan serta
PL
19
Manajemen
Pasien/keluarga
Manajemen yang mengelola SDM/Diklat
Unit pelayanan
SPO/Panduan/Pedoman identifikasi preferensi pasien dan keluarga dalam menentukan informasi mengenai perawatan Informasi dari Pasien/Keluarga tentang SPO/Panduan/ Pedoman identifikasi preferensi pasien dan keluarga dalam menentukan informasi mengenai perawatan Pengamatan pelaksanaan tentang program diklat terkait pelatihan Hak Pasien dan Keluarga bagi staf RS, Dokumen Pelatihan dan evaluasi yang telah di tindaklanjuti Pengamatan pelaksanaan tentang akses pelayanan
Ada
10
Tidak Ada
0
4 - 5 Pasien/Keluarga membenarkan
10
2 - 3 Pasien/Keluarga membenarkan
5
0 - 1 Pasien/Keluarga membenarkan
0
80 - 100% Staf dilatih
10
60 - 80% Staf dilatih
5
< 60% Staf dilatih
0
4 - 5 unit layanan memberikan pelayanan
10
FOKUS
STANDAR
URAIAN
mengurangi hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan lainnya dalam mengakses dan memberikan layanan serta memberikan informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga dalam bahasa dan cara yang dapat mereka pahami.
ELEMEN PENILAIAN
METODE PENCARIAN
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
meminimalkan hambatan penerimaan pelayanan menerapkan proses untuk mengurangi hambatan bagi pasien dalam mendapatkan akses, proses penerimaan dan pelayanan perawatan PI
b
Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana medis pasien diberikan dengan cara dan bahasa yang dipahami pasien.
PL
Pasien/keluarga
Unit pelayanan
Informasi pasien/keluarga hambatan akses dan penerimaan pelayanan dapat diatasi/selalu diperbaiki oleh RS
Pengamatan pelaksanaan tentang penggunaan lembar informasi pasien dengan bahasa yang dipahami pasien
TEMUAN sesuai kebijakan 2 - 3 unit layanan memberikan pelayanan sesuai kebijakan 0 - 1 unit layanan memberikan pelayanan sesuai kebijakan 4 - 5 Pasien/Keluarga membenarkan implementasi yang benar 2 - 3 Pasien/Keluarga membenarkan implementasi yang benar 0 - 1 Pasien/Keluarga membenarkan implementasi yang benar 4 - 5 unit layanan memberikan pelayanan sesuai kebijakan 2 - 3 unit layanan memberikan pelayanan sesuai kebijakan 0 - 1 unit layanan memberikan pelayanan
20
SKOR
5
0
10
5
0
10
5 0
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE PENCARIAN
PI
c
Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien terpampang di area rumah sakit atau diberikan kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam metode lain dalam bahasa yang dipahami pasien.
PL
PI
21
SASARAN
Pasien/keluarga
Unit pelayanan
Pasien/keluarga
PENCARIAN BUKTI
Informasi pasien atau keluarga paham akan informasi yang disediakan atau diberikan
Pengamatan pelaksanaan tentang Pemberian informasi mengenai Hak dan tanggungjawab pasien terpampang di area yang dapat dilihat pasien
Informasi tentang hak dan tanggungjawab pasien diketahui dan dipahami oleh pasien/keluarga
TEMUAN sesuai kebijakan 4 - 5 Pasien/Keluarga membenarkan implementasi yang benar 2 - 3 Pasien/Keluarga membenarkan implementasi yang benar 0 - 1 Pasien/Keluarga membenarkan implementasi yang benar Ada informasi tentang hak dan kewajiban pasien
SKOR
10
5
0
10
Tidak Ada nformasi tentang hak dan kewajiban pasien
0
4 - 5 Pasien/Keluarga dapat menjelaskan tentang hak dan kewajibannya
10
2 - 3 Pasien/Keluarga dapat menjelaskan tentang hak dan
5
FOKUS
STANDAR
HPK 1.2
URAIAN
Rumah sakit memberikan pelayanan yang menghargai martabat pasien, menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi permintaan yang terkait dengan keyakinan agama dan spiritual.
ELEMEN PENILAIAN
METODE PENCARIAN
PP
a
SASARAN
PPA
Staf memberikan perawatan yang penuh penghargaan dengan memerhatikan harkat dan martabat pasien.
PI
Pasien/keluarga
PENCARIAN BUKTI
Penjelasan PPA tentang perawatan yang penuh penghargaan
Informasi asuhan yang diberikan PPA menghargai harkat dan martabat pasien
TEMUAN kewajibannya 0 - 1 Pasien/Keluarga dapat menjelaskan tentang hak dan kewajibannya 4 - 5 PPA dapat menjelaskan tentang perawatan yang penuh penghargaan 2 - 3 PPA dapat menjelaskan tentang perawatan yang penuh penghargaan 0 - 1 PPA dapat menjelaskan tentang perawatan yang penuh penghargaan 4 - 5 Pasien/Keluarga membenarkan implementasi yang benar 2 - 3 Pasien/Keluarga membenarkan implementasi yang benar 0 - 1 Pasien/Keluarga
22
SKOR
0
10
5
0
10
5 0
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE PENCARIAN
PL
b
HPK 1.3
PK (D)
a
Unit, ruang perawatan
Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien. PI
Rumah sakit menjaga privasi pasien dan kerahasiaan informasi dalam perawatan, serta memberikan hak kepada pasien untuk memperoleh
SASARAN
Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien selama perawatan dan pengobatan di rumah sakit.
PL
23
Pasien/keluarga
Unit, ruang perawatan, instalasi
PENCARIAN BUKTI
Pengamatan pelaksanaan tentang Pelayanan berdasarkan spiritual pasien. (Dokumen jadwal dan permintaan layanan kerohanian) Informasi tentang asuhan yang diterima pasien/keluarga menghargai budaya & aspek spiritual pasien. Pasien mengetahui fasilitas ibadah yang disediakan RS SPO/Pedoman/Panduan privacy pasien Pengamatan pelaksanaan tentang Kelengkapan dan pelaksanaan akan privacy pada lokasi pelayanan di IGD, Ranap, Rajal serta kelengkapan saat transfer pasien.
TEMUAN membenarkan implementasi yang benar Ada Pelayanan berdasarkan spiritual pasien Tidak Ada Pelayanan berdasarkan spiritual pasien 4 - 5 Pasien/Keluarga membenarkan 2 - 3 Pasien/Keluarga membenarkan 0 - 1 Pasien/Keluarga membenarkan Ada Tidak Ada 4 - 5 unit layanan memberikan pelayanan sesuai kebijakan 2 - 3 unit layanan memberikan pelayanan sesuai kebijakan 0 - 1 unit layanan memberikan pelayanan
SKOR
10
0 10 5 0 10 0 10
5 0
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE PENCARIAN
PK (D)
b
akses dalam informasi kesehatan mereka sesuai perundangundangan yang berlaku.
Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan perundangan.
PL
PK (D)
c
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta persetujuan pasien terkait pemberian informasi
PL
24
SASARAN
Unit, ruang perawatan, instalasi
Unit, ruang perawatan, instalasi, Admisi
PENCARIAN BUKTI
SPO/Panduan/Pedoman menjaga kerahasiaan informasi pasien
Pengamatan pelaksanaan tentang dokumen wajib menjaga rahasia (papan & hal lain terkait identifikasi pasien dilokasi yang tidak terlihat oleh selain petugas)
SPO/Panduan/Pedoman persetujuan pemberian informasi Pengamatan pelaksanaan tentang adanya formulir persetujuan pemberian informasi di unit (General Consent/Pelepasan Informasi) yang sudah diisi
TEMUAN sesuai kebijakan Ada Tidak Ada 4 - 5 unit layanan dapat menunjukan dokumen pelaksaan wajib menjaga rahasia 2 - 3 unit layanan dapat menunjukan dokumen pelaksaan wajib menjaga rahasia 0 - 1 unit layanan dapat menunjukan dokumen pelaksaan wajib menjaga rahasia
SKOR
10 0 10
5
0
Ada
10
Tidak Ada
0
4 - 5 unit layanan dapat menunjukan formulir persetujuan pemberian informasi di unit yang sudah diisi
10
2 - 3 unit layanan dapat
5
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE PENCARIAN
PK (D)
d
Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan pasien akses terhadap informasi kesehatan mereka.
PL
SASARAN
Unit pelayanan
PENCARIAN BUKTI
SPO/Panduan/Pedoman akses informasi kesehatan pasien
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya akses informasi kesehatan pasien di unit pelayanan
TEMUAN menunjukan formulir persetujuan pemberian informasi di unit yang sudah diisi 0 - 1 unit layanan dapat menunjukan formulir persetujuan pemberian informasi di unit yang sudah diisi Ada
10
Tidak Ada
0
4 - 5 unit layanan dapat menunjukan adanya pelaksanaan akses informasi kesehatan pasien di unit pelayanan 2 - 3 unit layanan dapat menunjukan adanya pelaksanaan akses informasi kesehatan pasien di unit pelayanan 0 - 1 unit layanan dapat menunjukan adanya
25
SKOR
0
10
5
0
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE PENCARIAN
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
pelaksanaan akses informasi kesehatan pasien di unit pelayanan
PK (D)
HPK 1.4
Rumah sakit melindungi harta benda pasien dari pencurian atau kehilangan.
a
Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat dan melindungi pertanggungjawaban harta benda pasien.
PL
Petugas di ICU, Petugas di Rawat Inap, Petugas di IGD dan Security
SPO/Panduan/Pedoman perlindungan harta benda pasien
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya perlindungan harta benda pasien di unit pelayanan (Dokumen formulir pencatatan harta benda pasien)
Ada
10
Tidak Ada
0
4 - 5 petugas dapat menunjukan bukti pelaksanaan adanya perlindungan harta benda pasien di unit pelayanan 2 - 3 petugas dapat menunjukan bukti pelaksanaan adanya perlindungan harta benda pasien di unit pelayanan 0 - 1 petugas dapat menunjukan bukti pelaksanaan adanya perlindungan harta
26
10
5
0
FOKUS
STANDAR
URAIAN
b
ELEMEN PENILAIAN
METODE PENCARIAN
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
Pasien mendapat informasi mengenai tanggung jawab rumah sakit untuk melindungi harta benda pribadi mereka.
PL
PI
27
Unit layanan, admisi dan Security
Pasien/ keluarga
Pengamatan pelaksaanan tentang adanya informasi perlindungan harta benda pasien (Dokumen formulir untuk melindungi harta benda pribadi yang sudah diisi)
Informasi perlindungan harta benda pasien
TEMUAN benda pasien di unit pelayanan 4 - 5 petugas dapat menunjukan pelaksaanan adanya informasi perlindungan harta benda pasien yang sudah diisi 2 - 3 petugas dapat menunjukan pelaksaanan adanya informasi perlindungan harta benda pasien yang sudah diisi 0 - 1 petugas dapat menunjukan pelaksaanan adanya informasi perlindungan harta benda pasien yang sudah diisi 4 - 5 Pasien/Keluarga membenarkan adanya informasi perlindungan harta benda pasien
SKOR
10
5
0
10
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE PENCARIAN
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN 2 - 3 Pasien/Keluarga membenarkan adanya informasi perlindungan harta benda pasien 0 - 1 Pasien/Keluarga membenarkan adanya informasi perlindungan harta benda pasien
PK (D)
HPK 1.5
Rumah sakit melindungi pasien dari serangan fisik dan verbal, dan populasi yang berisiko diidentifikasi serta dilindungi dari kerentanan.
a
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melindungi semua pasien dari serangan fisik dan verbal.
PL
Ruang perawatan Anak, Bayi, ICU, HCU, security
SPO/Panduan/Pedoman perlindungan pasien risiko tinggi dari serangan fisik dan verbal
Pengamatan pelaksanaan tentang perlindungan pasien risiko tinggi dari serangan fisik dan verbal
5
0
Ada
10
Tidak Ada
0
4 - 5 unit layanan menunjukan pelaksanaan tentang perlindungan pasien risiko tinggi dari serangan fisik dan verbal 2 - 3 unit layanan menunjukan pelaksanaan tentang perlindungan pasien risiko tinggi dari serangan fisik dan verbal 0 - 1 unit layanan menunjukan pelaksanaan tentang perlindungan
28
SKOR
10
5
0
FOKUS
STANDAR
URAIAN
b
c
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami serangan.
Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi dan terpencil.
METODE PENCARIAN
PL
PL
29
SASARAN
Ruang perawatan Anak, Bayi, ICU, HCU, security
Ruang kontrol security, area terpencil
PENCARIAN BUKTI
Pengamatan pelaksanaan tentang identifikasi pasien risiko tinggi mengalami serangan (Dokumen laporan hasil identifikasi populasi risiko tinggi)
Pengamatan pelaksanaan tentang pemantauan area fasilitas yang terisolasi dan terpencil. (Dokumen peta area terisolasi dan terpencil, Dokumen laporan hasil pemantauan)
TEMUAN pasien risiko tinggi dari serangan fisik dan verbal 4 - 5 unit layanan menunjukan pelaksanaan identifikasi pasien risiko tinggi mengalami serangan 2 - 3 unit layanan menunjukan pelaksanaan identifikasi pasien risiko tinggi mengalami serangan 0 - 1 unit layanan menunjukan pelaksanaan identifikasi pasien risiko tinggi mengalami serangan 4 - 5 unit layanan menunjukan pelaksanaan pemantauan area fasilitas yang terisolasi dan terpencil 2 - 3 unit layanan menunjukan pelaksanaan
SKOR
10
5
0
10
5
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE PENCARIAN
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN pemantauan area fasilitas yang terisolasi dan terpencil 0 - 1 unit layanan menunjukan pelaksanaan pemantauan area fasilitas yang terisolasi dan terpencil
HPK 2
Pasien dan keluarga pasien dilibatkan dalam semua aspek perawatan dan tata laksana medis melalui edukasi, dan diberikan kesempatan untuk berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan mengenai
a
Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung pasien dan keluarga terlibat dan berpartisipasi dalam proses perawatan dan dalam pengambilan keputusan
PK (D)
PL
30
Unit pelayanan
SPO/Panduan/Pedoman tentang proses yang mendukung pasien dan keluarga terlibat dan berpartisipasi dalam proses perawatan dan dalam pengambilan keputusan (dokumen informasi persetujuan/ penolakan tindakan dan pendapat kedua (Second Opinion)) Pengamatan pelaksanaan tentang dukungan pasien dan keluarga terlibat dan berpartisipasi dalam proses perawatan dan dalam pengambilan keputusan
SKOR
0
Ada
10
Tidak Ada
0
4 - 5 unit layanan menunjukan pelaksanaan mendukung pasien dan keluarga terlibat dan berpartisipasi dalam proses perawatan dan
10
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE PENCARIAN
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
(Dokumen formulir persetujuan/ penolakan tindakan dan pendapat kedua (Second Opinion) yang sudah diisi)
perawatan serta tata laksananya.
b
Rumah sakit menerapkan proses untuk memberikan edukasi kepada pasien dan
PL
31
PPA
Pengamatan pelaksanaan tentang edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai
TEMUAN dalam pengambilan keputusan yang sudah diisi 2 - 3 unit layanan menunjukan pelaksanaan mendukung pasien dan keluarga terlibat dan berpartisipasi dalam proses perawatan dan dalam pengambilan keputusan yang sudah diisi 0 - 1 unit layanan menunjukan pelaksanaan mendukung pasien dan keluarga terlibat dan berpartisipasi dalam proses perawatan dan dalam pengambilan keputusan yang sudah diisi 4 - 5 PPA dapat menunjukan pelaksanaan edukasi kepada pasien
SKOR
5
0
10
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE PENCARIAN
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi yang diberikan.
kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi yang diberikan (Dokumen formulir edukasi yang terisi)
PI
32
Pasien/keluarga
Informasi pasien/keluarga mendapatkan edukasi tentang kondisi medis,
TEMUAN dan keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi yang diberikan 2 - 3 PPA dapat menunjukan pelaksanaan edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi yang diberikan 0 - 1 PPA dapat menunjukan pelaksanaan edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi yang diberikan 4 - 5 Pasien/Keluarga membenarkan implementasi yang benar
SKOR
5
0
10
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE PENCARIAN
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi yang diberikan
c
Pasien diberikan informasi mengenai hasil perawatan dan tata laksana yang diharapkan.
PL
PI
33
Unit Pelayanan
Pasien/keluarga
Pengamatan pelaksanaan edukasi tentang hasil perawatan dan tata laksana yang diharapkan
Informasi pelaksanaan edukasi tentang hasil perawatan dan tata laksana yang diharapkan
TEMUAN 2 - 3 Pasien/Keluarga membenarkan implementasi yang benar 0 - 1 Pasien/Keluarga membenarkan implementasi yang benar 4 - 5 unit layanan menunjukan pelaksanaan edukasi tentang hasil perawatan dan tata laksana yang diharapkan 2 - 3 unit layanan menunjukan pelaksanaan edukasi tentang hasil perawatan dan tata laksana yang diharapkan 0 - 1 unit layanan menunjukan pelaksanaan edukasi tentang hasil perawatan dan tata laksana yang diharapkan 4 - 5 Pasien/Keluarga membenarkan pelaksanaan edukasi
SKOR
5
0
10
5
0
10
FOKUS
STANDAR
URAIAN
d
ELEMEN PENILAIAN
Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan.
METODE PENCARIAN
PL
34
SASARAN
Unit, ruang perawatan, instalasi
PENCARIAN BUKTI
Pengamatan pelaksanaan tentang kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan (Dokumen formulir edukasi yang sudah diisi)
TEMUAN tentang hasil perawatan dan tata laksana yang diharapkan 2 - 3 Pasien/Keluarga membenarkan pelaksanaan edukasi tentang hasil perawatan dan tata laksana yang diharapkan 0 - 1 Pasien/Keluarga membenarkan pelaksanaan edukasi tentang hasil perawatan dan tata laksana yang diharapkan 4 - 5 unit layanan menunjukan pelaksanaan tentang kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan 2 - 3 unit layanan menunjukan pelaksanaan tentang kemungkinan
SKOR
5
0
10
5
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE PENCARIAN
PI
SASARAN
Pasien/keluarga
PENCARIAN BUKTI
Informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan
TEMUAN hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan 0 - 1 unit layanan menunjukan pelaksanaan tentang kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan 4 - 5 Pasien/Keluarga membenarkan pelaksanaan edukasi tentang kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan 2 - 3 Pasien/Keluarga membenarkan pelaksanaan edukasi tentang kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan 0 - 1 Pasien/Keluarga
35
SKOR
0
10
5
0
FOKUS
STANDAR
URAIAN
e
HPK 2.1
Rumah sakit memberikan
a
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa perlu khawatir akan mempengaruhi perawatannya selama di dalam atau luar rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan proses mengenai pemberian
METODE PENCARIAN
PL
PK (D)
36
SASARAN
Unit pelayanan, ruang perawatan, instalasi
PENCARIAN BUKTI
Pengamatan pelaksanaan tentang ketersediaan formulir permintaan pendapat kedua (Second Opinion) yang sudah diisi
SPO/Panduan/Pedoman Tindakan resusitasi
TEMUAN membenarkan pelaksanaan edukasi tentang kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan 4 - 5 unit layanan menunjukan formulir permintaan pendapat kedua (Second Opinion) yang sudah diisi 2 - 3 unit layanan menunjukan formulir permintaan pendapat kedua (Second Opinion) yang sudah diisi 0 - 1 unit layanan menunjukan formulir permintaan pendapat kedua (Second Opinion) yang sudah diisi Ada
SKOR
10
5
0
10
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE PENCARIAN
SASARAN
PENCARIAN BUKTI SPO/Panduan/Pedoman Penghentian Terapi Penunjang Kehidupan
informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak dan kewajibannya untuk menolak atau menghentikan terapi, menolak diberikan pelayanan resusitasi, serta melepaskan atau menghentikan terapi penunjang kehidupan.
pelayanan resusitasi dan penghentian terapi penunjang kehidupan untuk pasien.
b
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak
PL (D)
PK (D)
37
Rekam Medik
Pengamatan pelaksanaan tentang pelayanan resusitasi dan terapi penunjang kehidupan untuk pasien (Dokumen laporan pasien/catatan RM pasien dengan tindakan resusitasi, Dokumen laporan pasien/dalam rekam medik yang dilakukan penghentian terapi penunjang kehidupan)
SPO/Panduan/Pedoman Pemberian informasi hak menolak atau menghentikan
TEMUAN
SKOR
Tidak Ada
0
4 - 5 sampel rekam medik menunjukan pelaksanaan tentang pelayanan resusitasi dan terapi penunjang kehidupan untuk pasien 2 - 3 sampel rekam medik menunjukan pelaksanaan tentang pelayanan resusitasi dan terapi penunjang kehidupan untuk pasien 0 - 1 sampel rekam medik menunjukan pelaksanaan tentang pelayanan resusitasi dan terapi penunjang kehidupan untuk pasien Ada Tidak Ada
10
5
0
10 0
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE PENCARIAN
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
terapi, dokumen formulir informasi hak pasien menolak
mereka untuk menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan yang dibuat serta terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan.
PI
Pasien/keluarga
Informasi pasien/keluarga diberikan penjelasan hak menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan yang dibuat serta terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan
TEMUAN
4 - 5 Pasien/Keluarga membenarkan diberikan penjelasan hak menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan yang dibuat serta terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan 2 - 3 Pasien/Keluarga membenarkan diberikan penjelasan hak menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan yang dibuat serta terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan 0 - 1 Pasien/Keluarga membenarkan diberikan penjelasan hak menolak
38
SKOR
10
5
0
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE PENCARIAN
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
atau menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan yang dibuat serta terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan
HPK 2.2
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pengkajian dan tata laksana nyeri serta perawatan yang penuh kasih menjelang akhir hayatnya.
PK (D)
a
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri. PL
39
Rekam Medik di Unit Pelayanan
SPO/Panduan/Pedoman pengkajian nyeri, SPO/Panduan/Pedoman penatalaksanaan nyeri farmakologis dan non farmakologis, Dokumen formulir pengkajian nyeri Pengamatan pelaksanaan tentang pengisian formulir pengkajian nyeri awal dan lanjutan (Dokumen asuhan intervensi nyeri yang sudah terisi)
Ada
10
Tidak Ada
0
4 - 5 sampel formulir pengkajian nyeri yang sudah terisi 2 - 3 sampel formulir pengkajian nyeri yang sudah terisi 0 - 1 sampel formulir pengkajian nyeri yang sudah terisi
10
5
0
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE PENCARIAN
PK (D)
b
HPK 3
Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya mengenai proses untuk menerima dan menanggapi keluhan, tindakan rumah sakit bila terdapat
a
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan pasien menjelang akhir hayat.
Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk menyampaikan keluhan dan proses yang harus dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat pada proses perawatan
PL
PK (D)
PL
40
SASARAN
Rekam Medik
Unit pelayanan
PENCARIAN BUKTI SPO/Panduan/Pedoman pengkajian pasien terminal, SPO/Panduan/Pedoman asuhan pada pasien terminal Pengamatan pelaksanaan tentang penerapan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan pasien menjelang akhir hayat (dokumen asuhan pasien terminal yang sudah terisi) SPO/Panduan/Pedoman Penyampaian informasi alur keluhan pasien, Dokumen alur keluhan pasien Pengamatan pelaksanaan tentang pemberian informasi mengenai proses untuk menyampaikan keluhan dan proses yang harus dilakukan pada saat terjadi
TEMUAN
SKOR
Ada
10
Tidak Ada
0
4 - 5 sampel dokumen asuhan pasien terminal yang sudah terisi
10
2 - 3 Sampel dokumen asuhan pasien terminal yang sudah terisi
5
0 - 1 Sampel dokumen asuhan pasien terminal yang sudah terisi
0
Ada
10
Tidak Ada
0
4 - 5 unit layanan melaksanakan pemberian informasi mengenai proses untuk menyampaikan keluhan dan proses yang harus
10
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE PENCARIAN
konflik/perbedaan pendapat di dalam perawatan pasien, serta hak pasien untuk berperan dalam semua proses ini.
41
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
konflik/perbedaan pendapat pada proses perawatan.
dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat pada proses perawatan 2 - 3 unit layanan melaksanakan pemberian informasi mengenai proses untuk menyampaikan keluhan dan proses yang harus dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat pada proses perawatan 0 - 1 unit layanan melaksanakan pemberian informasi mengenai proses untuk menyampaikan keluhan dan proses yang harus dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat pada proses perawatan
SKOR
5
0
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE PENCARIAN
PI
b
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut dikaji dan diselesaikan oleh rumah sakit melalui sebuah alur dan proses spesifik.
PL
42
SASARAN
Pasien/keluarga
Unit pelayanan, customer service
PENCARIAN BUKTI
Informasi pasien/keluarga mengatahui alur dan cara menyampaikan keluhan
Pengamatan pelaksanaan tentang Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut dikaji dan diselesaikan oleh rumah sakit melalui sebuah alur dan proses spesifik. (Dokumen laporan penyelesaian keluhan pelanggan)
TEMUAN 4 - 5 Pasien/Keluarga membenarkan implementasi yang benar 2 - 3 Pasien/Keluarga membenarkan implementasi yang benar 0 - 1 Pasien/Keluarga membenarkan implementasi yang benar 4 - 5 unit layanan melaksanakan pengkajian dan penyelesaian keluhan, konflik dan perbedaan pendapat 2 - 3 unit layanan unit layanan melaksanakan pengkajian dan penyelesaian keluhan, konflik dan perbedaan pendapat 0 - 1 unit layanan unit layanan melaksanakan pengkajian dan penyelesaian keluhan,
SKOR
10
5
0
10
5
0
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE PENCARIAN
PI
c
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaiannya.
PL
SASARAN
Pasien/keluarga
Unit pelayanan, Customer service
PENCARIAN BUKTI
Informasi pasien/keluarga mendapatkan umpan balik atas penyelesaian keluhan
Pengamatan pelaksanaan tentang partisipasi Pasien dan keluarga dalam proses penyelesaian keluhan. (Dokumen laporan keterlibatan keluarga dalam proses penyelesaian keluhan)
TEMUAN konflik dan perbedaan pendapat 4 - 5 Pasien/Keluarga membenarkan implementasi yang benar 2 - 3 Pasien/Keluarga membenarkan implementasi yang benar 0 - 1 Pasien/Keluarga membenarkan implementasi yang benar 4 - 5 unit layanan melaksanakan proses penyelesaian keluhan dengan melibatkan pasien dan keluarga 2 - 3 unit layanan melaksanakan proses penyelesaian keluhan dengan melibatkan pasien dan keluarga 0 - 1 unit layanan melaksanakan proses penyelesaian keluhan
43
SKOR
10
5
0
10
5
0
FOKUS
STANDAR
URAIAN
a
b
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menerapkan proses bagaimana persetujuan umum didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent.
Catatan : seharusnya general consent, karena informed consent ada di HPK 4.1
METODE PENCARIAN
PL (D)
PL (D)
PI
44
SASARAN
Admisi/TPPRI
Admisi/TPPRI
Pasien/keluarga
PENCARIAN BUKTI
Pengamatan pelaksanaan tentang pengisian formulir persetujuan umum (Dokumen persetujuan umum yang sudah terisi)
TEMUAN dengan melibatkan pasien dan keluarga 4 - 5 sampel dokumen persetujuan umum yang sudah terisi 2 - 3 sampel dokumen persetujuan umum yang sudah terisi 0 - 1 sampel dokumen persetujuan umum yang sudah terisi
SKOR
10
5
0
Pengamatan pelaksanaan tentang pemberian informasi mengenai pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent. (Dokumen daftar tindakan yang membutuhkan Informed concent, Dokumen formulir informed concent)
4 - 5 sampel dokumen persetujuan umum yang sudah terisi
10
2 - 3 sampel dokumen persetujuan umum yang sudah terisi
5
0 - 1 sampel dokumen persetujuan umum yang sudah terisi
0
Informasi pasien/keluarga diberikan penjelasan tentang pemeriksaan, tindakan dan
4 - 5 Pasien/Keluarga membenarkan implementasi yang benar
10
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE PENCARIAN
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
pengobatan yang memerlukan informed concent c
Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan keterlibatan peserta didik, mahasiswa, residen traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan.
PL
45
Unit pelayanan
Pengamatan pelaksanaan tentang pemberian informasi mengenai kemungkinan keterlibatan peserta didik, mahasiswa, residen traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan (Dokumen formulir yang sudah terisi)
TEMUAN 2 - 3 Pasien/Keluarga membenarkan implementasi yang benar 0 - 1 Pasien/Keluarga membenarkan implementasi yang benar 4 - 5 unit layanan melaksanakan pemberian informasi mengenai kemungkinan keterlibatan peserta didik, mahasiswa, residen traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan 2 - 3 unit layanan melaksanakan pemberian informasi mengenai kemungkinan keterlibatan peserta didik, mahasiswa, residen traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan
SKOR
5
0
10
5
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE PENCARIAN
PI
HPK 4.1
Persetujuan tindakan (informed
a
Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk mendapatkan informed
PL (D)
46
SASARAN
Pasien/keluarga
Unit Pelayanan
PENCARIAN BUKTI
Informasi pasien/keluarga mendapatkan penjelasan keterlibatan peserta didik
Pengamatan pelaksanaan tentang pengisian formulir informed consent (Dokumen
TEMUAN 0 - 1 unit layanan melaksanakan pemberian informasi mengenai kemungkinan keterlibatan peserta didik, mahasiswa, residen traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan 4 - 5 Pasien/Keluarga mendapatkan informasi penjelasan keterlibatan peserta didik 2 - 3 Pasien/Keluarga mendapatkan informasi penjelasan keterlibatan peserta didik 0 - 1 Pasien/Keluarga mendapatkan informasi penjelasan keterlibatan peserta didik 4 - 5 sampel dokumen informed consent yang sudah terisi
SKOR
0
10
5
0 10
FOKUS
STANDAR
URAIAN
consent) pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh petugas terlatih dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien
ELEMEN PENILAIAN
METODE PENCARIAN
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
informed consent yang sudah terisi)
consent .
PI
b
Pemberian informed consent dilakukan oleh staf yang kompeten dan diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien.
PL (D)
47
Pasien/keluarga
DPJP
Informasi bahwa pasien/keluarga telah menandatangani informed consent
Dokter membubuhkan tanda tangan pada informed consent.
TEMUAN 2 - 3 sampel dokumen informed consent yang sudah terisi 0 - 1 sampel dokumen informed consent yang sudah terisi 4 - 5 Pasien/Keluarga telah menandatangani informed consent 2 - 3 Pasien/Keluarga telah menandatangani informed consent 0 - 1 Pasien/Keluarga telah menandatangani informed consent 4 - 5 sampel informed consent telah ditandatangani oleh DPJP 2 - 3 sampel informed consent telah ditandatangani oleh DPJP 0 - 1 sampel informed consent telah ditandatangani oleh DPJP
SKOR
5
0
10
5
0
10
5 0
FOKUS
STANDAR
URAIAN
c
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan terapi tambahan yang memerlukan lembar persetujuan terpisah.
METODE PENCARIAN
PL (D)
PL (D)
a
Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian informed consent oleh orang lain selain pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku. PI
48
SASARAN
Unit pelayanan, ruang perawatan, instalasi
Orang lain selain pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku
PENCARIAN BUKTI Pengamatan pelaksanaan tentang adanya dokumen daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan terapi tambahan yang memerlukan lembar persetujuan terpisah Pengamatan pelaksanaan tentang adanya dokumen informed consent yang diberikan oleh orang lain selain pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Informasi bahwa orang lain selain pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku telah menandatangani informed consent
TEMUAN
SKOR
Ada
10
Tidak Ada
0
4 - 5 unit layanan memberikan pelayanan sesuai kebijakan 2 - 3 unit layanan memberikan pelayanan sesuai kebijakan 0 - 1 unit layanan memberikan pelayanan sesuai kebijakan 4 - 5 orang lain selain pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku telah menandatangani informed consent 2 - 3 orang lain selain pasien sesuai peraturan perundangan yang
10
5
0
10
5
FOKUS
STANDAR
URAIAN
b
ELEMEN PENILAIAN
Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau lebih) nama individu yang menyatakan persetujuan.
METODE PENCARIAN
PL (D)
49
SASARAN
Rekam Medik
PENCARIAN BUKTI
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya dokumen rekam medik mencantumkan nama lengkap individu yang menyatakan persetujuan
TEMUAN berlaku telah menandatangani informed consent 0 - 1 orang lain selain pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku telah menandatangani informed consent 4 - 5 sampel rekam medik mencantumkan nama lengkap individu yang menyatakan persetujuan 2 - 3 sampel rekam medik mencantumkan nama lengkap individu yang menyatakan persetujuan 0 - 1 sampel rekam medik mencantumkan nama lengkap individu yang menyatakan persetujuan
SKOR
0
10
5
0
50
3. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) FOKUS Perencanaan dan Pengelolaan Staf
STANDAR KPS 1
URAIAN Kepala unit merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi semua staf di unitnya sesuai kebutuhan pasien.
a.
b.
c. d.
ELEMEN PENILAIAN Direktur telah menetapkan regulasi terkait Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin a - f pada gambaran umum Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan, kompetensi dan pengalaman staf di unitnya sesuai peraturan dan perundang-undangan. Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)-e) dalam maksud dan tujuan. Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis, dan kualifikasi staf menggunakan metode yang diakui sesuai peraturan perundang – undangan.
METODE
PK (D)
PK (D)
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
- Bagian kepegawaian/ SDM
Dokumen regulasi terkait Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin a - e pada gambaran umum
Dokumen regulasi tentang perencanaan dan penetapan persyaratan pendidikan, kompetensi dan pengalaman staf di unit sesuai peraturan dan perundang-undangan
Penjelasan tentang perencanaan kebutuhan staf
- Bagian Kepegawaian/ SDM - Kepala unit
- Bagian Kepegawaian/ SDM - Kepala unit - Bagian Kepegawaian/ SDM - Kepala unit
PP PP
51
Penjelasan tentang perencanaan kebutuhan staf
FOKUS
STANDAR
KPS 2
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
e.
Perencanaan staf termasuk membahas penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.
f.
Efektivitas perencanaan staf dipantau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.
a.
Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan tugas yang diberikan.
Tanggung jawab tiap staf dituangkan dalam uraian tugas b.
KPS 3
Kepala unit menyusun dan menerapkan proses rekruitmen, evaluasi, dan pengangkatan staf serta prosedur-
a.
Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a) hingga d) dalam maksud dan tujuan, memiliki uraian tugas yang sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya. Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait proses rekruitmen, evaluasi kompetensi kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit
METODE PP
PP
SASARAN - Bagian Kepegawaian/ SDM - Kepala unit
TEMUAN
SKOR
Perencanaan staf termasuk membahas penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.
- Bagian Kepegawaian/ SDM - Kepala unit
Penjelasan tentang efektivitas perencanaan staf dipantau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.
Staf RS
Dokumen uraian tugas sesuai dengan tugas dari setiap staf. Penjelasan dari staf tentang uraian tugasnya
PK (D) PP
Tenaga Kesehatan
PP
PK (D)
52
- Bagian Kepegawaian/ SDM - Kepala unit
PENCARIAN BUKTI
Penjelasan dari Tenaga kesehatan tentang uraian tugas dan tanggung jawabnya.
Dokumen regulasi proses rekruitmen, evaluasi kompetensi kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit
FOKUS
STANDAR
URAIAN
prosedur terkait lainnya.
KPS 4
Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa kompetensi Profesional Pemberi Asuhan (PPA) sesuai dengan persyaratan jabatan atau tanggung jawabnya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit
ELEMEN PENILAIAN
b.
Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin a-c di maksud dan tujuan secara seragam.
a.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikan kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien.
b.
c.
Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit di mana PPA tersebut ditugaskan. Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai uraian
METODE
SASARAN
PP
- Bagian Kepegawaian/ SDM - Kepala unit
PK (D) - Bagian Kepegawaian/ SDM - Kepala unit
PP
PK (D) - Kepala unit - PPA
PP
PK (D) PP
- Kepala unit - PPA
PENCARIAN BUKTI Rumah sakit telah menerapkan proses secara seragam meliputi : a) rekruitmen staf sesuai kebutuhan rumah sakit. b) evaluasi kompetensi kandidat calon staf. c) pengangkatan staf baru. Dokumen penetapan dan penerapan proses untuk menyesuaikan kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien. Penjelasan tentang penetapkan dan penerapan proses untuk menyesuaikan kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien. Dokumen penilaian kinerja dari para PPA yang baru memulai pekerjaan oleh kepala unit Penjelasan penilaian kinerja para PPA yang baru bekerja oleh Kepala unit Dokumen evaluasi PPA sesusai uraian tugas setiap tahun atau sesuai ketentuan rumah sakit Penjelasan dari bagian
53
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
a.
KPS 5
Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa kompetensi staf non klinis sesuai dengan persyaratan jabatan/posisinya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit.
b.
c.
KPS 6
Terdapat informasi
a.
ELEMEN PENILAIAN tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikan kompetensi staf non klinis dengan persyaratan jabatan/posisi Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit di mana staf tersebut ditugaskan.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap staf non klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit. File kepegawaian staf
METODE
PK (D)
SASARAN
- Bagian Kepegawaian/ SDM
PK (D) - Kepala unit - Staf non klinis PP
PK (D) - Kepala unit - Staf non klinis PP
PK (D)
54
Bagian
PENCARIAN BUKTI Kepegawaian dan PPA tentang hasil evaluasi sesuai uraian tugas Dokumen regulasi kompetensi staf non klinis sesuai dengan persyaratan jabatan/posisinya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit. Dokumen Penilaian kinerja Staf non klinis yang baru oleh kepala unit di mana staf tersebut ditugaskan. Penjelasan dari Kepala unit dan staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai pekerjaannya Dokumen evaluasi untuk tiap staf non klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit. Penjelasan tentang evaluasi untuk tiap staf non klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit. Dokumen File kepegawaian
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
distandardisasi dan dipelihara serta dijaga kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
METODE
SASARAN
PP
Kepegawaian/ SDM
PL
kepegawaian yang terdokumentasi dalam file kepegawaian setiap staf. b.
File kepegawaian mencakup poin a)-g) sesuai maksud dan tujuan.
PK (D)
PP
Bagian Kepegawaian/ SDM
PENCARIAN BUKTI staf distandardisasi dan dipelihara serta dijaga kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan rumah sakit. Penjelasan tentang File kepegawaian staf Tempat penyimpanan file kepegawaian yang dijaga kerahasiaannya Dokumen file kepegawaian yang mencakup : a) Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, kompetensi, staf. b) Bukti orientasi. c) Uraian tugas staf. d) Riwayat pekerjaan staf. e) Penilaian kinerja staf. f) Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar rumah sakit yang telah diikuti. g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti vaksinasi/imunisasi, hasil medical check up Penjelasan tentang isi File
55
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
PL KPS 7
Semua PPA dan staf non klinis diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan unit tempat mereka ditugaskan dan tanggung jawab pekerjaannya pada saat pengangkatan staf.
a.
b.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang orientasi bagi staf baru di rumah sakit.
PPA baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus sesuai.
PK (D) PP
PK (D)
PP
PK (D) c.
d.
Staf non klinis baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus.
Staf yang di kontrak, staf paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan sukarelawan telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus (jika ada).
PP
PK (D)
PP
56
Bagian Kepegawaian/ SDM
- Bagian Kepegawaian/ SDM - PPA baru
- Bagian Kepegawaian/ SDM - PPA baru
PENCARIAN BUKTI kepegawaian Pengamatan file kepegawaian Dokumen regulasi orientasi staf baru. Penjelasan regulasi tentang orientasi staf baru di rumah sakit. Dokumen tentang PPA baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus. Penjelasan tentang PPA baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus Dokumen tentang staf non klinis baru diberikan orientasi umum dan orientasi khusus. Penjelasan Staf non klinis baru telah diberikan orientasi umum
dan orientasi khusus. - Bagian Dokumen Staf yang di kontrak, Kepegawaian staf paruh waktu, mahasiswa - Staf atau trainee dan sukarelawan kontrak/staf telah diberikan orientasi umum paruh dan orientasi khusus (jika waktu/mahasiswa ada). dan trainee dan Penjelasan dari Staf yang di
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
sukarelawan Pendidikan dan Pelatihan
KPS 8
Tiap staf diberikan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk mendukung atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.
a.
Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf berdasarkan sumber berbagai informasi, mencakup a) - h) dalam maksud dan tujuan.
PK (D)
57
Bagian Diklat
PENCARIAN BUKTI kontrak, staf paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan sukarelawan telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus (jika ada). Dokumen identifikasi kebutuhan pendidikan staf berdasarkan sumber informasi untuk menentukan kebutuhan pendidikan staf mencakup: a) Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan keselamatan pasien. b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan pasien. c) Hasil survei budaya keselamatan pasien. d) Hasil pemantauan program manajemen fasilitas dan keselamatan. e) Pengenalan teknologi termasuk penambahan peralatan medis baru, keterampilan dan pengetahuan baru yang diperoleh dari penilaian kinerja. f) Prosedur klinis baru
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
PP
b.
c.
d.
Program pendidikan dan pelatihan telah disusun berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi pada EP 1.
Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan kepada staf rumah sakit baik internal maupun eksternal. Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaram dengan sarana dan prasarana yang memadai bagi semua staf
PK (D)
- Bagian Kepegawaian /SDM - Bagian Diklat
PP
PK (D)
- Bagian Kepegawaian /SDM - Bagian Diklat
PP
PK (D)
58
- Bagian Kepegawaian /SDM - Bagian Diklat
PENCARIAN BUKTI g) Rencana untuk menyediakan layanan baru di masa yang akan datang. h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit Penjelasan identifikasi kebutuhan staf Dokumen Program pendidikan dan pelatihan telah disusun berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi pada EP 1. Penjelasan tentang program pendidikan dan pelatihan Dokumen regulasi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan kepada staf rumah sakit baik internal maupun eksternal. Penjelasan tentang peraturan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan Dokumen rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaran dan sarana prasarana untuk pendidikan dan pelatihan bagi semua staf
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
a.
KPS 8.1
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf yang ditentukan rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan teknik resusitasi jantung paru dengan benar.
b.
ELEMEN PENILAIAN untuk mendapat kesempatan mengikuti pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan. Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit.
METODE
Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf yang mengikuti pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus pelatihan tersebut.
PK (D)
SASARAN
PENCARIAN BUKTI Penjelasan tentang dokumen palatihan staf
PP
PK (D)
- Perwakilan 5 orang staf untuk BHD - Tim code blue
PC
- Bagian Kepegawaian/ SDM - Bagian Diklat PP PC
Dokumen regulasi : 1. Pelatihan BHD untuk semua staf 2. Pelatihan bantuan hidup tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan RS Peragaan contoh cara BHD dan bantuan hidup tingkat lanjut Dokumen pelaksanaan pelatihan BHD dan bantuan hidup tingkat lanjut - KAK/TOR - Materi - Undangan - Presensi - Dokumentasi - Sertifikat Penjelasan tentang pelaksanaan pelatihan BHD dan bantuan hidup tingkat lanjut Peragaan contoh cara BHD
59
TEMUAN
SKOR
FOKUS
Kesehatan dan keselamatan kerja staf
STANDAR
KPS 9
URAIAN
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.
ELEMEN PENILAIAN
c.
Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui.
a.
b.
Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan dan keselamatan staf. Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup setidaknya a) hingga h) yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
METODE
PK (D)
SASARAN
- Bagian Kepegawaian /SDM - Bagian Diklat
PP
PK (D)
- Bagian Kepegawaian /SDM
PK (D)
- Bagian Kepegawaian /SDM
PP
60
PENCARIAN BUKTI dan bantuan hidup tingkat lanjut Dokumen regulasi tentang pelatihan untuk tiap staf yang harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui. Penjelasan tentang waktu pelaksanaan pelatihan yang harus diulang sesuai ketentuan Dokumen Regulasi tentang program kesehatan dan keselamatan staf. Dokumen Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup setidaknya a) hingga h) yang tercantum di maksud dan tujuan Penjelasan tentang Program kesehatan dan keselamatan staf
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE PK (D)
c.
Rumah sakit telah menetapkan kode etik staf rumah sakit.
Rumah sakit mengidentifikasi penularan penyakit infeksi atau paparan yang dapat terjadi pada staf serta melakukan upaya pencegahan dengan vaksinasi.
PK (D)
d.
e.
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.
f.
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana
PP
SASARAN - Bagian Kepegawaian/ SDM - Komite Etik
Bagian Kepegawaian/ SDM PP
PK (D)
PK (D)
61
- Bagian Kepegawaian/ SDM - Staf rmah sakit
- Komite PPI - Bagian
PENCARIAN BUKTI Dokumen Regulasi tentang kode etik staf rumah sakit. Penjelasan tentang kode etik staf rumah sakit. Dokumen Penetapan identifikasi penularan penyakit infeksi atau paparan yang dapat terjadi pada staf dan regulasi tentang upaya pencegahan dengan vaksinasi. Penjelasan tentang identifikasi penularan penyakit infeksi atau paparan yang dapat terjadi pada staf serta dan upaya pencegahan dengan vaksinasi.
TEMUAN
SKOR
Dokumen tentang pemeriksaan kesehatan staf dan bukti staf telah di vaksinasi
Dokumen pelaksanaan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi
FOKUS
STANDAR
URAIAN
g.
ELEMEN PENILAIAN lebih lanjut untuk staf yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja (workplace violence) dan menerapkan upaya untuk mengurangi risiko tersebut
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
PP
Kepegawaian - Staf yang terpapar
Penjelasan pelaksanaan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi
- Bagian Kepegawaian/ SDM - staf di unit pelayanan
- Dokumen daftar area yang berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja - Dokumen upaya untuk mengurangi risiko terjadinya kekerasan Penjelasan tentang daftar area yang berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja dan upaya untuk mengurangi risiko terjadinya kekerasan Melihat pelakasanaan area berisiko terjadi kekerasan
PK (D)
PP
PL
h.
Staf Medis
KPS 10
Rumah sakit
a.
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja. Rumah sakit telah
PK (D)
PP PK (D)
62
- Bagian Kepegawaian/ SDM - Staf yang mengalami cidera
Dokumen bukti tindak lanjut staf yang cidera akibat kekerasan di tempat kerja.
Penjelasan tentang konseling dan tindak lanjut kepada staf yang cedera
Komite medis
Dokumen regulasi tentang
FOKUS
STANDAR
URAIAN
menyelenggarakan proses kredensial yang seragam dan transparan bagi staf medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.
b.
c.
ELEMEN PENILAIAN menetapkan peraturan internal staf medis (medical staf bylaws) yang mengatur proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial staf medis Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri di rumah sakit secara seragam Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti konsultasi kedokteran jarak
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Dokumen bukti pelaksanaan tentang kredensial
Penjelasan tentang kredensial
Dokumen bukti pelaksanaan kredensial kepada dokter praktek mandiri dari luar rumah sakit
proses permintaan, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial staf medis dalam medical staf bylaws
PK (D) - Komite medis - staf medis PP
PK (D)
63
- Komite medis - staf medis
FOKUS
STANDAR
URAIAN
d.
e.
ELEMEN PENILAIAN jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa. Setiap staf medis yang memberikan pelayanan di rumah sakit wajib menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit. Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke Lembaga/ Badan/ instansi pendidikan atau organisasi profesional yang diakui yang mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan
METODE
SASARAN
PP
PK (D) - Komite medis - staf medis PP
PK (D)
PP
64
- Bagian Kepegawaian/ SDM - Komite medis - staf medis
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Penjelasan tentang pelaksanaan kredensial kepada dokter praktek mandiri dari luar rumah sakit
Dokumen bukti perjanjian antara rumah sakit dengan staf medis
Penjelasan tentang perjanjian antara rumah sakit dengan staf medis
Dokumen bukti pelaksanaan verifikasi dan kredensial
Penjelasan tentang pelaksanaan verifikasi dan kredensial
FOKUS
STANDAR
URAIAN
f.
KPS 10.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi/ izin, pengalaman, dan lainnya dalam proses kredensialing staf medis.
a.
b.
ELEMEN PENILAIAN perundang-undangan atau yangbukti dilaksanakan Ada kredensial tambahan ke sumber yang mengeluarkan apabila staf medis yang meminta kewenangan klinis tambahan yang canggih atau subspesialisasi. Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan surat tesebut dan staf medis dapat memberikan pelayanan kepada pasien di
METODE
SASARAN
PK (D)
- Bagian Kepegawaian /SDM - Komite medis - staf medis
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
65
- Direktur - Bagian Kepegawaian/ SDM - Komite medis
- Bagian Kepegawaian/ SDM - Komite medis - staf medis
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Dokumen bukti pelaksanaan kredensial tambahan
penjelasan tentang pelaksanaan kredensial tambahan
Dokumen bukti pelaksanaan tentang rekruitmen staf medis sesuai kebutuhan RS
Penjelasan tentang pelaksanaan rekruitmen staf medis sesuai kebutuhan RS
Dokumen bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses verifikasi di lakukan
Penjelasan tentang pelaksanaan pengangkatan
FOKUS
STANDAR
URAIAN
c.
KPS 11
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan wewenang kepada staf medis untuk
a.
ELEMEN PENILAIAN
bawah supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undangundang dan peraturan Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan supervisi dengan mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang ditunjuk serta didokumentasikan di file kredensial staf tersebut. Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari Komite Medik termasuk kewenangan tambahan dengan mempertimbangan poin a)j) dalam maksud dan tujuan.
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
setelah proses verifikasi dilakukan
PK (D)
PP
PK (D)
66
- Bagian Kepegawaian /SDM - Komite medis - staf medis
- Bagian Kepegawaian/ SDM - Komite medis
Dokumen supervisi kepada staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri dan bukti pelaksanaan supervisi Penjelasan tentang supervisi kepada staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri dan bukti pelaksanaan supervisi Dokumen regulasi tentang penetapan klinis berdasarkan rekomendasi dari komite medis dalam bentuk SPK dan RKK
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
b.
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medik.
c. memberikan layanan klinis kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya
d.
e.
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan ijazah/sertifikat. Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota staf medis dalam bentuk cetak atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit pelayanan. Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis yang diberikan kepadanya.
METODE
TEMUAN
SKOR
Penjelasan tentang SPK dan RKK
Dokumen pelaksanaan tentang rekredensial untuk memberi kewenangan tambahan sudah diverifikasi dari sumber utama
PP
Penjelasan tentang rekredensial
PL
SPK dan RKK staf medis ada di unit pelayanan dalam bentuk hardcopy atau softcopy
Dokumen bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan staf medis memberikan pelayanan sesuai SPK dan RKK
Penjelasan pelaksanaan pelaksaan staf medis sesuai
PK (D)
SASARAN
- Komite medis - Staf medis
PP
PK (D) - Komite medis - Staf medis
Staf di unit pelayanan
PK (D) komite medis PP
67
PENCARIAN BUKTI Dokumen penerbitan SPK dan RKK berdasarkan rekomendasi dari komite medis
FOKUS
STANDAR
URAIAN
KPS 12
Rumah sakit menerapkan penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE) staf medis secara seragam untuk menilai mutu dan keselamatan serta pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.
a.
b.
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses penilaian kinerja untuk penilaian mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) staf medis
Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga) area umum a-c dalam maksud dan tujuan
METODE
SASARAN
PK (D) - komite medis - staf medis
Penjelasan mengenai OPPE staf medis
PP
PK (D) - komite medis - staf medis
PP c.
Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja
PENCARIAN BUKTI dengan SPK dan RKK Dokumen regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis
PP
- Kepala unit pelayanan - Staf medis
68
Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga) area umum yaitu : (1). Perilaku; (2). pengembangan professional; dan (3). kinerja klinis. Penjelasan tentang penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga) area umum Penjelasan OPPE dalam pencapaian target indikator mutu di unit tempat bekerja
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
d.
e.
f.
ELEMEN PENILAIAN Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf medis dikaji secara objektif dan berdasar atas bukti, jika memungkinkan dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit. Data dan informasi hasil pemantauan kinerja staf medis sekurangkurangnya setiap 12 (dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit, ketua kelompok staf medis, subkomite peningkatan mutu komite medik dan pimpinan pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan tindakan didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis tersebut Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku etik maka dilakukan tindakan terhadap staf medis tersebut secara adil (just
METODE PK (D)
PP
SASARAN - Bagian Kepegawaian /SDM - Komite medis - staf medis
PK (D) - Kepala unit - Ketua KSM - Sub komite Kredensial PP
- Bagian kepegawaian / SDM - Komite medis - Sub komite etik
PP
69
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Dokumen bukti pelaksanaan tentang review hasil pelayanan staf medis
Penjelasan tentang pelaksanaan revew hasil pelayanan staf medis
Dokumen evaluasi tentang file kredensial staf medis yang telah di pantau kinerja selama 12 (dua belas) bulan
Penjelasan tentang evaluasi tentang file kredensial staf medis yang telah di pantau kinerja selama 12 (dua belas) bulan
Penjelasan tentang kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku etik yang dilakukan oleh staf medis secara adil
FOKUS
STANDAR
URAIAN
g.
KPS 13
Rumah sakit paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun melakukan rekredensial berdasarkan hasil penilaian praktik profesional
a.
ELEMEN PENILAIAN culture) berdasarkan hasil analisa terkait kejadian tersebut.
Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan staf medis, temuan tersebut didokumentasi ke dalam file staf medis dan diinformasikan serta disimpan di unit tempat staf medis memberikan pelayanan
Berdasarkan penilaian praktik profesional berkelanjutan staf medis, rumah sakit menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, apakah kewenangan klinis staf medis dapat dilanjutkan dengan atau
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
- Komite medis - Sub komite kredensial
Dokumen : 1) Evaluasi tentang proses praktik profesional terfokus dan tindak lanjutnya (bila ada temuan) 2) Evaluasi tentang praktik profesional terfokus disimpan dalam file kredensial Penjelasan tentang : 1) Bukti evaluasi tentang proses praktik profesional terfokus dan tindak lanjutnya (bila ada temuan) 2) Bukti evaluasi tentang praktik profesional terfokus disimpan dalam file kredensial
PK (D)
PP
PK (D)
70
- Komite medis - Sub komite Kredensial
Dokumen regulasi tentang rekredensial staf medis
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
berkelanjutan (OPPE) terhadap setiap semua staf medis rumah sakit untuk menentukan apabila staf medis dan kewenangan klinisnya dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi.
Tenaga Keperawatan
KPS 14
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga perawat dengan mengumpulkan, verifikasi pendidikan,
b.
c.
a.
b.
ELEMEN PENILAIAN tanpa modifikasi (berkurang atau bertambah). Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap staf medis untuk semua kredensial yang perlu diperbarui secara periodik. Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan didasarkan atas kredensial yang telah diverifikasi dari sumber Badan/ Lembaga/ Institusi penyelenggara pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredential yang efektif terhadap tenaga keperawatan meliputi poin a-c dalam maksud dan tujuan.
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
PK (D)
- Komite medis - Sub komite kredensial - Staf medis
Dokumen tentang rekredensial terkini
Penjelasan tentang rekredensial terkini
Dokumen pelaksanaan tentang proses rekredensial untuk kewenangan tambahan
Penjelasan rekredensial untuk kewenangan tambahan
Dokumen regulasi tentang Kredensial staf keperawatan
Tersedia bukti dokumentasi
PK (D)
Dokumentasi pendidikan,
PP
PK (D) - Komite medis - Sub komite kredensial PP
PK (D)
71
- Komite Keperawatan - Sub komite kredensial - Bagian
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga keperawatan.
c.
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.
d.
e.
KPS 15
Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab
a.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ Lembaga/ institusi penyelenggara pendidikan/pelatihan yang seragam. Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara pada setiap tenaga keperawatan. Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan bahwa kredensial perawat kontrak lengkap sebelum penugasan. Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis perawat berdasar hasil kredensial
METODE
SASARAN kepegawaian / SDM - Komite Keperawatan
PP PK (D)
PP
PK (D) PP PK (D)
PP
PK (D) PP
72
- Bagian kepegawaian / SDM - Komite Keperawatan - Komite Keperawatan - Staf Keperawatan - Komite Keperawatan - Staf Keperawatan - Komite Keperawatan - Staf
PENCARIAN BUKTI registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga keperawatan. Penjelasan tentang file tenaga keperawatan
TEMUAN
SKOR
Dokumen pelaksanaan tentang verifikasi
Penjelasan tentang verifikasi
Dokumen pelaksanaan tentang kredensial staf keperawatan terkini Penjelasan tentang dokumen kredensial keperawatan terkini Dokumen kredensial perawat kontrak lengkap sebelum penugasan. Penjelasan tentang kredensial perawat kontrak lengkap sebelum penugasan. Dokumen penetapan RKK perawat berdasarkan kredensial perawat Penjelasan tentang RKK
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
terhadap perawat.
pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga
KPS 16
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga keperawatan termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.
b.
a.
b.
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis tenaga perawatan sesuai dengan peraturan perundangundangan. Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit. Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam pencapaian target indicator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
SASARAN Keperawatan
PK (D) - Komite Keperawatan - Staf Keperawatan
PP
PK (D)
- Komite Keperawatan - Staf Keperawatan
PP
PK (D)
PP
73
- Komite Keperawatan - Staf Keperawatan
PENCARIAN BUKTI perawat berdasarkan kredensial perawat Dokumen penetapan SPK perawat berdasarkan kredensial perawat Penjelasan tentang penetapan SPK perawat berdasarkan kredensial perawat Dokumen penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik yang menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit. Penjelasan tentang penilaian kinerja tenaga perawat Dokumen Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam pencapaian target indicator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja. Penjelasan tentang penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi pemenuhan uraian
TEMUAN
SKOR
FOKUS
Tenaga Kesehatan Lainnya
STANDAR
KPS 17
URAIAN
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga kesehatan lain
ELEMEN PENILAIAN
d.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat.
a.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredential yang efektif terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi poin a)-c)
METODE
SASARAN
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
74
- Bagian kepegawaian / SDM - Komite Keperawatan
- Bagian kepegawaian / SDM - Komite tenaga kesehatan lainnya
PENCARIAN BUKTI tugasnya dan perannya dalam pencapaian target indicator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja. Penjelasan dari pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko. Dokumen hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat. Penjelasan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat. Dokumen regulasi tentang Kredensial tenaga kesehatan lainnya Penjelasan tentang proses kredential tenaga Kesehatan lainnya
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
dalam maksud dan tujuan.
b.
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya.
PK (D)
PP
- Bagian kepegawaian / SDM - Komite tenaga kesehatan lainnya
PL
dengan mengumpulkan dan memverifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.
c.
d.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ Lembaga/ institusi penyelenggara Pendidikan/pelatihan yang seragam.
Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga kesehatan lainnya.
PK (D)
Bagian kepegawaian/ SDM
PP
PK (D)
PP
75
Komite tenaga kesehatan lainnya
PENCARIAN BUKTI Dokumen pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya. Penjelasan tentang file tenaga Kesehatan lainnya sesuai regulasi RS Melihat file tenaga kesehatan lainnya Dokumen verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi penyelenggara Pendidikan/pelatihan yang seragam. Penjelasan pelaksanaan verifikasi tenaga kesehatan lainnya Dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga kesehatan lainnya. Penjelasan tentang kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga kesehatan lainnya.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
KPS 18
Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundangundangan.
KPS 19
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
a.
b.
a.
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas hasil kredensial tenaga Kesehatan lainnya. Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis kepada tenaga Kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundangundangan. Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
METODE
SASARAN
PK (D) Komite tenaga kesehatan lainnya
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
76
Komite tenaga kesehatan lainnya - Bagian kepegawaian / SDM - Kepala unit pelayanan
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Dokumen regulasi penetapan RKK PPA dan staf klinis lainnya
Penjelasan tentang RKK PPA dan staf klinis lainnya
Dokumen regulasi penetapan SPK tenaga Kesehatan lainnya
Penjelasan tentang SPK tenaga kesehatan lainnya
Dokumen penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit. Penjelasan tentang penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya
FOKUS
STANDAR
URAIAN
b.
c. pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.
d.
ELEMEN PENILAIAN Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja. Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko. Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam file kredensial tenaga kesehatan lainnya.
METODE
SASARAN
PK (D)
- Bagian kepegawaian / SDM - Kepala unit pelayanan
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
77
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Dokumen penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya
Penjelasan Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya
Dokumen hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam file kredensial tenaga kesehatan lainnya.
Penjelasan tentang hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan
Dokumen temuan kegiatan peningkatan mutu, laporan IKP - Pimpinan rumah atau manajemen risiko sakit - Kepala unit Penjelasan temuan kegiatan pelayanan peningkatan mutu, laporan IKP atau manajemen risiko
- Bagian kepegawaian / SDM - Kepala unit pelayanan
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
78
SASARAN
PENCARIAN BUKTI tenaga kesehatan dalam file kredensial tenaga kesehatan lainnya.
TEMUAN
SKOR
4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) FOKUS
STANDAR
URAIAN
a.
MFK 1 Kepemimpinan dan Perencanaan
Rumah sakit mematuhi persyaratan sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berkaitan dengan bangunan, prasarana dan peralatan medis rumah sakit.
b.
c.
MFK 2
Rumah Sakit menetapkan penanggungjawab yang kompeten untuk mengawasi penerapan
a.
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi poin 1-10 pada gambaran umum. Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan sertifikasi yang masih berlaku sesuai persyaratan peraturan perundangundangan. Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan anggaran dan sumber daya serta memastikan rumah sakit memenuhi persyaratan perundangundangan. Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab MFK yang memiliki kompetensi dan pengalaman dalam melakukan pengelolaan
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
PK
Direktur rumah sakit/Tim K3RS/Bagian Umum/Kepala IPSRS
Regulasi terkait Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi poin 1-10 pada gambaran umum.
PK
Direktur rumah sakit/Tim K3RS/Bagian Umum/Kepala IPSRS
Kumpulan dan daftar peraturan perundang - undangan yang dimiliki rumah sakit
PK
Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan
Rencana anggaran dan sumber daya, misalnya untuk perijinan, pemeriksaan air, udara, kuman, pemenuhan standar fisik bangunan
PK
Direktur rumah sakit/Tim K3RS/Bagian Umum/Kepala IPSRS
Regulasi tentang penetapan penanggungjawab Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang tentang
79
FOKUS
STANDAR
URAIAN
b.
manajemen fasilitas dan keselamatan di rumah sakit.
c.
d.
ELEMEN PENILAIAN pada fasilitas dan keselamatan di lingkungan rumah sakit. Penanggungjawab MFK telah menyusun Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a)-j) dalam maksud dan tujuan. Penanggungjawab MFK telah melakukan pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya meliputi poin a)g) dalam maksud dan tujuan serta melakukan penyesuaian program apabila diperlukan. Penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa lahan yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
METODE
PK
PK
PK
80
SASARAN
TEMUAN
SKOR
Tim K3RS
Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) ang meliputi poin a)-j) dalam maksud dan tujuan
Tim K3RS
Laporan kegiatan pengawasan dan evaluasi oleh penanggung jawab Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya meliputi poin a)-g) dalam maksud dan tujuan
Laporan audit penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) meliputi poin a)-e) dalam maksud dan tujuan
Tenant/penyewa lahan
PENCARIAN BUKTI perencanaan dan pengawasan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
FOKUS
STANDAR
URAIAN
a.
b.
Keselamatan
MFK 3
Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keselamatan di rumah sakit.
c.
d.
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan. Rumah sakit telah mengintegrasikan program Kesehatan dan keselamatan kerja staf ke dalam program manajemen fasilitas dan keselamatan. Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keselamatan di rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register. Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit.
METODE
PK
PK
PK
SASARAN Direktur rumah sakit/Tim K3RS/Bagian Umum/Kepala IPSRS Direktur rumah sakit/Tim K3RS/Bagian Umum/Kepala IPSRS
Tim K3RS/Bagian Umum
Laporan pembuatan kajian berdasarkan daftar area yang berisiko keselamatan dalam bentuk daftar risiko/risk register
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
Laporan hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan dan fasilitas rumah sakit Pengamatan kondisi bangunan dan fasilitas rumah sakit antara lain keamanan tangga, ram, lantai, halaman dan lingkungan sekitarnya pengkabelan, peralatan
PK
PL
81
PENCARIAN BUKTI Regulasi tentang penerapan proses pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan Program Kesehatan dan keselamatan kerja staf terintegrasi / merupakan bagian dari program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
a.
Keamanan
MFK 4
Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keamanan di rumah sakit
b.
c.
d.
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keamanan dilingkungan rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan. Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keamanan di rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register. Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keselamatan di rumah sakit. (Daftar risiko/risk register). Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur rumah sakit.
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
PK
Direktur rumah sakit/Tim K3RS/Bagian Umum/Kepala IPSRS
Regulasi tentang penerapan proses pengelolaan keamanan rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan
Laporan pembuatan kajian berdasarkan daftar area yang berisiko keamanan dalam bentuk daftar risiko/risk register
PK
PK
PK
PL
82
Tim K3RS/Bagian Umum
Tim K3RS/Bagian Umum
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
Laporan pembuatan kajian berdasarkan daftar area yang berisiko keselamatan dalam bentuk daftar risiko/risk register Laporan hasil pemberian identitas kepada penunggu pasien, tamu, staf rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah sakit; denah lokasi CCTV yang ada di RS dan lokasi ruang pemantuan CCTV Pengamatan penggunaan
FOKUS
Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun dan Limbah B3
STANDAR
MFK 5
URAIAN
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3 sesuai dengan peraturan perundangundangan.
ELEMEN PENILAIAN
a.
Rumah sakit telah melaksanakan proses pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada maksud dan tujuan.
b.
c.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait pengelolaan B3 di rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register. Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah dilengkapi dengan eye washer/body washer yang berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia kit tumpahan/spill
METODE
SASARAN
PK
Direktur rumah sakit/Tim K3RS/Bagian Umum/Kepala IPSRS/Kepala unit terkait
Regulasi tentang proses pengelolaan B3 serta limbahnya meliputi poin a-h pada maksud dan tujuan
Tim K3RS/Kepala unit terkait
Laporan pembuatan kajian berdasarkan daftar B3 dan limbahnya terkini meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya dalam bentuk daftar risiko/risk register Pengamatan tempat penyimpanan B3 dan limbahnya
PK
PL
PL
83
Tim K3RS/Kepala unit terkait
PENCARIAN BUKTI identitas kepada penunggu pasien, tamu, staf rumah sakit, pegawai kontrak, pemasangan CCTV dan ruang pemantauan CCTV
Pengamatan ketersediaan eye washer/body washer dan kit tumpahan/spill kit ditempat penyimpanan B3 cair
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
d.
e.
a.
MFK 5.1
Rumah sakit mempunyai sistem pengelolaan limbah B3 cair dan padat sesuai dengan peraturan perundangundangan.
ELEMEN PENILAIAN kit sesuai ketentuan. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan penanganan tumpahan B3 Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3. Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai poin a)-k) pada maksud dan tujuan.
b.
Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara mandiri atau menggunakan pihak ketiga yang berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL.
c.
Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai peraturan perundang-
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
PC
Tim K3RS/Kepala unit terkait
Peragaan/simulasi penanganan tumpahan B3
Tim K3RS/Kepala unit terkait
Peragaan/simulasi penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3
Tim K3RS/Kepala unit terkait
Regulasi tentang penyimpanan limbah B3 sesuai poin a)-k) pada maksud dan tujuan
PK
Tim K3RS/Bagian Umum/Kepala IPSRS
Adanya izin pengolah limbah B3 atau MoU dengan pihak ketiga yang mempunyai Izin pengolah limbah B- 3 RS atau izin operasional pengolah limbah pihak ketiga juga izin transporter disertai manifest/bukti pemusnahan pihak ketiga
PK
Penanggungjawa b sanitasi RS Petugas
Adanya izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair (IPLC)
PC
PK
84
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
undangan.
a.
Proteksi Kebakaran
MFK 6
Rumah sakit menerapkan proses untuk pencegahan, penanggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko kebakaran secara proaktif meliputi poin a)-i) dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
PK
SASARAN pelaksana IPAL/staf terkait
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Tim K3RS/Kepala unit terkait
Laporan hasil asesmen risiko kebakaran/fire risk assessment (FSRA) yang meliputi poin a)-i) dalam maksud dan tujuan dalam bentuk daftar risiko/risk register
Tim K3RS/Bagian Umum
Laporan pelaksanaan proses proteksi kebakaran yang meliputi poin a)-f) pada maksud dan tujuan Pengamatan proteksi kebakaran secara pasif meeliputi detektor asap (smoke detector), detektor panas (heat detector), alarm kebakaran dan secara aktif meliputi APAR, hidran, sistem sprinkler, dan lain-lainnya serta sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap
PK
b.
c.
Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang meliputi poin a)-f) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan
PL
PK
85
Tim K3RS/Satpam Pasien
Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan bebas rokok
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN pemantauan larangan merokok di seluruh area rumah sakit.
d.
e.
f.
Peralatan Medis
MFK 7
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses
a.
Rumah sakit telah men hasil pengkajian risiko proteksi kebakaran. Rumah sakit memastikan semua staf memahami proses proteksi kebakaran termasuk melakukan pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap tahun. Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan dini serta proteksi kebakaran secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan perundangundangan dan didokumentasikan. Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan peralatan
METODE
SASARAN
PL PK
Tim K3RS/Kepala unit terkait
PK Tim K3RS/IPSRS Staf rumah sakit
PENCARIAN BUKTI Laporan hasil pemantauan kepatuhan larangan merokok Pengamatan lingkungan rumah sakit Laporan pelaksanaan hasil pengkajian risiko proteksi kebakaran Laporan pelaksanaan pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap tahun
TEMUAN
SKOR
PC
Peragaan evakuasi pasien ketempat aman
PK
IPSRS/Bagian umum/K3RS
Laporan hasil inventarisasi, pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan peralatan pemadam kebakaran
PK
Tim K3RS/Bagian Umum/IPSRS
Regulasi tentang penerapan proses pengelolaan peralatan medik yang digunakan di
86
FOKUS
STANDAR
URAIAN pengelolaan peralatan medik.
b.
c.
ELEMEN PENILAIAN medik yang digunakan di rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan. Rumah sakit menetapkan penanggung jawab yang kompeten dalam pengelolaan dan pengawasan peralatan medik di rumah sakit.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko peralatan medik secara proaktif setiap tahun yang didokumentasikan dalam Daftar risiko/ risk register.
METODE
SASARAN
Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak yang berwenang dan kompeten.
TEMUAN
SKOR
rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan
PK
PK
Tim K3RS/Bagian Umum/IPSRS
Tim K3RS/Kepala unit terkait
PL d.
PENCARIAN BUKTI
PK
87
IPSRS
Regulasi tentang penanggung jawab yang kompeten dalam pengelolaan dan pengawasan peralatan medik di rumah sakit Laporan pembuatan kajian berdasarkan daftar inventaris semua peralatan medis yang digunakan di RS termasuk alat yang kerja sama operasional dalam bentuk daftar risiko/risk register. Daftar inventaris dilengkapi dengan identifikasi risiko peralatan medis tersebut Pengamatan fisik peralatan medis di unit pelayanan Laporan bukti perbaikan oleh pihak yang berwenang
FOKUS
STANDAR
URAIAN
e.
f.
Sistem Utilitas
MFK 8
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem pendukung) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan,
a.
b.
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan penarikan (recall) peralatan medis yang membahayakan pasien. Rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin a)-e) dalam maksud dan tujuan. Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara proaktif setiap tahun yang didokumentasikan
METODE
SASARAN
PK
Tim K3RS/Kepala unit terkait/Kepala unit pelayanan
PL
PK
PK
PK
88
PENCARIAN BUKTI Laporan hasil pemeriksaan peralatan medis, uji fungsi peralatan medis baru dan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik; pemeliharaan preventif dan kalibrasi peralatan medis Pengamatan hasil pemeliharaan preventif dan kalibrasi di setiap alat
TEMUAN
SKOR
Tim K3RS/Bagian Umum/IPSRS Tim Keselamatan Pasien
Laporan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis
Tim K3RS/Bagian Umum/IPSRS
Regulasi tentang penerapan proses pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin a)-e) dalam maksud dan tujuan
Tim K3RS/Bagian Umum/IPSRS
Laporan hasil kajian risiko sistem utilitas dan komponen kritikalnya dalam bentuk daftar risiko/risk register
FOKUS
STANDAR
URAIAN
a.
b.
MFK 8.1
c.
d.
e. MFK 8.2
Sistem utilitas rumah sakit
METODE
SASARAN
PK
Tim K3RS/Bagian Umum/IPSRS
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Laporan hasil inventarisasi sistim utilitas dan komponen kritikalnya serta peta pendistribusiannya
PK
Tim K3RS/Bagian Umum/IPSRS
Laporan hasil inspeksi sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara berkala
PK
Tim K3RS/Bagian Umum/IPSRS
Laporan hasil testing/pengujian sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara berkala
PK
Tim K3RS/Bagian Umum/IPSRS
Laporan hasil pemeliharaan sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara berkala
PK
Tim K3RS/Bagian Umum/IPSRS
Laporan hasil perbaikan sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara berkala
PK
Tim K3RS/Bagian Umum/IPSRS
Regulasi tentang sistem utilitas utama termasuk kerjasama
dalam daftar risiko/risk register.
pemeliharaan, dan perbaikan sistem
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.
ELEMEN PENILAIAN
a.
Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi sistim utilitas dan komponen kritikalnya setiap tahun. Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah diinspeksi secara berkala berdasarkan ketentuan rumah sakit. Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secara berkala berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan. Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan. Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki bila diperlukan. Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas
89
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
PL
Penanggungjawa b air bersih rumah sakit Staf rumah sakit Pasien
terhadap keadaan darurat yang meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan.
b. menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber cadangan/alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi, atau kegagalan.
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
Penanggungjawa b listrik rumah sakit Staf rumah sakit Pasien
c.
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu
d.
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu dan melakukan penanganan untuk mengurangi risiko.
PK
Ka IPSRS Ka Sanitasi
e.
Rumah sakit mempunyai
PK
Ka IPSRS
PL
90
PENCARIAN BUKTI dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan yang meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan
TEMUAN
SKOR
Pengamatan penampungan persediaan air bersih
Pengamatan sumber listrik utama dan sumber listrik alternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat tertentu misalnya ventilator dan server sentral
Laporan hasil identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu
Laporan hasil pelaksanaan
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
sumber listrik dan air bersih cadangan dalam keadaan darurat/emergensi.
a.
MFK 8.2.1
Rumah sakit melakukan uji coba/uji beban sumber listrik dan sumber air cadangan/alternatif .
b.
c.
d.
Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air bersih dan listrik cadangan/ alternatif sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangundanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih cadangan/alternatif tersebut. Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji sumber listrik/cadangan/ alternatif tersebut. Rumah sakit mempunyai
SASARAN
Ka Sanitasi
PENCARIAN BUKTI kajian kebutuhan sumber listrik dan air bersih cadangan dalam keadaan darurat/emergensi Adanya kontrak kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan
TEMUAN
SKOR
PK
Bagian Umum/IPSRS
Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan listrik cadangan/alternatif
PK
Bagian Umum/IPSRS
Laporan hasil pelaksanaan uji coba sumber air bersih cadangan/alternatif
PK
Bagian Umum/IPSRS
Laporan hasil pelaksanaan uji coba sumber listrik/cadangan/alternatif
PL
Petugas genset
Pengamatan tempat
91
FOKUS
STANDAR
URAIAN
a.
MFK 8.3
Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan dan perundangundangan.
ELEMEN PENILAIAN tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik cadangan/alternatif yang mencukupi. Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang-kurangnya meliputi poin a)-d) pada maksud dan tujuan.
METODE
PK
SASARAN
TEMUAN
SKOR
Petugas sanitasi
Regulasi tentang pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala yang meliputi poin a)d) pada maksud dan tujuan
Laporan hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air minum, hasil pemeriksaan mutu limbah cair, hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis untuk menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksin
Laporan tindak lanjut hasil pemeriksaan
b.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi proses pada EP 1.
PK
Petugas sanitasi/unit hemodialisa
c.
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan didokumentasikan.
PK
Petugas sanitasi
92
PENCARIAN BUKTI penyimpanan bahan bakar untuk sumber listrik cadangan/alternatif yang mencukupi (genset)
FOKUS Penanganan Kedaruratan dan Bencana
STANDAR MFK 9
URAIAN Rumah sakit menerapkan proses penanganan bencana untuk menanggapi bencana yang berpotensi terjadi di wilayah rumah sakitnya.
a.
b.
c.
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan bencana yang meliputi poin a)-h) pada maksud dan tujuan diatas. Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana internal dan eksternal dalam Analisa kerentanan bahaya/ Hazard Vulnerability Analysis (HVA) secara proaktif setiap tahun dan diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk register dan profil risiko. Rumah sakit membuat Program pengelolaan bencana di rumah sakit berdasarkan hasil Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun.
METODE
SASARAN
PK
Tim Penanggulangan bencana RS Penanggungjawa b manajemen risiko Tim K3RS
PK
Tim Penanggulangan bencana RS Penanggungjawa b manajemen risiko Tim K3RS
PK
93
Tim Penanggulangan bencana RS Penanggungjawa b manajemen risiko Tim K3RS
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Regulasi tentang proses pengelolaan bencana meliputi poin a)-h) pada maksud dan tujuan
Laporan hasil identifikasi risiko bencana internal dan ekternal dalam Analisa kerentanan bahaya/ Hazard Vulnerability Analysis (HVA) dalam bentuk daftar risiko/risk register
Program pengelolaan bencana di rumah sakit berdasarkan hasil Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA)
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
d.
Rumah sakit telah melakukan simulasi penanggulangan bencana (disaster drill) minimal setahun sekali termasuk debriefing.
e.
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal dan external
f.
Konstruksi dan Renovasi
MFK 10
Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi/ Pre Contruction Risk Assessment (PCRA) pada waktu merencanakan
a.
Rumah sakit telah menyiapkan area dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi gawat darurat. Rumah sakit menerapkan penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) terkait rencana konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi poin a)-j) seperti di maksud dan tujuan diatas.
METODE
SASARAN
PK
Kepala unit terkait Tim penanggulangan bencana RS Staf RS Peserta simulasi
Laporan pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana termasuk debriefing
Kepala unit terkait Tim penanggulangan bencana RS Staf RS Peserta simulasi
Penjelasan tentang penanganan kedaruratan serta bencana internal dan external Peragaan penanganan kedaruratan serta bencana internal dan external
Kepala unit terkait Tim penanggulangan bencana RS Staf RS Peserta simulasi
Pengamatan area dekontaminasi di instalasi gawat darurat
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja Komite PPI/IPCN
Regulasi tentang penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) yang meliputi poin a)-j) seperti di maksud dan tujuan
PP
PC
PL
PK
94
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
b.
pembangunan baru (proyek konstruksi), renovasi dan pembongkaran.
c.
d.
Pelatihan
MFK 11
Seluruh staf di rumah sakit dan yang lainnya telah dilatih dan memiliki pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas rumah sakit, program keselamatan dan
a.
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi (PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi dan demolisi. Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan hasil penilaian risiko untuk meminimalkan risiko selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi. Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan didokumentasikan. Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait keselamatan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
METODE
SASARAN
PK
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja Komite PPI/IPCN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Laporan hasil pelaksanaan penilaian risiko prakonstruksi (PCRA)
PK
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja Komite PPI/IPCN
Laporan pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut PCRA
PK
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja Komite PPI/IPCN
Laporan audit kepatuhan kontraktor terhadap implementasi PCRA
Laporan pelaksanaan pelatihan terkait keselamatan
Staf rumah sakit PK PC
95
Peragaan oleh staf terkait keselamatan
FOKUS
STANDAR
URAIAN
b.
peran mereka dalam memastikan keamanan dan keselamatan fasilitas secara efektif.
c.
d.
ELEMEN PENILAIAN Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait keamanan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan. Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan. Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Laporan pelaksanaan pelatihan terkait keamanan
PC
Peragaan oleh staf terkait kemanan
PK
Laporan pelaksanaan pelatihan terkait pengelolaan B3
PC
Peragaan oleh staf terkait pengelolaan B3
PK
Laporan pelaksanaan pelatihan terkait proteksi kebakaran
Peragaan oleh staf terkait
PK
Staf rumah sakit
Staf rumah sakit
PC
96
Staf rumah sakit
FOKUS
STANDAR
URAIAN
e.
f.
ELEMEN PENILAIAN
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung dan Semua stafjawabnya telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan. Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Laporan pelaksanaan pelatihan terkait peralatan medis
Peragaan oleh operator peralatan medis untuk menjalankan peralatan medis
Laporan pelaksanaan pelatihan terkait sistim utilitas
proteksi kebakaran
PK
PC
PK PC
97
Penanggung jawab peralatan medis Kepala bidang pelayanan/ penunjang Operator peralatan medis Diklat Penanggung jawab sistim utilitas Kepala bidang pelayanan/ penunjang Operator sistim utilitas Diklat
Peragaan oleh operator sistim utilitas untuk menjalankan sistim utilitas
FOKUS
STANDAR
URAIAN
g.
h.
ELEMEN PENILAIAN Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait penanganan bencana setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan. Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program keselamatan mencakup vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya, sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung jawab individu, dan sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit.
METODE
SASARAN
TEMUAN
SKOR
Peragaan oleh staf terkait penanganan bencana
PC
Laporan pelaksanaan pelatihan terkait penanganan bencana
PK
Laporan pelaksanaan pelatihan yang mencakup vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya
PC
Vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya
Peragaan oleh vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya
PK
PENCARIAN BUKTI
Staf rumah sakit
98
5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) FOKUS
STANDAR
a
Pengorganisasia n dan Pengelolaan Pelayanan Anastesi, dan Sedasi
PAB 1
Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan kapasitas pelayanan, standar profesi dan perundang undangan yang berlaku.
b
c
PAB 2
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam adalah seorang dokter anastesi yang kompeten.
a
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi poin a - c pada gambaran umum. Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan dapat memenuhi kebutuhan pasien
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari. sesuai dengan kebutuhan pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh area seusai regulasi yang ditetapkan.
99
BUKTI
PK (D)
PL
SASARAN
TEMUAN
SKOR
Manajemen
Peraturan tentang pelayanan anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi poin a - c pada gambaran umum.
PPA
Dokumen bukti pelaksanaan pelayanan anastesi dan sedasi
PK (D)
Manajemen
PL
PPA
PK (D)
Manajemen
PL
PPA
YANG DICARI
Peraturan tentang pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 hari sesuai kebutuhan pasien Dokumen bukti pelaksanaan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 hari sesuai kebutuhan pasien Peraturan tentang pelayanan anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh area Dokumen bukti pelaksanaan pelayanan
FOKUS
STANDAR
b
c
Pelayanan Sedasi
PAB 3
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai dengan regulasi dan ditetapkan rumah
a
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah seorang dokter anastesi yang kompeten yang melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan. Bila memerlukan profesional pemberi asuhan terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka ada bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari penanggung jawab pelayanan anastesi dan sedasi terhadap PPA tersebut. Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi moderat dan dalam
100
BUKTI
SASARAN
PK (D)
Manajemen
PK (D)
PL
PK (D)
YANG DICARI anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh area Peraturan tentang penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah seorang dokter anastesi yang kompeten yang melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
TEMUAN
SKOR
Manajemen
Peraturan tentang PPA dari luar RS untuk memberikan pelayanan anastesi dan sedasi
PPA
Dokumen bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan PPA dari luar oleh penanggung jawab pelayanan anastesi
Manajemen
Peraturan tentang pelaksanakan pemberian sedasi moderat dan dalam
FOKUS
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
yang seragam di semua tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f) pada maksud dan tujuan
sakit.
b
c
PAB 3.1
Tenaga medis yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan monitoring.
a
Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam serta dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi pasien. PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu mendampingi dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan. Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis memberikan sedasi moderat dan dalam harus kompeten dalam poin a) –
101
BUKTI
SASARAN
PL
PPA
TEMUAN
SKOR
PPA
Dokumen berupa daftar Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam
PL
PPA
Dokumen bukti sertifikat pelatihan Bantuan hidup lanjut
PL
Staf Medis
Dokumen SPK dan RKK serta sertifikat lainnya
PL
YANG DICARI yang seragam di semua tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f) pada maksud dan tujuan Dokumen bukti pelaksanakan pemberian sedasi moderat dan dalam yang seragam
FOKUS
STANDAR
b
c
a PAB 3.2
Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis. untuk pelayanan sedasi moderat dan dalam b
ELEMEN PENILAIAN d) pada maksud dan tujuan. Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab melakukan pemantauan selama pelayanan sedasi moderat dan dalam harus kompeten meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan. Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi moderat dan dalam tercatat di file kepegawaian. Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi dan dicatat dalam rekam medis meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan. Rumah sakit telah menerapakn pemantauan pasien selama dilakukan pelayanan sedasi moderat
102
BUKTI
SASARAN
PL
PPA
PL
Manajemen/ Pimpinan Unit
PK (D)
Manajemen/ Pimpinan Unit
PL
PPA
PL
PPA
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
Dokumen SPK dan RKK serta sertifikat lainnya
Dokumen SPK dan RKK di file kepegawaian
Peraturan tentang panduan praktik klinis. untuk pelayanan sedasi moderat dan dalam Dokumen rekam medis memuat pengkajian prasedasi Dokumen rekam medis memuat emantauan pasien selama dilakukan pelayanan sedasi moderat
FOKUS
STANDAR
c
a
Pelayanan Anastesi
PAB 4
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis pelayanan anestesi melakukan asesmen praanestesi dan prainduksi.
b
c
PAB 5
Risiko, manfaat, dan alternatif
a
ELEMEN PENILAIAN dan dalam oleh PPA yang kompeten dan di catat di rekam medik. Kriteria pemulihan telah digunakan dan didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk ditransfer/dipulangkan. Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap pasien yang akan dilakukan anastesi. Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien segera sebelum induksi anestesi. Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA yang kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Rumah sakit telah
103
BUKTI
SASARAN
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
dan dalam
PK (D)
Manajemen/ Pimpinan Unit
Peraturan tentang Kriteria pemulihan
PL
PPA
Dokumen rekam medis memuat kriteria pemulihan
PPA
Dokumen rekam medis memuat Pengkajian praanestesi
PL
PPA
Dokumen rekam medis memuat Pengkajian prainduksi
PL
PPA
Dokumen SPK dan RKK
PL
PPA
Dokumen rekam medis
PL
FOKUS
STANDAR
tindakan sedasi atau anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan. b
PAB 6
Status fisiologis setiap pasien selama tindakan sedasi atau anestesi dipantau sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
a
b
ELEMEN PENILAIAN menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analagsia pasca tindakan sedasi atau anastesi. Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi. Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan pembedahan didasarkan pada status praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta prosedur pembedahan yang dilakukan. Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik
104
BUKTI
SASARAN
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
Dokumen rekam medis berupa informed consent tindakan sedasi dan anastesi
berupa informed consent tindakan sedasi dan anastesi
PL
PPA
PK (D)
Manajemen/ Pimpinan Unit
Peraturan berupa Panduan Praktik Klinis tindakan sedasi / ansastesi
PPA
Dokumen rekam medis memuat Frekuensi dan jenis pemantauan di form tindakan anastesi atau sedasi
PPA
Dokumen rekam medis memuat Pemantauan status fisiologis di form
PL
PL
FOKUS
STANDAR
a
PAB 6.1
Status pasca anestesi pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien dipindahkan/ditransfer/dipulangka n dari area pemulihan oleh PPA yang kompeten dengan menggunakan kriteria baku yang ditetapkan rumah sakit.
b
c Pelayanan Bedah
PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas hasil pengkajian dan dicatat dalam rekam medis pasien.
a
ELEMEN PENILAIAN klinis (PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien pascaanestesi baik di ruang intensif maupun di ruang pemulihan dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) – c) pada maksud dan tujuan. Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien. Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh dokter penanggung jawab
105
BUKTI
SASARAN
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
Peraturan tentang Kriteria pemulihan
PPA
Dokumen rekam medis memuat pemantauan pasien pascaanestesi
PPA
Dokumen rekam medis memuat kriteria pemulihan pasien pascaanestesi
tindakan anastesi atau sedasi PK (D)
PL
PL
PL
PK (D) PL
Manajemen/ Pimpinan Unit
PPA Manajemen/ Pimpinan Unit PPA
Dokumen rekam medis memuat Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan Peraturan tentang pengkajian pra bedah Dokumen rekam medis memuat pengkajian pra bedah
FOKUS
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
BUKTI
SASARAN
TEMUAN
SKOR
PPA
Dokumen rekam medis memuat informed consent tindakan operasi
PPA
Dokumen rekam medis memuat informed consent tindakan operasi
pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai
PAB 7.1
Risiko, manfaat dan alternatif tindakan pembedahan didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan
a
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau keluarga atau mereka yang berwenang memberi keputusan.
b
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
PL
PPA
PK (D)
Manajemen/ Pimpinan Unit
PL
PL
106
YANG DICARI
Dokumen rekam medis memuat Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi Peraturan tentang pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga tentang tindakan operasi
FOKUS
STANDAR
a PAB 7.2
Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan. b
PAB 7.3
Rencana asuhan pascaoperasi disusun, ditetapkan dan dicatat dalam rekam medis
a
b
ELEMEN PENILAIAN didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan kedokteran. Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan serta dicatat pada formular/template yang ditetapkan rumah sakit. Laporan operasi telah tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).
Rencana asuhan pascaoperasi termasuk
107
BUKTI
SASARAN
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
PK (D)
Manajemen/ Pimpinan Unit
Peraturan tentang laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan
PL
PPA
Dokumen rekam medis memuat laporan operasi
PK (D)
Manajemen/ Pimpinan Unit
PL
PPA
PK (D)
Manajemen/ Pimpinan Unit
Peraturan tentang Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP). Dokumen rekam medis memuat Rencana asuhan pascaoperasi Peraturan tentang Rencana asuhan
FOKUS
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
BUKTI
SASARAN
PL
PPA
PL
PPA
PK (D)
Manajemen/ Pimpinan Unit
PL
Unit Farmasi
PK (D)
Manajemen/ Pimpinan Unit
PL
PPA
PL
PPA
rencana asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien
c
a
PAB 7.4
Perawatan bedah yang mencakup implantasi alat medis direncanakan dengan pertimbangan khusus tentang bagaimana memodifikasi proses dan prosedur standar.
b
Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan pengkajian ulang pasien. Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan yang termasuk dalam cakupan layanannya
Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada maksud dan tujuan.
108
YANG DICARI pascaoperasi yang memuat rencana asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien Dokumen rekam medis memuat Rencana asuhan pascaoperasi Dokumen rekam medis memuat Rencana asuhan pascaoperasi Peraturan tentang identifikasi jenis alat implan Dokumen berupa daftar jenis alat implan Peraturan tentang identifikasi jenis alat implan mencakup poin a) – h) pada maksud dan tujuan. Dokumen rekam medis memuat jenis alat implan di laporan operasi/ tindakan Dokumen rekam medis
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
d
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghubungi dan memantau pasien dalam jangka waktu yang ditentukan setelah menerima pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu implan medis.
109
BUKTI
SASARAN
PK (D)
Manajemen/ Pimpinan Unit
PL
PPA
YANG DICARI memuat jenis alat implan di laporan operasi/ tindakan. Dokumen pencatatan penggunaan implan Peraturan tentang proses penarikan implan Dokumen berupa pencatatan penggunaan implan
TEMUAN
SKOR
6. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) FOKUS
STANDAR
PAP 1 Pemberian Pelayanan untuk Semua Pasien
URAIAN
Pelayanan dan Asuhan yang seragam diberikan untuk semua pasien sesuai peraturan perundangundangan
a
b
PAP 1.1
Proses pelayanan dan asuhan pasien yang terintegrasi serta terkoordinasi telah dilakukan sesuai instruksi
a
b
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang meliputi poin a - e dalam gambaran umum.
Asuhan yang seragam dan terintegrasi diberikan kepada setiap pasien meliputi poin a) – e) dalam maksud dan tujuan. Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan yang terintegrasi serta terkoordinasi kepada setiap pasien. Rumah sakit telah menetapkan kewenangan
METODE
SASARAN
PK (D)
Manajemen
PENCARIAN BUKTI Peraturan tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) meliputi : a. Pemberian pelayanan untuk semua pasien b. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi; c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi; d. Pengelolaan nyeri; dan e. Pelayanan menjelang akhir hayat.
TEMUAN
SKOR
Dokumen Rekam Medis pelayanan seragam dan terintegrsi
PL
Unit Kerja
PL
Unit layanan
Dokumentasi Rekam Medis Pelayanan Terintegrasi
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang penetapan kewenangan pemberian
110
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten, tata cara pemberian instruksi dan pendokumentasiannya.
c
d
e
PAP 1.2
Rencana asuhan individual setiap pasien
a
Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi. Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai instruksi dan PPA yang memberikan instruksi, alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta hasilnya telah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat jalan telah dilakukan pengkajian dan didokumentasikan dalam rekam medis. PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap pasien
METODE
SASARAN
PL
Unit Kerja
PL
PL
PENCARIAN BUKTI instruksi oleh PPA yang kompeten, tata cara pemberian instruksi dan pendokumentasiannya. Dokumen SPK dan RKK
TEMUAN
SKOR
Unit Kerja Lab dan Radiolgi
Dokumen form permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing ada indikasi klinis
Unit Kerja
Dokumen rekam medis memuat pelaksanaan Prosedur dan tindakan
PL
Unit Kerja Rajal
Dokumen Rekam Medis pengkajian Pasien yang menjalani tindakan invasif / berisiko
PL
Unit kerja, PPA
Dokumen rekam medis memuat rencana asuhan untuk setiap
111
FOKUS
STANDAR
URAIAN
b
dibuat dan didokumentasikan
c
d
e
ELEMEN PENILAIAN setelah diterima sebagai pasien rawat inap dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian awal. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta didokumentasikan dalam rekam medis oleh setiap PPA. Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh PPA yang kompeten dan berwenang, dengan cara yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT. Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat sasaran yang terukur dan di dokumentasikan. DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian untuk memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan kebutuhan.
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Unit Kerja, PPA
Dokumen rekam medis memuat evaluasi berkala rencana asuhan pasien
Unit kerja, PPA
Dokumen rekam medis memuat instruksi berdasarkan rencana asuhan untuk setiap pasien yang dibuat oleh PPA
Unit Kerja
Dokumen rekam medis memuat rencana asuhan pasien dengan sasaran yang terukur
Unit kerja, DPJP
Dokumen rekam medis memuat evaluasi/ review berkala dan verifikasi harian yang dilakukan DPJP
pasien dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian awal.
PL
PL
PL
PL
112
FOKUS
Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Risiko Tinggi
STANDAR
PAP 2
URAIAN
Rumah sakit menetapkan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki.
ELEMEN PENILAIAN
a
Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung jawabnya untuk memberikan pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi meliputi a) - c) dalam maksud dan tujuan.
b
c
PAP 2.1
Rumah sakit memberikan pelayanan geriatri rawat jalan,
a
Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang telah diidentifikasi berdasarkan populasi yaitu pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri sesuai dalam maksud dan tujuan Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko tambahan yang dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
METODE
SASARAN
PK (D)
Manajemen
PL
Unit Layanan : Rajal , ranap
PL
Unit layanan : Rajal , Ranap
PK (D)
PK (D)
113
PENCARIAN BUKTI Peraturan tentang penetapan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki. Dokumen rekam medis memuat bukti pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi
TEMUAN
SKOR
Dokumen rekam medis memuat pelayanan pasien anak, pasien dewasa, dan pasien geriatri
Manajemen
Peraturan tentang Identifikasi risiko tambahan yang mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi
Managemen
Peraturan tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai
FOKUS
STANDAR
URAIAN
rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan
b
c
d
PAP 2.2
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community
a
b
ELEMEN PENILAIAN geriatri di rumah sakit sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana nya Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu geriatri dan telah menyelenggarakan pelayanan sesuai tingkat jenis layanan Rumah sakit telah melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service). Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
dengan kemampuan , sumber daya, sarana prasarana.
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang penetapan Tim terpadu geriatri sesuai tingkat jenis layanan.
PL
Unit Kerja: Rajal, Ranap
Dokumen pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri
PL
Unit Kerja: Rajal, Ranap
PK (D)
Managemen
PL
Tim PKRS, Tim Geriatri
114
Dokumen pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit Peraturan tentang program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service). Dokumentasi kegiatan pemberian Edukasi bagi masyarakat lansia
FOKUS
STANDAR
URAIAN
Geriatric Service).
c
d
PAP 2.3
Rumah sakit menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk.
a
b PAP 2.4
Pelayanan resusitasi
a
ELEMEN PENILAIAN Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service). Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan sesuai program dan tersedia leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-lainnya). Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan membuat laporan kegiatan pelayanan secara berkala. Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk (EWS) dan mendokumentasikannya di dalam rekam medik pasien. Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih menggunakan EWS. Pelayanan resusitasi yang
METODE
PI
SASARAN
Tim PKRS
PENCARIAN BUKTI Penggalian Informasi kegiatan pemberian edukasi bagi warga lanjut usia Ada kegiatan promosi dan edukasi bagi warga lansia sesuai program , dan ada alat bantu kegiatan berupa leaflet, brosur, poster, dll. Penggalian Informasi kegiatan sesuai program
TEMUAN
SKOR
PL
Tim Geriatri
PI
Tim PKRS
PL
Tim Geriatri, Tim PKRS
Dokumentasi evaluasi dan laporan kegiatan pelayananl.
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang penerapan EWS di rumah sakit
PL
Unit Kerja, PPA
Dokumen rekam medis memuat form EWS
PL
PPA
Dokumentasi pelaksanaan pelatihan penggunaan EWS
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang pelayanan
115
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit.
b tersedia di seluruh area rumah sakit. c
d
PAP 2.5
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan panduan klinis serta prosedur yang ditetapkan rumah sakit.
a
b
Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan lanjut terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien. Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5 menit. Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan rumah sakit. Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan pelayanan darah. Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk pelayanan darah serta produk darah.
PENCARIAN BUKTI resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit.
TEMUAN
SKOR
a) Dokumen berupa Daftar peralatan medis dan obatobatan untuk resusitasi b) peralatan dan obat-obatan sesuai dengan Daftar
Peragaan BHD
PL
Unit Kerja
PC
Tim Code Blue
PL
Managemen
Dokumen pelaksanaan pelatihan BHD
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang penyelenggaraan pelayanan darah.
Manajemen
Peraturan berupa Panduan Klinis dan prosesur pelayanan darah dan produk darah.
PK (D)
116
FOKUS
Pemberian Makanan dan Terapi Nutrisi
STANDAR
PAP 3
URAIAN
Rumah sakit memberikan makanan untuk pasien rawat inap dan terapi nutrisi terintegrasi untuk pasien dengan risiko nutrisional
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
c
Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di rumah sakit.
PK (D)
Manajemen / Lab
PK (D)
Manajemen
a
Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.
PL
Unit Kerja Gizi
b
c
Sebelum pasien rawat inap diberi makanan, terdapat instruksi pemberian makanan dalam rekam medis pasien yang didasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien. Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi diberikan mengenai batasan-
PL
Unit Kerja, PPA
PK (D)
Manajemen
117
PENCARIAN BUKTI Peraturan tentang penetapan penanggung jawab pelayanan darah disertai Uraian Tugas dan Wewenang (UTW) dan / atau SPK dan RKK Peraturan tentang pelayanan gizi disertai dengan pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan pasien tersedia dan disediakan tepat waktu. Dokumen berupa daftar pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan pasien, dan disediakan tepat waktu. Dokumen rekam medis memuat Instruksi pemberian makanan berdasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien Peraturan tentang batasan makanan yang disediakan keluarga.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
PL
Unit Kerja
PI
Pasien/ keluarga
batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah kontaminasi.
d
e
a Pengelolaan Nyeri
PAP 4
Pasien mendapatkan pengelolaan nyeri yang efektif b
Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi (rencana, pemberian dan evaluasi) pada pasien risiko gizi. Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam medis pasien Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan. Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya diberikan kepada pasien
PL
PPA
PL
PPA
PK (D)
Dokumen Peraturan/ Kebijakan
PL
118
Unit Kerja, PPA
PENCARIAN BUKTI Dokumen rekam medis memuat bukti edukasi tentang batasan diet pasien dan makanan yang dibawa keluarga dan penyimpanannya Penggalian informasi pada pasien atau keluarga mengenai batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah kontaminasi. Dokumen rekam medis memuat pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko gizi Dokumen rekam medis memuat pemantauan dan evaluasi terapi gizi Peraturan tentang nyeri meliputi proses skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri, meliputi point a) - e) pada maksud dan tujuan. Dokumen rekam medis memuat pemberian edukasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
c
d
Pelayanan Menjelang Akhir Kehidupan
PAP 5
Rumah sakit memberikan asuhan pasien menjelang akhir kehidupan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga, mengoptimalkan kenyamanan dan
a
ELEMEN PENILAIAN yang menerima terapi/ prosedur/ pemeriksaan terencana yang sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri. Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai cara melakukan edukasi bagi pengelolaan nyeri. Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan dapat dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase akhir kehidupannya.
METODE
SASARAN
PL
Unit Kerja, PPA
PI
Pasien & / Keluarga pasien
PL
Unit kerja,PPA
PK (D)
Manajemen
PL
Unit Kerja, PPA
119
PENCARIAN BUKTI diberikan kepada pasien yang menerima terapi/ prosedur/ pemeriksaan terencana yang sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri. Dokumen rekam medis memuat edukasi mengenai pengelolaan nyeri sesuai latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut. Penggalian Informasi terkait pemberian edukasi pengelolaan nyeri. Dokumen bukti pelatihan cara melakukan edukasi bagi pengelolaan nyeri. Peraturan tentang pengjian pasien menjelang akhir kehidupan. Dokumen rekam medis memuat pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan dapat dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase akhir kehidupannya.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
b
ELEMEN PENILAIAN
Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan psikososial, emosional, kultural dan spiritual pasien dan keluarganya.
METODE
SASARAN
PC
Unit Kerja, PPA
PI
Keluarga pasien
PL
Unit Kerja, PPA
PI
Pasien & / Keluarga pasien
martabat pasien, serta mendokumentasikan dalam rekam medis. c
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan asuhan.
120
PENCARIAN BUKTI Dokumen rekam medis memuat asuhan pasien terminal meliputi pemenuhan kebutuhan psikososial, emosional , kultural dan spiritual Penggalian informasi terkait asuhan pasien terminal meliputi pemenuhan kebutuhan psikososial, emosional , kultural dan spiritual Dokumen rekam medis memuat persetujuan pengambilan keputusan / persetujuan tindakan. Penggalian informasi terkait pengambilan keputusan
TEMUAN
SKOR
7. PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN (PPK) FOKUS
Kebijakan Penyelenggaraan Pendidikan
STANDAR
PPK 1
URAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan dan pemantauan pemilik pimpinan dalam kerja sama penyelenggaraan pendidikan kesehatan di rumah sakit.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
a.
Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit dengan institusi pendidikan yang masih berlaku
PK
KomkordikTim Kordik
b.
Kerjasama antara rumah sakit dengan institusi pendidikan yang sudah terakreditasi
PK
KomkordikTim Kordik
PP
KomkordikTim Kordik
PC
PL
KomkordikTim Kordik
c.
d.
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas RS harus dicantumkan dalam perjanjian Kerjasama.
Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan institusi pendidikan membuat kajian tertulis sedikitnya satu kali
PK
121
KomkordikTim Kordik
PENCARIAN BUKTI - Dokumen kerjasama antar RS dengan institusi pendidikan yang masih berlaku - RS membentuk orginisasi yang mengordinasi pendidikan klinis Dokumen sertifikat akreditasi institusi pendidikan Penjelasan tentang kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas RS Tidak dicari Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas RS tercantum dalam perjanjian Dokumen Laporan Tahunan Komkordik yang ditandatangani Direktur RS dan Dekan FK
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
a.
PPK 2
PPK 3
Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur yang jelas.
Tujuan dan
b.
c.
a.
ELEMEN PENILAIAN setahun terhadap hasil evaluasi program pendidikan kesehatan yang dijalankan di rumah sakit. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan pendidikan klinis yang telah disepakati bersama meliputi poin a) sampai dengan c) pada maksud dan tujuan.
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
PP
KomkordikTim Kordik
Penjelasan tata cara kajian evaluasi program pendidikan
PK
KomkordikTim Kordik
Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat nama semua peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di rumah sakit.
PP
KomkordikTim Kordik
PL
SIMRS
PP
KomkordikTim Kordik
PL
KomkordikTim Kordik
PI
Peserta didik
PP
Komkordik-
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang meliputi poin a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan
Terdapat bukti perhitungan
122
Dokumen regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan pendidikan klinis yang telah disepakati bersama meliputi poin a) sampai dengan c) pada maksud dan tujuan. penjelasan daftar semua peserta pendidikan klinis yang aktif saat ini semua Peserta pendidian klinis terdaftar lengkap di rumah sakit Penjelasan tentang dokumentasi peserta pendidikan klinis Dokumentasi peserta pendidikan klinis yang meliputi poin a sd e di maksud dan tujuan Peserta didik membenarkan hal tersebut Penjelasan tentang
FOKUS
STANDAR
URAIAN sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.
ELEMEN PENILAIAN rasio peserta pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk seluruh peserta dari setiap program pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan peraturan perundangundangan.
b.
c.
Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang diterima di rumahsakit per periode untuk proses pendidikan disesuaikan denganjumlah pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien.
Terdapat bukti bahwa sarana prasarana, teknologi, dan sumber daya lain di rumah sakit tersedia untuk mendukung
METODE
SASARAN Tim Kordik
PL
PP
KomkordikTim Kordik
PL
KomkordikTim Kordik
PI
peserta didik
PL
KomkordikTim Kordik
PI
peserta didik
123
PENCARIAN BUKTI perhitungan rasio peserta pendidikan klinis dengan staf klinis Dokumen perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf pendidik klinis disepakati oleh rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai peraturan perundangundangan Penjelasan tentang pendidikan klinis dapat menjelaskan perhitungan tsb Dokumen perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit per periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien (dokumen rasio peserta didik dengan jumlah pasien) penjelasan peserta didk Lihat sarana prasarana , tehnologi dan sumber daya lain yang mendukung pendidikan penjelasan peserta didik
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah sakit.
pendidikan peserta didik. Rumah sakit menetapkan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dan penetapan penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah sakit Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis secara lengkap (akademik dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit. Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian berkelanjutan.
a.
PPK 4
Kompetensi dan Supervisi
b.
c.
PPK 5
Rumah sakit memastikan pelaksanaan pendidikan yang dijalankan untuk setiap jenis dan jenjang
a.
Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan.
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI /pembimbing
TEMUAN
SKOR
PK (D)
KomkordikTim Kordik staf klinis
penetapan staff klinis yg memberikan pendidikan klinis serta RKK
PP
KomkordikTim Kordik
Penjelasan tentang daftar staf klinis
PL
KomkordikTim Kordik
Dokumen daftar staf klinis sesuai EP
PL
KomkordikTim Kordik
Dokumen Sertifikasi pendidikan dan keprofesian berkelanjutan staf klinis
PI
staf klinis
penjelasan sertifikat pendidik
PK (D)
KomkordikTim Kordik
PL
KomkordikTim Kordik
PI
peserta didik
124
Dokumen regulasi tentang supevisi peserta didik peserta didik dalam melakukan tindakan didampingi pembimbing klinik penjelasan peserta didik dan
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
b.
c.
pendidikan staf klinis di rumah sakit aman bagi pasien dan peserta didik
d.
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk supervisinya. Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk mendokumentasikan proses supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah sakit, tujuan program pendidikan, serta mutu dan keselamatan asuhan pasien.
Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian rekam medis untuk memastikan kepatuhan batasan kewenangan dan proses supervisi peserta pendidikan yang mempunyai akses pengisian rekam medis
METODE
PL
SASARAN dan pembimbing KomkordikTim Kordik
PI
Peserta didik
PK
KomkordikTim Kordik
PP
KomkordikTim Kordik
PL
125
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
pembimbing Dokumen Laporan kegiatan supervisi Peserta pendidikan klinis dapat menjelaskan laporan kegiatan supervisi
Dokumen format supervisi sesuai EP
Penjelasan tentang kepatuhan batasan kewenangan akses pengisihan rekam medis Dokumen laporan hasil proses kajian rekam medis untuk memastikan kepatuhan batasan kewenangan dan proses supervisi peserta pendidikan yang mempunyai akses pengisian rekam medis.
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
a.
Mutu dan Keselamatan Dalam Pelaksanaan Pendidikan
PPK 6
Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang diberikan berada dalam upaya mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
b.
c.
Rumah sakit menetapkan program orientasi peserta pendidikan klinis
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta pendidikan klinis.
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik diikutsertakan dalam semua program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
METODE
SASARAN
PI
Peserta didik
PK (D)
PC
KomkordikTim Kordik Peserta didik
PC
peserta didik
PL
PI
Peserta didik
PP
KomkordikTim Kordik
PL
KomkordikTim Kordik
PP
126
PENCARIAN BUKTI Peserta didik membenarkan hal tersebut Dokumen program orientasi peserta pendidikan klinis yang disetujui oleh direktur RS
TEMUAN
SKOR
peserta didik dapat memperagakan cara cuci tangan dengan benar Dokumen bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta pendidikan klinis Peserta pendidikan dapat menjelaskan program orientasi Penjelasan tentang pelaksanaan peserta didik diikutsertakan dalam semua program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS
Dokumen laporan pelaksanaan peserta didik diikutsertakan dalam semua
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
d.
e
Telah memantau dan mengevaluasi bahwa pelaksanaan program pendidikan kesehatan tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurangkurangnya sekali setahun yang terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan pasien. Telah melakukan survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali setahun.
METODE
SASARAN
PI
Peserta didik
PP
KomkordikTim Kordik
PL
KomkordikTim Kordik
PP
KomkordikTim Kordik
kabag umum
PL
127
PENCARIAN BUKTI program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Penjelasan peserta didk tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Penjelasan hasil evaluasi pelaksanaan mutu dan keselamatan pasien Dokumen evaluasi program pendidikan kesehatan tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurangkurangnya sekali setahun yang terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan pasien
TEMUAN
SKOR
Penjelasan hasil survei kepuasan pasien sekurangkurangnya sekali setahun
Dokumen Hasil survei kepuasan pasien terhadap pelayanan RS atas terlaksananya pendidikan
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
128
SASARAN
PENCARIAN BUKTI klinis
TEMUAN
SKOR
8. PENGKAJIAN PASIEN (PP) FOKUS Pengkajian Pasien
STANDAR PP 1
URAIAN Semua pasien yang dirawat di rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
a
b
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan. Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin (status fisik; psiko-sosio-spiritual; ekonomi; riwayat kesehatan pasien; riwayat alergi; pengkajian nyeri; risiko jatuh; pengkajian fungsional; risiko nutrisional; kebutuhan edukasi; Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning); Riwayat Penggunaan Obat) pada maksud dan tujuan.
METODE
SASARAN
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap, dan rawat jalan
PK (D)
Manajemen
129
Peraturan tentang penetapan isi minimal pengkajian awal meliputi : status fisik; psikososio-spiritual; ekonomi; riwayat kesehatan pasien; riwayat alergi; pengkajian nyeri; risiko jatuh; pengkajian fungsional; risiko nutrisional; kebutuhan edukasi; Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning); Riwayat Penggunaan Obat
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
c
d
METODE
SASARAN
PK (D)
Manajemen
PL
Unit kerja : IGD, Rawat Jalan, Rawat inap
PP
PPA
PL
Unit kerja : IGD, Rawat Jalan, Rawat inap
Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal.
130
YANG DICARI Peraturan tentang PPA yang berkompeten melakukan pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap, dan rawat jalan Dokumen : SIP (surat ijin praktik), SPK (Surat penugasan klinis) dan RKK (Rincian kewewnangan Klinis) PPA . Dokumen rekam medis pengkajian awal dan pengkajian ulang yang dilakukan oleh PPA Penjelasan tentang perencanaan pulang pasien yang memerlukan kebutuhan khusus dan rencana memenuhi kebutuhan khusus Dokumen rekam medis memuat perencanaan pulang pasien yang memerlukan kebutuhan khusus dan rencana memenuhi kebutuhan khusus di pengkajian awal
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
a
PP 1.1
Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal.
b
c
ELEMEN PENILAIAN Pengkajian awal medis dan keperawatan, termasuk di dalamnya riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan beberapa pengkajian lainnya yang dibutuhkan sesuai kondisi pasien, dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien. Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan. Pengkajian awal keperawatan menghasilkan kebutuhan asuhan keperawatan,
METODE
SASARAN
PK (D)
Manajemen
PL
PL
PL
131
YANG DICARI Peraturan tentang pelaksanaan dan pendokumentasian pengkajian awal medis dan keperawatan rawat inap dalam dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
TEMUAN
SKOR
Unit kerja : IGD, Rawat Jalan, Rawat inap
Dokumen rekam medis pengkajian awal medis dan keperawatan pasien rawat inap diisi dalam 24 jam sejak pasien rawat inap
Unit kerja : Rawat inap
Dokumen rekam medis memuat diagnosis medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan di pengkajian awal medis
Unit kerja : Rawat inap
Dokumen rekam medis memuat kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik.
d
e
f
Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang didokumentasikan di dalam rekam medik. Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30 hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang. Hasil dari seluruh
METODE
SASARAN
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
spesifik di pengkajian awal keperawatan. Peraturan Direktur tentang pengkajian awal untuk pasien yang akan dilakukan pembedahan CITO Dokumen rekam medis memuat catatan singkat dan diagnosis pasien yang akan dilakukan pembedahan CITO di pengkajian awal Peraturan tentang pengkajian awal medis dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30 hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 hari, maka harus dilakukan pengkajian awal ulang
PK (D)
Manajemen
PL
Unit kerja : IGD
PK (D)
Manajemen
PL
Unit kerja : rawat inap
Dokumen Rekam medis pengkajian awal ulang untuk pasien rawat inap yang lebih dari 30 hari
PL
Unit kerja : Rawat
Dokumen rekam medis
132
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan.
a
PP 1.2
Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya
b
c
d
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal. Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.
METODE
SASARAN
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
inap
memuat verifikasi pasien yang pengkajian awal medis dikerjakan di luar rumah sakit
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang penetapan kriteria risiko nutrisional
PL
PPA
Dokumen bukti penyusunan kriteria risiko nutrisional
PL
PPA
Dokumen rekam medis memuat skrining risiko nutrisi di pengkajian awal
PL
PPA
Dokumen rekam medis pasien memuat risiko nutrisional di pengkajian gizi
Peraturan tentang skrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh
Dokumen rekam medis
PK (D)
Manajemen
PL
PPA
133
FOKUS
STANDAR
PP 1.3
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk populasi khusus yang dirawat di rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang akan dilakukan pengkajian meliputi poin (Neonatus; Anak; Remaja; Obsteri / maternitas; Geriatri; Sakit terminal / menghadapi kematian; Pasien dengan nyeri kronik. atau nyeri (intense); Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris; Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol; Korban kekerasan atau kesewenangan; Pasien dengan penyakit menular atau infeksius; Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi; Pasien dengan sistem imunologi terganggu) pada maksud dan tujuan.
a
METODE
PK (D)
134
SASARAN
Manajemen
YANG DICARI memuat skrining kebutuhan fungsional dan risiko jatuh di pengkajian awal Peraturan tentang jenis populasi khusus yang akan dilakukan pengkajian meliputi poin (Neonatus; Anak; Remaja; Obsteri / maternitas; Geriatri; Sakit terminal / menghadapi kematian; Pasien dengan nyeri kronik tau nyeri (intense); Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris; Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol; Korban kekerasan atau kesewenangan; Pasien dengan penyakit menular atau infeksius; Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi; Pasien dengan sistem imunologi terganggu) pada maksud dan tujuan.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
a
Pengkajian Ulang Pasien
Standar
PP 2
PP 3
Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu yang ditentukan untuk kemudian dibuat rencana asuhan lanjutan.
Pelayanan
Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
b
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut.
c
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
METODE
SASARAN
PK (D)
Manajemen
PL
DPJP, perawat, PPA
PL
DPJP
PL
Perawat
d
Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah sakit.
PL
PPA Lainnya (Apoteker, Dietizen, perawat anastesi dll)
a
RS menetapkan regulasi
PK (D)
Manajemen
135
YANG DICARI Peraturan tentang pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk menentukan rencana asuhan lanjutan. Dokumen rekam medis memuat pengkajian ulang Dokumen rekam medis memuat pengkajian ulang medis yang dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut Dokumen rekam medis memuat pengkajian ulang keperawatan yang dilaksanakan minimal satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien. Dokumen rekam medis memuat pengkajian ulang PPA lainnya yang dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah sakit. Peraturan tentang pelayanan
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai peraturan perundangan.
Pelayanan Laboratorium
PP 3.1
Rumah sakit menetapkan bahwa seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium
ELEMEN PENILAIAN tentang pelayanan laboratorium di rumah sakit.
b
Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.
a
Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundangundangan.
b
Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan laboratorium sesuai poin (Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan pelaksanaan administrasi; Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu laboratorium
METODE
SASARAN
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
Manajemen
Peraturan tentang penetapan penanggung jawab laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan, disertai SIP, SPK dan RKK
Pimpinan unit Laboratorium
Dokumen bukti pelaksanaan tanggung jawab : Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan pelaksanaan administrasi; Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu laboratorium dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program
laboratorium di rumah sakit.
PK (D)
Manajemen
PL
Staf Laboratorium
PK (D)
PL
136
Peraturan tentang pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien Dokumen hasil pemeriksaan laboratorium
FOKUS
STANDAR
PP 3.2
PP 3.3
URAIAN
Staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu
a
b
a
ELEMEN PENILAIAN dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium; Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan) pada maksud dan tujuan. Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan kredensial. Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-ofcare testing (POCT), memenuhi persyaratan kredensial. Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka waktu
METODE
SASARAN
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium; Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
Staf Medis Laboratorium
Dokumen SPK dan RKK
PL
Staf Medis Laboratorium
Dokumen SPK dan RKK termasuk kewenangan melaksanakan pemeriksaan POCT
PK (D)
Manajemen / Pimpinan Unit Laboratorium
Peraturan tentang penetapan dan penerapan kerangka waktu penyelesaian
PL
137
FOKUS
STANDAR
URAIAN
penyelesaian pemeriksaan regular dan pemeriksaan segera (cito).
b
c
d
PP 3.4
Rumah sakit memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan di evaluasi secara berkala pelaksaksanaannya.
a
b
ELEMEN PENILAIAN penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito. Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium rujukan. Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen.
METODE
SASARAN
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
pemeriksaan laboratorium regular dan cito. Dokumen bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium reguler Dokumen bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium Cito Dokumen bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium rujukan.
PL
Staf Laboratorium
PL
Staf Laboratorium
PL
Staf Laboratorium
PK (D)
Manajemen/ Pimpinan unit Laboratorium
Peraturan pengelolaan reagensia
PL
Staf Laboratorium
Dokumen pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
PL
Pimpinan unit Laboratorium
Dokumen pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen.
138
FOKUS
STANDAR
PP 3.5
URAIAN
Rumah sakit memiliki prosedur untuk cara pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, dan pembuangan spesimen.
ELEMEN PENILAIAN
a
b
PP 3.6
PP 3.7
Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis. Rumah sakit
a
b a
Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin (Permintaan pemeriksaan; Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen; Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen; Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking)) pada maksud dan tujuan.
METODE
SASARAN
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
PK (D)
Manajemen Pimpinan unit Laboratorium
Peraturan tentang pengelolaan spesimen
Staf Laboratorium
Dokumen pengelolaan spesimen meliputi : Permintaan pemeriksaan; Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen; Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen; Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking)
Staf Laboratorium
Dokumen pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan spesimen
PL
Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan spesimen. RS menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal.
PK (D)
Manajemen/Pimpinan unit Laboratorium
Peraturan tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis
PL
Staf Laboratorium
Dokumen hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal.
Terdapat bukti bahwa
PL
Staf Laboratorium
Dokumen pelaksanaan PMI
PL
139
FOKUS
STANDAR
URAIAN
melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.
b
PP 3.8
Rumah sakit bekerjasama dengan laboratorium rujukan yang terakreditasi.
a
b
ELEMEN PENILAIAN unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin (Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai; Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten; Reagensia di tes; Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan; Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi) pada maksud dan tujuan. Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara rutin. Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi laboratorium rujukan yang masih berlaku.
METODE
Telah dilakukan
SASARAN
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
meliputi : Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai; Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten; Reagensia di tes; Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan; Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Staf Laboratorium
Dokumen berupa sertifikat hasil pelaksanaan PME
PL
Staf Laboratorium
Dokumen berupa sertifikat akreditasi laboratorium rujukan yang masih berlaku.
PL
Staf Laboratorium
Dokumen pelaksanaan
PL
140
FOKUS
STANDAR
URAIAN
a
PP 3.9
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan dan perundang-undangan dan standar pelayanan.
b
c
d
Pelayanan Radiologi
PP 4
Pelayanan radiologi klinik menetapkan
a
ELEMEN PENILAIAN pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. Rumah sakit menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah di rumah sakit. Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang staf yang kompeten Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran pelayanan darah di rumah sakit. Rumah sakit menerapkan proses persetujuan tindakan pasien untuk pemberian darah dan produk darah. Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan
METODE
SASARAN
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PK (D)
Manajemen/ pimpinan unit Laboratorium
Peraturan tentang penyelenggaraan pelayanan darah di rumah sakit.
PK (D)
Manajemen/ pimpinan unit Laboratorium
Peraturan tentang penetapan penangggung jawab pelayanan darah.
PL
PJ Pelayanan Darah
Dokumen SPK dan RKK
PL
Staf Pelayanan Darah
Dokumen memuat pemantauan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran pelayanan darah di rumah sakit
PL
PJ BDRS dan staf medis
Dokumen tentang informed consent pemberian darah dan produk darah
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang pelayanan radiologi klinik di rumah sakit.
141
FOKUS
STANDAR
URAIAN
regulasi pelayanan radiologi klinis di rumah sakit.
b
a
Klinik
PP 4.1
Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan RIR.
b
ELEMEN PENILAIAN regulasi pelayanan radiologi klinik. Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien. Direktur menetapkankan penanggung jawab Radiologi Klinik yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perundangundangan. Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh penanggung jawab radiologi klinik sesuai poin (Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan pelaksanaan administrasi; Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu radiologi dengan program Manajemen Fasilitas dan
METODE
PK (D)
PK (D)
PL
142
SASARAN
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
Manajemen
Peraturan tentang radiologi klinik buka 24 jam, 7 hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien
Manajemen
Peraturan tentang penetapan penanggung jawab radiologi klinik yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan, disertai SIP, SPK dan RKK
Pimpinan unit radiologi klinik
Dokumen bukti pelaksanaan tanggung jawab : Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan pelaksanaan administrasi; Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu radiologi dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
FOKUS
STANDAR
PP 4.2
PP 4.3
URAIAN
Semua staf radiologi klinik mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
a
b
a
ELEMEN PENILAIAN Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR; Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan) pada maksud dantujuan. Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan kredensial Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan kredensial. Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik.
METODE
SASARAN
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
rumah sakit; Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR; Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan
PL
Staf Medis radiologi klinik
Dokumen SPK dan RKK
PL
Staf radiologi klinik dan staf lain (perawat)
Dokumen SPK dan RKK yang memuat kewenangan mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien
PK (D)
143
Pimpinan unit radiologi klinik
Peraturan tentang penetapan dan penerapan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik regular dan cito.
FOKUS
STANDAR
URAIAN
METODE
SASARAN
PL
Staf radiologi klinik
PL
Staf radiologi klinik
PL
Staf radiologi klinik
PK (D)
Pimpinan unit radiologi klinik
b
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
PL
Staf radiologi klinik
a
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah melaksanakan
PL
Staf radiologi klinik
b
radiologi klinik regular dan cito.
c
d
a
PP 4.4
PP 4.5
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.
Rumah sakit menetapkan program kendali mutu,
ELEMEN PENILAIAN Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi rujukan. Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.
144
YANG DICARI Dokumen bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik reguler Dokumen bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik Cito Dokumen bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi rujukan. Peraturan tentang pengelolaan pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan. Dokumen pelaksanaan memuat semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya. Dokumen hasil pelaksanaan PMI
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
b
ELEMEN PENILAIAN Pemantapan Mutu Internal (PMI). Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal (PME).
METODE
SASARAN
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
PL
Staf radiologi klinik
Dokumen hasil pelaksanaan PME
145
9. PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) FOKUS
STANDAR
URAIAN
a.
Pengorganisasian
PKPO 1
Sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat dikelola untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan peraturan perundangundangan.
b.
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat, termasuk pengorganisasiannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Memiliki bukti apoteker memiliki izin dan kompeten serta telah melakukan supervisi pelayanan kefarmasian dan memastikan kepatuhan terhadap peraturan perundang- undangan
METODE
PK (D)
PK (D) PP PL
PK (D) c.
d.
Memiliki bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang dilakukan setiap tahun.
PP
Memiliki sumber informasi
PL
146
SASARAN - Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Dokumen regulasi tentang sistem pelayanan kefarmasian, penggunaan obat dan pengorganisasian unit Farmasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
STRA dan SIPA
Dokumen tentang kajian sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat setiap tahun
Penjelasan tentang kajian sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat setiap tahun
tersedia udi unit pelayanan
Dokumen Surat izin kerja apoteker (STRA dan SIPA) dan hasil supervisi Penjelasan hasil supervisi yang dilakukan
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
obat untuk semua staf yang terlibat dalam penggunaan obat.
SASARAN - Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi
PI
Pemilihan, Perencanaan, dan Pengadaan
PKPO 2
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan formularium yang digunakan untuk peresepan/ permintaan obat / instruksi pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia di rumah sakit.
a.
Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan formularium rumah sakit secara kolaboratif.
PK (D)
- Komite Farmasi dan Terapi - Apoteker
PP
b.
Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan terhadap formularium baik dari persediaan maupun penggunaannya.
PK (D)
PP
147
- Komite Farmasi Terapi - Kepala Instalasi Farmasi
PENCARIAN BUKTI penggunaan obat : 1. Formularium Nasional, Formularium RS, MIMS yang terkini 2. Aplikasi/web : Medscape, lexicomp Informasi obat Dokumen : 1. Pembentukan Komite Farmasi dan Terapi dan ketetapannya. 2. Formularium RS Penjelasan proses pembentukan KFT dan penyusunan formularium Dokumen pemantauan hasil kepatuhan terhadap formularium baik dari persediaan maupun penggunaannya. Penjelasan tentang hasil kepatuhan terhadap formularium baik dari persediaan maupun penggunaannya.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
c.
d
e.
Penyimpanan
PKPO 3
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi
a.
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap formularium sekurangkurangnya setahun sekali berdasarkan informasi tentang efektivitas, keamanan dan biaya.
Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP
Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP melibatkan apoteker untuk memastikan proses berjalan sesuai peraturan perundangundangan. Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas
METODE PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
148
SASARAN - Komite Farmasi Terapi - Kepala Instalasi Farmasi
- Kepala Instalasi Farmasi - Staf instalasi farmasi
- Kepala Instalasi Farmasi - Staf instalasi farmasi
- Kepala Instalasi Farmasi
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Dokumen evaluasi formularium setahun sekali
Penjelasan tentang evaluasi formularium setahun sekali
Penjelasan tentang pengadaan sediaan farmasi dan BMHP oleh apoteker
Dokumen regulasi penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman sesuai
Dokumen pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP Penjelasan tentang pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP Dokumen regulasi pengadaan sediaan farmasi dan BMHP oleh apoteker
FOKUS
STANDAR
URAIAN penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman sesuai peraturan perundangundangan dan standar profesi.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
produk, termasuk yang disimpan di luar Instalasi Farmasi.
PL
SASARAN - Staf instalasi farmasi - Staf klinis rawat inap dan rawat jalan
PK (D)
b.
Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan perundangundangan.
PP
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi
PL
c.
Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin oleh apoteker untuk memastikan penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP dilakukan
PK (D) PP
149
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi
PENCARIAN BUKTI peraturan perundang undangan dan standar profesi Pengamatan tempat sediaan farmasi dan BMHP termasuk yang disimpan di luar Instalasi Farmasi. Monitoring suhu ruangan dan suhu lemari pendingin Dokumen laporan penggunaan Narkotik dan psikotropik sesuai peraturan perundangundangan Penjelasan tentang laporan penggunaan Narkotik dan psikotropik sesuai peraturan perundang-undangan Tempat penyimpanan sediaan narkotik dan psikotropik sesuai peraturan perundangundangan dan adanya kartu stok Dokumen hasil supervisi oleh apoteker tempat penyediaan sediaaan farmasi dan BMHP Penjelasan tentang hasil supervisi oleh apoteker tempat penyediaan
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
PL
farmasi
PL
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi
PK (D)
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi
dengan benar dan aman.
d
PKPO 3.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengelolaan obat atau produk yang memerlukan penanganan khusus, misalnya obat dan bahan berbahaya, radioaktif, obat penelitian, produk nutrisi parenteral, obat/BMHP dari program/donasi
a.
Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan obat diberi label secara akurat yang terdiri atas nama zat dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan peringatan khusus.
Obat yang memerlukan penanganan khusus dan bahan berbahaya dikelola sesuai sifat dan risiko bahan.
PP b.
c.
Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan radioaktif.
PL
Obat penelitian dikelola
PP
150
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi
PENCARIAN BUKTI sediaaan farmasi dan BMHP Penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP
TEMUAN
SKOR
Pengamatan obat dan zat kimia yang diberi label yang terdiri nama zat, kadar, tanggal kadaluwarsa dan peringatan khusus
Dokumen regulasi obat dengan penanganan khusus dan bahan berbahaya dikelola sesuai sifat dan risiko bahan.
Penjelasan tentang pengelolaan radioaktif
Lihat tempat pengelolaan obat radioaktif
Penjelasan tentang Obat
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
sesuai protokol penelitian. PL
PP d. sesuai peraturan perundangundangan.
Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas produk.
PL
PP e.
PKPO 3.2
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengelolaan obat, dan BMHP untuk
a.
Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai peraturan
Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang tersimpan di luar Instalasi Farmasi termasuk di ambulans dikelola secara seragam dalam hal
PL
PK (D)
151
SASARAN - Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi - Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi - Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi
PENCARIAN BUKTI penelitian dikelola sesuai protokol penelitian
TEMUAN
SKOR
Lihat tempat pengelolaan obat penelitian
Penjelasan tentang produk nutrisis parenteral
Lihat tempat pengelolaan produk nutrisi parentral
Penjelasan tentang pengelolaan obat/BMHP dari program dan BMHP
Lihat tempat pengelolaan obat/BMHP
Dokumen regulasi tentang pengelolaan obat dan BMHP emergensi di luar instalasi farmasi dikelola secara seragam sesuai EP
FOKUS
STANDAR
URAIAN
kondisi emergensi yang disimpan di luar Instalasi Farmasi untuk memastikan selalu tersedia, dimonitor dan aman.
b.
ELEMEN PENILAIAN Penyimpanan, pemantauan, penggantian karena digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari kehilangan dan pencurian.
METODE
PL
PP
Rumah sakit menerapkan tata laksana obat emergensi untuk meningkatkan ketepatan dan kecepatan pemberian obat.
PL
PK (D)
PKPO 3.3
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, BMHP dan implan sesuaiperaturan perundangundangan.
a.
b
Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use date) tercantum pada label obat.
Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan farmasi dan BMHP substandar (rusak)
PL
PK (D)
152
SASARAN
farmasi
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi - Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Lihat tempat penyimpanan obat dan BMHP emergensi di luar instalasi farmasi
Penjelasan tentang tata laksana obat emergensi
lihat daftar obat emergensi di setiap tempat penyimpanan
Dokumen regulasi Beyond use date
lihat beyond use date tercantum pada label obat
Dokumen regulasi sistem pelaporan sediaan farmasi dan BMHP substandar (rusak).
FOKUS
STANDAR
URAIAN
c.
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP dan implan yang meliputi identifikasi, penarikan, dan pengembalian produk yang di-recall.
METODE
SASARAN farmasi
PK (D) Kepala instalasi farmasi PP
PK (D) d
Peresepan
PKPO 4
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi rekonsiliasi obat
Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP.
Kepala instalasi farmasi PP
a.
Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum pasien pulang.
PK (D)
b.
Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam medis.
PL
153
- Kepala Instalasi Farmasi - Staf instalasi farmasi
- Kepala Instalasi Farmasi
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Dokumen regulasi rekonsiliasi obat
Melihat rekonsiliasi obat di rekam medis
Dokumen proses recall obat, BMHP dan implan sesuai dengan EP Penjelasan regulasi tentang proses recall obat, BMHP dan implan sesuai dengan EP dan berita acara recall Dokumen pelaksanaan dan berita acara pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP Penjelasan tentang pelaksanaan dan berita acara pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
PK (D) a.
PKPO 4.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi peresepan / permintaan obat dan BMHP / instruksi pengobatan sesuai peraturan perundangundangan.
Resep dibuat lengkap sesuai regulasi PL
b.
Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan tidak terbaca.
c.
Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep khusus seperti emergensi, automatic stop order, tapering,
PP
PP
154
SASARAN - Staf instalasi farmasi - Perawat
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Dokumen regulasi peresepan / permintaan obat dan BMHP / instruksi pengobatan sesuai peraturan perundangundangan.
Lihat resep yang dibuat sesuai regulasi
Penjelasan tentang hasil evaluasi dan tindak lanjut penulisan resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan tidak terbaca
Penjelasan tentang pelaksanaan pengelolaan resep khusus seperti emergensi, automatic stop order, tapering,
FOKUS
STANDAR
URAIAN
d.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
PL
- Kepala Instalasi Farmasi - Staf instalasi farmasi - Perawat
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis pasien dan menyertai pasien ketika dipindahkan/transfer
PL
e.
Penyiapan (Dispensing)
PKP0 5
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi dispensing sediaan farmasi dan bahan medis habis
a.
Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai edukasi penggunaannya.
Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yang sama/seragam diterapkan di rumah sakit sesuai peraturan perundangundangan.
PI
- Kepala Instalasi Farmasi - Staf instalasi farmasi pasien/keluarga pasien
PK (D) - Kepala Instalasi Farmasi
155
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Lihat obat yang diresepkan di rekam medis pasien
mengamati cara edukasi penggunaan obat pulang kepada pasien
Pasien/keluarga pasien telah menerima edukasi dengan benar
Dokumen regulasi sistem distribusi dan dispensing yang seragam
FOKUS
STANDAR
URAIAN pakai sesuai standar profesi dan peraturan perundangundangan.
b
c.
ELEMEN PENILAIAN
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non steril kompeten.
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril non sitostatika terlatih dan kompeten.
METODE PK (D)
PL
PK (D)
PL
PK (D) d
e.
Staf yang melakukan pencampuran sitostatika terlatih dan kompeten.
PL
Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik kefarmasian.
SASARAN - Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi - Perawat - Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi - Perawat - Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi - Perawat
PL - Kepala Instalasi Farmasi - Staf instalasi farmasi
156
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Dokumen bukti pelatihan staf tentang dispensing sediaan obat non steril
Lihat tempat dispensing sediaan obat non steril
Dokumen bukti pelatihan staf tentang dispensing sediaan obat steril non sitostatika
lihat tempat pencampuran obat steril non sitostatika
Dokumen bukti pelatihan staf pencampuran obat sitostatika
Lihat tempat pencampuran obat sitostatika
Lihat ruang fasilitas dispensing
FOKUS
STANDAR
URAIAN
f.
g.
PKPO 5.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengkajian resep dan telaah obat sesuai peraturan perundang-
a.
b.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
PP
Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk yang siap diberikan untuk pasien rawat inap
PI
PENCARIAN BUKTI
- Apoteker - Staf instalasi farmasi - Perawat Pasien/Keluarga pasien
Penjelasan tentang penyerahan obat yang siap diberikan untuk pasien rawat inap Menanyakan kepada Pasien/keluarga pasien telah menerima obat sesuai ketentuan Penjelasan obat yang diberi etiket sesuai peraturan lihat obat untuk pasien telah diberi etiket meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
PP
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond use date (BUD). Telah melaksanakan pengkajian resep yang dilakukan oleh staf yang kompeten dan berwenang serta didukung tersedianya informasi klinis pasien yang memadai. Telah memiliki proses telaah
SASARAN
PL
- Kepala Instalasi Farmasi - Staf instalasi farmasi - Perawat
TEMUAN
SKOR
PK (D)
- Kepala Instalasi Farmasi
Dokumen regulasi pengkajian resep dan telaah obat sesuai peraturan perundangundangan
PL
- Kepala
peragaan cara telaah obat
157
FOKUS
STANDAR
URAIAN
a.
Pemberian Obat
PKPO 6
METODE
obat sebelum diserahkan
undangan dan standar praktik profesi.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pemberian obat sesuai peraturan perundangundangan.
ELEMEN PENILAIAN
b.
Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan berwenang dengan pembatasan yang ditetapkan. Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien minimal meliputi: identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan waktu pemberian.
c.
Telah melaksanakan double checking untuk obat high alert.
d.
Pasien diberi informasi tentang obat yang akan diberikan.
PK (D)
PP
PP
PI
158
SASARAN Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi - Perawat - Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi - Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi - Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Penjelasan tentang pelaksanaan double checking untuk obat high alert.
Pasien/keluarga pasien telah menerima informasi tentang obat yang diberikan
sebelum diserahkan
Dokumen regulasi staf yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat dengan pembatasan yang ditetapkan Penjelasan tentang cara verifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien minimal meliputi: identitas pasien,nama obat, dosis, rute, dan waktu pemberian.
FOKUS
STANDAR
URAIAN
a.
PKPO 6.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penggunaan obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit dan penggunaan obat oleh pasien secara mandiri
ELEMEN PENILAIAN
Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit untuk kelayakan penggunaannya di rumah sakit.
METODE
PK (D)
PP
PP b.
c.
Telah melaksanakan edukasi kepada pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara mandiri.
PI
Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat secara mandiri sesuai
PP
159
SASARAN - Staf instalasi farmasi - Perawat - Pasien/ keluarga pasien
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi - Perawat - Pasien/ keluarga pasien - Kepala Instalasi Farmasi
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Pasien/keluarga pasien telah menerima edukasi obat yang digunakan secara mandiri
Penjelasan pemantauan pelaksanaan penggunaan obat secara mandiri sesuai edukasi
Dokumen regulasi penggunaan obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit dan penggunaan obat oleh pasien secara mandiri Penjelasan tentang regulasi penggunaan obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit dan penggunaan obat oleh pasien secara mandiri Penjelasan tentang edukasi kepada pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara mandiri
FOKUS
STANDAR
URAIAN
Pemantauan a.
PKPO 7
PKPO 7.1
Rumah sakit menerapkan pemantauan terapi obat secara kolaboratif
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindak lanjut terhadap kesalahan obat (medication error) dan berupaya menurunkan kejadiannya.
b.
a.
b.
ELEMEN PENILAIAN edukasi Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara kolaboratif
METODE
PK (D)
Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan efek samping obat serta analisis laporan untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat. Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang medication safety yang bertujuan mengarahkan penggunaan obat yang aman dan meminimalkan risiko kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan kesalahan obat yang menjamin laporan akurat dan tepat waktu yang merupakan bagian program peningkatan mutu dan
PP
PL
PK (D)
PK (D)
160
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
- Apoteker - Staf instalasi farmasi
Dokumen regulasi pemantauan terapi obat secara kolaboratif
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi - Komite farmasi dan terapi - Kepala Instalasi Farmasi
Penjelasan tentang pemantauan dan pelaporan efek samping obat serta analisis laporan untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat. Laporan MESO
Dokumen regulasi medication safety
- Dokumen pelaporan kesalahan obat yang akurat dan tepat waktu - Dokumen komite mutu menerima laporan kesalahan obat - Dokumen laporan ke Komite
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
keselamatan pasien.
c.
Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, mencegah dan menurunkan kesalahan obat dalam meningkatkan mutu proses penggunaan obat
PP
PK (D)
PP
PK (D)
d.
Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan obat (medication error). PP
Program
PKPO 8
Rumah sakit
a.
Rumah sakit telah
PK (D)
161
SASARAN - Apoteker - Staf instalasi farmasi
- Komite farmasi dan terapi - Kepala Instalasi Farmasi - Staf instalasi farmasi - Komite Medik - Komite farmasi dan terapi - Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf Instalasi Farmasi - Perawat - Komite/Tim
PENCARIAN BUKTI Nasional Keselamatan Pasien Penjelasan tentang pelaporan obat yang akurat dan tepat waktu - Dokumen bukti implementasi upaya mencegah dan menurunkan kesalahan - penggunaan obat (medication error) - Bukti FMEA Penjelasan tentang implementasi upaya mencegah dan menurunkan kesalahan penggunaan obat (medication error) dan FMEA Dokumen bukti sosialisai terkait kesalahan obat (medication error) kepeda seluruh staf yang terkait dengan pelayanan obat
TEMUAN
SKOR
Penjelasan tentang pelatihan terkait kesalahan obat (medication Error) kepada seluruh staf yang terkait dengan pelayanan obat
Dokumen regulasi
FOKUS
Pengendalian Resistansi Antimikroba
STANDAR
URAIAN
menyelenggarakan program pengendalian resistansi antimikroba (PPRA) sesuai peraturan perundangundangan
b.
c.
d.
e
ELEMEN PENILAIAN menetapkan kebijakan pengendalian resistansi antimikroba sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan Rumah sakit menetapkan komite/tim PPRA dengan melibatkan unsur terkait sesuai regulasi yang akan mengelola dan menyusun program pengendalian resistansi antimikroba dan bertanggungjawab langsung kepada Direktur rumah sakit Rumah sakit melaksanakan program kerja sesuai maksud dan tujuan. Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud dan tujuan. Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah sakit secara
METODE
SASARAN PPRA - Kepala Instalasi Farmasi
PK (D) Komite/Tim PPRA PP
PK (D) PP PK (D) PP PK (D)
162
Komite/Tim PPRA Kepala Instalasi Farmasi
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Dokumen penetapan Komite/Tim PPRA yang dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
Penjelasan penetapan Komite/Tim PPRA
pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan
Dokumen program PPRA
- Komite/Tim PPRA - Kepala Instalasi Farmasi
Penjelasan tentang program PPRA Dokumen pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud dan tujuan. Penjelasan hasil pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA
- Komite/Tim PPRA
-Dokumen laporan kepada pimpinan rumah sakit secara
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
PP
- Kepala Instalasi Farmasi
berkala dan kepada Kementerian Kesehatan sesuai peraturan perundangundangan PKPO 8.1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan penggunaan antimikroba secara bijak berdasarkan prinsip penatagunaan antimikroba (PGA).
a.
Rumah sakit melaksanakan dan mengembangkan penatagunaan antimikroba di unit pelayanan yang melibatkan dokter, apoteker, perawat, dan peserta didik.
PK (D)
- Komite/Tim PPRA - Kepala unit pelayanan
PP b.
Rumah sakit menyusun dan mengembangkan panduan praktik klinis (PPK), panduan penggunaan antimikroba untuk terapi dan profilaksis (PPAB), berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan rumah sakit serta mengacu regulasi yang berlaku secara nasional. Ada mekanisme untuk mengawasi pelaksanaan penatagunaan
PK (D) PP
163
Komite/Tim PPRA
PENCARIAN BUKTI berkala dan kepada Kementerian Kesehatan Penjelasan laporan berkala kepada pimpinan RS dan Kementrian kesehatan Dokumen bukti kegiatan melaksanakan dan mengembangkan penatagunaan anntimikroba ke unit pelayanan yang melibatkan dokter,apoteker, perawat, dan peserta didik Penjelasan tenteng kegiatan penatagunaan antimikroba di unit pelayanan - dokumen penyususunan PPK dan PPAB - Pengawasan pelaksanaan penataguanaan antimikroba penjelasan tentang PPK dan PPAB dan pengawasan pelaksanaan penatagunaan antimikroba
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
Komite/Tim PPRA
Dokumen pemantauan dan evaluasi untuk mengetahui efektifitas keberhasialan program penjelasan tentang emantauan dan evaluasi untuk mengetahui efektifitas keberhasialan program
antimikroba.
c.
Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi ditujukan untuk mengetahui efektivitas indikator keberhasilan program
PK (D)
PP
164
TEMUAN
SKOR
10.PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) FOKUS
STANDAR
URAIAN
a.
Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko
PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim penyelenggara Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundangundangan.
b.
ELEMEN PENILAIAN Direktur telah menetapkan regulasi terkait Peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan peraturan perundangundangan.
c.
Komite Mutu menyusun program PMKP rumah sakit meliputi poin a) – i) yang telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan oleh representative pemilik/dewan pengawas.
d.
Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi mellibatkan komite-komite, pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap triwulan
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
PK (D)
- Direktur - Ketua Komite /Tim mutu
Dokumen penetapan regulasi terkait Peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko
- Direktur - Ketua Komite /Tim mutu
Dokumen penetapan komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan peraturan perundangundangan.
Dokumen program PMKP rumah sakit yang disusun oleh Komite/tim mutu sesuai dengan maksud dan tujuan telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan oleh representative pemilik/dewan pengawas.
1. Dokumen evaluasi Program PMKP. 2. Bukti rapat koordinasi mellibatkan komite-komite, Direktur/Pimpinan rumah sakit
PK (D)
PK (D)
PK (D)
165
- Ketua Komite /Tim Komite Mutu
- Direktur - Ketua Komite /Tim mutu
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
untuk menjamin perbaikan mutu yang berkesinambungan. PP Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator
PMKP 2
Komite/Tim mutu mendukung proses pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
a.
Komite mutu terlibat dalam pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah sakit maupun tingkat unit layanan.
PK (D) - Komite/Tim Mutu PP
b.
Komite mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran serta melakukan supervisi ke unit layanan.
PK (D)
166
- Komite/Tim Mutu - Kepala unit layanan
PENCARIAN BUKTI dan Kepala unit setiap triwulan untuk menjamin perbaikan mutu yang berkesinambungan. Penjelasan tentang Program PMKP yang telah dievaluasi 1. Dokumen pemilihan indikator mutu prioritas RS dan indikator mutu unit layanan. 2. Daftar indikator mutu prioritas RS dan indikator mutu unit layanan Penjelasan tentang pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah sakit maupun tingkat unit layanan. Dokumen bukti Komite mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran dan melakukan supervisi ke unit layanan.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
PP
c.
PMKP 3
Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data yang sudah mendapatkan pelatihan tentang pengukuran data indikator mutu.
a.
b.
Komite mutu mengintegrasikan laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi.
Rumah sakit melakukan pengumpulan data mencakup (poin a-c) dalam maksud dan tujuan. Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan
PK (D)
Komite Mutu
PP
PK (D)
PP
PK (D)
167
Staf pengumpul data yang sudah mendapat pelatihan - Direktur - Komite Mutu
PENCARIAN BUKTI Penjelasan tentang integrasi laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi. Dokumen laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi. Penjelasan tentang i laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi. Dokumen pengumpulan data RS mencakup (poin a-c) dalam maksud dan tujuan. Penjelasan tentang pengumpulan data RS mencakup (poin a-c) dalam maksud dan tujuan. Dokumen Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS)
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
indicator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
Analisis dan Validasi Data Indikator Mutu
PMKP 4
Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan database eksternal.
a.
b.
Telah dilakukan agregasi dan Analisa data menggunakan metode dan teknik statistik terhadap semua indicator mutu yang telah diukur oleh staf yang kompeten Hasil analisia digunakan untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
METODE
SASARAN
- Kepala Unit PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
168
- Direktur - Komite Mutu - Kepala Unit
Komite/Tim Mutu
PENCARIAN BUKTI dan indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan. Penjelasan tentang Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan. Dokumen hasil agregasi dan analisa data menggunakan metode dan tehnik statistik Penjelasan tentang agregasi dan Analisa data menggunakan metode dan teknik statistik yang telah diukur oleh staf yang kompeten Dokumen hasil analisa untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan yang menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya Penjelasan hasil analisia
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
c.
Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur dan reprentasi pemilik/ dewan pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
d.
e.
Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM dan e-report IKP diwajibkan lapor kepada Kementrian kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.
Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari waktu ke waktu,
METODE
SASARAN
PK (D) - Komite/Tim Mutu PP
PK (D) - Komite/Tim Mutu PP
PK (D)
169
- Komite/Tim Mutu
PENCARIAN BUKTI untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya. Dokumen analisis data yang dilaporkan kepada Direktur dan reprentasi pemilik/ Dewan Pengawas Penjelasan tentang analisis data yang dilaporkan kepada Direktur dan Reprentasi Pemilik/ Dewan Pengawas Dokumen hasil analisa informasi INM dan e-report IKP yang di laporkan kepada Kementrian Kesehatan sesuai peraturan yang berlaku. Penjelasan hasil analisa informasi INM dan e-report IKP yang di laporkan kepada Kementrian Kesehatan sesuai peraturan yang berlaku. Dokumen proses pembelajaran dari database eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari waktu ke waktu, perbandingan
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah profesional yang objektik.
f. g.
Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada database eksternal. Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun.
METODE
SASARAN
PP
PP PK (D)
170
- Komite/Tim Mutu - Komite/Tim Mutu
PENCARIAN BUKTI dengan rumah sakit yang setara, dengan praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah profesional yang objektik. Penjelasan tentang proses pembelajaran dari database eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah profesional yang objektik. Penjelasan tentang Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada database eksternal. Dokumen hasil analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
PP
PMKP 4.1
Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis.
a.
b.
c.
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi untuk mengidentifikasi peluangpeluang untuk perbaikan.
PK (D)
Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran menggunakan alat dan teknik statistik.
PK (D)
Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indicator mutu yang akan melakukan perbaikan.
PK (D)
- Komite/Tim Mutu PP
Staf yang kompeten PP
171
- Komite/Tim Mutu - Kepala unit
PENCARIAN BUKTI Penjelasan tentang analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun. Dokumen data yang telah di analisa dan diubah jadi informasi untuk identifikasi peluang perbaikan Penjelasan tentang data yang telah di analisa dan diubah jadi informasi untuk identifikasi peluang perbaikan Dokumen data yang diukur menggnakan statistik oleh staf yang kompeten Penjelasan proses pengukuran data menggunakan alat dan teknik statistik. Dokumen hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indikator mutu yang akan melakukan perbaikan.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
PP
PMKP 5
Mencapai dan Mempertahankan Perbaikan
PMKP 6
Rumah sakit melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu yang diukur.
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.
a.
b.
a.
b.
Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasis bukti meliputi poin a) - g) yang ada pada maksud dan tujuan. Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas validitas dan kualitas data serta hasil yang dipublikasikan. Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan melakukan uji coba menggunakan metode yang telah teruji dan menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan data sampai perbaikan yang dilakukan
PK (D) PP PK (D) PP
- Komite/Tim Mutu - Validator
- Komite/Tim Mutu - Validator
PP
Komite mutu
PP
- Komite/Tim mutu - Kepala unit - Pengumpul data
172
PENCARIAN BUKTI Penjelasan tentang hasil analisis data yang dilaporkan kepada penanggung jawab indikator mutu yang akan melakukan perbaikan. Dokumen indikator mutu yang telah divalidasi meliputi poin a) - g) di maksd dan tujuan Penjelasan tentang indikator mtu yang divalidasi Dokumen data yang akan dipublikasiakn Penjelasan validitas dan kualitas data serta hasil yang dipublikasikan.
TEMUAN
SKOR
Penjelasan tentang rencana perbaikan dan melakukan uji coba menggunakan metode yang telah teruji dan menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Penjelasan tentang kesinambungan data mulai dari pengumpulan data sampai perbaikan yang
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
dan dapat dipertahankan.
c.
d.
PMKP 7
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas.
a.
b.
Memiliki bukti perubahanregulasi dan perubahan proses yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP. Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway sesuai yang tercantum dalam maksud dan tujuan. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam penerapan
PK (D) Komite/Tim Mutu PP
PK (D)
Komite/Tim Mutu
PP PK (D)
PP
PK (D)
173
- Komite/Tim mutu - Komite medik - Komite Keperawatan - Komite nakes lainnya - Komite/Tim mutu - Komite Medik/Staf Klinis
PENCARIAN BUKTI dilakukan dan dapat dipertahankan. Dokumen bukti perubahanregulasi dan perubahan proses yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan. Penjelasan tentang bukti perubahan- regulasi dan perubahan proses yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan. Dokumen Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP. Penjelasan laporan PMKP
TEMUAN
SKOR
Dokumen hasil evaluasi clinical pathway
Penjelasan tentang evaluasi clinical pathway
Dokumen hasil evaluasi perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
PP
SASARAN
PK (D)
c.
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
PP
Komite medis/staf klinis
PI Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden Keselamatan Pasien
PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di rumah
a.
Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis insiden
PK (D)
174
- Komite/Tim mutu
PENCARIAN BUKTI rumah sakit. Penjelasan tentang hasil evaluasi yang menunjukkan adanya perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit. Dokumen audit klinis dan atau audit medis pada penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit. Penjelasan tentang audit klinis dan atau audit medis pada penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit. Staf klinis dapat menjelaskan tentang pelaksanaan audit klinis dan audit medis Dokumen regulasi Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS). Definisi, jenis insiden kselamatan pasien sentinel (poin a – o)
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
kselamatan pasien meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya,
b.
Komite mutu membentuk tim investigator sesegera mungkin untuk melakukan investigasi komprehensif/analisa akar masalah (root cause analysis) pada semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
c.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantaunya
sakit (SP2KP-RS).
METODE
SASARAN
TEMUAN
SKOR
PK (D)
- Komite/Tim mutu - Tim investigator
Dokumen penetapan tim investigator melakukan investigasi komprehensif/analisa akar masalah (root cause analysis) pada semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
PK (D)
Direktur/ Pimpinan Rumah Sakit
Dokumen perbaikan korektif dan memantaunya efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi
PP
175
PENCARIAN BUKTI dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya, Penjelasan tentang Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS), sentinel, KTD, KNC, KTC dan KPCS,pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya
FOKUS
STANDAR
URAIAN
d.
e.
ELEMEN PENILAIAN efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel tersebut. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari. Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.
METODE
SASARAN
PP
PK (D)
Direktur/ Pimpinan Rumah Sakit
PP
PK (D)
PP
176
Direktur/ Pimpinan Rumah Sakit
PENCARIAN BUKTI berulangnya kejadian sentinel. Penjelasan dari Pimpinan rumah sakit dalam melakukan pencegahan kejadian sentinel Dokumen Peraturan dari Pimpinan rumah sakit tentang penetapan proses untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari. Penjelasan analisa KTD, KNC, KTC, KPCS sesuai ketentuan Dokumen perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS Penjelasan tindakan perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR PMKP 9
URAIAN Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan
a.
b.
c.
ELEMEN PENILAIAN Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari maksud dan tujuan, analisis, dan pelaporan diterapkan untuk memastikan akurasi data.
Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/ dewan pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
METODE
SASARAN
PK (D)
Komite/Tim mutu
PK (D)
Komite mutu
PP
PK (D) PP
177
- Representatif pemilik - Direktur - Komite/Tim mutu
PENCARIAN BUKTI Dokumen regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan pasien Dokumen hasil analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Penjelasan tentang Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Dokumen laporan PMKP kepada direktur dan representasi pemilik/ dewan pengawas setiap 3 bulan Penjelasan laporan PMKP
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
PMKP 10
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
a.
Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun menggunakan metode yang telah terbukti.
Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien b.
Penerapan Manajemen Risiko
PMKP 11
Komite mutu memandu penerapan program manajemen risiko di rumah sakit
a.
b.
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun program peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit.
Komite mutu memandu penerapan program manajemen risiko yang di tetapkan oleh Direktur Komite mutu telah membuat daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-unit di rumah sakit
METODE
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
SASARAN Direktur/Pimpina n RS - Komite mutu - Kepala unit
178
Penjelasan hasil pengkuran bdaya keselamatan pasien
Direktur/Pimpina n RS - Komite mutu - Kepala unit
Dokumen hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun program peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit. Penjelasan tetang pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun program peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit.
Komite mutu
Dokumen regulasi manajemen risiko yang di tetapkan oleh Direktur
Komite/Tim mutu
Dokumen daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-unit di rumah sakit Penjelasan tentang daftar risiko rumah sakit
PK (D) PP
PENCARIAN BUKTI Dokumen hasil pengukuran budaya keselamatan pasien dengan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
c.
Komite mutu telah membuat profil risiko dan rencana penanganan
d.
Komite mutu telah membuat pemantauan terhadap rencana penanganan dan melaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
METODE
SASARAN
PK (D) Komite/Tim mutu PP
PK (D)
Komite mutu
PP
PENCARIAN BUKTI Dokumen profil risiko dan rencana penanganan Penjelasan dari Komite mutu tentang profil risiko dan rencana penanganan Dokumen pemantauan oleh komite mutu terhadap rencana penanganan dan melaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan Penjelasan tentang rencana penanganan dan melaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
e.
Komite mutu telah menyusun Program manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk ditetapkan Direktur
PK (D)
Komite/Tim mutu
Dokumen Program manajemen risiko tingkat rumah sakit ditetapkan Direktur
f.
Komite mutu telah memandu pemilihan minimal satu analisa secara
PK (D)
Komite/Tim mutu
Dokumen hasil Analisa FMEA yang dilakukan setiap tahun
179
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN proaktif proses berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan Analisa FMEA setiap tahun
METODE PP
180
SASARAN
PENCARIAN BUKTI Penjelasan tentang FMEA
TEMUAN
SKOR
11.PROGRAM NASIONAL (PROGNAS) FOKUS
STANDAR
URAIAN
a.
prognas 1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam dan 7 (tujuh) hari seminggu.
b.
c.
Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi
prognas 1.1
Untuk meningkatkan efektifitas sistem rujukan maka Rumah sakit melakukan pembinaan kepada jejaring fasilitas Kesehatan rujukan yang
a.
b.
c.
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam
BUKTI
SASARAN
PK (D)
manajemen
Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit dengan rincian tugas dan tanggungjawabnya.
PK (D)
manajemen
PP
Ketua Tim & anggota
PK (D)
manajemen
PP
Ketua Tim /anggota
Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring rujukan rumah sakit.
PK (D)
manajemen
PL
ketua/ anggota Tim
Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara berkala
PK (D)
manajemen
PL
ketua/ anggota Tim
PP
ketua/ anggota tim
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit sesuai maksud dan tujuan
Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan.
181
YANG DICARI Peraturan/keputusan pimpinan/ direktur tentang pelaksanaan PONEK 24 jam Penetapan tim PONEK beserta rincian uraian tugas dan tanggung jawabnya Dapat menjelaskan rincian uraian tugas dan tanggung jawab tim PONEK Program kerja tim PONEK sesuai maksud dan tujuan Dapat menjelaskan pelaksanaan program PONEK sesuai maksud dan tujuan program pembinaan dan bukti MOU Dokumen Pertemuan/pembinaan jejaring rujukan program pembinaan dan bukti MOU Dokumen Pertemuan/pembinaan jejaring rujukan Dapat menjelaskan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan, audit maternal
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
ada.
prognas 2
Penurunan Angka Kesakitan Tuberkulosis
prognas 2.1
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberculosis.
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundangundangan.
a.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit.
b.
Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta program kerjanya
a.
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
b.
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman pencegahan
BUKTI
SASARAN
PL
ketua/ anggota tim
PK (D)
manajemen
PK (D)
manajemen
PP
Ketua/ anggota Tim
PL
PL
182
YANG DICARI perinatal, dan tindak lanjut hasil evaluasi dokumen evaluasiprogram pembinaan jejaring Peraturan tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis meliputi a s/d f sesuai maksud dan tujuan Penetapan tim tuberkulosis, uraian tugasnya dan program kerja Dapat menjelaskan uraian tugas dan program kerja Tim Tuberkulosis
TEMUAN
SKOR
PPA
Tersedia Fasilitas rawat jalan dan tata laksananya sesuai standar PPI
PPA
tersedia ruang rawat inap TB dan tatalaksananya sesuai standar PPI dan bertekanan negatif
FOKUS
STANDAR
URAIAN
c.
prognas 2.2
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundangundangan
a.
b.
c.
d
ELEMEN PENILAIAN danpengendalian infeksi tuberkulosis. Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis
BUKTI
SASARAN
PL
PPA
PK (D)
manajemen
PP
ketua, anggota Tim,PPA
PL
PPA
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Obat Anti Tuberculosis.
PP
petugas farmasi
PL
petugas farmasi
Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR (bagi rumah sakit Rujukan TB MDR).
PP
ketua/ anggota Tim
PL
PPA
PP
ketua / anggota
Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis.
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan
183
YANG DICARI
Tersedia Ruang pengambilan spesimen sputum dan tatalaksananya sesuai standar PPI Clinical pathway tata kelola klinis TB Dapat menjelaskan tata kelola klinis TB Rekam medis: kepatuhan tata kelola klinis TB , dokumen audit kepatuhan (terutama terapi OAT) Dapat menjelaskan perencanaan dan pengadaan obat anti TB dokumen perencanaan dan pengadaan OAT Dapat menjelaskan pelayanan TB MDR Fasilitas dan Pelayanan MDR TB rawat jalan dan rawat inap sesuai standar PPI Dapat menjelaskan hasil pencatatan dan laporan TB,
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN kasus TB Paru sesuai ketentuan.
a.
Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
prognas 3
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai denganperaturan perundan gundangan.
b.
c.
d
Penurunan Prevalensi Stunting dan
prognas 4
Rumah Sakit melaksanakan program
Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program HIV/AIDS seuai ketentuan perundangan Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC. Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan factor risiko IO.
e
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Anti RetroViral (ART).
a.
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan
BUKTI
SASARAN Tim
PL
PPA
PK (D)
manajemen
PP
ketua/ anggota Tim
YANG DICARI kepada pimpinan / Direktur dokumen pencatatan dan pelaporan kasus TB kebijakan program HIV/AIDS dan PenetapanTIM HIV AIDS, uraian tugas dan program kerja Dapat menjelaskan program HIV/AIDS
PP
ketua/ anggota Tim
PL
PPA
PP PL
ketua/anggota Tim PPA
PP
ketua/ anggota Tim
PL
PPA
PP
petugas farmasi
PK (D)
184
manajemen
TEMUAN
SKOR
Dapat menjelaskan pelayanan rujukan kasus HIV
Pelayanan rujukan kasus HIV rawat jalan maupun rawat inap
Dapat menjelaskan perencanaan dan pengadaan obat ART
Penetapan kebijakan tentang pelaksanaan program gizi termasuk didalamnya alur
Dapat menjelaskan pelayanan PITC dan PMTCT Pelayanan PITC dan PMTCT Tim HIV/AIDS dapat menjelaskan pelayanan ODHA dengan IO Pelayanan ODHA dengan IO
FOKUS
STANDAR
URAIAN
penurunan prevalensi stunting dan wasting.
b.
c. Wasting
prognas 4.1
Rumah Sakit melakukan edukasi, pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta
a.
b.
ELEMEN PENILAIAN program gizi.
Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi stunting dan wasting di rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut. Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan dan Analisa.
BUKTI
SASARAN
YANG DICARI
TEMUAN
SKOR
Pelayanan kasus rujukan stunting dan wasting
MOU dengan RS kelas dibawahnya dan FKTP , Pembinaan jejaring rujukan
rujukan PK (D)
manajemen
PP
ketua/ anggota Tim
PP
Ketua/anggota Tim
PL
PPA
Penetapan tim stunting dan wasting beserta uraian tugas, program kerja Dapat menjelaskan uraian tugasnya dan rencana program kerja penurunan prevalensi stunting Dapat menjelaskan rujukan kasus stunting dan wasting
PK (D)
manajemen
PP
Ketua/ anggota Tim
Dapat menjelaskan pelaksanaan pembinaan jejaring dan rujukan masalah gizi
PP
ketua/anggota Tim
Dapat menjelaskan hasil pemantauan dan evaluasi penurunan prevalensi stunting dan wasting, pelaporan serta
185
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
rujukan masalah gizi.
Prognas 5 Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit
Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga berencana dan kesehatan reproduksi di rumah sakit beserta pemantauan dan evaluasinya.
prognas 5.1
SASARAN
PL
PPA
PK (D)
manajemen
a.
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS.
PK (D)
manajemen
b.
Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai program kerjanya.
PP
ketua/anggota Tim
Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
PP
ketua/anggota Tim
PL
PPA
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksamnaan PKBRS.
PP
ketua/ anggota Tim
PL
PPA
PP
anggota Tim, petugas farmasi
PL
Petugas farmasi
c.
d
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan
BUKTI
a.
Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB.
186
YANG DICARI analisanya dokumen pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan dan analisa Peraturan/ kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS Penetapan tim PKBRS, uraian tugas , program kerja Dapat menjelaskan uraian tugas dan program kerja PKBRS Dapat menjelaskan program pelayanan KB pasca persalinan dan pasca keguguran dokumen pelaksanaan Pelayanan KB pasca persalinan dan pasca keguguran Dapat menjelaskan hasil pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PKBRS dokumen pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PKBRS Dapat menjelaskan penyediaan alat dan obat kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB Dokumen penyediaan alat, obat kontrasepsi dan sarana
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
b. pelayanan keluarga dan kesehatan reproduksi
c.
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta dan calon peserta program KB. Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang pelayanan KB yang memadai.
BUKTI
SASARAN
PP
ketua/ anggota Tim
PL
PPA
PP
ketua/anggota Tim
PL
PPA
187
YANG DICARI penunjang pelayanan KB Dapat menjelaskan tentang pelayanan konseling dokumen Pelayanan konseling Dapat menjelaskan rancangan dan penyediaan ruang pelayanan KB Ruang pelayanan KB
TEMUAN
SKOR
12.SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) FOKUS Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
STANDAR SKP 1
URAIAN Rumah sakit menerapkan proses untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien
a.
b.
c.
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Sasaran keselamatan pasien meliputi poin 1 – 6 pada gambaran umum
METODE
SASARAN
PK (D)
PP
Ka/anggota Komite/Tim Mutu
Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien menggunakan minimal 2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit. Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis identitas meliputi poin 1) - 4) dalam maksud dan tujuan
PC
PL
PL
188
PENCARIAN BUKTI Peraturan terkait Sasaran keselamatan pasien meliputi poin 1 – 6 pada gambaran umum Penjelasaan Peraturan terkait Sasaran keselamatan pasien
Staf RS 3-5 orang
Peragaan cara Indentifikasi pasien
Unit layanan
Pengamataan tentang adanya penerapaan Identifikasi pasien
Unit layanan
Pengamatan tentang adanya Penerapaan Identifikasi pasien saat tindakan intervensi/ terapi, melakukan tindakkan pemsangan IV line dan Hemodialisa, sebelum tindakkan dan penyajian makanan
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
d.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
PI
Pasien/Keluarga
Penjelasaan Pelaksanaan identifikasi pasien
Unit layanan khusus
Pengamatan Pelaksanaan tentang adanya identifikasi situasi khusus (pasien Koma , Bayi baru lahir yang tidak segera diberi nama dan Keadaan gawat darurat ) dan penggunaan label
Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis identitas meliputi poin 1) - 4) dalam maksud dan tujuan
PL
PI
Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
SKP 2
Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasilisan dan/atau telepon di antara para profesional pemberi asuhan (PPA), proses pelaporan hasil kritis pada pemeriksaan
a.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat menerima instruksi melalui telepon: menulis/menginput ke komputer – membacakan – konfirmasi kembali” (writedown, read back, confirmation dan SBAR saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP serta di dokumentasikan dalam rekam medik.
PK (D)
PP
189
Pasien/Keluarga
Informasi pelaksanaan identifikasi pasien khusus
Peraturan menerapkan komunikasi saat menerima instruksi melalui telepon: menulis/menginput ke komputer – membacakan – konfirmasi kembali” (writedown, read back, confirmation dan SBAR saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP
Staf RS
Penjelasan tentang penerapan komunikasi
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
b.
diagnostic termasuk POCT dan proses komunikasi saat serah terima (hand over)
c.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien menggunakan minimal 2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah terima sesuai dengan jenis serah terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan.
PC
PL
PK (D)
190
SASARAN
Staf RS
Unit layanan
PC
PPA
PL
Unit layanan
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
saat menerima instruksi melalui telepon: menulis/menginput ke komputer – membacakan – konfirmasi kembali
Peragaan Cara pelaporan nilai kritis Pelaksanaan Komunikasi Efektif d saat pelaporan nilai kritis an pendokumentasi di Rekam medis Peraturan Komunikasi saat serah terima dengan jenis serah terima poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan. Cara serah terima antar PPA Pengamataan Pelaksanaan tentang
FOKUS
STANDAR
URAIAN
a.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
PL
Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA)
PP SKP 3
SASARAN
Ka/Staf Farmasi
Ka/Staf Farmasi
b.
Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat Look Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di seluruh area rumah sakit untuk mengurangi risiko dan cedera
PL
PP
191
Unit Farmasi /Layanan
Staf Farmasi
PENCARIAN BUKTI
adanya komunikasi saat serah terima dan dokumentasi direkam Pengamataan pelaksanaan tentang adanya penetapan daftar obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA) Penjelasaan tentang pelaksanaan Pengelolaan obat yang perlu diwaspadai Pengamataan Pelaksanaan tentang adanya pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam Penjelasaan tentang Pelaksanan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
PL
c.
SKP 3.1
Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan
a
Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui daftar obat High-Alert dan obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan internasional
Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di
PP
PK (D)
192
SASARAN
Ka/Staf Farmasi/KFT
Ka/Staf Farmasi/KFT
PENCARIAN BUKTI
(High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara Pengamataan pelaksanaan tentang adanya pengelolaan obat dan Dokumen pelaporan evaluasi dan pembaharuan daftar obat sekurang kurangnya 1 (satu) tahun Penjelasan tentang evaluasi dan pembaharuan obat HighAlert dan obat Look Alike Sound Alike (LASA) yang sekurangkurangnya 1 (satu) tahun sekali berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan internasional Peraturan penerapan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu hanya di
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN keamanan penggunaan elektrolit konsentrat
ELEMEN PENILAIAN
METODE
unit pelayanan dengan pertimbangan klinis untuk mengurangi risiko dan cedera pada penggunaan elektrolit konsentrat.
b.
c.
PP
PL
Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia.
PP
PK (D)
193
SASARAN
Ka/Staf Farmasi
Unit Farmasi /Layanan khusus
Staf farmasi
PENCARIAN BUKTI Instalasi Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan Penjelasaan peraturan tentang penerapan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan klinis Pengamatan Pelaksanaan tentang adanya penyimpanan elektrolit konsentrat dan Dokumen daftar elektrolit konsentrat Penjelasaan tentang Pelaksanaan penerapan proses penyimpanan elektrolit konsentrat Peraturaan penerapkan protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
PL
PP
Memastikan Sisi Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pasien Yang Benar Pada Pembedahan / Tindakan invasif
SKP 4
Rumah sakit menetapkan proses untuk melaksanakan verifikasi pra operasi, penandaan lokasi operasi dan proses time-out yang dilaksanakan sesaat sebelum tindakan pembedahan/invasif dimulai serta proses sign-out yang dilakukan setelah tindakan selesai.
a.
b.
Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik untuk memastikan benar pasien, benar tindakan dan benar sisi
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda yang seragam, mudah dikenali dan tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi
PK (D)
PL
PK (D)
194
SASARAN Unit Farmasi /Layanan khusus
Staf farmasi
Unit layanan
PENCARIAN BUKTI Pengamatan Pelaksanaan tentang penerapkan protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia. Penjelasaan pelaksanaan penerapan protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia. Peraturan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik untuk memastikan benar pasien, benar tindakan dan benar sisi Pengamatan Pelaksanaan tentang adanya proses verifikasi pra operasi dan mendokumentasiannya Peraturan penerapan tanda yang seragam, mudah dikenali dan tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
sisi operasi atau tindakan invasif.
c.
PP
Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi operasi atau tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang melakukan operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila memungkinkan.
PL
PI
195
SASARAN
Staf RS
Unit layanan
Pasien/Keluarga
PENCARIAN BUKTI operasi atau tindakan invasif. Penjelasaan peraturan penerapan tanda yang seragam, mudah dikenali dan tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan invasif. Pengamataan Pelaksanaan tentang adanya penandaan sisi operasi atau tindakkan invasif Dokumen rekam medis dan laporan proses penandaann sisi operasi atau tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang melakukan operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila memungkinkan Informasi tentang
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
d.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out menggunakan “surgical check list” (Surgical Safety Checklist dari WHO terkini pada tindakan operasi termasuk tindakan medis invasif.
PL
PP
PK (D) Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
SKP 5
Rumah sakit menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
a.
Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) yang mengacu pada standar WHO terkini.
PC
PL
b.
PL
Terdapat proses evaluasi
196
SASARAN
Unit layanan
PPA
PENCARIAN BUKTI pelaksanaan penandaan sisi operasi atau tindakkan invasif Pengamataan Pelaksanaan tentang adanya proses Time-Out menggunakan “surgical check list” dan dokumentasinya Penjelasaan tentang pelaksanaan Time Out Peraturan menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) yang mengacu pada standar WHO terkini.
TEMUAN
SKOR
Staf RS 5 - 10 org
Peragaan Cara kebersihan tangan
Unit Pelayanan
Pengamataan Pelaksanaan tentang adanya penerapan kebersihan Tangan serta fasilitasnya
Pengamataan tentang
Unit Pelayanan
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
terhadap pelaksanaan program kebersihan tangan di rumah sakit serta upaya perbaikan yang dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan program.
SKP 6
Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.
a.
PP
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan menggunakan alat bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah sakit
PL
PP
197
SASARAN
Ka Komite/Tim Mutu/PPI/IPCN
Unit layanan
Staf RS
PENCARIAN BUKTI adanya Dokumen laporan pelaksanaan evaluasi terhadap program kebersihan tangan Penjelasaan tentang adanya pelaksanaan evaluasi terhadap program kebersihan tangan Pengamatan Pelaksanaan tentang adanya skrining pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan menggunakan alat bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah sakit Penjelasaan tentang pelaksanaan skrining pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
b.
SKP 6.1
Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh di rawat inap.
a.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil skrining serta intervensi didokumentasikan.
PL
PP
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat inap baik dewasa maupun anak menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai dengan ketentuan rumah sakit
PL
198
SASARAN
Unit layanan
PPA Unit layanan
PENCARIAN BUKTI
menggunakan alat bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah Pengamataan pelaksanaan tentang adanya tindakan hasil skrinning risiko jatuh (Dokumen rekam medis tindakkan hasil skrinning risiko jatuh) Penjelasaan tentang pelaksanaan tindakan hasil skrinning risiko jatuh Pengamataan pelaksanaan tentang adanya pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat Inap sesuai ketentuan RS (Dokumen rekam medis melakukan pengkajian awal risiko jatuh untuk semua pasien rawat Inap sesuai ketentuan RS)
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE PI
b.
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien rawat inap karena adanya perubahan kondisi, atau memang sudah mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian.
PL
PP c.
Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat inap telah dilakukan dan didokumentasikan.
PL
199
SASARAN PPA
Unit layanan
PPA Unit layanan
PENCARIAN BUKTI Membenarkan pelaksanan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat Inap Pengamataan pelaksanaan tentang adanya pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat Inap sesuai ketentuan RS dan Dokumen rekam medis melakukan pengkajian ulang risiko jatuh untuk semua pasien rawat Inap sesuai ketentuan RS
TEMUAN
SKOR
Penjelasaan tentang pelaksanan pengkajian ulang risiko jatuh untuk semua pasien rawat Inap Pengamataan Pelaksanaan tentang adanya tindakkan pasien risiko jatuh dirawat inap dan didokumentasikan. (Dokumen rekam medis tindakkan pasien risiko jatuh dirawat inap)
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
PI
PPA
200
PENCARIAN BUKTI Informasi pelaksanaan tindakan pasien risiko jatuh dirawat inap
TEMUAN
SKOR
13.KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE) FOKUS
Pengelolaan kegiatan Promosi Kesehatan Rumah Sakit
STANDAR
KE 1
URAIAN
Rumah sakit menetapkan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) dengan tugas dan tanggung jawab sesuai peraturan perundangan.
ELEMEN PENILAIAN
a
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai poin 1-2 pada gambaran umum.
b
c
Terdapat penetapan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada pasien sesuai dengan peraturan perundangundangan. Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan promosi kesehatan rumah sakit setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi rumah sakit, layanan, dan populasi pasiennya.
METODE
PK (D)
PK (D)
PP
PK (D)
PP
201
SASARAN
Pimpinan/ Ka/staf PKRS
Tim PKRS
Tim PKRS
Tim PKRS
Tim PKRS
PENCARIAN BUKTI Peraturan RS tentang pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai poin 1-2 pada gambaran umum yaitu 1. Pengelolaan kegiatan Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) 2.Proses komunikasi antara rumah sakit dengan pasien dan keluarga. Peraturan RS penetapan tim PKRS lengkap dengan UTW
Penjelasan Tim PKRS dan UTW nya. Peraturan RS tentang program kegiatan PKRS setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi RS, layanan, dan populasi. Penjelasan tentang program kegiatan PKRS
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
d
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga menggunakan media, format, dan metode yang yang telah ditetapkan.
METODE
PK (D)
PL
Komunikasi Dengan Pasien dan Keluarga
KE 2
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan pelayanan
a
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit serta akses untuk mendapatkan layanan tersebut. Informasi dapat disampaikan secara langsung dan/atau tidak langsung.
PL
PI
202
SASARAN
Tim PKRS
Unit Pelayan
Unit Layanan, Unit Kerja
Pasien, Keluarga pasien
PENCARIAN BUKTI Peraturan RS tentang pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga menggunakan media dan metode yang ditetapkan; Dokumen bukti media edukasi yang dibuat. Dokumen bukti pemberian edukasi berupa form dokumentasi edukasi di rekam medis.
TEMUAN
SKOR
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya implementasi pemberian edukasi pada pasien dan keluarga.
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya implementasi pemberian informasi mengenai asuhan dan pelayanan serta aksesnya. (Terdapat media yang dapat diakses oleh pasien dan keluarga) Informasi tentang adanya pemberian informasi untuk
FOKUS
STANDAR
URAIAN
b
c
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menyampaikan informasi kepada pasien dan keluarga terkait alternatif asuhan dan pelayanan di tempat lain, apabila rumah sakit tidak dapat memberikan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat waktu, dan status sosial ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
METODE
PL
PK (D)
PP
203
SASARAN
Unit Layanan
Tim PKRS, PPA,Staf
Tim PKRS, PPA, Staf
PENCARIAN BUKTI pasien dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan pelayanan
Pengamatan tentang adanya daftar faskes rujukan (Dokumen daftar faskes rujukan dan Kerjasamanya)
Peraturan RS tentang akses mendapatkan informasi kesehatan secara tepat waktu, dan status sosial ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan. Penjelasan tentang Akses mendapatkan informasi
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
KE 3
URAIAN
Rumah sakit melakukan pengkajian terhadap kebutuhan edukasi setiap pasien, beserta kesiapan dan kemampuan pasien untuk menerima edukasi.
a
b
c
ELEMEN PENILAIAN
Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai berdasarkan pengkajian terhadap kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga yang meliputi poin a) – f) pada maksud dan tujuan, dan dicatat di rekam medis. Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima edukasi dinilai sebelum pemberian edukasi dan dicatat di rekam medis. Hasil pengkajian digunakan oleh PPA untuk membuat
METODE
PK (D)
PL
PL
PL
204
SASARAN
Tim PKRS, PPA, Staf
Unit pelayanan
Unit Layanan
PPA
PENCARIAN BUKTI kesehatan diberikan secara tepat waktu, dan status sosial ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan Peraturan RS tentang pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga menggunakan media dan metode yang ditetapkan. Pengamatan pelaksanaan tentang adanya implementasi pengkajian edukasi dan proses edukasinya dengan melihat di rekam medis. (dokumen pengkajian edukasi) Pengamatan pelaksanaan tentang adanya implementasi edukasi dengan melihat di rekam medis. (Dokumen form edukasi dalam rekam medis) Pengamatan pelaksanaan tentang adanya Hasil pengkajian
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
perencanaan kebutuhan edukasi. PP
KE 4
Edukasi tentang proses asuhan disampaikan kepada pasien dan keluarga disesuaikan dengan tingkat pemahaman dan bahasa yang dimengerti oleh pasien dan keluarga.
a
Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami.
PL
PI
205
PPA
Unit Layanan
Pasien, Keluarga pasien
PENCARIAN BUKTI digunakan oleh PPA untuk membuat perencanaan kebutuhan edukasi (Dokumen form edukasi dalam Rekam medis) Penjelasan tentang hasil pengkajian untuk membuat perencanaan kebutuhan edukasi Pengamatan pelaksanaan tentang adanya bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami (Dokumen Formulir pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pasien/keluarga) Informasi tentang edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
b
ELEMEN PENILAIAN
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang tidak diharapkan.
METODE
PK (D)
PI
206
SASARAN
Unit layanan
Pasien, Keluarga pasien
PENCARIAN BUKTI Pengamatan pelaksanaan tentang adanya bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang tidak diharapkan (Dokumen Formulir pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pasien/keluarga mengenai hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang tidak diharapkan) Informasi tentang Pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang tidak diharapkan
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
c
ELEMEN PENILAIAN
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan cara cuci tangan yang aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi obat-obat dan obat-makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di rumah.
METODE
PK (D)
PI
KE 5
Metode edukasi dipilih dengan
a
Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa
PK (D)
207
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
Unit Layanan
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan cara cuci tangan yang aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi obat-obat dan obat-makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di rumah. (Dokumen Formulir pemberian edukasi di rekam medis yang diisi oleh PPA yang memberikan edukasi dan ditandatangani oleh pasien/keluarga ; materi berupa leafle, brosur, dll terkait hal di atas)
Pasien, Keluarga pasien PPA, Tim PKRS
Informasi tentang edukasi apa saja yang didapat, dan sesuai dengan yang disampaikan PPA. Peraturan tentang edukasi dan evaluasi.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN pasien dan keluarganya memahami edukasi yang
b
mempertimbangka n nilai yang dianut dan preferensi pasien dan keluarganya serta memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan staf.
Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam rekam medik sesuai dengan metode edukasi yang dapat diterima pasien dan keluarganya.
METODE
SASARAN
PI
Pasien/ Keluarga pasien
PL
PI
c
d
Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu tersedia dan diperbaharui secara berkala. Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien
Unit Layanan
Pasien, Keluarga pasien
PK (D)
Tim PKRS, PPA
PL
Unit pelayanan
PK (D)
Unit PKRS, Tim PKRS
208
PENCARIAN BUKTI Pasien/keluarga mengerti apa yang disampaikan PPA. Pengamatan pelaksanaan tentang adanya proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam rekam medik sesuai dengan metode edukasi yang dapat diterima pasien dan keluarganya (Materi edukasi tertulis yang akan dibagikan ke pasien/keluarga sesuai kebutuhan berupa leaflet, brosur, materi digital) Informasi tentang adanya proses pemberian edukasi dengan metode yang dapat diterima Dokumen kebijakan tentang materi edukasi selalu diperbarui secara berkala. PPA dapat menunnjukkan media edukasi yang tersedia di Unit Kerja, sesuai yang berlaku di RS SPO pemberian edukasi, dokumen Formulir
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN dan keluarga dengan menggunakan format yang praktis dan dengan bahasa yang dipahami pasien dan keluarga.
e
KE 6
Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.
a
b
Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa dan bahasa isyarat) sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga.
Rumah sakit mengidentifikasi sumbersumber yang ada di komunitas untuk mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan. Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas untuk mendukung asuhan pasien
METODE
PI
PK (D)
PP
PK (D)
SASARAN
Pasien, Keluarga pasien
Tim PKRS
PPA , Penterjemah
Tim PKRS
PI
Staf pelayan lain
PK (D)
Tim PKRS,Bidang pelayanan
209
PENCARIAN BUKTI pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pasien/keluarga. Pasien/keluarga memahami edukasi yang disampaikan oleh PPA SK penetapan penerjemah beserta uraian tugasnya atau surat perjanjian kerjasam dengan pihak ketiga Penjelasan tentang SK penterjemah beserta UTW Dokumen laporan hasil identifikasi sumber-sumber yang ada di komunitas, daftar sumber-sumber di komunitas untuk mendukung asuhan pasien berkelanjutan beserta MoU nya. Mengetahui adanya kerjasama dengan sumber sumber komunitas. Dokumen daftar faskes/ FKTP jejaringan di komunitas dan MoUnya.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN berkelanjutan.
c
d
KE 7
Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
a
Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien dan keluarga tentang edukasi lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut dilaksanakan oleh jejaring utama yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Hal ini dilakukan agar tercapai hasil asuhan yang optimal setelah meninggalkan rumah sakit.
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien sesuai dengan kebutuhan.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan
METODE PP
PK (D)
PI
PK (D)
SASARAN Tim PKRS,Bidang pelayanan
PENCARIAN BUKTI Penjelaskan jejaring di komunitas yang mendukung asuhan berkelanjutan.
Tim PKRS,Bidang pelayanan
Dokumen Formulir pemberian edukasi lanjutan di komunitas yang ditandatangani oleh pasien/keluarga
Staf
Tim PKRS, PPA
PI
Pasien, Keluarga pasien
PK (D)
Tim PKRS, PPA
210
TEMUAN
SKOR
Pasien/keluarga membenarkan hal tsb di atas.
Dokumen pelaksanaan pelatihan Komunikasi
Mengetahui adanya kerjasama dengan FKTP
Dokumen Formulir pemberian edukasi berkelanjutan yang ditandatangani oleh pasien/ keluarga form discarh planning.
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
pelatihan dan terampil melaksanakan komunikasi efektif. PI mampu memberikan edukasi secara efektif.
PK (D) b
PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada pasien dan keluarga secara kolaboratif PI
211
Staf
Unit PKRS, Tim PKRS
Pasien, Keluarga pasien
PENCARIAN BUKTI Efektif , misalnya : TOR, Sertifikat , undangan, notulen dan bukti pelaksanaan kegiatan lainnya. Mengetahui adan memahami komunikasi efektif. Dokumen Formulir pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pasien/keluarga dan mencantumkan pemberi edukasi dan diisi oleh semua PPA yang memberi asuhan pada pasien tsb. Pasien/keluarga membenarkan hal tsb. Pasien dan keluarga dalam menjelaskan siapa saja yang memberikan edukasi / Profesi apa saja.
TEMUAN
SKOR
14.MANAJEMEN REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK) FOKUS Manajemen Informasi
URAIAN MRMIK 1
STANDAR Rumah sakit menetapkan proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.
a
b
c
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi sesuai poin 1)-2) yang terdapat dalam gambaran umum. Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit layanan dan badan/individu dari luar rumah sakit. Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya lainnya.
METODE
PK (D)
PP
PL PP
212
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
Pimpinan, Ka Unit SIMRS
Dokumen regulasi pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi sesuai : 1) Kebutuhan informasi internal, 2)Kebutuhan informasi eksternal.
Ka/ Staf Unit SIMRS
Penjelasan tentang penerapan proses informasi sesuai regulasi dan implementasinya.
Unit Kerja dan Unit Pelayanan
Pengamatan tentang penerapan proses informasi sesuai regulasi.
Pimpinan,Ka Unit Kerja dan Ka Unit Pelayanan
Penjelasan tentang proses pengelolaan informasi sesuai dengan kebutuhan yang dikaitkan dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya lainnya.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
URAIAN
STANDAR
d
e
MRMIK 2
Seluruh
a
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala sesuai ketentuan rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan informasi internal dan eksternal dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta keselamatan pasien
Apabila terdapat program penelitian dan atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit, terdapat bukti bahwa data dan informasi yang mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data terkini.
Terdapat bukti PPA, pimpinan
METODE
SASARAN
PL
Unit Kerja dan Unit Pelayanan
PP
Kepala/staf unit kerja SIMRS
PL
PP
PL
PP
213
unit kerja SIMRS
Kepala/staf unit kerja SIMRS, Kepala / staf Unit Kerja RM
Kepala/staf unit kerja SIMRS, Kepala / staf Unit Kerja RM PPA, pimpinan
PENCARIAN BUKTI Pengamatan kelengkapan dokumen proses pengelolaan informasi Penjelasan tentang Pemantauan dan evaluasi
Pengamatan hasil Pemantauan dan evaluasi secara berkala. Penjelasan tentang data dan informasi yang mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data terkini apabila terdapat program penelitian dan atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit. Pengamatan tentang ketersediaan data dan informasi terkini yang mendukung asuhan pasien, pendidikan dan riset. Penjelasan tentang prinsip
TEMUAN
SKOR
FOKUS
URAIAN
STANDAR
komponen dalam rumah sakit termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, kepala unit klinis / non klinis dan staf dilatih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi.
MRMIK 2.1
Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses untuk mengelola dan mengontrol
ELEMEN PENILAIAN rumah sakit, kepala departemen, unit layanan dan staf telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi sistem sesuai dengan peran dan tanggung jawab mereka.
b
a
Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan dan digunakan dalam mendukung proses pengambilan keputusan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi sesuai dengan peraturan perundangan.
METODE
PL
PP
PL
PP
PL
214
SASARAN rumah sakit, kepala departemen, unit layanan dan staf unit layanan /kerja Kepala/staf unit SIMRS
unit SIMRS
Kepala/staf unit SIMRS, Kepala / staf Unit RM
unit SIMRS, Unit RM
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Penjelasan proses pengambilan keputusan yang didasarkan oleh informasi klinis serta non klinis.
Pengamatan dokumen pengintegrasian data dan informasi klinis dan non klinis untuk pengambilan keputusan Penjelasan proses untuk memastikan kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi sesuai dengan peraturan perundangan. Pengamatan terhadap kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan infromasi (sumpah/ surat pernyataan menjaga kerahasiaan pasien)
pengelolaan dan penggunaan informasi sistem sesuai dengan peran dan tanggung jawab mereka. Pengamatan adanya bukti pelatihan.
FOKUS
URAIAN
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
METODE
PP
b
Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses kepada staf yang berwenang untuk mengakses data dan informasi, termasuk entry ke dalam rekam medis pasien. PL
SASARAN
Kepala/staf unit SIMRS, Kepala / staf Unit RM
unit SIMRS, Unit RM
akses.
c
MRMIK 2.2
Rumah sakit menjaga
a
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini dan mengambil tindakan ketika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas data.
Data dan informasi yang disimpan terlindung dari
PP
PL
PP
215
Ka Unit RM, Ka Unit SIM-RS
Unit RM/ SIMRS
Kepala/staf unit SIMRS, Kepala /
PENCARIAN BUKTI Penjelasan tentang proses pemberian akses kepada staf yang berwenang untuk mengakses data dan informasi serta tingkat akses yang didapatkan
TEMUAN
SKOR
Penjelasan tentang pemantauan kepatuhan terhadap kerahasian, keamanan dan integritas data
Pengamatan kepatuhan terhadap kerahasian, keamanan dan integritas data apabila terjadi pelanggaran (laporan/berita acara )
Penjelasan tentang data dan informasi di simpan terlindung
Pengamatan terhadap proses pemberian akses kepada staf yang berwenang untuk mengakses data dan informasi serta tingkat akses yang didapatkan
FOKUS
URAIAN
STANDAR kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses yang melindungi data dan informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran
ELEMEN PENILAIAN
kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran.
b
Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap keamanan data dan informasi.
METODE
PL
PP PL
216
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
staf Unit RM
dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dantempat penghancuran. Pengamatan dan sarana penyimpanan data dan informasi yang terlindung dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran dan Implementasi proses perlindungan data dan informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran. Ketersediaan APAR, alat pemantauan kelembaban, CCTV, backup server, dll. Penjelasan tentang penerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap keamanan data dan informasi. Pengamatan tentang penerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap keamanan data dan informasi; Laporan pemantauan dan evaluasi keamanan data dan informasi.
unit SIMRS / RM
Kepala/staf unit SIMRS, Kepala / staf Unit RM Unit RM, Unit SIM-RS
TEMUAN
SKOR
FOKUS
URAIAN
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
METODE PP
c
Pengelolaan dokumen
MRMIK 3
Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan dokumen, termasuk kebijakan, pedoman, prosedur, dan program kerja secara konsisten
a
Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan perbaikan untuk meningkatkan keamanan data dan informasi.
Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesuai dengan butir a) - h) dalam maksud dan tujuan.
PL
PP
217
SASARAN Kepala/staf unit SIMRS, Kepala / staf Unit RM
Unit RM, Unit SIMRS
Kepala Unit RM
PENCARIAN BUKTI Penjelasan tentang tindakan perbaikan untuk meningkatkan keamanan data dan informasi. Pengamatan terhadap bukti rumah sakit telah melakukan tindakan perbaikan untuk meningkatkan keamanan data dan informasi (contoh : laporan perbaikan). Penjelasan rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesuai : a) Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang berwenang sebelum diterbitkan b) Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan berkelanjutan c) Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya
TEMUAN
SKOR
FOKUS
URAIAN
STANDAR dan seragam.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
218
SASARAN
PENCARIAN BUKTI dokumen versi terbaru/terkini dan relevan yang tersedia d) Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam dokumen e) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen f) Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit g) Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama waktu yang ditentukan oleh peraturan perundangan, sekaligus memastikan bahwa dokumen tersebut tidak akan salah digunakan h) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar (misalnya, diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal revisi terbaru, jumlah halaman, dan nama orang yang mensahkan pada saat penerbitan dan revisi dan/atau meninjau dokumen tersebut)
TEMUAN
SKOR
FOKUS
URAIAN
STANDAR
b
c
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang seragam untuk semua dokumen sejenis sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup butir a) - d) dalam maksud dan tujuan.
METODE
SASARAN
PL
Unit RM, Unit SIMRS
PP
Kepala Unit Kerja/ Ka Unit Pelayanan
PL
PP
PL MRMIK 4
Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah
a
Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi memenuhi kebutuhan internal dan
PP
219
Unit kerja dan unit Pelayanan
Sekretaris Dewas, Kepala Unit Kerja, kepala Unit Pelayanan
PENCARIAN BUKTI Pengamatan tentang pengelolaan dokumen sesuai dengan tersebut diatas. Penjelasan tentang format yang seragam untuk semua dokumen sejenis sesuai dengan ketentuan rumah sakit. Pengamatan format yang seragam untuk semua dokumen sejenis. Penjelasan tentang dokumen internal, mencakup : a) dokumen tingkat pemilik/korporasi; b) dokumen tingkat rumah sakit; c) dokumen tingkat unit (klinis); dan d) dokumen tingkat unit (non klinis).
Unit Kerja, unit Pelayanan
Pengamatan dokumen internal.
Kepala/ staf Unit Kerja, Kepala / staf Unit Pelayanan,
Penjelasan tentang data dan informasi kebutuhan internal terkait data asuhan pasien dan kebutuhan eksternal.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
URAIAN
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
eksternal rumah sakit sesuai dengan yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan. Rekam Medis Pasien
MRMIK 5
Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan dan pengelolaan
b
a
Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi yang dibutuhkan untuk perawatan pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang seragam dan sesuai dengan kebutuhan
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.
METODE
PL
PP
PL
PK (D)
220
SASARAN
Unit Kerja, unit Pelayanan
PPA
Unit kerja dan unit Pelayanan
Pimpinan/Ka Unit RM
PENCARIAN BUKTI Pengamatan tentang data dan informasi kebutuhan internal terkait data asuhan pasien dan kebutuhan eksternal. (contoh : laporan ke dinas kesehatan/ BPJS/Kemenkes) Penjelasan tentang data dan informasi yang dibutuhkan untuk perawatan pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang seragam dan sesuai dengan kebutuhan. Pengamatan tentang data dan informasi yang seragam, sesuai dengan kebutuhan dan tepat waktu sesuai dengan format yg seragam; (contoh : format RM terkait asuhan pasien) Dokumen regulasi mengenai penyelenggaraan rekam medis di RS sesuai dengan peraturan yang berlaku.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
URAIAN
STANDAR
b
rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundangundangan.
c
d
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis dan 1 (satu) orang yang kompeten mengelola rekam medis.
Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam Medis yang dilakukan sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan baik kertas maupun elektronik
METODE
PK (D)
SASARAN
Ka Unit RM/ staf
PENCARIAN BUKTI Dokumen penetapan unit penyelenggara rekam medis dan pengelola rekam medis sesuai dengan kualifikasinya disertai Uraian Tugas dan Wewenang
SKOR
PP
Kepala Unit RM/ Staf
Penjelasan tentang penyelenggaraan Rekam Medis yang dilakukan sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
PP
Kepala/ staf Unit RM, Kepala/staf Unit Pelayanan
Unit Pelayanan
Pengamatan pengisian form RM; Dokumen formulir RM sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
Penjelasan penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan baik kertas maupun elektronik. Pengamatan SPO penyimpanan, Dokmen penyimpanan RM kertas dan elektronik
PL
PP
PL
221
Kepala / staf Unit RM
Unit RM , Unit Pelayanan
Penjelasan tentang Uraian Tugas dan Wewenang
TEMUAN
FOKUS
URAIAN
MRMIK 6
STANDAR
Setiap pasien memiliki rekam medis yang terstandarisasi dalam format yang seragam dan selalu diperbaharui (terkini) dan diisi sesuai dengan ketetapan rumah sakit dalam tatacara pengisian rekam medis.
ELEMEN PENILAIAN
a
Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik dengan satu nomor RM sesuai sistem penomoran yang ditetapkan
b
c
MRMIK 7
Rumah sakit menetapkan
a
Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
METODE
SASARAN
PP
Kepala/ staf Unit RM
PL
unit pelayanan, Unit RM
PP
Kepala/ staf Unit RM, PPA
PL
Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik.
PP
Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi
PP
PL
222
Unit RM
Kepala/ staf Unit RM, PPA, Komite RM
Unit RM, Unit Pelayanan Kepala/staf Unit RM
PENCARIAN BUKTI Penjelasan tentang SPO penomoran RM sesuai dengan peraturan bahwa satu pasien satu nomor.
TEMUAN
SKOR
Pengamatan SPO evaluasi dan pembaruan RM; Laporan evaluasi dan pembaharuan formulir rekam medis
Penjelasan tentang isi informasi yang yang terdapat di RM .
Pengamatan SPO penomoran RM sesuai dengan peraturan Penjelasan SPO di atas Pengamatan SPO penyusunan RM rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dan penunjang dan dokumen RM nya sesuai sistematikanya. Penjelasan SPO dan hasil evaluasi dan pembaharuan formulir rekam medis secara periodik sesuai kebutuhan
FOKUS
URAIAN
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
yang sesuai dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan perundangan yang berlaku
informasi yang akan dimuat pada rekam medis pasien.
MRMIK 8
Setiap catatan (entry) pada
b
a
Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai sesuai butir a) – f) pada maksud dan tujuan
PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat
METODE
PL
PP
SASARAN
Unit RM
Kepala/staf Unit RM, PPA
PL
Unit RM, Unit Pelayanan
PP
Kepala Unit RM, PPA
223
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Pengamatan RM pasien telah berisi informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan perundangan. Menunjukkan isi informasi di RM meliputi poin a) sd f) yaitu: a) Mengidentifikasi pasien; b) Mendukung diagnosis; c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan; d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan; e) Memuat ringkasan pasien pulang (discharge summary); dan f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Pengamatan RM pasien telah berisi informasi a - f tersebut di atas.
Penjelasan SPO pengisian RM oleh PPA mencantumkan nama
FOKUS
URAIAN
STANDAR rekam medis pasien mencantumkan identitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam medis.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
mengisi RM. PL
PP
b
c
Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi
Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non elektronik.
PL
PP
224
Unit RM, Unit pelayanan
Kepala Unit RM, PPA
Unit RM, Unit pelayanan
Kepala Unit RM
PENCARIAN BUKTI dan profesinya; dokumen RM yang terisi (sampleMelihat RM di unit RM dan unit pelayan bahwa identitas PPA tertera di kolom tertentu di RM. Pengamatan SPO pengisian RM oleh PPA mencantumkan nama dan profesinya; dokumen RM yang terisi (sampleMelihat RM di unit RM dan unit pelayan bahwa identitas PPA tertera di kolom tertentu di RM. Pemahaman SPO di atas. Tersedia SPO pengisian RM oleh PPA mencantumkan waktu; dokumen yang terisi ( sample) dan Melihat RM di unit RM dan unit pelayan bahwa waktu tertera di kolom tertentu di RM. Penjelasan SOP koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan nonelektronik
TEMUAN
SKOR
FOKUS
URAIAN
STANDAR
d
MRMIK 9
Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, penggunaan simbol dan singkatan baku yang seragam dan terstandarisasi.
ELEMEN PENILAIAN
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar upaya perbaikan di rumah sakit
METODE
SASARAN
PL
Unit RM
PP
PL
PP a
Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan rumah sakit. PL
225
Kepala Unit RM, Komite/Tim RM
Unit RM
Kepala/ staf unit RM
Unit RM, Unit Pelayanan
PENCARIAN BUKTI Pengamatan SOP koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan nonelektronik
TEMUAN
SKOR
Laporan pemantauan dan evaluasi meliputiidentitas, tanggal dan waktu
Penjelasan pedoman/ SPO pedoman pengisian RM berisi tentang penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
Pengamatan pedoman/SPO pengisian RM berisi tentang penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol sesuai dengan
Penjelasan laporan di atas.
FOKUS
URAIAN
STANDAR
b
ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk perbaikan.
METODE
PP
PL
PP
MRMIK 10
Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis serta privasi pasien.
a
Kepala/ staf Unit RM
Unit RM
Kepala Unit RM
Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam medis termasuk isi dan format rekam medis. PL
b
SASARAN
Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan informasi rekam medis
PP
226
Unit RM
Kepala Unit RM,staf unit RM, PPA
PENCARIAN BUKTI ketetapan rumah sakit. Penjelasan tentang laporan evaluasi penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit Pengamatan laporan evaluasi penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit Penjelasan tentang penentuan otoritas pengisian rekam medis termasuk isi dan format rekam medis oleh direktur dan disahkan oleh dewas Pengamatan kebijakan tentang penentuan otoritas pengisian rekam medis termasuk isi dan format rekam medis oleh direktur dan disahkan oleh dewas Penjelasan tentang pedoman tentang penentuan hak akses dalam pelepasan informasi rekam medis.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
URAIAN
STANDAR
c
MRMIK 11
Rumah sakit mengatur lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi pasien.
a
b
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan kerahasiaan data rekam medis baik kertas maupun elektronik sebagai bagian dari hak pasien. Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis (kertas/elektronik), serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien dan prosedur pemusnahannya sesuai dengan peraturan perundangan Dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan setelah melampaui periode
METODE
SASARAN
PL
Unit RM
PP
PL
PK (D)
PP
227
Kepala Unit RM
Unit RM
Kepala / staf Unit RM
Kepala / staf Unit RM
PENCARIAN BUKTI Pengamatan pedoman tentang penentuan hak akses dalam pelepasan informasi rekam medis. Penjelasan kebijakan tentang penjaminan otentifikasi, keaman dan kerahasiaan data RM elektronok dan non elektronik
TEMUAN
SKOR
Pengamatan kebijakan tentang penjaminan otentifikasi, keaman dan kerahasiaan data RM elektronik dan non elektronik
Dokumen regulasi mengenai jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis, data dan informasi lainnya terkait pasien, dan prosedur pemusnahannya
Penjelasan dokumen regulasi tsb di atas.
FOKUS
URAIAN
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundangundangan dengan prosedur
c
Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang bernilai guna, disimpan abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit
METODE
PL
PP
PL
PP
MRMIK 12
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau pengkajian rekam medis.
a
Unit Kerja RM
Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekam medis pasien secara berkala setiap tahun dan menggunakan sampel yang mewakili (rekam medis pasien
PP
PL
228
PENCARIAN BUKTI Pengamatan dokumen regulasi pemusnahan data dan informasi terkait pasien, Berita acara pemusnahan RM.
Kepala/staf unit SIMRS, Kepala / staf Unit RM
Penjelasan dokumen regulasi tsb di atas.
Unit Kerja RM
Pengamatan dokumen regulasi penyimpanan permanen data dan informasi terkait pasien yang bernilai guna, dokumen daftar yang bernilai guna.
Komite/Tim RM
Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis. PL
b
SASARAN
Komite RM
Komite/Tim RM
Komite RM
Komite rekam medis menjelaskan UTW. Pengamatan dokumen penetapan Komite/Tim RM serta Uraian, Tugas dan Wewenang Penjelasan laporan pengkajian rekam medis pasien menggunakan sampel yang mewakili. Pengamatan laporan pengkajian rekam medis
TEMUAN
SKOR
FOKUS
URAIAN
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang).
c
d
Teknologi Informasi Kesehatan di Pelayanan Kesehatan
MRMIK 13
Rumah sakit menerapkan sistem teknologi informasi pelayanan Kesehatan untuk mengelola data dan informasi
a
b
Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam medis dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya perbaikan. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan dan peraturan perundangan yang berlaku.
PP
PL
Komite RM
Komite RM
PP
Komite/Tim RM
PL
Komite RM
PK (D)
Pimpinan/ Ka SIMRS
PP
229
Kepala Unit SIMRS
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Dokumen regulasi tentang penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan
Penjelasan penerapan SIMRS sesuai dengan ketetapan dan peraturan perundangan yang berlaku.
pasien menggunakan sampel yang mewakili. Penjelasan laporan pengkajian rekam medis yang mencangkup ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis Pengamatan laporan pengkajian rekam medis yang mencangkup ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis Penjelasan laporan pengkajian rekam medis yang dlaporkan kepada pimpinan RS Pengamatan laporan pengkajian rekam medis yang dlaporkan kepada pimpinan RS
FOKUS
URAIAN
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
METODE PL
PP
c
klinis serta non klinis sesuai peraturan perundangundangan.
d
e
Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab sebagai penyelenggara SIMRS dan dipimpim oleh staf kompeten
Data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan.
Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai efektifitas sistem rekam medis elektronik dan melakukan upaya perbaikan
PL
PP
PL
PP
230
SASARAN Unit SIMRS, Unit pelayanan, unit kerja Kepala Unit SIMRS
Unit SIMRS
Kepala/staf Unit SIMRS , PPA, Kepala /staf Unit RM Unit Keja dan Unit Pelayanan
Kepala/ staf Unit SIMRS
PENCARIAN BUKTI Pengamatan penerapan SIMRS. Penjelasan tentang unit penyelenggara SIMRS serta penanggung jawabnya. Pengamatan Dokumen penetapan unit penyelenggara SIMRS dan dokumen penanggungjawab SIMRS sesuai kompetensi serta Uraian tugas dan wewenang. Penjelasan tentang pengintegrasikan dokumen data dan informasi klinis dan non klinis untuk pengambilan keputusan. Pengamatan dokumen data dan informasi klinis dan non klinis diintegrasikan untuk pengambilan keputusan Penjelasan tentang proses untuk menilai efektifitas sistem rekam medis elektronik dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil penilaian yang ada.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
URAIAN
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
terkait hasil penilaian yang ada
a
MRMIK 13.1
Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk mengatasi waktu henti (downtime) dari sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak terencana.
b
c
Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu henti sistem data (down time) untuk mengatasi masalah pelayanan
Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur penanganan waktu henti sistem data (down time), baik yang terencana maupun yang tidak terencana. Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya waktu henti sistem data (down time) dan
METODE
PL
SASARAN
Unit SIMRS
PP
Kepala/ STAF Unit SIMRS
PL
Kepala Unit SIMRS
PP
PL
PP
231
Kepala/ Staf Unit SIMRS
Unit Keja dan Unit Pelayanan
Kepala/ STAF Unit SIMRS
PENCARIAN BUKTI Pengamatan proses untuk menilai efektifitas sistem rekam medis elektronik dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil penilaian yang ada (contoh : laporan perbaikan) Penjelasan prosedur pelayanan jika terjadi waktu henti sistem data (down time)
TEMUAN
SKOR
Pengamatan dokumen prosedur pelayanan jika terjadi waktu henti sistem data (down time)
Penjelasan tentang pelatihan dan pemahaman dalam prosedur penanganan waktu henti (down time) terencana dan tidak terencana. Pengamatan bukti pelatihan prosedur penanganan waktu henti sistem data
Penjelasan tentang evaluasi pasca terjadinya waktu henti sistem data (down time) dan menggunakan informasi dari data
FOKUS
URAIAN
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
menggunakan informasi dari data tersebut untuk persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu henti (down time) berikutnya.
METODE
PL
232
SASARAN
Unit SIMRS, unit Keja dan Unit Pelayanan
PENCARIAN BUKTI tersebut untuk persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu Pengamatan evaluasi pasca terjadinya waktu henti sistem data (down time) (misalnya: tersedia minimal 2 ISP, fire wall back up, mirroring server)
TEMUAN
SKOR
15.PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) FOKUS Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
STANDAR PP1 1
URAIAN Rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI untuk melakukan pengelolaandan pengawasan kegiatan PPI di rumah sakit serta menyediakan sumber daya untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi
a.
b.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI meliputi poin a) - m) pada gambaran umum.
PK (D)
Direktur rumah sakit telah menetapkan Komite/Tim PPI untuk untuk mengelola dan mengawasi kegiatan PPI di
233
SASARAN
PK (D)
PP
Komite/Tim PPI RS
PENCARIAN BUKTI Peraturan PPI Meliputi : a. Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit b. Program PPI c. Pengkajian Risiko d. Peralatan medis dan/atau Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) e. Kebersihan lingkungan f. Manajemen linen g. Limbah infeksius h. Pelayanan makanan i. Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi j. Penularan infeksi k. Kebersihan Tangan l. Peningkatan mutu dan program edukasi m. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan Peraturan penetapan Komite PPI beserta UTW Penjelasan uraian tugas komite/Tim PPI
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
c.
d.
PPI 1.1
Direktur rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI untuk mengelola dan mengawasi kegiatan PPI disesuaikan dengan jenis
a.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
PP
Komite/Tim PPI RS
Pejelasan mekanisme koordinasi program PPI
Unit Pelayanan
Pengamatan lapangan program PPI berdsakan hasil koordinasi
rumah sakit. Rumah sakit telah menerapkan mekanisme koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah sakit dan komite/tim PPI untuk melaksanakan program PPI sesuai dalam maksud dan tujuan.
PL
Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber daya terhadap penyelenggaraan kegiatan PPI meliputi namun tidak terbatas pada maksud dan tujuan
PP
PL
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan program dan
PK (D)
234
Ketua Komite/Tim PPI RS
Unit Pelayanan
Komite PPI dapat menjelaskan dukungan sumber daya terhadap penyelenggaraan PPI (penetapan anggaran sesuai program PPI) Ketersediaan fasilitas penyelenggaraan program PPI contohnya fasilitas kebersihan tangan dll Peraturan penetapan perawat PPI / IPCN purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan,
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
sesuai dengan peraturan perundang -undangan.
pelayanan, kebutuhan, beban kerja, dan/atau klasifikasi rumah sakit sesuai sesuai peraturan perundang undangan.
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
PPI 2
Rumah sakit menyusun dan menerapkan program PPI yang terpadu dan menyeluruh untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan berdasarkan hasil pengkajian risiko
PP
PP
b.
a.
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi pada semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit
PL
Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi sesuai maksud dan tujuan diatas
PK (D)
PP
235
SASARAN
IPCN/IPCLN
IPCN/IPCLN
Staf RS ,Pasien & kelg
Komite/Tim PPI RS
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
tingkat risiko, cakupan program lengkap perawat PPI / IPCN purna waktu dan IPCLN dapat menjelaskan uraian tugasnya
perawat PPI/IPCN dapat menejelaskan hasil laporan supervisi
Pelaksanaan supervisi oleh IPCNLaporan supervisi kegiatan PPI yang ditanda tangani perawat PPI/IPCN dan ka unit Peraturan/keputusan direktur mengenai Program PPI terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi Penjelaskan Program PPI kewaspadaan standar & kewaspadaan transmisi
FOKUS
STANDAR
URAIAN
proaktif setiap tahun.
b.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
PL
Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan program PPI
PI
Pengkajian Risiko Infeksi (Infection Control Risk Assesment/ICRA)
PPI 3
Rumah sakit melakukan pengkajian proaktif setiap tahunnya sebagai dasar penyusunan program PPI terpadu untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan.
a.
Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA) setiap tahunnya terhadap tingkat dan kecenderungan infeksi layanan kesehatan sesuai poin a) - k) pada maksud dan tujuan dan selanjutnya menggunakan data tersebut untuk membuat dan menentukan prioritas/fokus pada Program PPI
PK (D)
PP
236
SASARAN
Unit Pelayanan
Komite Mutu.Staf RS
Ketua Komite/Tim PPI RS
PENCARIAN BUKTI Pengamatan evaluasi pelaksanaan program PPI Dokumen laporan Evaluasi Program PPI yang ditanda tanagi ketua komite/Tim PPI dan dilaporkan kepada Direktur Membenarkan pelasanaan evaluasi program PPI Peraturan tentang pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA) setiap tahunnya terhadap tingkat dan kecenderungan infeksi layanan kesehatan sesuai poin a) - k) pada maksud dan tujuan Penjelaskan hasil laporan tsb serta menjelaskan fokus pada program PPI berdasarkan peraturan yg ditetapkan RS
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
b.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data secara periodik dan dianalisis setiap triwulan meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
PL
PI
Peralatan medis dan/atau Bahan Medis Habis Pakai
PPI 4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) dengan memastikan kebersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan penyimpanan yang memenuhi syarat
a.
b.
Rumah sakit telah menerapkan pengolahan sterilisasi mengikuti peraturan perundangundangan.
PK (D)
Staf yang memroses peralatan medis dan/atau BMHP telah diberikan pelatihan dalam pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi
237
SASARAN
Unit Pelayanan
Staf RS ,& IPCLN
PL
Unit CSSD/Unit Pelayanan
PP
Ka Unit /Staf CSSD
PENCARIAN BUKTI Pelaksanaan surveilans data-data diunit Laporan surveilans data secara periodik mencangkup poin a) f) pada maksud dan tujuan (analisis, interprestasi data dan penetapan prioritas untuk menurunkan angka infeksi) Membenarkan Pelaksanaan surveilans Peraturan tentang pengelolahan Sterilisasi sesuai Peraturan Perundang-undnagan Pengamatan Pelaksanaan kegiatan pengelolahan stelisasi Pejelasaan proses Pembersihan, desinfeksi dan stelisasi berdasarkan hasil pelatihan
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
PL
serta mendapat pengawasan
PP
c.
d.
Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dilakukan secara seragam di semua area di rumah sakit
PL
Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP bersih dan steril disimpan dengan baik di area penyimpanan yang
PK (D)
238
SASARAN
Unit CSSD/Unit Pelayanan
Ka Unit /Staf CS,Pely
Unit CSSD/Unit Pelayanan
PENCARIAN BUKTI Pengamatan Pelaksanaan kegiatan pengelolahan Pembersihan, desinfeksi dan stelisasi Dokumen pelatihan dan Pengawasan proses Pembersihan, desinfeksi dan stelisasi Pejelasaan metode Pembersihan, desinfeksi dan stelisasi secara seragam Pengamatan Pelaksanaan metode Pembersihan, desinfeksi dan stelisasi Dokumen Supervisi pelaksanaan metode pembersihan,desinfeksi dan stelisasi disemua area RS SPO Alur /denah ruang CSSD / SPO Penyimpanan alat medis steril.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
ditetapkan, bersih dan kering dan terlindungi dari debu, kelembaban, serta perubahan suhu yang ekstrem
e.
PPI 4.1.
Rumah sakit mengidentifikasi dan menetapkan proses untuk mengelola peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang (reuse) alat sekali-
a.
PL
Memiliki sertifikasi mutu dan ada kerjasama yang menjamin kepatuhan proses sterilisasi sesuai dengan peraturan perundangundangan Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau BMHP yang dapat digunakan ulang meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan
PL
PK (D)
PP
239
SASARAN
Unit CSSD/Unit Pelayanan
Unit CSSD
Ka Unit Farmasi/ Ka Unit CSSD
PENCARIAN BUKTI
Dokumen Bukti inventaris penyimpanan peralatan medis steril disimpan Pengamatan Pelaksanaan Penyimpanan peralatan medis steril Pengamatan Dokumen Pelaksanaan sertifikasi Mutu CSSD dan ada kerjasama sesuai peraturan Peraturan /Kebijakkan Peralatan Medis dan/atau BMHP yang dapat diulang seperti (single use) yg digunakan kembali (reuse) meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan PenjelasanPetugas Peraturan tersebut
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
b.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi untuk menentukan kapan peralatan medis dan/atau BMHP yang digunakan ulang sudah tidak aman atau tidak layak digunakan ulang
PL
PI
pakai apabila diizinkan
c.
Kebersihan Lingkungan
PPI 5
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan standar
a.
PP
Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) peralatan medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan.
PL
Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan dan disinfeksi permukaan dan
PK (D)
240
SASARAN
Unit Farmasi/CSSD/ Pelayanan
Staf Pelayanan
Ka Unit /Staf CS,Pely
Unit CSSD/Unit Pelayanan
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Pengamatan Pelaksanaan pencatataan batas kadarluasa peralatan medis dipakai ulang dan/atau BMHP Penjelsaan pelaksanaan sesuai peraturan yang ditetapkan Pejelasaan Supervisi dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) peralatan medis dan/atau BMHP Pengamatan Pelaksanaan Supervisi penggunaan kembali peralat medis dan/atau BMHP dan dokumen evaluasi dan tindak lanjut SPO pembersihan dan desinfeksi Permukaan Lingkungan
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
PL
lingkungan sesuai standar PPI
b.
PL
Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi berdasarkan hasil pengkajian risiko
PI
SASARAN
Unit Pelayanan
Unit Pelayanan
Staf RS / Cleaning Service
PPI yang diakui untuk pembersihan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan PL c.
Unit Pelayanan
Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan PP
241
Staf RS / Cleaning Service
PENCARIAN BUKTI Pengamatan Pelaksanaan Pembersihan dan desinfeksi permukaan dan lingkungan Pengamtan Pelaksanaan Pembersihan dan desinfeksi diarea berisiko tinggi Penjelsanaan pelaksanaan Pembersihan dan desinfeksi diarea berisiko tinggi Pelaksanaan Supervisi proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan Dokumen Supervisi proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan Penjelasaaan Pelaksanaan Supervisi proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
a.
Manajemen Linen
PPI 6
ELEMEN PENILAIAN
METODE
Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan peraturan perundangundangan
PK (D)
PP
Rumah sakit menerapkan pengelolaan linen/laundry sesuai prinsipi PPI dan peraturan perundang undangan b
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/laundry, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi
PL
PP
c.
Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan
PL
242
SASARAN
Ka Unit/Staf Linen
Unit Linen
Staf Pelayanan IPCN & Ka Unit Linen
PENCARIAN BUKTI Penetapan Unit Kerja Linen atau penaggung jawab bila dilakukan dengan kontrak (outsourcing) & Peraturan Pengelolahan Linen sesuai dengan peraturan perundangundangan Penjelasan Pengelolan unit sesuai peraturan yang ditetapkan Pelaksanaan pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi. Dokumen pengelohan linen sesuai prinsip-prinsip PPI bila pihak ke 3 dokumen supervisi ke pihak ke 3 Penjelasaan pengelohan linen sesuai peraturan yang ditetapkan Dokumen Supervisi Pengelolahn linen juga
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
a.
Limbah Infeksius
PPI 7
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius sesuai peraturan perundang undangan
b.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
linen/laundry sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang meliputi a) – e) pada maksud dan tujuan
PP
Staf Linen
PK (D)
PP
Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi, dipantau dan dievaluasi, serta di tindak lanjutnya
PL
PI
c.
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya
243
SASARAN
Ketua Komite/Tim PPI RS
Unit Pelayanan /IPAL
Staf RS /Staf IPAL
PC
Cleaning Service
PL
Unit Pelayanan
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Peragaan penggunaan Eyewash
Pengamataan
dengan Pihak ke 3 Penjelasaan Pelaksaan supervisi pengelolan linen Peraturan pengelolaan limbah rumah sakit i meliputi a) – e) pada maksud dan tujuan Penjelasaan Peraturan tersebut Pengamatan Pelaksnaan Penganan dan pembuangan darah serta komponenya Dokumen ijin IPAL/IPLC , bukti pelaksaan monitoring dan evaluasi Penjelasaan Pelaksaan Penganan dan pembuangan darah serta komponenya
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
/TPS
d.
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundangundangan
PL
PP PPI 7.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar
a.
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi
244
Unit Pelayanan /TPS
Staf RS /Cleaning Service
PENCARIAN BUKTI Pelaksanan pajanan limbah infeksius Dokumen laporan pajanan limbah infeksius dan pelaksanaan supervisi dan tindak lanjutnya Pengamatan pelaksaan pengelolahan limbah rumah sakit sesuai peraturan yang ditetapkan Dokumen pelaksaan kerjasama RS dengan pihak luar RS , Bukti ijin transporter, ijin pengelolahan limbah B3 dan bukti sertifikasi mutu Penjelasaan Pelaksanaan pengelolahan limbah
PK (D)
Peraturan/Kebijakkan Pemulasaran jenazah dan bedah mayat
PP
Ketua
Penjelasaan peraturan
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN bedah mayat sesuai dengan peraturan perundang-undangan
b.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
PL
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundangundangan
PP c.
Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan
PL
PI
245
SASARAN Komite/Tim PPI RS/Staf Kamar Jenazah
Unit Kamar Jenazah
Staf RS/ Staf Kamar Jenazah
Unit Kamar Jenazah
Staf RS/ Staf Kamar Jenazah
PENCARIAN BUKTI tersebut diatas Pengamatan Pelaksaan proses pengelolahan pemulasaran kamar jenazah dan bedah mayat Dokumen laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan bedah mayat Penjelasaan pelaksanaan proses pengelolahanh kamar jenazah Pengamataan Pelaksanaan supervisi serta tindak lanjut pemulasaran jenazah dan bedah mayat Dokumen Pelaksanaan supervisi serta tindak lanjut pemulasaran jenazah dan bedah mayat Penjelasaan Pelaksanaan Supervisi
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
PPI 7.2
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman
a.
b.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan perundangundangan
PK (D)
PL
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan
PL
PP c.
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan
PL
246
SASARAN
Unit layanan sampai TPS
Unit Layanan sampai TPS
Staf Kesling Ketua Komite/Tim PPI
PENCARIAN BUKTI tersebut SPO penetapan pengelolahan limbah benda tajam dan jarum sesuai prinsip - prinsip PPI Pengamatan pelaksanan pengelolahan limbah benda tajam dan jarum sesuai prinsip - prinsip PPI Pengamatan Pelaksanaan Pengelolahan limbah Dokumen pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak luar RS , bukti transporter, izin pengelolahan B3 dan bukti sertifikasi mutu Penjelasaan Pelaksanaan Pengelolahan limbah dengan pihak ke 3 Pengamatan Dokumen Data-data limbah benda
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
jarum
d.
PI
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
PL
PI
e.
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsipprinsip PPI
PL
247
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
RS /IPCN /Staf Kesling Ketua Komite/Tim PPI RS /IPCN /Staf Kesling
tajam dan jarum yang dikelola Penjelasaan tentang data-data limbah benda tajam dan jarum yang dikelola Pelaksaan supervisi dan monitoring tersebut dan Dokumen pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI juga bila dikelolah pihak luar Penjelasaan kegitaan Pelaksaan supervisi dan monitoring tersebut
Unit Layanan smpi TPS
Staf RS/ Petugas Cleaning Service
Unit Layanan smpi TPS
Pengamatan Pelaksanan supervisi dan monitoring . Dokumen pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
PI Pelayanan Makanan
PPI 8
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan
a.
b.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi a-b pada maksud dan tujuan
PK (D)
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan
248
SASARAN
Staf RS/ Petugas Cleaning Service
PP
Kepala/staf Gizi
PL
Unit Gizi/ pelayanan
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
sesuai dengan prinsip PPI juga bila dikelolah Penjelasaan kegitaan Pelaksaan supervisi dan monitoring tersebut
Peraturan tentang pelayanan makanan di RS yang meliputi a-b pada maksud dan tujuan Penjelasaan tentang pelayanan makanan di RS Pengamatan Pelaksanaan pengelohan gizi mulai dari penerimaan makanan, penyimpanan, pengelohan, pemorsian sampai distribusi Dokumen Pelaporan pelaksaan bahan makanan, pengelohan, pembagian dan distrubusi sesuai
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
PP
c.
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.
PL
PI
Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi
PPI 9
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis
a.
Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering control) minimal untuk fasilitas yang tercantum
PK (D)
249
SASARAN
Staf Gizi/ Staf Pelayanaan
Unit Gizi/ pelayanan
Staf Gizi/ Staf Pelayanaan
PENCARIAN BUKTI peraturan yang telah ditetapkan Penjelasaan pelaksanaan sesuai peraturan yang ditetapkan Pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan dan dokumen Ceklist suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi Penjelasaan pelaksanaan sesuai peraturan yang ditetapkan Panduan /pedoman/SPO pengendalian mekanis dan teknis (mechanical and engineering
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
PP
b.
PENCARIAN BUKTI
control) minimal untuk fasilitas yang tercantum sesuai peraturan yang di tetapkan pada a) – pejelasaan
pada a) – e) pada maksud dan tujuan
dan teknis (mechanical dan enginering controls) serta pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung
SASARAN
PK (D)
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f) yang ada pada maksud dan tujuan
PP
250
Ketua Komite/Tim PPI RS /IPCN
Ketua Komite/Tim PPI RS /IPCN /K3
pengendalian mekanis dan teknis (mechanical and engineering control) minimal untuk fasilitas yang tercantum Panduan/pedoman/SPO penilaian risiko pengendalian infeksi mekanis dan teknis i (infection control risk assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f) yang ada pada maksud dan tujuan perawat PPI/IPCN dapat menejelaskan penilaian risiko pengendalian infeksi ICRA Renovasi
TEMUAN
SKOR
FOKUS
Penularan Infeksi
STANDAR
PPI 10
URAIAN
Rumah sakit menyediakan APD untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur isolasi untuk penyakit menular melindungi pasien dengan imunitas rendah (immunocompromised ) dan mentransfer pasien dengan airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit serta penempatannya dalam waktu singkat
ELEMEN PENILAIAN
c.
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi
a.
b.
METODE
PL
PI
Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan untuk pasien dengan imunitas rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang undangan
PK (D)
PP
Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat
PL
251
SASARAN
Staf RS ,& IPCLN
Staf RS /Tim K3 RS/IPRS
PENCARIAN BUKTI Pengamatan pelaksanaan penilaian risiko pengendalian infeksi (ICRA Renovasi) dan dokumen ICRA Renovasi Penjelasaan Proses ICRA renovasi Peraturan Penempatan pasien dengan imunitas rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang undangan
Ketua Komite/Tim PPI RS /IPCN
Penjelsaan peraturan tersebut diatas
R Isolasi & IGD
Pengamatan pelaksanaan proses transfer pasien airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit juga termasuk diruang
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
darurat dan ruang lainnya
c.
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik) d.
PPI 10.1
Rumah sakit mengembangkan dan
a.
Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan perundangundangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya
PL
PI
PL
Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien
252
Unit Isolasi IGD dan Ranap
IPCNL,Staf RS
Unit Isolasi IGD dan Ranap
PI
Unit Isolasi IGD dan Ranap
PK (D)
PENCARIAN BUKTI gawat darurat dan dokumen data pasien di Pelaksanaan ruang isolasi pasien infeksi “air borne”dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif termasuk Ruang gawat darurat Penjelasaan pelaksanaan ruang isolasi Pengamataan Pelaksanaan ruang isolasi pasien infeksi “air borne”Dokumen laporan Supervisi pemantauan ruangan tekanan negatif Penjelasan tentang pelaksanaan supervisi ruang isolasi Peraturan tetap proses pengelolaan pasien bila
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne
b.
PP
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan
PL
PP
c.
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
PL
PI
253
SASARAN
Ketua Komite/Tim PPI RS /Ka Pelayanan
Unit isolasi
Staf RS
Ketua Komite/Tim PPI RS /Ka Pelayanan Staf RS
PENCARIAN BUKTI terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne Penjelasaan tentang peraturan tersebut Pengamataan Pelaksaan ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakkan Dokumen bukti skenario/simulasi pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne Penjelasaan pelaksanan tersebut Dokumen pelaksanaan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien Membenarkan pelaksanaan edukasi
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
a.
Kebersihan Tangan
PPI 11
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi
b.
c.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI sesuai peraturan yang ditetapkanpenerapaan Peraturan
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene
PK (D)
Ketua Komite/Tim PPI RS /IPCN
Penjelasaan peraturan tersebut
PL
Unit Layanan
Ketersediaan fasilitas kebersihan tangan
PI
Staf RS
Membenarkan fasilitas kebersihan tangan
PC
Staf RS 5-10 orang
Peragaan hand hygiene
Unit Layanan
Pengamatan Pelaksanaan hand hygiene Dokumen Pelaksanaan Pelatihan Hand Hygiene kepada
PP
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak
PL
254
hand hygiene sesuai peraturaan perundangundangan
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
PI
a.
PPI 11.1
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan
b.
c.
d.
Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya.
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung
255
SASARAN
Pasien/Keluarga
PK (D)
PP
Ketua Komite/Tim PPI RS /IPCN
PC
Staf RS/ Cleaning Service
PL
Unit layanan
PL
Unit layanan
PI
Staf RS /Cleaning Service
PL
Unit Layanan
PENCARIAN BUKTI semua karyawaan dan karyawan kontrak Penjelasaan pelaksanaan hand hygiene Peraturan penerapan penggunaan alat pelindung diri sesuai perundang-undangan Penjelasaan Peraturan tersebut dan proses pelatihannya Cara pemgunaan APD Pengamatan Penerapan pengunaan APD sesuai peraturan Pengamataan Keersediaan APD sesuai peraturan Penjelasaan Ketersedian APD yang cukup Penerapan pengunaan APD sesuai peraturan
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
diri kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak PI
PK (D)
Peningkatan mutu dan program edukasi
PPI 12
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit
a.
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu di komite mutu PP
b.
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite mutu dan Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi dan didokumentasikan
PL
256
Staf RS /Cleaning Service
Ketua Komite/Tim PPI RS /IPCN /Komite Mutu
Unit Pelayanan
PENCARIAN BUKTI Dokumen Pelaksanaan Pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak Penjelasaan Penggunaan APD yang Efektif dan benar Panduan/SPO pengelolaan data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu di komite mutu. penjelasaan pengelolaan data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu di komite mutu. Pengamataan Pelaksanaan pengelolaan data terintegrasi antara data surveilans dan data
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
PI
c.
PL
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Komite mutu setiap tiga bulan
PI Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan
PPI 13
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam
a.
Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi a) – e) yang ada pada maksud dan tujuan
PK (D)
PP
257
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
indikator mutu di komite mutu.Laporan pertemuan berkala Penjelasaan Komite PIC mutu mutu/PIC mutu hal /Komite Mutu tsb Pengamataan Laporan penyampaian hasil Unit analisis data dan Pelayanan/Komite rekomendasi Komite / Mutu Tim PPI kepada Komite mutu setiap tiga bulan sekali. PIC mutu /Komite Mutu
Ketua Komite/Tim PPI RS /IPCN /Komite
Penjelasaaan hal tsb Penetapan Program Pelatihan dan Edukasi tentang PPI yang meliputi a) – e) yang ada pada maksud dan tujuan Penjelasan Program Pelatihan tersebut
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN Mutu
b.
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan nonklinik sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI
PL
Ketua Komite/Tim PPI RS /IPCN
c.
PI
PC
Pasien Keluarga
Peragaan Kebersihan tangan
Iunit layanan / Kerja
Pelaksanaan edukasi dan Dokumen pelaksanaan edukasi untuk pasien keluarga dan pengunjung
PL
PI
258
Pengamataan Dokumen Pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis, non klinis oleh narasumber yang kompeten . Bukti Orientasi Pegawai Baru dan mahasiswa PKL Penjelasan pelaksanaan pelatihan program PPI
Staf orientasi dan Mahasiswa PKL
pelayanan pasien
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung
PENCARIAN BUKTI
Pasien Keluarga /Pengunjung
Penjelasaan pelaksanaan edukasi
TEMUAN
SKOR
16.TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) FOKUS
Representatif pemilik / Dewan Pengawas
STANDAR
TKRS 1
URAIAN
Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal rumah sakit (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.
ELEMEN PENILAIAN
a.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik.
b.
Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang tertera di dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan internal rumah sakit.
METODE PK (D)
SASARAN
Representasi Pemilik/Direktur
PP
PK (D)
259
Representasi Pemilik/Direkstur
PENCARIAN BUKTI SK penetapan representasi pemilik/dewas beserta uraian tugasnya Representatif pemilik/dewas menjelaskan uraian tugasnya Dokumen pperaturan internal rumah sakit tentang Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik yang meliputi : " "a. menyetujui & mengkaji Visi Misi RS sec periodik, memastikan masyarakat mengetahui Misi RS; b. menyetujui strategi dan rencana operasional RS c.menyetujui partisipasi RS dlm pendidikan profesional kes & penelitian serta mengawasi mutunya;
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
PP c.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik
PK (D) PP
260
Representasi Pemilik/Pemilik
PENCARIAN BUKTI d. menyetujui & menyediakan modal, dana operasional & sumber daya lain dan memenuhi Misi, Renstra RS e. melakukan evaluasi tahunan kinerja Direktur dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah ditetapkan. f. mendukung PMKP dengan menyetujui Program PMKP g. pengkajian laporan program PMKP setiap 3 bulan, umpan balik perbaikan, evaluasi pada pertemuan berikutnya secara tertulis. h.pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6 bulan, umpan balik perbaikan, evaluasi pada pertemuan berikutnya secara tertulis. " Representai pemilik/dewas menjelaskan tanggung jawabnya Dokumen Laporan evaluasi representasi pemilik/dewas Pemilik menjelaskan hasil
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
d.
Akuntabilitas Direktur Utama/ Direktur / Kepala Rumah Sakit
TKRS 2
Direktur rumah sakit bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi peraturan dan perundangundangan.
a.
ELEMEN PENILAIAN
setiap tahun dan hasil evaluasinya Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik. Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundangundangan yang berlaku.
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
evaluasi representasi pemilik/dewas PK (D)
Representasi Pemilik/Direktur
PP Direktur PK (D) PP
261
Dokumen Visi misi RS yang ditetapkan oleh representasi pemilik/dewas Representasi pemilik/dewas menjelaskan visi dan misi RS SK penetapan direktur lengkap dengan kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang Direktur menjelaskan kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang
FOKUS
STANDAR
URAIAN
b.
ELEMEN PENILAIAN
Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya.
METODE
PK (D)
262
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Direktur
Laporan pertanggung jawaban direktur RS yang meliputi : … a) Mematuhi perundangundangan yang berlaku. b) Menjalankan visi dan misi rumah sakit yang telah ditetapkan c) Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan pemeriksaan yang dilakukan oleh Regulator; d) Menetapkan kebijakan rumah sakit e) mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, keuangan dan sumber daya lainnya. f) Merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana strategis, dan anggaran kepada Representatif pemilik / Dewan Pengawas untuk mendapatkan persetujuan. g) Menetapkan prioritas perbaikan tingkat RS yaitu perbaikan yang akan berdampak luas / menyeluruh di RS ----- > pengukuran indikator mutu
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
c.
Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit
TKRS 3
Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan kebijakan untuk memenuhi misi
a.
Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang
PK (D) Representasi Pemilik/Pemilik PP
PK (D)
Direktur/Pimpinan rumah sakit
PP
263
TEMUAN
SKOR
Dokumen Laporan pertanggung jawaban direktur dan telah di evaluasi oleh representasi pemili/Pemilik.
Pemilik/representasi pemilik menjelaskan evaluasi direktur
SK penetapan pimpinan RS dan kepala unit serta uraian tugasnya
Pimpinan RS dan kepala unit menjelaskan uraian tugasnya
prioritas RS (IMP-RS). h) Melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP meliputi pengukuran data dan laporan IKP secara berkala setiap 3 bulan kepada Representasi pemilik / Direktur menjelaskan tanggung jawabnya meliputi poin tsb
PP Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan.
PENCARIAN BUKTI
FOKUS
STANDAR
URAIAN rumah sakit serta merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
b.
c.
d.
ELEMEN PENILAIAN telah ditetapkan beserta uraian tugasnya Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit. Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Pimpinan rumah sakit
Dokumen misi, nilai yang dianut, dan kebijakan yang disusun pimpinan RS
PP
Pimpinan RS menjelaskan misi, nilai yang dianut, dan kebijakan yang disusun pimpinan RS
PK (D)
Pimpinan rumah sakit/Kepala Unit
Dokumen Perencanaan dan penentuan jenis pelayanan klinis yang dibuat pimpinan RS
Pimpinan RS menjelaskan perencanaan dan penentuan jenis pelayanan klinis sesuai kebutuhan pasien
PK (D)
PP
Pimpinana rumah sakit PK (D)
PP
264
Dokumen Laporan masukan peningkatan pelayanan dari tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, dan fasyankes di sekitar RS Pimpinan RS menjelaskan masukan yang didapatkan
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
rumah sakit, dan terdapat proses untuk menerima masukan bagi PK (D)
a.
TKRS 3.1
Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk menyampaikan informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu.
PP Pimpinana rumah sakit PC
PL
b.
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf telah dilaksanakan.
PK (D)
Direktur/Pimpinan rumah sakit/kepala unit
PP
PL
265
PENCARIAN BUKTI
Peraturan penyampaian informasi dalam lingkungan RS yang disetujui pimpinan RS Pimpinan RS menjelaskan proses penyampaian informasi dalam lingkungan RS Pimpinan RS memperagakan proses penyampaian informasi tsb Implementasi proses penyampaian informasi dalam lingkungan RS Dokumen Laporan pelaksanaan komunikasi antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen. antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf Pimpinan RS menjelaskan proses komunikasi tsb Implementasi komunikasi yang
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
c.
Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu Dan Keselamatan Pasien
TKRS 4
Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
a.
b.
ELEMEN PENILAIAN
Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf. Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit. Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan
METODE
SASARAN
PK (D)
Direktur/Pimpinan rumah sakit/kepala unit
PP
PI
PK (D)
Direktur
PENCARIAN BUKTI efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen. antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf Dokumen Laporan pelaksanaan rapat kerja yang menjelaskan tentang visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf. Pimpinan RS menjelaskan visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan Staf RS membenarkan implementasi tsb Dokumen Perencanaan pengembangan dan penerapan program PMKP yang disetujui oleh direktur dan pimpinan RS
PP
Direktur dan piminan RS menjelaskan rencana pengembangan dan penerapan program PMKP
PK (D)
Direktur/Ketua komite PMKP
Peraturan tentang proses pengukuran, pengkajian data,
266
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
c.
d.
ELEMEN PENILAIAN proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP termasuk memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat berjalan secara efektif. Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
METODE
SASARAN
PP
PK (D)
Direktur/Ketua komite PMKP
PP
PK (D)
Direktur/Ketua komite PMKP
PP
PL
267
PENCARIAN BUKTI rencana perbaikan dan mempertahankan PMKP di lingkungan RS Pimpinan RS menjelaskan proses pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan PMKP di lingkungan RS Dokumen Laporan pelaksanaan program PMKP, laporan inventarisasi teknologi dan sumber daya, laporan pendidikan dan pelatihan staf tentang PMKP
Pimpinan RS menjelaskan pelaksanaan program PMKP
Peraturan tentang pemantauan dan koordinasi program PMKP Pimpinan RS menjelaskan mekanisme pemantauan dan koordinasi program PMKP Implementasi pemantauan dan
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
koordinasi program PMKP
TKRS 5
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yang merupakan proses yang berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa dampak dari perbaikan yang telah dilakukan.
a.
b.
Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia (data based) dalam menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) dalam maksud dan tujuan.
Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit maka Direktur dan pimpinan mengggunakan kriteria
PK (D)
PP
PK (D)
Direktur/Ketua komite PMKP
268
Dokumen indikator prioritas RS
Direktur dan pimpinan RS menjelaskan penggunaan database untuk penetapan indikator prioritas RS Dokumen Laporan pemilihan prioritas perbaikan menggunakan kriteria: a. Masalah di rumah sakit b. Jumlah yang banyak (High
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud dan tujuan.
c.
Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun tingkat unit.
PP
PK (D)
Direktur/ Pimpinan rumah sakit
PP
269
PENCARIAN BUKTI volume) c. Proses berisiko tinggi (High process) d. Ketidakpuasan pasien dan staf e. Kemudahan dalam pengukuran f. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal g. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience) Direktur dan pimpinan RS menjelaskan hasil penilaian kinerja prioritas dalam pemilihan prioritas perbaikan di tingkat RS Dokumen Laporan kajian dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada indikator prioritas RS Direktur dan pimpinan RS menjelaskan hasil kajian dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada indikator prioritas RS di tingkat
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
a.
Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak
TKRS 6
Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.
b.
c.
d.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
PK (D)
Pimpinana rumah sakit
PP
PL
PK (D)
Komite/ Tenaga kesehatan
PP
PL
Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan
PK (D)
Pimpinan rumah sakit
PP
Apabila kontrak
PK (D)
Pimpinan rumah sakit
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam persetujuan kontrak.
Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit.
270
PENCARIAN BUKTI RS atau departemen/unit Kontrak klinik dan non klinis yang ditandatangani pimpinan RS ( masing masing 10 PPA) Pimpinan RS menjelaskan tanggung jawab dalam pemenuhan kebutuhan pasien dan manajemen Implementasi tanggung jawab dan pemenuhan kebutuhan pasien dan manajemen Dokumen kredensial tenaga kesehatan ( masing masing 10 PPA) Pimpinan RS menjelaskan proses kredensial tenaga kesehatan di RS Implementasi kredensial tenaga kesehatan di RS Dokumen Laporan kepatuhan layanan kontrak (persentase Kepatuhan terhadap Kontrak) Pimpinan RS menjelaskan proses inspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan Kontrak klinik dan non klinis yang
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
e.
f.
ELEMEN PENILAIAN dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah sakit akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi. Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang dikontrak melakukan analisis dan memantau informasi mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang merupakan bagian dalam program
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Pimpinan RS menjelaskan proses kelanjutan pelayanan pasien setelah kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan
Pimpinan rumah sakit
Dokumen Laporan data mutu dilengkapi frekuensi dan mekanisme pelaporan
Pimpina RS menjelaskan hasil laporan data mutu dan respon apa bila data mutu tidak terpenuhi
ditandatangani pimpinan RS
PP
PK (D)
PP
PK (D)
Pimpinan klinis dan non klinis
PP
271
Dokumen Laporan analisis dan informasi mutu (paling banyak masing masing 10 dokumen kontrak) Pimpinan kliis dan manajerial terkait menjelaskan hasil analisis dan pemantauan informasi mutu
FOKUS
STANDAR
URAIAN
a.
Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai Sumber Daya
TKRS 7
Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.
b.
c.
ELEMEN PENILAIAN
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru. Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf. Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber berwenang
METODE
SASARAN
PK (D)
Pimpinan rumah sakit PP
PK (D)
Pimpinan rumah sakit PP
PK (D) Pimpinan rumah sakit PP
272
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Dokumen perencanaan dan penggunaan peralatan baru
Pimpinan RS menjelaskan penggunaan data dan infromasi mutu serta dampaknya pada keselamatan dalam perencanaan pembelian dan penggunaan peralatan baru
Dokumen pemilihan, penambahan, pengurangan dan rotasi staf Pimpinan RS menjelaskan penggunaan data dan infromasi mutu serta dampaknya pada keselamatan dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan rotasi staf Dokumen pengadaan sumber daya Pimpinan RS menjelaskan rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
PK (D)
d.
PP
Pimpinan rumah sakit
PL
e.
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana.
TEMUAN
SKOR
berwenang lainnya dalam pengadaan sumber daya
lainnya dalam mengambil keputusan mengenai
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap penggunaan sumber daya Teknologi Informasi Kesehatan (TIK)
PENCARIAN BUKTI
PK (D)
Pimpinan rumah sakit PP
PL
273
Peraturan tentang pengarahan, pendukungan, dan pengawasan penggunaan sumber daya teknologi informasi kesehatan Pimpinan RS menjelaskan proses pengarahan, pendukungan, dan pengawasan penggunaan sumber daya teknologi informasi kesehatan Implementasi pengarahan, pendukungan, dan pengawasan penggunaan sumber daya teknologi informasi kesehatan Peraturan tentang pengarahan, pendukungan, dan pengawasan pada program penanggulangan kedaruratan dan bencana Pimpinan RS menjelaskan proses pengarahan, pendukungan, dan pengawasan pada program penanggulangan kedaruratan dan bencana Implementasi pengarahan,
FOKUS
STANDAR
URAIAN
f.
TKRS 7.1
Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.
a.
c.
ELEMEN PENILAIAN
Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya dan menggunakan data tersebut untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian sumber daya. Pimpinan rumah sakit menentukan obatobatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya. Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil,
METODE
SASARAN
TEMUAN
SKOR
Pimpinan RS menjelaskan hasil pemantauan keputusan dan menggunakan data tsb untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian sumber daya
Daftar obat-obatan, perbekalan medis, dan peralatan medis yang palin berisiko
PP
Pimpinan RS menjelaskan daftar tsb serta bagan alur rantai perbekalannya
PK (D)
Peraturan tentang pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu
Pimpinan RS menjelaskan proses
pendukungan, dan pengawasan pada program penanggulangan kedaruratan dan bencana Dokumen perencanaan tentang pembelian dan pengalokasian sumber daya
PK (D)
Pimpinan rumah sakit PP
PK (D) Pimpinan rumah sakit
PP
274
PENCARIAN BUKTI
Pimpinan rumah sakit
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
terkontaminasi, rusak, atau palsu.
d.
Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan
TKRS 8
Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan perundangundangan
a.
Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau distributor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. Terdapat struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
METODE
SASARAN
PL
PK (D)
PP
Pimpinan rumah sakit
PI PK (D)
PP
275
Ketua Komite Medik/ Keperawatn/ Nakes lainnya
PENCARIAN BUKTI pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu implementasi pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu Laporan temuan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu Pimpina RS menjelaskan hasil laporan temuan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu Produsen / distributor membenarkan hal tsb struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain Pimpinan RS menjelaskan struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
Lainnya
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
b.
Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya mencakup (ad) dalam maksud dan tujuan
untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka c.
Akuntabilitas Kepala Unit Klinis/Non Klinis
TKRS 9
Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala unit yang ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di
a.
b.
Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain menyusun Program kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh Direktur. Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan. Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan prosedur sesuai proses
METODE
SASARAN
PK (D) Ketua Komite Medik/ Keperawatn/ Nakes lainnya PP
PK (D)
PP
Ketua Komite Medik/ Keperawatn/ Nakes lainnya
PI PK (D) Kepala Unit PP
PK (D) PP
276
Kepala Unit
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Dokumen Laporan pertanggung jawaban komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain meliputi hal tsb
Direktur membenarkan hal tsb SK pengangkatan kepala unit kerja serta uraian tugasnya Kepala unit kerja menjelaskan uraian tugasnya Pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja
Kepala unit kerja menjelaskan
komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain menjelaskan laporan tsb Rencana program kerja komite medik, komite keperawatan, komite tenaga kesehatan lainnya komite medik, komite keperawatan, komite tenaga kesehatan lainnya menjelaskan rencana program kerja
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
unitnya.
pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja Rencana program kerja mencnagkup kegiatan PMKP serta manajemen risiko
bisnis di unit kerja.
c.
d.
e.
Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun. Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga. Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi
PK (D) Kepala Unit PP
PK (D) Kepala Unit
PP PK (D)
277
PENCARIAN BUKTI
Kepala Unit
Kepala unit kerja menjelaskan rencana program kerja mencnagkup kegiatan PMKP serta manajemen risiko Dokumen pengusulan kebutuhan sumber daya mencangkup ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga Kepala unit kerja menjelaskan hasil usulan kebutuhan sumber daya Dokumen laporan kegiatan koordinasi inter dan antar unit
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
PP dan integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit layanan.
PL PI
TKRS 10
Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran indikator mutu rumah sakit yang dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya.
a.
b.
c.
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang menjadi tanggung jawabnya. Kepala unit klinis/non
PK (D) Kepala Unit PP
PK (D)
Kepala Unit PP
PK (D)
278
Kepala Unit
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Kepala unit klinis/non klinis menjelaskan hasil pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan
Dokumen Laporan penerapan
Kepala unit menjelaskan proses koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit layanan Implementasi koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit layanan Unit di dalam dan antar unit membenarkan hal tsb Laporan pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan Kepala unit klinis/non klinis menjelaskan hasil pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan Dokumen Laporan pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan
FOKUS
STANDAR
URAIAN
d.
TKRS 11
Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.
a.
b.
ELEMEN PENILAIAN klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya. Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation) para dokter dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut. Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Kepala unit klinis/non klinis menjelaskan hasil pengukuran IMP-Unit
Daftar prioritas perbaikan
Kepala unit klinis/non klinis menjelaskan prioritas perbaikan tsb
Laporan penilaian praktik profesional berkelanjutan OPPE para dokter (10 dokumen OPPE)
Kepala unit klinis menjelaskan hasil penilaian praktik profesional berkelanjutan OPPE para dokter dan penggunaan indikator mutu yang diukur di unit tsb
pengukuran IMP-Unit PP
PK (D)
PP
Kepala Unit
PK (D)
Komite Medik/Dokter PP
PK (D)
279
Komite Dokumen Laporan penilaian Keperawatan/Perawat kinerja perawat (10 Dokumen penilaian kinerja perawat)
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
c.
Etika Rumah Sakit
TKRS 12
Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah etik rumah sakit meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien,
a.
b.
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut. Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik rumah sakit. Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.
METODE
SASARAN
PP
PK (D) Komite nakes lainnga/ nakes lainnnya PP
PK (D) PP
Direktur/Ketua komite Etik
PK (D) Komite etik PP
280
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Kepala unit menjelaskan hasil penilaian kinerja perawat dan penggunaan indikator mutu yang diukur di unit tsb
Dokumen kode etik RS yang ditetapkan direktur
Komite etik RS menjelaskan kode etik RS yang mengacu pada Kodersi
Dokumen Laporan penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya ( 10 dokumen kinerja nakes lainnya) Kepala unit menjelaskan hasil penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya dan penggunaan indikator mutu yang diukur di unit tsb SK penetapan komite etik RS dan uraian tugasnya Komite etik RS menjelaskan uraian tugasnya
FOKUS
STANDAR
URAIAN
c.
pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yang mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien.
Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan Di Rumah Sakit
TKRS 13
Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan mengambil tindakan serta mendukung
d.
a.
ELEMEN PENILAIAN Komite etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit serta pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit meliputi poin 1) sampai dengan 12) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut rumah sakit. Rumah sakit menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik. Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya Keselamatan yang mencakup poin a) sampai dengan h) dalam
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Peraturan kerangka kerj apelaporan dan pengelolaan etik RS serta pedoman pengelolaan kode etik RS
Komite etik RS menjelaskan kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik RS serta pedoman pengelolaan kode etik RS
Dokumen Laporan penyediaan sumber daya dan pelatihan kerangka pengelolaan etik RS
PP
Komite etik menjelaskan penyediaan sumber daya dan pelatihan kerangka pengelolaan etik RS
PK (D)
Penetapan program budaya keselamatan yang mencangkup poin tsb oleh pimpinan RS
Tim budaya keselamatan menjelaskan program budaya
PK (D)
Komite etik PP
PK (D) Komite etik
Pimpinan rumah sakit PP
281
FOKUS
STANDAR
URAIAN
b.
Budaya Keselamatan di seluruh area rumah sakit.
c.
d.
ELEMEN PENILAIAN
maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya secara Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi (kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja di rumah sakit. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan di rumah sakit. Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem
METODE
SASARAN
PK (D)
Pimpinan rumah sakit PP
PK (D) Pimpinan rumah sakit
PL PK (D)
282
TEMUAN
SKOR
Dokumen Laporan dan kepustakaan terkait budaya keselamatan
Pimpinan RS menjelaskan pendidikan dan penyediaan informasi terkait budaya keselamatan
keselamatan yang mencangkup poin tsb Implementasi program budaya keselamatan yang mencangkup poin tsb
PL
PP
PENCARIAN BUKTI
Pimpinan rumah sakit
Dokumen Laporan penyediaan sumber daya budaya keselamatan RS Pimpinan RS menjelaskan penyediaan sumer daya budaya keselamatan RS Sumber daya budaya keselamatan RS Peraturan pelaporan perilaku yan tidak diinginkan
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
yang rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak diinginkan dan menindaklanjutinya. Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan di rumah e. sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk perbaikan penerapannya di rumah sakit.
f.
Manajemen Risiko
TKRS 14
Program manajemen risiko yang terintegrasi
a.
Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf yang terkait laporan budaya keselamatan tersebut. Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi dan
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
PP
Pimpina RS menjelaskan sistem pelaporan tsb dan rencana tindak lanjutnya
PL
Implementasi pelaporan perilaku yang tidak diinginkan
PK (D)
Dokumen Laporan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan RS
Pimpina RS menjelaskan evaluasi serta rencana perbaikannya
Pimpinan rumah sakit PP
PK (D) PP
Pimpinan rumah sakit
PI PK (D)
283
Direktur
Dokumen Laporan penerapan budaya adil terkait budaya perilaku aman Pimpinan RS menjelaskan penerapan budaya adil tsb Staf RS membenarkan implementasi tsb Penetapan program manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi poin tsb oleh direktur
FOKUS
STANDAR
URAIAN
digunakan untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit b.
Program Penelitian Bersubjek Manusia Di Rumah Sakit
TKRS 15
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dalam program penelitian bersubjek manusia.
a.
b.
ELEMEN PENILAIAN menetapkan program manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi poin a) sampai dengan d) dalam maksud dan tujuan Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang diprioritaskan menjadi Profil risiko di tingkat rumah sakit. Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung jawab program penelitian di dalam rumah sakit yang memastikan semua proses telah sesuai dengan kode etik penelitian dan persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan. Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial) yang
METODE
SASARAN
PL PK (D) Direktur PP
PK (D)
Pimpinan rumah sakit/Penanggung jawab peneliti
PI
PK (D) PP
284
TEMUAN
SKOR
Tim manajemen risiko menjelaskan profil risiko tsb
SK penetapan penanggung jawab program penelitian serta uraian tugasnya
Penanggung jawab program penelitian menjelaskan uraian tugasnya
Komite etik membenarkan hal tsb
Peraturan tentang penyelesaian konflik kepentingan akibat penelitian
Penanggung jawab program
dan pimpinan RS Tim manajemen risiko menjelaskan program manajemen risiko tingkat RS Implementasi manajemen risiko di tingkat RS Profil risiko yang ditandatangani direktur
PP
PP
PENCARIAN BUKTI
Penanggung jawab Peneliti/Pasien
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
terjadi akibat penelitian di rumah sakit.
c.
d.
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk melakukan penelitian, termasuk di dalamnya kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti. Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian telah melalui proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
TEMUAN
SKOR
Dokumen Laporan identifiksi sumber daya yang diperlukan dalam penelitian
PP
Pimpinan RS menjelaskan hasil identifikasi sumber daya yang diperlukan tsb
PK (D)
Peraturan tentang persetujuan tertulis bagi pasien yang ikut dalam penelitian
Penanggung jawab penelitian menjelaskan proses persetujuan tertulis tsb
penelitian menjelaskan proses penyelesaian konflik dokumen tentang Implementasi penyelesaian konflik akibat penelitian
PL
PK (D)
Pimpinan rumah sakit
Penanggung jawab Peneliti/Pasien PP
285
FOKUS
STANDAR
URAIAN
e.
f.
ELEMEN PENILAIAN
melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah sakit memastikan bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian. Penanggung jawab penelitian melakukan
METODE
SASARAN
TEMUAN
SKOR
PC
Penanggung jawab penelitian memperagakan proses persetujuan tertulis tsb
PL
Melihat dokumen persetujuan dilapangan
PI
Pasien yang ikut dalam penelitian membenarkan hal tsb
Pihak ketiga membenarkan hal tsb
Dokumen Laporan kajian dan evaluasi seluruh penelitian yang
PK (D)
PP Pimpinan rumah sakit
PI
PK (D)
286
Penanggung jawab Penepiti
PENCARIAN BUKTI
Dokumen Laporan pemantauan dan evaluasi mutu, keamanan, dan etika penelitian Pimpina RS menjelaskan hasil laporan pemantauan dan evaluasi tsb
FOKUS
STANDAR
URAIAN
g
ELEMEN PENILAIAN kajian dan evaluasi terhadap seluruh penelitian yang dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali. Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu rumah sakit dan dilakukan pemantauan serta evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan rumah sakit.
METODE
SASARAN
PP
PK (D)
PP
287
Ketua Komite PMKP/ Penanggung jawab peneliti
PENCARIAN BUKTI ada di RS Penanggun jawab penelitian menjelaskan hasil kajian dan evaluasi seluruh penelitian yang ada di RS Domumen Laporan pemantauan dan evaluasi seluruh kegiatan penelitian Penanggung jawab penelitian menjelaskan hasil pantauan dan evaluasi seluruh kegiatan penelitian tsb
TEMUAN
SKOR
