![Instrumen Standar Akreditasi Rs - Lars-Dhp [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/instrumen-standar-akreditasi-rs-lars-dhp.jpg)
13 0 677 KB
DAFTAR TILIK TKRS RUMAH SAKIT : FOKUS
TANGGAL : STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN Representasi pemilik/Dewan a. Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik.
Representatif pemilik / Dewan Pengawas
TKRS 1
Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin Struktur organisasi a) sampai dengan h) yang tertera b. serta wewenang di dalam maksud dan tujuan pemilik/representasi serta dijelaskan di dalam pemilik dijelaskan di peraturan internal rumah sakit. dalam aturan internal rumah sakit (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik c. setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan.
d.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik.
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
PK (D)
Representasi SK penetapan representasi pemilik/dewas Pemilik/Direktur beserta uraian tugasnya
PK (D)
Dokumen pperaturan internal rumah sakit tentang Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik yang meliputi : " "a. menyetujui & mengkaji Visi Misi RS sec periodik, memastikan masyarakat mengetahui Misi RS; b. menyetujui strategi dan rencana operasional RS c.menyetujui partisipasi RS dlm pendidikan profesional kes & penelitian serta mengawasi mutunya ; d. menyetujui & menyediakan modal, dana operasional & sumber daya lain dan Representasi memenuhi Misi, Renstra RS Pemilik/Direkstur e. melakukan evaluasi tahunan kinerja Direktur dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah ditetapkan. f. mendukung PMKP dengan menyetujui Program PMKP g. pengkajian laporan program PMKP setiap 3 bulan, umpan balik perbaikan, evaluasi pada pertemuan berikutnya secara tertulis. h.pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6 bulan, umpan balik perbaikan, evaluasi pada pertemuan berikutnya secara tertulis. "
PK (D)
Representasi Pemilik/Pemilik
Dokumen Laporan evaluasi representasi pemilik/dewas
PK (D)
Representasi Dokumen Visi misi RS yang ditetapkan oleh Pemilik/Direktur representasi pemilik/dewas
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab a. dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Akuntabilitas Direktur Utama/ Direktur / Kepala Rumah Sakit
TKRS 2
METODE
SASARAN
PK (D)
Direktur
Direktur rumah sakit bertanggung jawab Direktur menjalankan operasional untuk menjalankan rumah sakit sesuai tanggung rumah sakit dan jawabnya yang meliputi namun mematuhi peraturan b. tidak terbatas pada poin a) PK (D)/ PL dan perundangsampai dengan i) dalam maksud undangan. dan tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya.
Direktur
PENCARIAN BUKTI
SK penetapan direktur lengkap dengan kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang
Laporan pertanggung jawaban direktur RS yang meliputi : … a) Mematuhi perundang-undangan yang berlaku. b) Menjalankan visi dan misi rumah sakit yang telah ditetapkan c) Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan pemeriksaan yang dilakukan oleh Regulator; d) Menetapkan kebijakan rumah sakit e) mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, keuangan dan sumber daya lainnya. f) Merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana strategis, dan anggaran kepada Representatif pemilik / Dewan Pengawas untuk mendapatkan persetujuan. g) Menetapkan prioritas perbaikan tingkat RS yaitu perbaikan yang akan berdampak luas / menyeluruh di RS ----- > pengukuran indikator mutu prioritas RS (IMP-RS). h) Melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP meliputi pengukuran data dan laporan IKP secara berkala setiap 3 bulan kepada Representasi pemilik / Dewan Pengawas. i) Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko kepada Representasi pemilik / Dewan Pengawas setiap 6 bulan
TEMUAN
SKOR
Akuntabilitas Direktur Utama/ FOKUS Direktur / Kepala Rumah Sakit
Direktur rumah sakit bertanggung jawab Direktur menjalankan operasional untuk menjalankan rumah sakit sesuai tanggung TKRS 2 rumah sakit dan STANDAR URAIAN ELEMEN METODE jawabnya yang PENILAIAN meliputi namun mematuhi peraturan b. tidak terbatas pada poin a) PK (D)/ PL dan perundangsampai dengan i) dalam maksud undangan. dan tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya.
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh c. pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil Direktur menunjuk pimpinan evaluasinya didokumentasikan. rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam a. persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah b. ditetapkan dan memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan
TKRS 3
Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit
Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan kebijakan untuk Pimpinan rumah sakit bersama memenuhi misi dengan pimpinan unit rumah sakit serta merencanakan dan menentukan merencanakan dan c. jenis pelayanan klinis untuk menentukan jenis memenuhi kebutuhan pasien pelayanan klinis yang dilayani rumah sakit. untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
PK (D)
PK (D)
SASARAN Direktur
Representasi Pemilik/Pemilik
laporan pemeriksaan yang dilakukan oleh Regulator; d) Menetapkan kebijakan rumah sakit e) mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, keuangan dan sumber daya lainnya. f) Merekomendasikan sejumlah kebijakan, PENCARIAN BUKTI rencana strategis, dan anggaran kepada Representatif pemilik / Dewan Pengawas untuk mendapatkan persetujuan. g) Menetapkan prioritas perbaikan tingkat RS yaitu perbaikan yang akan berdampak luas / menyeluruh di RS ----- > pengukuran indikator mutu prioritas RS (IMP-RS). h) Melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP meliputi pengukuran data dan laporan IKP secara berkala setiap 3 bulan kepada Representasi pemilik / Dewan Pengawas. i) Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko kepada Representasi pemilik / Dewan Pengawas setiap 6 bulan
Dokumen Laporan pertanggung jawaban direktur dan telah di evaluasi oleh representasi pemili/Pemilik.
Direktur/Pimpinan SK penetapan pimpinan RS dan kepala unit rumah sakit serta uraian tugasnya
PK (D)
Pimpinan rumah Dokumen misi, nilai yang dianut, dan sakit kebijakan yang disusun pimpinan RS
PK (D)
Pimpinan rumah Dokumen Perencanaan dan penentuan jenis sakit/Kepala Unit pelayanan klinis yang dibuat pimpinan RS
TEMUAN
SKOR
FOKUS
misi, rencana kerja dan kebijakan untuk memenuhi misi rumah sakit serta merencanakan dan TKRS 3 menentukan jenis pelayanan klinis STANDAR untuk URAIAN memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit
TKRS 3.1
Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di rumah sakit.
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku d. kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan terdapat proses untuk menerima masukan bagi peningkatan pelayanannya.
PK (D)
PP
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara unit klinis dan b. nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf telah dilaksanakan.
PP
Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, c. tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf.
PP
Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data, b. rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan Pimpinan rumah mutu dan keselamatan pasien di sakit merencanakan, lingkungan rumah sakit mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan
SASARAN
PK (D)
Pimpinan RS menjelaskan masukan yang didapatkan
Pimpinan RS menjelaskan proses Pimpinana rumah penyampaian informasi dalam lingkungan sakit RS
Pimpinan RS menjelaskan proses komunikasi tsb
Direktur/Pimpinan Pimpinan RS menjelaskan visi, misi, tujuan, rumah sakit/kepala rencana strategis dan kebijakan unit
Direktur
Dokumen Perencanaan pengembangan dan penerapan program PMKP yang disetujui oleh direktur dan pimpinan RS Direktur dan piminan RS menjelaskan rencana pengembangan dan penerapan program PMKP
PP
PK (D)
PENCARIAN BUKTI
Dokumen Laporan masukan peningkatan pelayanan dari tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, dan fasyankes di Pimpinana rumah sekitar RS sakit
PP
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk menyampaikan a. informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu.
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan mengembangkan a. dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.
TKRS 4
METODE
Direktur/Ketua komite PMKP
Peraturan tentang proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan PMKP di lingkungan RS
TEMUAN
SKOR
FOKUS
Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data, STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN b. rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan Pimpinan rumah mutu dan keselamatan pasien di sakit merencanakan, lingkungan rumah sakit mengembangkan, dan menerapkan TKRS 4 program peningkatan mutu Pimpinan rumah sakit dan keselamatan memastikan terlaksananya pasien. program PMKP termasuk
memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat c. serta menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat berjalan secara efektif.
Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme d. pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia (data based) dalam menetapkan indikator prioritas a. rumah sakit yang perbaikannya akan berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) dalam maksud dan tujuan.
Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu Dan Keselamatan Pasien
TKRS 5
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yang merupakan proses yang berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa dampak dari perbaikan yang telah dilakukan.
METODE
SASARAN
Pimpinan RS menjelaskan proses pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan PMKP di lingkungan RS
PP
PK (D)
Direktur/Ketua komite PMKP
PK (D)
PP
Dokumen Laporan pelaksanaan program PMKP, laporan inventarisasi teknologi dan sumber daya, laporan pendidikan dan pelatihan staf tentang PMKP
Pimpinan RS menjelaskan pelaksanaan program PMKP
PP
PK (D)
PENCARIAN BUKTI
Direktur/Ketua komite PMKP
Peraturan tentang pemantauan dan koordinasi program PMKP Dokumen indikator prioritas RS
Direktur dan pimpinan RS menjelaskan penggunaan database untuk penetapan indikator prioritas RS
TEMUAN
SKOR
Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu Dan Keselamatan Pasien FOKUS
STANDAR
URAIAN
TKRS 5
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yang merupakan proses yang berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa dampak dari perbaikan yang telah dilakukan.
ELEMEN PENILAIAN
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
Dokumen Laporan pemilihan prioritas perbaikan menggunakan kriteria:
Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit maka Direktur dan pimpinan b. mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud dan tujuan.
PK (D)
PP
Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan c. sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun tingkat unit. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan pasien dan a. manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam persetujuan kontrak. Tenaga kesehatan yang dikontrak b. perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit.
Pimpinan Rumah Sakit bertanggung
METODE
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
Direktur/Ketua komite PMKP
a. Masalah di rumah sakit b. Jumlah yang banyak (High volume) c. Proses berisiko tinggi (High process) d. Ketidakpuasan pasien dan staf e. Kemudahan dalam pengukuran f. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal g. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience)
Direktur dan pimpinan RS menjelaskan hasil penilaian kinerja prioritas dalam pemilihan prioritas perbaikan di tingkat RS Dokumen Laporan kajian dampak perbaikan Direktur/ Pimpinan primer dan dampak perbaikan sekunder rumah sakit pada indikator prioritas RS Direktur dan pimpinan RS menjelaskan hasil kajian dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada indikator prioritas RS di tingkat RS atau departemen/unit Kontrak klinik dan non klinis yang Pimpinana rumah ditandatangani pimpinan RS ( masing sakit masing 10 PPA) Pimpinan RS menjelaskan tanggung jawab dalam pemenuhan kebutuhan pasien dan manajemen Komite/ Tenaga Dokumen kredensial tenaga kesehatan kesehatan ( masing masing 10 PPA) Pimpinan RS menjelaskan proses kredensial tenaga kesehatan di RS
TEMUAN
SKOR
FOKUS
Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak
STANDAR
TKRS 6
URAIAN
Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.
ELEMEN PENILAIAN
Pimpinan rumah sakit c. menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan
Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah d. sakit tetap mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai frekuensi dan mekanisme e. pelaporan, serta bagaimana rumah sakit akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang dikontrak melakukan analisis dan memantau informasi mutu yang f. dilaporkan pihak yang dikontrak yang merupakan bagian dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap a. keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru.
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap b. keselamatan dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf.
Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang
METODE PK (D)
PP PK (D)
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
Dokumen Laporan kepatuhan layanan Pimpinan rumah kontrak (persentase Kepatuhan terhadap sakit Kontrak) Pimpinan RS menjelaskan proses inspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan Pimpinan rumah Kontrak klinik dan non klinis yang sakit ditandatangani pimpinan RS Pimpinan RS menjelaskan proses kelanjutan pelayanan pasien setelah kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan
PP
PK (D)
Pimpinan rumah Dokumen Laporan data mutu dilengkapi sakit frekuensi dan mekanisme pelaporan
PK (D)
Pimpinan klinis dan Dokumen Laporan analisis dan informasi non klinis mutu
PK (D)
Pimpinan rumah Dokumen perencanaan dan penggunaan sakit peralatan baru
Dokumen pemilihan, penambahan, pengurangan dan rotasi staf
PK (D) Pimpinan rumah sakit
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
TKRS 7
URAIAN
Pimpinan rumah sakit Pimpinan rumah menggunakan rekomendasi dari sakit membuat keputusan tentang c. organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya dalam pengadaan dan mengambil keputusan mengenai pembelian. pengadaan sumber daya. Penggunaan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan Pimpinan rumah sakit pertimbangan mutu memberikan arahan, dukungan, dan dampaknya dan pengawasan terhadap d. pada keselamatan. penggunaan sumber daya Teknologi Informasi Kesehatan (TIK)
Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai Sumber Daya
TKRS 7.1
ELEMEN METODE Pimpinan rumahPENILAIAN sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap b. keselamatan dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan PP melakukan rotasi staf.
Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak
SASARAN
Pimpinan rumah Pimpinan RS menjelaskan penggunaan data sakit dan infromasi mutu serta dampaknya pada keselamatan dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan rotasi staf
PK (D)
PP
PENCARIAN BUKTI
Dokumen pengadaan sumber daya Pimpinan rumah Pimpinan RS menjelaskan rekomendasi dari sakit organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya dalam pengadaan sumber daya
PK (D) Pimpinan rumah sakit PL
Peraturan tentang pengarahan, pendukungan, dan pengawasan penggunaan sumber daya teknologi informasi kesehatan Implementasi pengarahan, pendukungan, dan pengawasan penggunaan sumber daya teknologi informasi kesehatan
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap e. pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana.
PK (D)
Peraturan tentang pengarahan, Pimpinan rumah pendukungan, dan pengawasan pada sakit program penanggulangan kedaruratan dan bencana
Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya dan menggunakan data tersebut f. untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian sumber daya.
PK (D)
Pimpinan rumah Dokumen perencanaan tentang pembelian sakit dan pengalokasian sumber daya
Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan a. medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya.
PK (D) Pimpinan rumah sakit PP
Daftar obat-obatan, perbekalan medis, dan peralatan medis yang palin berisiko Pimpinan RS menjelaskan daftar tsb serta bagan alur rantai perbekalannya
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
TKRS 7.1
URAIAN Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan c. retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau distributor d. bila menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
TKRS 8
Terdapat struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga a. kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang-undangan yang Komite medik, berlaku. komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lainnya Komite medik, komite menerapkan keperawatan dan komite tenaga pengorganisasisann b. kesehatan lain melaksanakan ya sesuai peraturan tanggung jawabnya mencakup perundangundanga (a-d) dalam maksud dan tujuan n untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang Untuk melaksanakan tanggung mereka jawabnya Komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga c. kesehatan lain menyusun Program kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh Direktur.
Kepala unit kerja diangkat sesuai a. kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan.
METODE
SASARAN
Peraturan tentang pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu
PK (D) Pimpinan rumah sakit PP
PK (D) Pimpinan rumah sakit PP
PK (D)
PL
PK (D)
PK (D)
PP
Ketua Komite Medik/ Keperawatn/ Nakes lainnya
Ketua Komite Medik/ Keperawatn/ Nakes lainnya
Ketua Komite Medik/ Keperawatn/ Nakes lainnya
PK (D) Kepala Unit PP
PENCARIAN BUKTI
Pimpinan RS menjelaskan proses pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu Laporan temuan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu (bila ada kasus) Pimpina RS menjelaskan hasil laporan temuan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain terdapat struktur organisasi sesuai ep
Dokumen Laporan pertanggung jawaban komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain meliputi hal tsb Rencana program kerja komite medik, komite keperawatan, komite tenaga kesehatan lainnya komite medik, komite keperawatan, komite tenaga kesehatan lainnya menjelaskan rencana program kerja SK pengangkatan kepala unit kerja serta uraian tugasnya Kepala unit kerja menjelaskan uraian tugasnya
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, b. pedoman pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
TKRS 9
Unit layanan di Kepala unit kerja menyusun rumah sakit program kerja yang termasuk di dipimpin oleh kepala dalamnya kegiatan peningkatan unit yang ditetapkan c. mutu dan keselamatan pasien oleh Direktur sesuai serta manajemen risiko setiap dengan tahun. kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di Kepala unit kerja mengusulkan unitnya. kebutuhan sumber daya mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan d. sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik e. dalam unitnya maupun antar unit layanan.
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang a. sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya
Akuntabilitas Kepala Unit Klinis/Non Klinis
TKRS 10
Kepala unit layanan berpartisipasi dalam Kepala unit klinis/non klinis meningkatkan mutu melakukan pengukuran IMP-RS dan keselamatan yang sesuai dengan pelayanan pasien dengan b. yang diberikan oleh unitnya, melakukan termasuk semua layanan kontrak pengukuran yang menjadi tanggung indikator mutu jawabnya. rumah sakit yang dapat diterapkan di unitnya dan
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI Pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja
PK (D) Kepala Unit
Kepala unit kerja menjelaskan pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja
PP
Rencana program kerja mencnagkup kegiatan PMKP serta manajemen risiko
PK (D) Kepala Unit PP
Kepala unit kerja menjelaskan rencana program kerja mencnagkup kegiatan PMKP serta manajemen risiko
PK (D)
Dokumen pengusulan kebutuhan sumber daya mencangkup ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga
Kepala Unit
Dokumen laporan kegiatan koordinasi inter dan antar unit
PK (D) Kepala Unit PP
Kepala unit menjelaskan proses koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit layanan Laporan pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan
PK (D) Kepala Unit PP
Kepala unit klinis/non klinis menjelaskan hasil pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan Dokumen Laporan pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan
PK (D) Kepala Unit
TEMUAN
SKOR
Akuntabilitas Kepala Unit Klinis/Non Klinis
FOKUS
Kepala unit layanan berpartisipasi dalam Kepala unit klinis/non klinis meningkatkan mutu melakukan pengukuran IMP-RS STANDAR dan URAIAN ELEMEN PENILAIAN METODE keselamatan yang sesuai dengan pelayanan pasien dengan b. yang diberikan oleh unitnya, melakukan termasuk semua layanan kontrak pengukuran PP yang menjadi tanggung TKRS 10 indikator mutu jawabnya. rumah sakit yang dapat diterapkan di Kepala unit klinis/non klinis PK (D) unitnya dan menerapkan pengukuran IMPmemantau serta c. Unit untuk mengurangi variasi memperbaiki dan memperbaiki proses dalam PP pelayanan pasien di unitnya. unit layanannya. Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang d. baru bila perbaikan sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun
Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going Professional Practice Evaluation) para dokter dalam memberikan a. pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
TKRS 11
Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, Penilaian kinerja para perawat perawat dan tenaga dalam memberikan pelayanan kesehatan untuk meningkatkan mutu dan profesional lainnya b. keselamatan pasien menggunakan menggunakan indikator mutu indikator mutu yang yang diukur di unit tersebut. diukur di unitnya.
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk meningkatkan c. mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
a.
Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah etik rumah sakit meliputi finansial,
Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik rumah sakit.
SASARAN Kepala Unit
Kepala Unit
PP
Kepala unit klinis/non klinis menjelaskan prioritas perbaikan tsb
Laporan penilaian praktik profesional berkelanjutan OPPE para dokter
PK (D) Komite Medik/Dokter PP
PK (D)
Kepala unit klinis menjelaskan hasil penilaian praktik profesional berkelanjutan OPPE para dokter dan penggunaan indikator mutu yang diukur di unit tsb Dokumen Laporan penilaian kinerja perawat
Komite Keperawatan/Pera Kepala unit menjelaskan hasil penilaian wat kinerja perawat dan penggunaan indikator mutu yang diukur di unit tsb Dokumen Laporan penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya
PK (D)
PK (D)
Kepala unit klinis/non klinis menjelaskan hasil pengukuran IMP-Unit Daftar prioritas perbaikan
Kepala Unit
PP
Kepala unit klinis/non klinis menjelaskan hasil pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan Dokumen Laporan penerapan pengukuran IMP-Unit
PK (D)
PP
PENCARIAN BUKTI
Komite nakes lainnga/ nakes lainnnya
Direktur/Ketua komite Etik
Kepala unit menjelaskan hasil penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya dan penggunaan indikator mutu yang diukur di unit tsb SK penetapan komite etik RS dan uraian tugasnya
TEMUAN
SKOR
FOKUS
Etika Rumah Sakit
STANDAR
TKRS 12
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
Komite etik telah menyusun Kode Pimpinan rumah etik rumah sakit yang mengacu sakit menetapkan b. pada Kode Etik Rumah Sakit kerangka kerja Indonesia (KODERSI) dan pengelolaan etik ditetapkan Direktur. rumah sakit untuk menangani masalah etik rumah sakit Komite etik telah menyusun meliputi finansial, kerangka kerja pelaporan dan pemasaran, pengelolaan etik rumah sakit penerimaan pasien, serta pedoman pengelolaan kode transfer pasien, c. etik rumah sakit meliputi poin 1) pemulangan pasien sampai dengan 12) dalam dan yang lainnya maksud dan tujuan sesuai termasuk konflik dengan visi, misi, dan nilai-nilai etik antar profesi yang dianut rumah sakit. serta konflik kepentingan staf yang mungkin bertentangan Rumah sakit menyediakan dengan hak dan sumber daya serta pelatihan kepentingan pasien. kerangka pengelolaan etik rumah d. sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik.
Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya Keselamatan yang mencakup a. poin a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya secara akuntabel dan transparan. Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi b. (kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja di rumah sakit.
Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan Di Rumah Sakit
TKRS 13
Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan mengambil tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk c. mendukung dan mendorong budaya keselamatan di rumah sakit.
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
PK (D)
Komite etik
Dokumen kode etik RS yang ditetapkan direktur
PK (D)
Komite etik
Peraturan kerangka kerj apelaporan dan pengelolaan etik RS serta pedoman pengelolaan kode etik RS
Dokumen Laporan penyediaan sumber daya dan pelatihan kerangka pengelolaan etik RS
PK (D) Komite etik
Komite etik menjelaskan penyediaan sumber daya dan pelatihan kerangka pengelolaan etik RS
PP
Penetapan program budaya keselamatan yang mencangkup poin tsb oleh pimpinan RS
PK (D) Pimpinan rumah sakit PP
PK (D)
PK (D)
Tim budaya keselamatan menjelaskan program budaya keselamatan yang mencangkup poin tsb
Pimpinan rumah Dokumen Laporan dan kepustakaan terkait sakit budaya keselamatan
Dokumen Laporan penyediaan sumber daya Pimpinan rumah budaya keselamatan RS sakit
TEMUAN
SKOR
FOKUS Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan Di Rumah Sakit
STANDAR
TKRS 13
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk ELEMEN METODE c. mendukung danPENILAIAN mendorong budaya keselamatan di rumah sakit. PL
URAIAN Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan mengambil tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area rumah sakit. d.
Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak diinginkan dan menindaklanjutinya.
Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau budaya e. keselamatan di rumah sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk perbaikan penerapannya di rumah sakit. Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just f. culture) terhadap staf yang terkait laporan budaya keselamatan tersebut.
Manajemen Risiko
TKRS 14
Program manajemen risiko yang terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit
Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi dan menetapkan program manajemen a. risiko tingkat rumah sakit meliputi poin a) sampai dengan d) dalam maksud dan tujuan Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang diprioritaskan b. menjadi Profil risiko di tingkat rumah sakit. Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung jawab program penelitian di dalam rumah sakit yang memastikan a. semua proses telah sesuai dengan kode etik penelitian dan persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Pimpinan rumah SASARAN sakit
PENCARIAN BUKTI Sumber daya budaya keselamatan RS
Peraturan pelaporan perilaku yan tidak diinginkan
PK (D) Pimpinan rumah sakit
Implementasi pelaporan perilaku yang tidak diinginkan
PL
PK (D)
PK (D)
Pimpinan rumah Dokumen Laporan pengukuran dan evaluasi sakit budaya keselamatan RS
Pimpinan rumah sakit
PP
PK (D) Direktur
Pimpinan RS menjelaskan penerapan budaya adil tsb Penetapan program manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi poin tsb oleh direktur dan pimpinan RS Implementasi manajemen risiko di tingkat RS
PL
PK (D)
Dokumen Laporan penerapan budaya adil terkait budaya perilaku aman
Direktur
Profil risiko yang ditandatangani direktur
SK penetapan penanggung jawab program penelitian serta uraian tugasnya ( bila ada )
PK (D) Pimpinan rumah sakit/Penanggung jawab peneliti
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung jawab program penelitian di dalam ELEMEN PENILAIAN rumah sakit yang memastikan a. semua proses telah sesuai dengan kode etik penelitian dan persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan b. (finansial dan non finansial) yang terjadi akibat penelitian di rumah sakit. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk melakukan penelitian, c. termasuk di dalamnya kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti.
Program Penelitian Bersubjek Manusia Di Rumah Sakit
TKRS 15
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dalam program penelitian bersubjek d. manusia.
Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian telah melalui proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif pengobatan lainnya.
METODE
SASARAN Pimpinan rumah sakit/Penanggung jawab peneliti
Penanggung jawab program penelitian menjelaskan uraian tugasnya
PP
PK (D) Penanggung jawab Peneliti/Pasien PP
PK (D)
PENCARIAN BUKTI
Peraturan tentang penyelesaian konflik kepentingan akibat penelitian ( bila ada ) Penanggung jawab program penelitian menjelaskan proses penyelesaian konflik
Dokumen Laporan identifiksi sumber daya Pimpinan rumah yang diperlukan dalam penelitian ( ethical sakit Clearance )
Peraturan tentang persetujuan tertulis bagi pasien yang ikut dalam penelitian ( bila ada penelitian sesuai ep )
PK (D)
Penanggung jawab Peneliti/Pasien
PP
Penanggung jawab penelitian menjelaskan proses persetujuan tertulis tsb
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah sakit memastikan bahwa pihak ketiga e. tersebut bertanggung jawab dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian.
PK (D)
Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi f. terhadap seluruh penelitian yang dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
PK (D)
Dokumen Laporan kajian dan evaluasi Penanggung jawab seluruh penelitian yang ada di RS ( bila ada Penepiti sesuai ep )
PK (D)
Ketua Komite PMKP/ Domumen Laporan pemantauan dan Penanggung jawab evaluasi seluruh kegiatan penelitian peneliti
g
Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu rumah sakit dan dilakukan pemantauan serta evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan rumah sakit.
Dokumen Laporan pemantauan dan Pimpinan rumah evaluasi mutu, keamanan, dan etika sakit penelitian
TEMUAN
SKOR
DAFTAR TILIK KPS RUMAH SAKIT : FOKUS STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN Direktur telah menetapkan regulasi terkait Kualifikasi a. Pendidikan dan staf meliputi poin a - f pada gambaran umum
KPS 1
Kepala unit merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi semua staf di unitnya sesuai kebutuhan pasien.
Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan, kompetensi dan b. pengalaman staf di unitnya sesuai peraturan dan perundangundangan.
Tanggung jawab tiap staf dituangkan dalam uraian tugas
PK (D)
PK (D)
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
Dokumen regulasi terkait Kualifikasi Pendidikan dan staf - Bagian meliputi poin a - e pada gambaran kepegawaian/ SDM umum - Bagian Kepegawaian/ SDM - Kepala unit
Dokumen regulasi tentang perencanaan dan penetapan persyaratan pendidikan, kompetensi dan pengalaman staf di unit sesuai peraturan dan perundang-undangan
PP
- Bagian Kepegawaian/ SDM - Kepala unit
Penjelasan tentang perencanaan kebutuhan staf
Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis, dan kualifikasi staf menggunakan d. metode yang diakui sesuai peraturan perundang – undangan.
PP
- Bagian Kepegawaian/ SDM - Kepala unit
Penjelasan tentang perencanaan kebutuhan staf
Perencanaan staf termasuk e. membahas penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.
PP
- Bagian Kepegawaian/ SDM - Kepala unit
Perencanaan staf termasuk membahas penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.
Efektivitas perencanaan staf f. dipantau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.
PP
- Bagian Kepegawaian/ SDM - Kepala unit
Kebutuhan staf telah c. direncanakan sesuai poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
Setiap staf telah memiliki uraian a. tugas sesuai dengan tugas yang diberikan. KPS 2
METODE
Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a) hingga d) dalam maksud dan tujuan, b. memiliki uraian tugas yang sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya.
PK (D) PP
PP
Staf RS
Penjelasan tentang efektivitas perencanaan staf dipantau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan. Dokumen uraian tugas sesuai dengan tugas dari setiap staf. Penjelasan dari staf tentang uraian tugasnya
Penjelasan dari Tenaga kesehatan Tenaga Kesehatan tentang uraian tugas dan tanggung jawabnya.
TGL :
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
KPS 3
URAIAN
Kepala unit menyusun dan menerapkan proses rekruitmen, evaluasi, dan pengangkatan staf serta prosedurprosedur terkait lainnya.
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait proses rekruitmen, evaluasi kompetensi a. kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit
Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin a-c di b. maksud dan tujuan secara seragam.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk a. menyesuaikan kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien.
KPS 4
Perencanaan dan Pengelolaan Staf
Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa kompetensi Profesional Pemberi Para PPA yang baru dinilai Asuhan (PPA) sesuai kinerjanya pada saat akan dengan persyaratan b. memulai pekerjaannya oleh jabatan atau kepala unit di mana PPA tersebut tanggung jawabnya ditugaskan. untuk memenuhi kebutuhan rumah Terdapat setidaknya satu atau sakit lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap PPA c. sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit. Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk a. menyesuaikan kompetensi staf non klinis dengan persyaratan jabatan/posisi
KPS 5
Rumah sakit Staf non klinis yang baru dinilai menetapkan proses kinerjanya pada saat akan untuk memastikan bahwa kompetensi b. memulai pekerjaannya oleh kepala unit di mana staf tersebut staf non klinis sesuai ditugaskan. dengan persyaratan jabatan/posisinya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit.
METODE
SASARAN
PK (D)
- Bagian Kepegawaian/ SDM - Kepala unit
Dokumen regulasi proses rekruitmen, evaluasi kompetensi kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit
PP
- Bagian Kepegawaian/ SDM - Kepala unit
Rumah sakit telah menerapkan proses secara seragam meliputi : a) rekruitmen staf sesuai kebutuhan rumah sakit. b) evaluasi kompetensi kandidat calon staf. c) pengangkatan staf baru.
PK (D)
PP
- Bagian Kepegawaian/ SDM - Kepala unit
PK (D)
PP
PK (D)
PK (D)
PK (D)
- Kepala unit - PPA
- Kepala unit - PPA
- Bagian Kepegawaian/ SDM
- Kepala unit - Staf non klinis
PENCARIAN BUKTI
Dokumen penetapan dan penerapan proses untuk menyesuaikan kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien. Penjelasan tentang penetapkan dan penerapan proses untuk menyesuaikan kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien. Dokumen penilaian kinerja dari para PPA yang baru memulai pekerjaan oleh kepala unit Penjelasan penilaian kinerja para PPA yang baru bekerja oleh Kepala unit
Dokumen evaluasi PPA sesusai uraian tugas setiap tahun atau sesuai ketentuan rumah sakit
Dokumen regulasi kompetensi staf non klinis sesuai dengan persyaratan jabatan/posisinya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit.
Dokumen Penilaian kinerja Staf non klinis yang baru oleh kepala unit di mana staf tersebut ditugaskan.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa kompetensi staf non klinis sesuai KPS 5 persyaratan STANDAR dengan URAIAN jabatan/posisinya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit.
ELEMEN PENILAIAN Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap staf c. non klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
File kepegawaian staf distandardisasi dan dipelihara a. serta dijaga kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
METODE
SASARAN
PK (D) - Kepala unit - Staf non klinis PP
Penjelasan tentang evaluasi untuk tiap staf non klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
PK (D)
Dokumen File kepegawaian staf distandardisasi dan dipelihara serta dijaga kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
PP
Bagian Kepegawaian/ SDM
PL
KPS 6
Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi dalam file kepegawaian setiap staf. b.
File kepegawaian mencakup poin a)-g) sesuai maksud dan tujuan.
PK (D)
Bagian Kepegawaian/ SDM
PL Rumah sakit telah menetapkan a. regulasi tentang orientasi bagi staf baru di rumah sakit.
KPS 7
Semua PPA dan staf non klinis diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan unit tempat mereka ditugaskan dan tanggung jawab pekerjaannya pada saat pengangkatan
PPA baru telah diberikan orientasi b. umum dan orientasi khusus sesuai.
PENCARIAN BUKTI Dokumen evaluasi untuk tiap staf non klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
PK (D) PP
PK (D)
PL
Penjelasan tentang File kepegawaian staf Tempat penyimpanan file kepegawaian yang dijaga kerahasiaannya Dokumen file kepegawaian yang mencakup : a) Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, kompetensi, staf. b) Bukti orientasi. c) Uraian tugas staf. d) Riwayat pekerjaan staf. e) Penilaian kinerja staf. f) Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar rumah sakit yang telah diikuti. g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti vaksinasi/imunisasi, hasil medical check up Pengamatan file kepegawaian
Bagian Kepegawaian/ SDM
- Bagian Kepegawaian/ SDM - PPA baru
Dokumen regulasi orientasi staf baru. Penjelasan regulasi tentang orientasi staf baru di rumah sakit. Dokumen tentang PPA baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus. Melihat dokumen PPA baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus
TEMUAN
SKOR
FOKUS
Semua PPA dan staf diberikan STANDAR non klinis URAIAN ELEMEN PENILAIAN orientasi mengenai rumah sakit dan unit Staf non klinis baru telah tempat mereka c. diberikan orientasi umum dan KPS 7 ditugaskan dan orientasi khusus. tanggung jawab pekerjaannya pada saat pengangkatan staf.
METODE
SASARAN
PL
- Bagian Kepegawaian/ SDM - PPA baru
PL
Staf yang di kontrak, staf paruh waktu, mahasiswa atau trainee d. dan sukarelawan telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus (jika ada). PP
Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf a. berdasarkan sumber berbagai informasi, mencakup a) - h) dalam maksud dan tujuan.
KPS 8
Tiap staf diberikan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk mendukung atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.
PK (D)
PP
PENCARIAN BUKTI Melihat dokumen tentang staf non klinis baru diberikan orientasi umum dan orientasi khusus.
Melihat Dokumen Staf yang di kontrak, staf paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan - Bagian sukarelawan telah diberikan orientasi Kepegawaian umum dan orientasi khusus (jika - Staf kontrak/staf ada). paruh waktu/mahasiswa Penjelasan dari Staf yang di kontrak, dan trainee dan staf paruh waktu, mahasiswa atau sukarelawan trainee dan sukarelawan telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus (jika ada).
Bagian Diklat
Dokumen identifikasi kebutuhan pendidikan staf berdasarkan sumber informasi untuk menentukan kebutuhan pendidikan staf mencakup: a) Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan keselamatan pasien. b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan pasien. c) Hasil survei budaya keselamatan pasien. d) Hasil pemantauan program manajemen fasilitas dan keselamatan. e) Pengenalan teknologi termasuk penambahan peralatan medis baru, keterampilan dan pengetahuan baru yang diperoleh dari penilaian kinerja. f) Prosedur klinis baru g) Rencana untuk menyediakan layanan baru di masa yang akan datang. h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit
Penjelasan identifikasi kebutuhan staf
TEMUAN
SKOR
FOKUS
pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk KPS 8 mendukung atau meningkatkan keterampilan dan STANDAR pengetahuannya. URAIAN
ELEMEN PENILAIAN Program pendidikan dan pelatihan telah disusun b. berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi pada EP 1.
Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan kepada c. staf rumah sakit baik internal maupun eksternal. Pendidikan dan Pelatihan
Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaram dengan sarana dan prasarana yang memadai d. bagi semua staf untuk mendapat kesempatan mengikuti pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan.
Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) a. pada seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit.
KPS 8.1
Staf yang memberikan asuhan Terdapat bukti yang pasien dan staf yang menunjukkan bahwa staf yang ditentukan rumah b. mengikuti pelatihan BHD atau sakit dilatih dan bantuan hidup tingkat lanjut telah dapat lulus pelatihan tersebut. mendemonstrasikan teknik resusitasi jantung paru dengan benar.
METODE PK (D)
SASARAN - Bagian Kepegawaian /SDM - Bagian Diklat
PP
PK (D)
- Bagian Kepegawaian /SDM - Bagian Diklat
PP
PK (D)
- Bagian Kepegawaian /SDM - Bagian Diklat
Penjelasan tentang peraturan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan Dokumen rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaran dan sarana prasarana untuk pendidikan dan pelatihan bagi semua staf Penjelasan tentang dokumen palatihan staf
PP
PK (D)
PENCARIAN BUKTI Dokumen Program pendidikan dan pelatihan telah disusun berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi pada EP 1. Penjelasan tentang program pendidikan dan pelatihan Dokumen regulasi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan kepada staf rumah sakit baik internal maupun eksternal.
- Perwakilan 5 orang staf untuk BHD - Tim code blue
Dokumen regulasi : 1. Pelatihan BHD untuk semua staf 2. Pelatihan bantuan hidup tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan RS
PC
Peragaan contoh cara BHD dan bantuan hidup tingkat lanjut
PL
Melihat Dokumen pelaksanaan pelatihan BHD dan bantuan hidup tingkat lanjut - KAK/TOR - Materi - Undangan - Presensi - Dokumentasi - Sertifikat
- Bagian Kepegawaian/ SDM - Bagian Diklat PP PC
Penjelasan tentang pelaksanaan pelatihan BHD dan bantuan hidup tingkat lanjut Peragaan contoh cara BHD dan bantuan hidup tingkat lanjut
TEMUAN
SKOR
sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan teknik resusitasi jantung paru dengan benar. STANDAR URAIAN KPS 8.1
FOKUS
ELEMEN PENILAIAN Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang c. ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui.
Rumah sakit telah menetapkan a. program kesehatan dan keselamatan staf. Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup b. setidaknya a) hingga h) yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
c.
Rumah sakit telah menetapkan kode etik staf rumah sakit.
Rumah sakit mengidentifikasi penularan penyakit infeksi atau d. paparan yang dapat terjadi pada staf serta melakukan upaya pencegahan dengan vaksinasi.
Kesehatan dan keselamatan kerja staf
KPS 9
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka rumah sakit mengidentifikasi risiko staf e. terpapar atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf f. yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
METODE
PK (D)
SASARAN
- Bagian Kepegawaian /SDM - Bagian Diklat
PP
PK (D)
PK (D)
- Bagian Kepegawaian /SDM
- Bagian Kepegawaian /SDM
PP PK (D) PP
- Bagian Kepegawaian/ SDM - Komite Etik
PK (D) Bagian Kepegawaian/ SDM PP
PK (D)
PK (D)
PENCARIAN BUKTI Dokumen regulasi tentang pelatihan untuk tiap staf yang harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui. Penjelasan tentang waktu pelaksanaan pelatihan yang harus diulang sesuai ketentuan Dokumen Regulasi tentang program kesehatan dan keselamatan staf. Dokumen Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup setidaknya a) hingga h) yang tercantum di maksud dan tujuan Penjelasan tentang Program kesehatan dan keselamatan staf Dokumen Regulasi tentang kode etik staf rumah sakit. Penjelasan tentang kode etik staf rumah sakit. Dokumen Penetapan identifikasi penularan penyakit infeksi atau paparan yang dapat terjadi pada staf dan regulasi tentang upaya pencegahan dengan vaksinasi. Penjelasan tentang identifikasi penularan penyakit infeksi atau paparan yang dapat terjadi pada staf serta dan upaya pencegahan dengan vaksinasi.
- Bagian Dokumen tentang pemeriksaan Kepegawaian/ kesehatan staf dan bukti staf telah di SDM vaksinasi - Staf rmah sakit
- Komite PPI - Bagian Kepegawaian - Staf yang terpapar
Dokumen pelaksanaan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi
TEMUAN
SKOR
Kesehatan dan keselamatan kerja staf
FOKUS
KPS 9
STANDAR
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf. URAIAN
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf ELEMEN PENILAIAN f. yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang berpotensi untuk terjadi tindakan g. kekerasan di tempat kerja (workplace violence) dan menerapkan upaya untuk mengurangi risiko tersebut
METODE PP
- Komite PPI - Bagian SASARAN Kepegawaian - Staf yang terpapar
PK (D)
PP
- Bagian Kepegawaian/ SDM - staf di unit pelayanan
Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal staf medis (medical staf bylaws) yang a. mengatur proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial staf medis
Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis untuk b. pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri di rumah sakit secara seragam
Rumah sakit menyelenggarakan proses kredensial yang seragam dan transparan bagi staf
PK (D)
PP
PL
Penjelasan pelaksanaan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi - Dokumen daftar area yang berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja - Dokumen upaya untuk mengurangi risiko terjadinya kekerasan Penjelasan tentang daftar area yang berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja dan upaya untuk mengurangi risiko terjadinya kekerasan Melihat pelakasanaan area berisiko terjadi kekerasan
PL Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf h. yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja.
PENCARIAN BUKTI
- Bagian Kepegawaian/ SDM - Staf yang mengalami cidera
Komite medis
Dokumen bukti tindak lanjut staf yang cidera akibat kekerasan di tempat kerja. Penjelasan tentang konseling dan tindak lanjut kepada staf yang cedera
Melihat dokumen regulasi tentang proses permintaan, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial staf medis dalam medical staf bylaws
Melihat dokumen bukti pelaksanaan tentang kredensial
PL - Komite medis - staf medis PP
Penjelasan tentang kredensial
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
KPS 10
URAIAN
Rumah sakit menyelenggarakan proses kredensial yang seragam dan transparan bagi staf medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti konsultasi kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak c. jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa.
Setiap staf medis yang memberikan pelayanan di rumah d. sakit wajib menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke Lembaga/ Badan/ instansi pendidikan atau organisasi profesional yang diakui e. yang mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau yang
Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke sumber yang mengeluarkan apabila staf medis f. yang meminta kewenangan klinis tambahan yang canggih atau subspesialisasi. Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan a. populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Rumah sakit melaksanakan
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
Melihat dokumen bukti pelaksanaan kredensial kepada dokter praktek mandiri dari luar rumah sakit
PL
- Komite medis - staf medis
PP
Penjelasan tentang pelaksanaan kredensial kepada dokter praktek mandiri dari luar rumah sakit
PK (D)
Dokumen bukti perjanjian antara rumah sakit dengan staf medis
- Komite medis - staf medis PP
PK (D)
PP
PL
PP
PK (D)
- Bagian Kepegawaian/ SDM - Komite medis - staf medis
- Bagian Kepegawaian /SDM - Komite medis - staf medis
- Direktur - Bagian Kepegawaian/ SDM - Komite medis
Penjelasan tentang perjanjian antara rumah sakit dengan staf medis
Dokumen bukti pelaksanaan verifikasi dan kredensial
Penjelasan tentang pelaksanaan verifikasi dan kredensial
Melihat dokumen bukti pelaksanaan kredensial tambahan penjelasan tentang pelaksanaan kredensial tambahan Dokumen bukti pelaksanaan tentang rekruitmen staf medis sesuai kebutuhan RS
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
KPS 10.1
URAIAN
Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan ELEMEN PENILAIAN a. populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat Rumah sakit tanda registrasi sudah diverifikasi melaksanakan dari sumber utama yang verifikasi terkini mengeluarkan surat tesebut dan terhadap b. staf medis dapat memberikan pendidikan, pelayanan kepada pasien di registrasi/ izin, bawah supervisi sampai semua pengalaman, dan kredensial yang disyaratkan lainnya dalam undang-undang dan peraturan proses kredensialing sudah diverifikasi dari sumbernya staf medis.
Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan supervisi c. dengan mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang ditunjuk serta didokumentasikan di file kredensial staf tersebut. Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari a. Komite Medik termasuk kewenangan tambahan dengan mempertimbangan poin a)-j) dalam maksud dan tujuan.
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas rekomendasi b. kewenangan klinis dari Komite Medik.
KPS 11 Staf Medis
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan berdasar bukti Ada bukti pelaksanaan pemberian (evidence based) kewenangan tambahan setelah untuk memberikan c. melakukan verifikasi dari sumber wewenang kepada utama yang mengeluarkan staf medis untuk ijazah/sertifikat. memberikan layanan klinis kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya
METODE PP
- Direktur - Bagian SASARAN Kepegawaian/ SDM - Komite medis
PK (D) - Bagian Kepegawaian/ SDM - Komite medis - staf medis
PENCARIAN BUKTI Penjelasan tentang pelaksanaan rekruitmen staf medis sesuai kebutuhan RS
Dokumen bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses verifikasi di lakukan
PP
Penjelasan tentang pelaksanaan pengangkatan setelah proses verifikasi dilakukan
PK (D)
Dokumen supervisi kepada staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri dan bukti pelaksanaan supervisi
PP
PK (D)
- Bagian Kepegawaian /SDM - Komite medis - staf medis
- Bagian Kepegawaian/ SDM - Komite medis
PK (D) - Komite medis - Staf medis PP
PK (D)
PP
Penjelasan tentang supervisi kepada staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri dan bukti pelaksanaan supervisi
Dokumen regulasi tentang penetapan klinis berdasarkan rekomendasi dari komite medis dalam bentuk SPK dan RKK
Dokumen penerbitan SPK dan RKK berdasarkan rekomendasi dari komite medis Penjelasan tentang SPK dan RKK
- Komite medis - Staf medis
Dokumen pelaksanaan tentang rekredensial untuk memberi kewenangan tambahan sudah diverifikasi dari sumber utama Penjelasan tentang rekredensial
TEMUAN
SKOR
Staf Medis FOKUS
objektif, dan berdasar bukti (evidence based) KPS 11 untuk memberikan wewenang kepada staf medis untuk layanan STANDAR memberikan URAIAN klinis kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya
ELEMEN PENILAIAN Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota staf medis dalam bentuk d. cetak atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit pelayanan.
e.
Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis yang diberikan kepadanya.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses penilaian kinerja untuk penilaian mutu a. praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) staf medis
Penilaian OPPE staf medis b. memuat 3 (tiga) area umum a-c dalam maksud dan tujuan
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
PL
Staf di unit pelayanan
SPK dan RKK staf medis ada di unit pelayanan dalam bentuk hardcopy atau softcopy
PK (D) komite medis
Penjelasan pelaksanaan pelaksaan staf medis sesuai dengan SPK dan RKK
PP
PK (D)
- komite medis - staf medis
PK (D) - komite medis - staf medis
KPS 12
Rumah sakit menerapkan penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE) staf medis secara seragam untuk menilai mutu dan keselamatan serta pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf medis dikaji secara objektif dan d. berdasar atas bukti, jika memungkinkan dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit.
PP
PK (D)
PP
Dokumen regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis Penjelasan mengenai OPPE staf medis
PP
Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga) area umum yaitu : (1). Perilaku; (2). pengembangan professional; dan (3). kinerja klinis. Penjelasan tentang penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga) area umum
PP Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalam pencapaian c. target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja
Dokumen bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan staf medis memberikan pelayanan sesuai SPK dan RKK
- Kepala unit pelayanan - Staf medis
Penjelasan OPPE dalam pencapaian target indikator mutu di unit tempat bekerja
- Bagian Kepegawaian /SDM - Komite medis - staf medis
Dokumen bukti pelaksanaan tentang review hasil pelayanan staf medis Penjelasan tentang pelaksanaan revew hasil pelayanan staf medis
TEMUAN
SKOR
FOKUS
Rumah sakit menerapkan STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN penilaian praktik profesional Data dan informasi hasil berkelanjutan pemantauan kinerja staf medis (OPPE) staf medis sekurangkurangnya setiap 12 KPS 12 secara seragam (dua belas) bulan dilakukan oleh untuk menilai mutu kepala unit, ketua kelompok staf dan keselamatan e. medis, subkomite peningkatan serta pelayanan mutu komite medik dan pimpinan pasien yang pelayanan medis. Hasil, simpulan, diberikan oleh setiap dan tindakan didokumentasikan staf medis. di dalam file kredensial staf medis tersebut Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku etik maka f. dilakukan tindakan terhadap staf medis tersebut secara adil (just culture) berdasarkan hasil analisa terkait kejadian tersebut.
METODE
SASARAN
PK (D) - Kepala unit - Ketua KSM - Sub komite Kredensial PP
PP
- Bagian kepegawaian / SDM - Komite medis - Sub komite etik
PK (D) Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan staf medis, temuan tersebut g. didokumentasi ke dalam file staf medis dan diinformasikan serta disimpan di unit tempat staf medis memberikan pelayanan
- Komite medis - Sub komite kredensial
PP
KPS 13
Rumah sakit paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun melakukan rekredensial berdasarkan hasil penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE) terhadap setiap semua staf medis rumah sakit untuk menentukan apabila staf medis
Berdasarkan penilaian praktik profesional berkelanjutan staf medis, rumah sakit menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, a. apakah kewenangan klinis staf medis dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi (berkurang atau bertambah).
PK (D)
- Komite medis - Sub komite Kredensial
PENCARIAN BUKTI Dokumen evaluasi tentang file kredensial staf medis yang telah di pantau kinerja selama 12 (dua belas) bulan
Penjelasan tentang evaluasi tentang file kredensial staf medis yang telah di pantau kinerja selama 12 (dua belas) bulan
Penjelasan tentang kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku etik yang dilakukan oleh staf medis secara adil
Dokumen : 1) Evaluasi tentang proses praktik profesional terfokus dan tindak lanjutnya (bila ada temuan) 2) Evaluasi tentang praktik profesional terfokus disimpan dalam file kredensial Penjelasan tentang : 1) Bukti evaluasi tentang proses praktik profesional terfokus dan tindak lanjutnya (bila ada temuan) 2) Bukti evaluasi tentang praktik profesional terfokus disimpan dalam file kredensial
Dokumen regulasi tentang rekredensial staf medis
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
KPS 13
Rumah sakit paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun melakukan rekredensial berdasarkan URAIANhasil penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE) terhadap setiap semua staf medis rumah sakit untuk menentukan apabila staf medis dan kewenangan klinisnya dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi.
ELEMEN PENILAIAN Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap staf medis untuk b. semua kredensial yang perlu diperbarui secara periodik. Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan didasarkan atas kredensial yang telah diverifikasi dari sumber Badan/ Lembaga/ c. Institusi penyelenggara pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan peraturan perundangundangan. Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses a. kredential yang efektif terhadap tenaga keperawatan meliputi poin a-c dalam maksud dan tujuan.
KPS 14
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga perawat dengan mengumpulkan, verifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, b. izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga keperawatan. Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ Lembaga/ c. institusi penyelenggara pendidikan/pelatihan yang seragam. Terdapat bukti dokumen d. kredensial yang dipelihara pada setiap tenaga keperawatan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan bahwa e. kredensial perawat kontrak lengkap sebelum penugasan.
METODE
SASARAN
PK (D)
- Komite medis - Sub komite kredensial - Staf medis
PP
PK (D) - Komite medis - Sub komite kredensial
PL
PP PL
PP PL PP PL
PP
Dokumen tentang rekredensial terkini Penjelasan tentang rekredensial terkini Dokumen pelaksanaan tentang proses rekredensial untuk kewenangan tambahan
Penjelasan rekredensial untuk kewenangan tambahan
PP
PL
PENCARIAN BUKTI
- Komite Keperawatan - Sub komite kredensial - Bagian kepegawaian / SDM - Komite Keperawatan - Bagian kepegawaian / SDM - Komite Keperawatan
Melihat dokumen regulasi tentang Kredensial staf keperawatan
Melihat dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga keperawatan. Penjelasan tentang file tenaga keperawatan Melihat dokumen pelaksanaan tentang verifikasi Penjelasan tentang verifikasi
Melihat dokumen pelaksanaan tentang kredensial staf keperawatan - Komite terkini Keperawatan - Staf Keperawatan Penjelasan tentang dokumen kredensial keperawatan terkini Melihat dokumen kredensial perawat kontrak lengkap sebelum penugasan.
- Komite Keperawatan Penjelasan tentang kredensial - Staf Keperawatan perawat kontrak lengkap sebelum penugasan.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
KPS 15
Tenaga Keperawatan
URAIAN ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan melakukan identifikasi tanggung a. rincian kewenangan klinis perawat berdasar hasil kredensial jawab pekerjaan terhadap perawat. dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil Rumah sakit telah menetapkan kredensial tenaga surat penugasan klinis tenaga perawat sesuai b. perawatan sesuai dengan dengan peraturan peraturan perundang-undangan. perundangundangan. Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik menggunakan a. format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
KPS 16
Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi pemenuhan Rumah sakit telah uraian tugasnya dan perannya melakukan penilaian b. dalam pencapaian target kinerja tenaga indicator mutu yang diukur di unit keperawatan tempatnya bekerja. termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap d. dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat.
METODE PL PP PL
PP
PL
SASARAN
PENCARIAN BUKTI Melihat dokumen penetapan RKK perawat berdasarkan kredensial - Komite perawat Keperawatan - Staf Keperawatan Penjelasan tentang RKK perawat berdasarkan kredensial perawat Melihat dokumen penetapan SPK perawat berdasarkan kredensial perawat - Komite Keperawatan Penjelasan tentang penetapan SPK - Staf Keperawatan perawat berdasarkan kredensial perawat
- Komite Keperawatan - Staf Keperawatan
Melihat dokumen penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik yang menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
PP
Penjelasan tentang penilaian kinerja tenaga perawat
PL
Melihat dokumen Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam pencapaian target indicator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
PP
- Komite Keperawatan - Staf Keperawatan Penjelasan tentang penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam pencapaian target indicator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
PP
Penjelasan dari pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko.
PL
Melihat dokumen hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat.
- Bagian kepegawaian / SDM - Komite Keperawatan
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, ELEMENyang PENILAIAN tindakan diambil, dan setiap d. dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredential yang efektif terhadap a. tenaga Kesehatan lainnya meliputi poin a)-c) dalam maksud dan tujuan.
KPS 17
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga kesehatan lain dengan mengumpulkan dan memverifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, b. izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ Lembaga/ c. institusi penyelenggara Pendidikan/pelatihan yang seragam.
Terdapat dokumen kredensial d. yang dipelihara dari setiap tenaga kesehatan lainnya.
KPS 18 Tenaga Kesehatan Lainnya
Rumah sakit telah menetapkan Rumah sakit rincian kewenangan klinis melakukan identifikasi tanggung a. profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya jawab pekerjaan berdasar atas hasil kredensial dan memberikan tenaga Kesehatan lainnya. penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga kesehatan lainnya Rumah sakit telah menetapkan sesuai dengan surat penugasan klinis kepada peraturan b. tenaga Kesehatan lainnya sesuai perundangdengan peraturan undangan. perundangundangan.
METODE
PP
PL
PP
PL
PP
- Bagian kepegawaian / SASARAN SDM - Komite Keperawatan
- Bagian kepegawaian / SDM - Komite tenaga kesehatan lainnya
PENCARIAN BUKTI Penjelasan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat. Melihat dokumen regulasi tentang Kredensial tenaga kesehatan lainnya Penjelasan tentang proses kredential tenaga Kesehatan lainnya Melihat dokumen pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya.
- Bagian kepegawaian / SDM - Komite tenaga Penjelasan tentang file tenaga kesehatan Kesehatan lainnya sesuai regulasi RS lainnya
PL
Melihat file tenaga kesehatan lainnya
PL
Melihat dokumen verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi penyelenggara Pendidikan/pelatihan yang seragam.
Bagian kepegawaian/ SDM
PP PL
PP
Komite tenaga kesehatan lainnya
PL
PP
PL
Komite tenaga kesehatan lainnya
Komite tenaga kesehatan lainnya
Penjelasan pelaksanaan verifikasi tenaga kesehatan lainnya Melihat dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga kesehatan lainnya. Penjelasan tentang kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga kesehatan lainnya. Melihat dokumen regulasi penetapan RKK PPA dan staf klinis lainnya Penjelasan tentang RKK PPA dan staf klinis lainnya Melihat dokumen regulasi penetapan SPK tenaga Kesehatan lainnya
TEMUAN
SKOR
KPS 18 Tenaga Kesehatan FOKUS Lainnya
STANDAR
jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan URAIAN peraturan perundangundangan.
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis kepada ELEMEN PENILAIAN b. tenaga Kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundangundangan.
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara periodik a. menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
KPS 19
Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan perannya b. dalam pencapaian target Rumah sakit telah indikator melakukan penilaian mutu yang diukur di unit kinerja tenaga tempatnya bekerja. Kesehatan lainnya termasuk perannya Pimpinan rumah sakit dan kepala dalam kegiatan unit telah berlaku adil (just peningkatan mutu culture) ketika ada temuan dalam c. dan keselamatan kegiatan peningkatan mutu, pasien serta laporan insiden keselamatan program pasien atau manajemen risiko. manajemen risiko rumah sakit.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap d. dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam file kredensial tenaga kesehatan lainnya.
METODE PP
PL
Komite tenaga SASARAN kesehatan lainnya
- Bagian kepegawaian / SDM - Kepala unit pelayanan
PP PL PP
PL
PP
- Bagian kepegawaian / SDM - Kepala unit pelayanan
Penjelasan tentang SPK tenaga kesehatan lainnya Melihat dokumen penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit. Penjelasan tentang penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya Melihat dokumen penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya Penjelasan Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya
Melihat dokumen temuan kegiatan peningkatan mutu, laporan IKP atau - Pimpinan rumah manajemen risiko sakit - Kepala unit Penjelasan temuan kegiatan pelayanan peningkatan mutu, laporan IKP atau manajemen risiko
PL - Bagian kepegawaian / SDM - Kepala unit pelayanan PP
PENCARIAN BUKTI
Melihat dokumen hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam file kredensial tenaga kesehatan lainnya. Penjelasan tentang hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam file kredensial tenaga kesehatan lainnya.
TEMUAN
SKOR
DAFTAR TILIK MFK RUMAH SAKIT : FOKUS
TGL :
STANDAR
MFK 1
URAIAN
Rumah sakit mematuhi persyaratan sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berkaitan dengan bangunan, prasarana dan peralatan medis rumah sakit.
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen Fasilitas dan a. Keselamatan (MFK) yang meliputi poin 1-10 pada gambaran umum. Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan sertifikasi yang masih b. berlaku sesuai persyaratan peraturan perundang-undangan. Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan anggaran dan sumber daya serta memastikan c. rumah sakit memenuhi persyaratan perundangundangan. Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab MFK yang memiliki kompetensi dan a. pengalaman dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di lingkungan rumah sakit.
Kepemimpin an dan Perencanaan
Penanggungjawab MFK telah menyusun Program Manajemen b. Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a)-j) dalam maksud dan tujuan.
MFK 2
Rumah Sakit menetapkan penanggungjawab yang kompeten untuk mengawasi penerapan manajemen fasilitas dan keselamatan di rumah sakit.
METODE PK
PK
PK
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
Direktur rumah sakit/Tim K3RS/Bagian Umum/Kepala IPSRS
Regulasi terkait Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi poin 1-10 pada gambaran umum.
Direktur rumah sakit/Tim K3RS/Bagian Umum/Kepala IPSRS
Kumpulan dan daftar peraturan perundang - undangan yang dimiliki rumah sakit
Rencana anggaran dan sumber daya, Kepala misalnya untuk perijinan, Keuangan/Kepala pemeriksaan air, udara, kuman, Perencanaan pemenuhan standar fisik bangunan Regulasi tentang penetapan penanggungjawab Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang tentang perencanaan dan pengawasan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
PK
Direktur rumah sakit/Tim K3RS/Bagian Umum/Kepala IPSRS
PK
PJ MFK
Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) ang meliputi poin a)-j) dalam maksud dan tujuan
PP
PJ MFK
Penjelasan tentang Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) ang meliputi poin a) - j) dalam maksud dan tujuan
TEMUAN
SKOR
Kepemimpin an dan Perencanaan
FOKUS
STANDAR
MFK 2
Rumah Sakit URAIAN menetapkan penanggungjawab yang kompeten untuk mengawasi penerapan manajemen fasilitas dan keselamatan di rumah sakit.
ELEMEN PENILAIAN
Penanggungjawab MFK telah melakukan pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap c. tahunnya meliputi poin a)-g) dalam maksud dan tujuan serta melakukan penyesuaian program apabila diperlukan.
METODE
PK
PP
Penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa lahan yang d. berada di lingkungan rumah sakit meliputi poin a)-e) dalam maksud dan tujuan. Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keselamatan rumah a. sakit meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah mengintegrasikan program Kesehatan dan keselamatan kerja b. staf ke dalam program manajemen fasilitas dan keselamatan.
Keselamatan
MFK 3
Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keselamatan di rumah sakit.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keselamatan di rumah c. sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
PK
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
PJ MFK
Laporan kegiatan pengawasan dan evaluasi oleh penanggung jawab Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya meliputi poin a)-g) dalam maksud dan tujuan
PJ MFK
Penjelasan tentang Laporan kegiatan pengawasan dan evaluasi oleh penanggung jawab Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya meliputi poin a)-g) dalam maksud dan tujuan
Laporan audit penerapan program Tenant/penyewa Manajemen Fasilitas dan lahan Keselamatan (MFK) meliputi poin a) e) dalam maksud dan tujuan
PK
Direktur rumah sakit/Tim K3RS/Bagian Umum/Kepala IPSRS
Regulasi tentang penerapan proses pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan
PK
Direktur rumah sakit/Tim K3RS/Bagian Umum/Kepala IPSRS
Program Kesehatan dan keselamatan kerja staf terintegrasi / merupakan bagian dari program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
PP
Direktur rumah sakit/Tim K3RS/Bagian Umum/Kepala IPSRS
Penjelasan tentan Program Kesehatan dan keselamatan kerja staf terintegrasi / merupakan bagian dari program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Laporan pembuatan kajian Tim K3RS/Bagian berdasarkan daftar area yang Umum berisiko keselamatan dalam bentuk daftar risiko/risk register PK
TEMUAN
SKOR
Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Keselamatan MFK 3 Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keselamatan FOKUS STANDAR URAIAN di rumah sakit.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif ELEMEN PENILAIAN terkait keselamatan di rumah c. sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
METODE PK
SASARAN
Penjelasan tentang Laporan pembuatan kajian berdasarkan daftar Tim K3RS/Bagian area yang berisiko keselamatan Umum dalam bentuk daftar risiko/risk register Laporan hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan dan fasilitas rumah sakit
PK Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan d. dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keamanan a. dilingkungan rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan. Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keamanan di rumah sakit b. setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
Keamanan
MFK 4
Rumah sakit Rumah sakit telah membuat menerapkan pengkajian risiko secara proaktif Program Manajemen c. terkait keselamatan di rumah Fasilitas dan sakit. (Daftar risiko/risk register). Keselamatan (MFK) terkait keamanan di rumah sakit
PL
PK
Bagian umum/IPSRS/Unit Pengamatan kondisi bangunan dan fasilitas rumah sakit antara lain kerja keamanan tangga, ram, lantai, halaman dan lingkungan sekitarnya pengkabelan, peralatan Direktur rumah sakit/Tim K3RS/Bagian Umum/Kepala IPSRS
Regulasi tentang penerapan proses pengelolaan keamanan rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan
PK
Laporan pembuatan kajian Tim K3RS/Bagian berdasarkan daftar area yang Umum berisiko keamanan dalam bentuk daftar risiko/risk register
PK
Laporan pembuatan kajian Tim K3RS/Bagian berdasarkan daftar area yang Umum berisiko keselamatan dalam bentuk daftar risiko/risk register
PK
d.
PENCARIAN BUKTI
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur rumah sakit. PL
Laporan hasil pemberian identitas kepada penunggu pasien, tamu, staf rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah sakit; denah lokasi CCTV yang ada di RS dan lokasi ruang pemantuan Bagian umum/IPSRS/Unit CCTV kerja Pengamatan penggunaan identitas kepada penunggu pasien, tamu, staf rumah sakit, pegawai kontrak, pemasangan CCTV dan ruang pemantauan CCTV
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit telah melaksanakan proses pengelolaan B3 meliputi a. poin a-h pada maksud dan tujuan.
MFK 5
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3 sesuai dengan peraturan perundangundangan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait pengelolaan B3 di rumah b. sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
MFK 5.1
PENCARIAN BUKTI
PK
Direktur rumah sakit/Tim Regulasi tentang proses pengelolaan K3RS/Bagian B3 serta limbahnya meliputi poin a-h Umum/Kepala pada maksud dan tujuan IPSRS/Kepala unit terkait
PK
Laporan pembuatan kajian berdasarkan daftar B3 dan limbahnya terkini meliputi jenis, Tim K3RS/Kepala lokasi, dan jumlahnya dalam bentuk unit terkait daftar risiko/risk register
PL
Pengamatan tempat penyimpanan B3 dan limbahnya
PL
Pengamatan ketersediaan eye Tim K3RS/Kepala washer/body washer dan kit unit terkait tumpahan/spill kit ditempat penyimpanan B3 cair
Staf dapat menjelaskan dan atau d. memperagakan penanganan tumpahan B3
PC
Tim K3RS/Kepala Peragaan/simulasi penanganan unit terkait tumpahan B3
a.
Rumah sakit mempunyai sistem pengelolaan limbah B3 cair dan padat sesuai dengan peraturan perundangundangan.
SASARAN
Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah dilengkapi dengan eye washer/body washer c. yang berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia kit tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan e. partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3.
Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun dan Limbah B3
METODE
Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai poin a)-k) pada maksud dan tujuan.
PC
Peragaan/simulasi penyimpanan, Tim K3RS/Kepala penanganan dan pembuangan unit terkait limbah B3
PK
Regulasi tentang penyimpanan Tim K3RS/Kepala limbah B3 sesuai poin a)-k) pada unit terkait maksud dan tujuan
PP
Penjelasan tentang penyimpanan Tim K3RS/Kepala limbah B3 sesuai poin a)-k) pada unit terkait maksud dan tujuan
PL
Melihat tempat penyimpanan limbah Tim K3RS/Kepala B3 sesuai poin a)-k) pada maksud unit terkait dan tujuan
TEMUAN
SKOR
dan Limbah B3
FOKUS
STANDAR
MFK 5.1
URAIAN
Rumah sakit mempunyai sistem pengelolaan limbah B3 cair dan padat sesuai dengan peraturan perundangundangan.
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara mandiri atau menggunakan pihak ketiga yang b. berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL.
Rumah sakit mengelola limbah B3 c. cair sesuai peraturan perundangundangan.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko kebakaran secara proaktif meliputi poin a)-i) a. dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang b. meliputi poin a)-f) pada maksud dan tujuan.
Proteksi Kebakaran
MFK 6
Rumah sakit menerapkan proses untuk pencegahan, penanggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
PK
Adanya izin pengolah limbah B3 atau MoU dengan pihak ketiga yang Tim K3RS/Bagian mempunyai Izin pengolah limbah BUmum/Kepala 3 RS atau izin operasional pengolah IPSRS limbah pihak ketiga juga izin transporter disertai manifest/bukti pemusnahan pihak ketiga
PK
Penanggungjawab sanitasi RS Adanya izin IPAL atau izin Petugas pelaksana pembuangan limbah cair (IPLC) IPAL/staf terkait
PP
Penanggungjawab sanitasi RS Penjelasan tentang pengelolaan Petugas pelaksana limbah B3 cair IPAL/staf terkait
PL
Penanggungjawab sanitasi RS Melihat tempat pengelolaan limbah Petugas pelaksana B3 cair IPAL/staf terkait
PK
Laporan hasil asesmen risiko kebakaran/fire risk assessment Tim K3RS/Kepala (FSRA) yang meliputi poin a)-i) unit terkait dalam maksud dan tujuan dalam bentuk daftar risiko/risk register
PK
Laporan pelaksanaan proses proteksi kebakaran yang meliputi poin a)-f) pada maksud dan tujuan
PL
Pengamatan proteksi kebakaran secara pasif meeliputi detektor asap Tim K3RS/Bagian (smoke detector), detektor panas Umum (heat detector), alarm kebakaran dan secara aktif meliputi APAR, hidran, sistem sprinkler, dan lain-lainnya serta sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap
TEMUAN
SKOR
FOKUS Proteksi Kebakaran
Rumah sakit menerapkan proses untuk pencegahan, STANDAR URAIAN penanggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan MFK 6 sarana jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan c. pemantauan larangan merokok di seluruh area rumah sakit. Rumah sakit telah men hasil d. pengkajian risiko proteksi kebakaran. Rumah sakit memastikan semua staf memahami proses proteksi kebakaran termasuk melakukan e. pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap tahun. Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan dini serta proteksi kebakaran secara pasif telah diinventarisasi, f. diperiksa, di ujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan didokumentasikan. Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan peralatan a. medik yang digunakan di rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan. Rumah sakit menetapkan penanggung jawab yang b. kompeten dalam pengelolaan dan pengawasan peralatan medik di rumah sakit.
Peralatan Medis
MFK 7
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pengelolaan peralatan medik.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko peralatan medik c. secara proaktif setiap tahun yang didokumentasikan dalam Daftar risiko/ risk register.
METODE
PK
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan bebas rokok Tim K3RS/Satpam Laporan hasil pemantauan kepatuhan larangan merokok Pasien
PL
Pengamatan lingkungan rumah sakit
PK
Tim K3RS/Kepala Laporan pelaksanaan hasil unit terkait pengkajian risiko proteksi kebakaran
PK
PC
Laporan pelaksanaan pelatihan penggunaan APAR, hidran dan Tim K3RS/IPSRS simulasi kebakaran setiap tahun Staf rumah sakit Peragaan evakuasi pasien ketempat aman
PK
IPSRS/Bagian umum/K3RS
Laporan hasil inventarisasi, pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan peralatan pemadam kebakaran
PL
IPSRS/Bagian umum/K3RS
Melihat laporan hasil inventarisasi, pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan peralatan pemadam kebakaran
PK
Regulasi tentang penerapan proses Tim K3RS/Bagian pengelolaan peralatan medik yang Umum/IPSRS digunakan di rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan
PK
Regulasi tentang penanggung jawab Tim K3RS/Bagian yang kompeten dalam pengelolaan Umum/IPSRS dan pengawasan peralatan medik di rumah sakit
PK
Laporan pembuatan kajian berdasarkan daftar inventaris semua peralatan medis yang digunakan di RS termasuk alat yang kerja sama Tim K3RS/Kepala operasional dalam bentuk daftar risiko/risk register. Daftar inventaris unit terkait dilengkapi dengan identifikasi risiko peralatan medis tersebut
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
Peralatan Medis
MFK 7
URAIAN Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pengelolaan peralatan medik.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko peralatan medik c. secara proaktif setiap tahun yang didokumentasikan dalam Daftar risiko/ risk register. ELEMEN PENILAIAN
Terdapat bukti perbaikan yang d. dilakukan oleh pihak yang berwenang dan kompeten.
MFK 8.1
SASARAN
PK
PK
PENCARIAN BUKTI Pengamatan fisik peralatan medis di unit pelayanan
IPSRS
Laporan bukti perbaikan oleh pihak yang berwenang
Laporan hasil pemeriksaan peralatan medis, uji fungsi peralatan medis baru dan sesuai umur, penggunaan Tim K3RS/Kepala dan rekomendasi pabrik; unit terkait/Kepala pemeliharaan preventif dan kalibrasi unit pelayanan peralatan medis
PL
Pengamatan hasil pemeliharaan preventif dan kalibrasi di setiap alat
PK
Tim K3RS/Bagian Umum/IPSRS Laporan insiden keselamatan pasien Tim Keselamatan terkait peralatan medis Pasien
PK
Regulasi tentang penerapan proses Tim K3RS/Bagian pengelolaan sistem utilitas yang Umum/IPSRS meliputi poin a)-e) dalam maksud dan tujuan
PK
Laporan hasil kajian risiko sistem Tim K3RS/Bagian utilitas dan komponen kritikalnya Umum/IPSRS dalam bentuk daftar risiko/risk register
PK
Laporan hasil inventarisasi sistim Tim K3RS/Bagian utilitas dan komponen kritikalnya Umum/IPSRS serta peta pendistribusiannya
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah diinspeksi secara b. berkala berdasarkan ketentuan rumah sakit.
PK
Laporan hasil inspeksi sistim utilitas Tim K3RS/Bagian dan komponen kritikalnya secara Umum/IPSRS berkala
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secara berkala c. berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan.
PK
Laporan hasil testing/pengujian Tim K3RS/Bagian sistim utilitas dan komponen Umum/IPSRS kritikalnya secara berkala
Rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien f. terkait peralatan medis sesuai dengan peraturan perundangundangan. Rumah sakit menetapkan dan Rumah sakit telah menerapkan melaksanakan proses pengelolaan sistem utilitas a. proses untuk yang meliputi poin a)-e) dalam memastikan semua maksud dan tujuan. sistem utilitas (sistem pendukung) Rumah sakit telah melakukan berfungsi efisien dan pengkajian risiko sistim utilitas efektif yang meliputi dan komponen kritikalnya secara b. pemeriksaan, proaktif setiap tahun yang pemeliharaan, dan didokumentasikan dalam daftar perbaikan sistem risiko/risk register. utilitas. Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi sistim utilitas dan a. komponen kritikalnya setiap tahun.
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.
METODE PL
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan e. penarikan (recall) peralatan medis yang membahayakan pasien.
MFK 8
Tim K3RS/Kepala unit terkait TEMUAN
SKOR
MFK 8.1 FOKUS
STANDAR
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem URAIAN utilitas.
ELEMEN PENILAIAN
Sistem Utilitas
PENCARIAN BUKTI
PK
Laporan hasil pemeliharaan sistim Tim K3RS/Bagian utilitas dan komponen kritikalnya Umum/IPSRS secara berkala
Sistem utilitas dan komponen e. kritikalnya diperbaiki bila diperlukan.
PK
Laporan hasil perbaikan sistim utilitas Tim K3RS/Bagian dan komponen kritikalnya secara Umum/IPSRS berkala
PK
Regulasi tentang sistem utilitas utama termasuk kerjasama dengan Tim K3RS/Bagian penyedia air bersih bila terjadi Umum/IPSRS gangguan yang meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan
PL
Penanggungjawab air bersih rumah Pengamatan penampungan sakit persediaan air bersih Staf rumah sakit Pasien
Air bersih harus tersedia selama b. 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
MFK 8.2
SASARAN
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara berdasar d. atas kriteria yang sudah ditetapkan.
Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas terhadap keadaan a. darurat yang meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan.
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber cadangan/alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi, atau kegagalan.
METODE
PP
c.
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu PL
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi d. kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu dan melakukan penanganan untuk mengurangi risiko.
e.
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih cadangan dalam keadaan darurat/emergensi.
PK
PK
Penanggungjawab listrik rumah sakit Staf rumah sakit Pasien
Penjelasan tentang sumber listrik utama dan sumber listrik alternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat tertentu misalnya ventilator dan server sentral serta genset
Pengamatan sumber listrik utama Penanggungjawab dan sumber listrik alternatif di RS listrik rumah sakit termasuk UPS pada alat-alat tertentu Staf rumah sakit misalnya ventilator dan server sentral Pasien
Ka IPSRS Ka Sanitasi
Laporan hasil identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu
Ka IPSRS Ka Sanitasi
Laporan hasil pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik dan air bersih cadangan dalam keadaan darurat/emergensi Adanya kontrak kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
Rumah sakit melakukan uji coba/uji beban MFK 8.2.1 sumber listrik dan sumber air cadangan/alternatif.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air bersih dan listrik cadangan/alternatif sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih a. sering bila diharuskan oleh peraturan perundangundanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air.
PK
Bagian Umum/IPSRS
Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan listrik cadangan/alternatif
Rumah sakit mendokumentasi b. hasil uji coba sumber air bersih cadangan/alternatif tersebut.
PK
Bagian Umum/IPSRS
Laporan hasil pelaksanaan uji coba sumber air bersih cadangan/alternatif
Rumah sakit mendokumentasikan c. hasil uji sumber listrik/cadangan/ alternatif tersebut.
PK
Bagian Umum/IPSRS
Laporan hasil pelaksanaan uji coba sumber listrik/cadangan/alternatif
PP
Petugas genset
Penjelasan tentang tempat penyimpanan bahan bakar untuk sumber listrik cadangan/alternatif yang mencukupi (genset)
PL
Petugas genset
Pengamatan tempat penyimpanan bahan bakar untuk sumber listrik cadangan/alternatif yang mencukupi (genset)
PK
Petugas sanitasi
Regulasi tentang pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala yang meliputi poin a)-d) pada maksud dan tujuan Laporan hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air minum, hasil pemeriksaan mutu limbah cair, hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis untuk menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksin
d.
a.
MFK 8.3
Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan dan perundangundangan.
Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik cadangan/alternatif yang mencukupi.
Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang-kurangnya meliputi poin a)-d) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melakukan b. pemantauan dan evaluasi proses pada EP 1.
PK
Petugas sanitasi/unit hemodialisa
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil c. pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan didokumentasikan.
PK
Petugas sanitasi
Laporan tindak lanjut hasil pemeriksaan
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan bencana yang a. meliputi poin a)-h) pada maksud dan tujuan diatas.
Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana internal dan eksternal dalam Analisa kerentanan bahaya/ b. Hazard Vulnerability Analysis (HVA) secara proaktif setiap tahun dan diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk register dan profil risiko.
Penanganan Kedaruratan dan Bencana
MFK 9
Rumah sakit menerapkan proses penanganan bencana untuk menanggapi bencana yang berpotensi terjadi di wilayah rumah sakitnya.
Rumah sakit membuat Program pengelolaan bencana di rumah sakit berdasarkan hasil Analisa c. kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun. Rumah sakit telah melakukan simulasi penanggulangan d. bencana (disaster drill) minimal setahun sekali termasuk debriefing. Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan e. peran mereka dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal dan external
Rumah sakit telah menyiapkan area dekontaminasi sesuai f. ketentuan pada instalasi gawat darurat.
METODE
PK
PK
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
Tim Penanggulangan bencana RS Regulasi tentang proses pengelolaan Penanggungjawab bencana meliputi poin a)-h) pada manajemen risiko maksud dan tujuan Tim K3RS
Tim Penanggulangan bencana RS Penanggungjawab manajemen risiko Tim K3RS
Laporan hasil identifikasi risiko bencana internal dan ekternal dalam Analisa kerentanan bahaya/ Hazard Vulnerability Analysis (HVA) dalam bentuk daftar risiko/risk register
PK
Tim Penanggulangan bencana RS Penanggungjawab manajemen risiko Tim K3RS
Program pengelolaan bencana di rumah sakit berdasarkan hasil Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA)
PK
Kepala unit terkait Tim penanggulangan bencana RS Staf RS Peserta simulasi
Laporan pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana termasuk debriefing
PP
PC
PL
Kepala unit terkait Tim penanggulangan bencana RS Staf RS Peserta simulasi
Penjelasan tentang penanganan kedaruratan serta bencana internal dan external Peragaan penanganan kedaruratan serta bencana internal dan external
Kepala unit terkait Tim penanggulangan Pengamatan area dekontaminasi di bencana RS instalasi gawat darurat Staf RS Peserta simulasi
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit menerapkan penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) terkait rencana a. konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi poin a)-j) seperti di maksud dan tujuan diatas.
Konstruksi dan Renovasi
MFK 10
Rumah sakit melakukan penilaian Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi/ Pre Contruction Risk b. risiko prakontruksi (PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi Assessment (PCRA) dan demolisi. pada waktu merencanakan pembangunan baru Rumah sakit melakukan tindakan (proyek konstruksi), berdasarkan hasil penilaian risiko renovasi dan c. untuk meminimalkan risiko pembongkaran. selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi. Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, d. dilaksanakan, dan didokumentasikan. Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait keselamatan setiap tahun a. dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan. Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait keamanan setiap tahun b. dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan. Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3 dan c. limbahnya setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
PK
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja Komite PPI/IPCN
PK
Bagian umum/IPSRS/Unit Laporan hasil pelaksanaan penilaian kerja risiko prakonstruksi (PCRA) Komite PPI/IPCN
PK
Bagian umum/IPSRS/Unit Laporan pelaksanaan tentang hasil kerja tindak lanjut PCRA Komite PPI/IPCN
PK
Bagian umum/IPSRS/Unit Laporan audit kepatuhan kontraktor kerja terhadap implementasi PCRA Komite PPI/IPCN
Regulasi tentang penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) yang meliputi poin a)-j) seperti di maksud dan tujuan
Laporan pelaksanaan pelatihan terkait keselamatan
PK Staf rumah sakit PC
Peragaan oleh staf terkait keselamatan
PK
Laporan pelaksanaan pelatihan terkait keamanan Staf rumah sakit
PC
Peragaan oleh staf terkait kemanan
PK
Laporan pelaksanaan pelatihan terkait pengelolaan B3 Staf rumah sakit
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) PENILAIAN terkaitELEMEN pengelolaan B3 dan c. limbahnya setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan. Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait proteksi kebakaran setiap d. tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
Pelatihan
MFK 11
Seluruh staf di rumah sakit dan yang lainnya telah dilatih dan memiliki pengetahuan tentang pengelolaan Semua staf telah diberikan fasilitas rumah sakit, pelatihan program manajemen program fasilitas dan keselamatan (MFK) keselamatan dan terkait peralatan medis setiap peran mereka dalam e. tahun dan dapat menjelaskan memastikan dan/atau menunjukkan peran dan keamanan dan tanggung jawabnya dan keselamatan fasilitas didokumentasikan. secara efektif. Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas setiap tahun f. dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan. Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait penanganan bencana g. setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
METODE
SASARAN Staf rumah sakit
PENCARIAN BUKTI
PC
Peragaan oleh staf terkait pengelolaan B3
PK
Laporan pelaksanaan pelatihan terkait proteksi kebakaran Staf rumah sakit Peragaan oleh staf terkait proteksi kebakaran
PC
PK
PC
PK
PC
Penanggung jawab Laporan pelaksanaan pelatihan peralatan medis terkait peralatan medis Kepala bidang pelayanan/ penunjang Operator peralatan Peragaan oleh operator peralatan medis medis untuk menjalankan peralatan Diklat medis Penanggung jawab Laporan pelaksanaan pelatihan sistim utilitas terkait sistim utilitas Kepala bidang pelayanan/ penunjang Operator sistim Peragaan oleh operator sistim utilitas utilitas untuk menjalankan sistim utilitas Diklat
Peragaan oleh staf terkait penanganan bencana
PK Staf rumah sakit PC
Laporan pelaksanaan pelatihan terkait penanganan bencana
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program keselamatan mencakup vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, h. dan lainnya, sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung jawab individu, dan sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit.
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
PK
Laporan pelaksanaan pelatihan yang mencakup vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya
PC
Vendor, pekerja kontrak, relawan, Peragaan oleh vendor, pekerja pelajar, peserta kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya pelatihan, dan lainnya
TEMUAN
SKOR
DAFTAR TILIK PMKP RUMAH SAKIT : FOKUS
TGL : STANDAR URAIAN
a.
Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko
PMKP 1
ELEMEN PENILAIAN
METODE SASARAN
Direktur telah menetapkan regulasi terkait Peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko
PK (D)
Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim mutu untuk mengelola b. kegiatan PMKP serta uraian tugasnya PK (D) Rumah sakit mempunyai sesuai dengan peraturan perundangKomite/Tim undangan. penyelenggara Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan Komite Mutu menyusun program PMKP Peningkatan Mutu dan rumah sakit meliputi poin a) – i) yang Keselamatan Pasien c. telah ditetapkan Direktur rumah sakit PK (D) (PMKP) sesuai dengan dan disahkan oleh representative peraturan perundangpemilik/dewan pengawas. undangan. Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi mellibatkan komite-komite, pimpinan rumah sakit dan Kepala unit d. setiap triwulan untuk menjamin perbaikan mutu yang berkesinambungan. Komite/Tim mutu mendukung proses pemilihan indikator dan Komite mutu terlibat dalam pemilihan melaksanakan koordinasi indikator mutu prioritas baik ditingkat a. serta integrasi kegiatan rumah sakit maupun tingkat unit pengukuran data layanan. indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
Komite mutu melaksanakan koordinasi b. dan integrasi kegiatan pengukuran serta melakukan supervisi ke unit layanan. PMKP 2
Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator
PK (D)
PENCARIAN BUKTI
- Direktur - Ketua Komite /Tim mutu
Dokumen penetapan regulasi terkait Peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko
- Direktur - Ketua Komite /Tim mutu
Dokumen penetapan komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
- Ketua Komite /Tim Komite Mutu
Dokumen program PMKP rumah sakit yang disusun oleh Komite/tim mutu sesuai dengan maksud dan tujuan telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan oleh representative pemilik/dewan pengawas.
- Direktur - Ketua Komite /Tim mutu
1. Dokumen evaluasi Program PMKP. 2. Bukti rapat koordinasi mellibatkan komite-komite, Direktur/Pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap triwulan untuk menjamin perbaikan mutu yang berkesinambungan.
PP
Penjelasan tentang Program PMKP yang telah dievaluasi
PK (D)
1. Dokumen pemilihan indikator mutu prioritas RS dan indikator mutu unit layanan. 2. Daftar indikator mutu prioritas RS dan indikator mutu unit layanan
- Komite/Tim Mutu PP
Penjelasan tentang pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah sakit maupun tingkat unit layanan.
PK (D)
Dokumen bukti Komite mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran dan melakukan supervisi ke unit layanan.
PP
- Komite/Tim Mutu - Kepala unit layanan
Penjelasan tentang integrasi laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi.
TEMUAN
SKOR
PMKP 2 FOKUS
Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator
STANDAR URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
Komite mutu mengintegrasikan laporan insiden keselamatan pasien, c. pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi.
METODE SASARAN
PENCARIAN BUKTI
PK (D)
Dokumen laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi. Komite Mutu
PP
Penjelasan tentang i laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi.
TEMUAN
SKOR
Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator
FOKUS
STANDAR URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit melakukan pengumpulan a. data mencakup (poin a-c) dalam maksud dan tujuan.
PMKP 3
Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data yang sudah mendapatkan pelatihan tentang pengukuran data indikator mutu.
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indicator mutu prioritas b. unit (IMP- Unit) telah dibuat profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
Agregasi dan analisis data dilakukan untuk Telah dilakukan agregasi dan Analisa mendukung program data menggunakan metode dan teknik peningkatan mutu dan statistik terhadap semua indicator mutu a. keselamatan pasien serta yang telah diukur oleh staf yang mendukung partisipasi kompeten dalam pengumpulan database eksternal.
b.
PMKP 4
Hasil analisia digunakan untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
METODE SASARAN
PENCARIAN BUKTI
PK (D)
Dokumen pengumpulan data RS mencakup (poin a-c) dalam maksud dan tujuan.
PP
Staf pengumpul data yang sudah mendapat pelatihan
PK (D) - Direktur - Komite Mutu - Kepala Unit PP
Dokumen Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan. Penjelasan tentang Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan. Dokumen hasil agregasi dan analisa data menggunakan metode dan tehnik statistik
PK (D)
PP
Penjelasan tentang pengumpulan data RS mencakup (poin a-c) dalam maksud dan tujuan.
- Direktur - Komite Mutu - Kepala Unit
Penjelasan tentang agregasi dan Analisa data menggunakan metode dan teknik statistik yang telah diukur oleh staf yang kompeten Dokumen hasil analisa untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan yang menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya
PK (D) Komite/Tim Mutu PP
Penjelasan hasil analisia untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya. Dokumen analisis data yang dilaporkan kepada Direktur dan reprentasi pemilik/ Dewan Pengawas
Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur dan reprentasi pemilik/ c. dewan pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
PK (D)
PP
Penjelasan tentang analisis data yang dilaporkan kepada Direktur dan Reprentasi Pemilik/ Dewan Pengawas
Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM dan e-report IKP d. diwajibkan lapor kepada Kementrian kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.
PK (D)
Dokumen hasil analisa informasi INM dan e-report IKP yang di laporkan kepada Kementrian Kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.
- Komite/Tim Mutu
- Komite/Tim Mutu PP
Penjelasan hasil analisa informasi INM dan e-report IKP yang di laporkan kepada Kementrian Kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE SASARAN
PENCARIAN BUKTI
PMKP 4
Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari waktu ke e. waktu, perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah profesional yang objektik.
Dokumen proses pembelajaran dari database eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah profesional yang objektik.
PK (D)
- Komite/Tim Mutu
Penjelasan tentang proses pembelajaran dari database eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah profesional yang objektik.
PP Analisis dan Validasi Data Indikator Mutu Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga f. saat berkontribusi pada database eksternal.
Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah g. perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun.
PP
- Komite/Tim Mutu
Dokumen hasil analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun.
PK (D) - Komite/Tim Mutu PP
Penjelasan tentang Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada database eksternal.
Penjelasan tentang analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi untuk a. mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan. Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan Staf yang kompeten melakukan proses keterampilan yang b. pengukuran menggunakan alat dan PMKP 4.1 bertugas mengumpulkan teknik statistik. dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis. Hasil analisis data dilaporkan kepada c. penanggung jawab indicator mutu yang akan melakukan perbaikan.
PMKP 5
Rumah sakit melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu yang diukur.
Rumah sakit telah melakukan validasi a. yang berbasis bukti meliputi poin a) - g) yang ada pada maksud dan tujuan.
Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas validitas dan b. kualitas data serta hasil yang dipublikasikan. Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan melakukan uji coba menggunakan metode yang telah teruji a. dan menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan data sampai b. perbaikan yang dilakukan dan dapat dipertahankan.
PMKP 6
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.
METODE SASARAN
Dokumen data yang telah di analisa dan diubah jadi informasi untuk identifikasi peluang perbaikan
PK (D) - Komite/Tim Mutu PP
PK (D)
Staf yang kompeten
Penjelasan tentang data yang telah di analisa dan diubah jadi informasi untuk identifikasi peluang perbaikan Dokumen data yang diukur menggnakan statistik oleh staf yang kompeten
PP
Penjelasan proses pengukuran data menggunakan alat dan teknik statistik.
PK (D)
Dokumen hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indikator mutu yang akan melakukan perbaikan.
PP
PK (D) PP
- Komite/Tim Mutu - Kepala unit
- Komite/Tim Mutu - Validator
PK (D)
PP
PP
PP
Penjelasan tentang hasil analisis data yang dilaporkan kepada penanggung jawab indikator mutu yang akan melakukan perbaikan. Dokumen indikator mutu yang telah divalidasi meliputi poin a) - g) di maksd dan tujuan Penjelasan tentang indikator mutu yang divalidasi Dokumen data yang akan dipublikasiakn
- Komite/Tim Mutu - Validator
Komite mutu
Penjelasan validitas dan kualitas data serta hasil yang dipublikasikan.
Penjelasan tentang rencana perbaikan dan melakukan uji coba menggunakan metode yang telah teruji dan menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
- Komite/Tim Penjelasan tentang kesinambungan data mulai dari mutu pengumpulan data sampai perbaikan yang dilakukan dan - Kepala unit dapat dipertahankan. - Pengumpul data Dokumen bukti perubahan- regulasi dan perubahan proses yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
PK (D) Memiliki bukti perubahan- regulasi dan c. perubahan proses yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
PENCARIAN BUKTI
Komite/Tim Mutu
TEMUAN
SKOR
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan. STANDAR URAIAN PMKP 6
FOKUS
Mencapai dan Mempertahankan Perbaikan
ELEMENbukti PENILAIAN PENCARIAN BUKTI Memiliki perubahan- regulasi dan METODE SASARAN c. perubahan proses yang diperlukan Komite/Tim Mutu untuk mempertahankan perbaikan. Penjelasan tentang bukti perubahan- regulasi dan PP perubahan proses yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
TEMUAN
SKOR
PMKP 6
FOKUS
perbaikan mutu dan dipertahankan.
STANDAR URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
d.
Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP.
METODE SASARAN PK (D)
Komite/Tim Mutu
PP
Mencapai dan Mempertahankan Perbaikan
Rumah sakit melakukan evaluasi clinical a. pathway sesuai yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
PMKP 7
Hasil evaluasi dapat menunjukkan Dilakukan evaluasi adanya perbaikan terhadap kepatuhan proses pelaksanaan b. dan mengurangi variasi dalam standar pelayanan penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah kedokteran di rumah sakit. sakit untuk menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas.
Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis insiden a. kselamatan pasien meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya,
PP
Dokumen hasil evaluasi clinical pathway
Penjelasan tentang evaluasi clinical pathway
Dokumen hasil evaluasi perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
PK (D)
- Komite/Tim mutu - Komite Medik/Staf Klinis Penjelasan tentang hasil evaluasi yang menunjukkan adanya perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit. Dokumen audit klinis dan atau audit medis pada penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
PK (D) Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada c. penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Dokumen Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP. Penjelasan laporan PMKP
- Komite/Tim PK (D) mutu - Komite medik - Komite Keperawatan - Komite nakes PP lainnya
PP
PENCARIAN BUKTI
Komite medis/staf Penjelasan tentang audit klinis dan atau audit medis pada penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di klinis rumah sakit.
PI
Staf klinis dapat menjelaskan tentang pelaksanaan audit klinis dan audit medis
PK (D)
Dokumen regulasi Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS). Definisi, jenis insiden kselamatan pasien sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya,
- Komite/Tim mutu
PP
Penjelasan tentang Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS), sentinel, KTD, KNC, KTC dan KPCS,pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR URAIAN
ELEMEN PENILAIAN Komite mutu membentuk tim investigator sesegera mungkin untuk melakukan investigasi komprehensif/analisa akar masalah b. (root cause analysis ) pada semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
PMKP 8
Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden Keselamatan Pasien
Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan Pimpinan rumah sakit melakukan pembelajaran tindakan perbaikan korektif dan keselamatan pasien di c. memantaunya efektivitasnya untuk rumah sakit (SP2KP-RS). mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel tersebut.
METODE SASARAN
PK (D)
Dokumen penetapan tim investigator melakukan - Komite/Tim investigasi komprehensif/analisa akar masalah (root cause mutu analysis) pada semua kejadian sentinel dalam kurun - Tim investigator waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
PK (D) Direktur/Pimpinan Rumah Sakit PP
PENCARIAN BUKTI
Dokumen perbaikan korektif dan memantaunya efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel. Penjelasan dari Pimpinan rumah sakit dalam melakukan pencegahan kejadian sentinel
TEMUAN
SKOR
PMKP 8
FOKUS
mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-RS).
STANDAR URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan melakukan d. investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden Keselamatan Pasien
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya untuk e. mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.
a.
PMKP 9
PMKP 10
Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari maksud dan tujuan, analisis, dan pelaporan diterapkan untuk memastikan akurasi data.
Data laporan insiden Analisis data mendalam dilakukan ketika keselamatan pasien terjadi tingkat, pola atau tren yang tak selalu dianalisis setiap 3 b. diharapkan yang digunakan untuk (tiga) bulan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan memantau ketika muncul pasien. tren atau variasi yang tidak diinginkan
Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien
METODE SASARAN
PK (D)
PENCARIAN BUKTI
Dokumen Peraturan dari Pimpinan rumah sakit tentang penetapan proses untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan melakukan investigasi sederhana dengan Direktur/Pimpinan kurun waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) Rumah Sakit hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
PP
Penjelasan analisa KTD, KNC, KTC, KPCS sesuai ketentuan
PK (D)
Dokumen perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS Direktur/Pimpinan Rumah Sakit Penjelasan tindakan perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
PP
PK (D)
Komite/Tim mutu
PK (D) Komite mutu PP
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan representatif c. pemilik/ dewan pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
PK (D)
Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan pasien a. dengan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun menggunakan metode yang telah terbukti.
PK (D)
PP
- Representatif pemilik - Direktur - Komite/Tim mutu
Dokumen regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
Dokumen hasil analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Penjelasan tentang Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Dokumen laporan PMKP kepada direktur dan representasi pemilik/ dewan pengawas setiap 3 bulan
Penjelasan laporan PMKP
Dokumen hasil pengukuran budaya keselamatan pasien dengan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun Direktur/Pimpinan RS - Komite mutu - Kepala unit
TEMUAN
SKOR
PMKP 10
FOKUS
Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan STANDAR URAIAN pasien
Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan pasien METODE SASARAN Direktur/Pimpinan PENCARIAN BUKTI ELEMEN PENILAIAN a. dengan survei budaya keselamatan RS pasien setiap tahun menggunakan - Komite mutu metode yang telah terbukti. - Kepala unit PP Penjelasan hasil pengkuran bdaya keselamatan pasien
PK (D)
PP
Direktur/Pimpinan RS - Komite mutu - Kepala unit
PK (D)
Komite mutu
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan b. dalam menyusun program peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit.
Komite mutu memandu penerapan a. program manajemen risiko yang di tetapkan oleh Direktur
Komite mutu telah membuat daftar b. risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-unit di rumah sakit
Penerapan Manajemen Risiko
PMKP 11
Komite mutu memandu penerapan program manajemen risiko di rumah sakit
Dokumen hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun program peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit. Penjelasan tetang pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun program peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit.
Dokumen regulasi manajemen risiko yang di tetapkan oleh Direktur Dokumen daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-unit di rumah sakit
PK (D) Komite/Tim mutu PP
Penjelasan tentang daftar risiko rumah sakit
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR URAIAN
ELEMEN PENILAIAN Komite mutu telah membuat profil risiko c. dan rencana penanganan
Penerapan Manajemen Risiko
PMKP 11
Komite mutu memandu Komite mutu telah membuat penerapan program pemantauan terhadap rencana manajemen risiko di penanganan dan melaporkan kepada d. rumah sakit direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
Komite mutu telah menyusun Program e. manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk ditetapkan Direktur
Komite mutu telah memandu pemilihan minimal satu analisa secara proaktif f. proses berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan Analisa FMEA setiap tahun
METODE SASARAN PK (D) PP
Dokumen profil risiko dan rencana penanganan Komite/Tim mutu
PK (D) Komite mutu
Penjelasan dari Komite mutu tentang profil risiko dan rencana penanganan Dokumen pemantauan oleh komite mutu terhadap rencana penanganan dan melaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan Penjelasan tentang rencana penanganan dan melaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
PP
PK (D)
PENCARIAN BUKTI
Komite/Tim mutu
Dokumen Program manajemen risiko tingkat rumah sakit ditetapkan Direktur
Dokumen hasil Analisa FMEA yang dilakukan setiap tahun
PK (D) Komite/Tim mutu PP
Penjelasan tentang FMEA
TEMUAN
SKOR
DAFTAR TILIK MRMIK RUMAH SAKIT : FOKUS
URAIAN
Standar
Rumah sakit menetapkan proses manajemen informasi untuk MRMIK 1 memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan informasi untuk a memenuhi kebutuhan informasi sesuai poin 1)-2) yang terdapat dalam gambaran umum.
PK (D)
Pimpinan, Ka Unit SIMRS
Dokumen regulasi pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi sesuai : 1) Kebutuhan informasi internal, 2)Kebutuhan informasi eksternal.
Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan informasi untuk memenuhi b kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit layanan dan badan/individu dari luar rumah sakit.
PP
Ka/ Staf Unit SIMRS
Penjelasan tentang penerapan proses informasi sesuai regulasi dan implementasinya.
c
Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya lainnya.
PP
PL Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala sesuai ketentuan rumah sakit serta upaya perbaikan d terhadap pemenuhan informasi internal dan eksternal dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta keselamatan pasien Apabila terdapat program penelitian dan atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit, terdapat bukti bahwa data dan e informasi yang mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data terkini.
PP
PP
Penjelasan tentang proses pengelolaan informasi sesuai dengan Pimpinan,Ka Unit kebutuhan yang dikaitkan dengan Kerja dan Ka Unit ukuran rumah sakit, kompleksitas Pelayanan layanan, ketersediaan staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya lainnya. Unit Kerja dan Unit Pengamatan kelengkapan dokumen Pelayanan proses pengelolaan informasi
Kepala/staf unit kerja SIMRS
Penjelasan tentang Pemantauan dan evaluasi
Penjelasan tentang data dan informasi yang mendukung asuhan Kepala/staf unit pasien, pendidikan, serta riset telah kerja SIMRS, tersedia tepat waktu dari sumber Kepala / staf Unit data terkini apabila terdapat program Kerja RM penelitian dan atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit.
TGL :
TEMUAN
SKOR
FOKUS
URAIAN
Standar
Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, kepala unit klinis / MRMIK 2 non klinis dan staf dilatih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi.
Apabila terdapat program penelitian dan atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit, terdapat bukti bahwa data dan e informasi yang mendukung ELEMEN PENILAIAN asuhan pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data terkini. Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen, unit layanan dan staf telah dilatih a tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi sistem sesuai dengan peran dan tanggung jawab mereka.
Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta non klinis b diintegrasikan sesuai kebutuhan dan digunakan dalam mendukung proses pengambilan keputusan.
PP METODE
PP
PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen, unit layanan dan staf
PL
unit layanan /kerja Pengamatan adanya bukti pelatihan.
PP
PL
Manajemen Informasi Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan kerahasiaan, a keamanan, dan integritas data dan informasi sesuai dengan peraturan perundangan.
MRMIK 2.1
Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses untuk mengelola dan mengontrol akses.
Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses kepada staf yang berwenang untuk b mengakses data dan informasi, termasuk entry ke dalam rekam medis pasien.
c
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini dan mengambil tindakan ketika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas data.
Penjelasan tentang data dan informasi yang mendukung asuhan Kepala/staf unit pasien, pendidikan, serta riset telah kerja SIMRS, tersedia tepat waktu dari sumber Kepala / staf Unit SASARAN PENCARIAN BUKTIprogram data terkini apabila terdapat Kerja RM penelitian dan atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit.
Kepala/staf unit SIMRS
unit SIMRS
Penjelasan tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi sistem sesuai dengan peran dan tanggung jawab mereka.
Penjelasan proses pengambilan keputusan yang didasarkan oleh informasi klinis serta non klinis. Pengamatan dokumen pengintegrasian data dan informasi klinis dan non klinis untuk pengambilan keputusan
PK (D)
Dokumen peraturan proses untuk Kepala/staf unit memastikan kerahasiaan, keamanan, SIMRS, Kepala / dan integritas data dan informasi staf Unit RM sesuai dengan peraturan perundangan.
PL
Pengamatan terhadap kerahasiaan, unit SIMRS, Unit keamanan, dan integritas data dan RM infromasi (sumpah/ surat pernyataan menjaga kerahasiaan pasien)
PP
Penjelasan tentang proses pemberian Kepala/staf unit akses kepada staf yang berwenang SIMRS, Kepala / untuk mengakses data dan informasi staf Unit RM serta tingkat akses yang didapatkan
PL
Pengamatan terhadap proses pemberian akses kepada staf yang unit SIMRS, Unit berwenang untuk mengakses data RM dan informasi serta tingkat akses yang didapatkan
PP
Ka Unit RM, Ka Unit SIM-RS
PL
Unit RM/ SIM-RS
Penjelasan tentang pemantauan kepatuhan terhadap kerahasian, keamanan dan integritas data Pengamatan kepatuhan terhadap kerahasian, keamanan dan integritas data apabila terjadi pelanggaran (laporan/berita acara )
TEMUAN
SKOR
FOKUS
URAIAN
Standar
Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui MRMIK proses yang 2.2 melindungi data dan informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran
c
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini dan mengambil tindakan ketika PENILAIAN terjadiELEMEN pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas data.
Data dan informasi yang disimpan terlindung dari a kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran.
b
c
Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap keamanan data dan informasi.
Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan perbaikan untuk meningkatkan keamanan data dan informasi.
METODE
SASARAN
PL
Unit RM/ SIM-RS
Pengamatan PENCARIAN kepatuhan BUKTI terhadap kerahasian, keamanan dan integritas data apabila terjadi pelanggaran (laporan/berita acara )
PP
Penjelasan tentang data dan Kepala/staf unit informasi di simpan terlindung dari SIMRS, Kepala / kehilangan, pencurian, kerusakan, staf Unit RM dan penghancuran.
PL
Pengamatan tempat dan sarana penyimpanan data dan informasi yang terlindung dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran dan Implementasi unit SIMRS / RM proses perlindungan data dan informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran. Ketersediaan APAR, alat pemantauan kelembaban, CCTV, backup server, dll.
PP
Kepala/staf unit Penjelasan tentang penerapkan SIMRS, Kepala / pemantauan dan evaluasi terhadap staf Unit RM keamanan data dan informasi.
PL
Unit RM, Unit SIM-RS
Pengamatan tentang penerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap keamanan data dan informasi; Laporan pemantauan dan evaluasi keamanan data dan informasi.
PL
Unit RM, Unit SIMRS
Pengamatan terhadap bukti rumah sakit telah melakukan tindakan perbaikan untuk meningkatkan keamanan data dan informasi (contoh : laporan perbaikan).
TEMUAN
SKOR
FOKUS
URAIAN
Standar
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesuai a dengan butir a) - h) dalam maksud dan tujuan.
METODE
PK (D)
Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan dokumen, termasuk MRMIK 3 kebijakan, pedoman, prosedur, dan program kerja secara konsisten dan seragam.
Pengelolaan dokumen
Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang b seragam untuk semua dokumen sejenis sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
c
Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup butir a) - d) dalam maksud dan tujuan.
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
Kepala Unit RM
Peraturan rumah sakit dalam menerapkan pengelolaan dokumen sesuai : a) Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang berwenang sebelum diterbitkan b) Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan berkelanjutan c) Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi terbaru/terkini dan relevan yang tersedia d) Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam dokumen e) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen f) Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit g) Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama waktu yang ditentukan oleh peraturan perundangan, sekaligus memastikan bahwa dokumen tersebut tidak akan salah digunakan h) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar (misalnya, diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal revisi terbaru, jumlah halaman, dan nama orang yang mensahkan pada saat penerbitan dan revisi dan/atau meninjau dokumen tersebut)
PP
Penjelasan tentang format yang Kepala Unit Kerja/ seragam untuk semua dokumen Ka Unit Pelayanan sejenis sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
PL
Unit kerja dan unit Pengamatan format yang seragam Pelayanan untuk semua dokumen sejenis.
PP
Penjelasan tentang dokumen internal, mencakup : Sekretaris a) dokumen tingkat Dewas,Kepala Unit pemilik/korporasi; Kerja, kepala Unit b) dokumen tingkat rumah sakit; Pelayanan dan c) dokumen tingkat unit (klinis) d)doumen tingkat unit ( non klinis)
TEMUAN
SKOR
FOKUS
URAIAN
Standar
ELEMEN PENILAIAN
c
Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara MRMIK 4 tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.
Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis terkait MRMIK 5 asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundangundangan.
Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup butir a) - d) dalam maksud dan tujuan.
Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi memenuhi kebutuhan internal a dan eksternal rumah sakit sesuai dengan yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
METODE PP
SASARAN Sekretaris Dewas,Kepala Unit Kerja, kepala Unit Pelayanan
PL
Unit Kerja, unit Pelayanan
PP
PL
Penjelasan tentang dokumen internal,PENCARIAN mencakup : BUKTI a) dokumen tingkat pemilik/korporasi; b) dokumen tingkat rumah sakit; dan c) dokumen tingkat unit (klinis) d)doumen tingkat unit ( non klinis) Pengamatan dokumen internal.
Kepala/ staf Unit Penjelasan tentang data dan Kerja, Kepala / staf informasi kebutuhan internal terkait Unit Pelayanan, data asuhan pasien dan kebutuhan eksternal. PPA
Unit Kerja, unit Pelayanan
Pengamatan tentang data dan informasi kebutuhan internal terkait data asuhan pasien dan kebutuhan eksternal. (contoh : laporan ke dinas kesehatan/ BPJS/Kemenkes)
Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi yang dibutuhkan untuk b perawatan pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang seragam dan sesuai dengan kebutuhan
PL
Pengamatan tentang data dan informasi yang seragam, sesuai Unit kerja dan unit dengan kebutuhan dan tepat waktu Pelayanan sesuai dengan format yg seragam; (contoh : format RM terkait asuhan pasien)
Rumah sakit telah menetapkan a regulasi tentang penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.
PK (D)
Dokumen peraturan mengenai Pimpinan/Ka Unit penyelenggaraan rekam medis di RS RM sesuai dengan peraturan yang berlaku.
PK (D)
Dokumen penetapan unit penyelenggara rekam medis dan Ka Unit RM/ staf pengelola rekam medis sesuai dengan kualifikasinya disertai Uraian Tugas dan Wewenang
PP
Kepala Unit RM/ Penjelasan tentang Uraian Tugas dan Staf Wewenang
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis dan b 1 (satu) orang yang kompeten mengelola rekam medis.
c
Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam Medis yang dilakukan sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan d dan kerahasiaan baik kertas maupun elektronik
PL
Unit Pelayanan
Pengamatan pengisian form RM; Dokumen formulir RM sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
PL
Unit RM , Unit Pelayanan
Pengamatan SPO penyimpanan, Dokmen penyimpanan RM kertas dan elektronik
TEMUAN
SKOR
peraturan perundangundangan.
FOKUS
URAIAN
Standar
Setiap pasien memiliki rekam medis yang terstandarisasi dalam format yang seragam dan selalu MRMIK 6 diperbaharui (terkini) dan diisi sesuai dengan ketetapan rumah sakit dalam tatacara pengisian rekam medis.
Rumah sakit menetapkan informasi yang akan MRMIK 7 dimuat pada rekam medis pasien.
Tersedia penyimpanan rekam ELEMEN PENILAIAN medis yang menjamin keamanan d dan kerahasiaan baik kertas maupun elektronik Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik a dengan satu nomor RM sesuai sistem penomoran yang ditetapkan Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan b pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
PL
PK (D)
PL
PL
SASARAN Unit RM , Unit Pelayanan
PENCARIAN BUKTI Pengamatan SPO penyimpanan, Dokmen penyimpanan RM kertas dan elektronik
Penjelasan tentang peraturan Kepala/ staf Unit penomoran RM sesuai dengan RM peraturan bahwa satu pasien satu nomor. unit pelayanan, Unit RM
Pengamatan peraturan penomoran RM sesuai dengan peraturan
Unit RM
Pengamatan Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik.
PP
Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi yang a sesuai dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan perundangan yang berlaku
PL
Unit RM
Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi b yang memadai sesuai butir a) – f) pada maksud dan tujuan
PL
Unit RM, Unit Pelayanan
Pengamatan RM pasien telah berisi informasi a - f tersebut di atas.
PL
Unit RM, Unit pelayanan
Pengamatan pengisian RM oleh PPA yang mencantumkan nama dan profesinya (mencamtumkan identitas yang jelas )
Tanggal dan waktu penulisan b setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi
PL
Unit RM, Unit pelayanan
Pengamatan tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi
Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non elektronik.
PK (D)
c
PPA mencantumkan identitas a secara jelas pada saat mengisi RM.
Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas Profesional MRMIK 8 Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam medis.
METODE
c
Penjelasan tentang formulir rekam Kepala/ staf Unit medis dievaluasi dan diperbaharui RM, PPA, Komite (terkini) sesuai dengan kebutuhan RM dan secara periodik.
Pengamatan RM pasien telah berisi informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan perundangan.
Dokumen peraturan koreksi Kepala Unit RM penulisan dalam pengisian RM elektronik dan nonelektronik
TEMUAN
SKOR
FOKUS
Rekam Medis Pasien
Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas Profesional MRMIK 8 Pemberi Asuhan yang menulis URAIAN (PPA)Standar dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam medis.
Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, MRMIK 9 penggunaan simbol dan singkatan baku yang seragam dan terstandarisasi.
ELEMEN PENILAIAN Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi d penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar upaya perbaikan di rumah sakit
METODE
PP
Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol a sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
PK (D)
Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol b yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk perbaikan.
PP
Rumah sakit menentukan otoritas a pengisian rekam medis termasuk isi dan format rekam medis.
PK (D)
PP
MRMIK 10
Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis serta privasi pasien.
Rumah Sakit menentukan hak b akses dalam pelepasan informasi rekam medis
c
Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan kerahasiaan data rekam medis baik kertas maupun elektronik sebagai bagian dari hak pasien.
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
Penjelasan tentang pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan Kepala Unit RM, pada rekam medis pasien serta Komite/Tim RM koreksi penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar upaya perbaikan di rumah sakit
Kepala/ staf unit RM
Dokumen peraturan pengisian RM berisi tentang penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
Penjelasan tentang laporan evaluasi Kepala/ staf Unit penggunaan kode diagnosis, kode RM prosedur, singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit Dokumen peraturan penentuan otoritas pengisian rekam medis Kepala Unit RM termasuk isi dan format rekam medis oleh direktur dan disahkan oleh dewas Kepala Unit Penjelasan tentang penentuan hak RM,staf unit RM, akses dalam pelepasan informasi PPA rekam medis.
PL
Unit RM
Pengamatan tentang penentuan hak akses dalam pelepasan informasi rekam medis.
PP
Kepala Unit RM
Penjelasan kebijakan tentang penjaminan otentifikasi, keaman dan kerahasiaan data RM elektronok dan non elektronik
PL
Unit RM
Pengamatan kebijakan tentang penjaminan otentifikasi, keamanan dan kerahasiaan data RM elektronik dan non elektronik
TEMUAN
SKOR
FOKUS
URAIAN
Standar
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis (kertas/elektronik), serta data a dan informasi lainnya terkait dengan pasien dan prosedur pemusnahannya sesuai dengan peraturan perundangan
Rumah sakit mengatur lama MRMIK penyimpanan rekam 11 medis, data, dan informasi pasien.
MRMIK 12
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau pengkajian rekam medis.
Dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan b peraturan perundang-undangan dengan prosedur yang tidak membahayakan keamanan dan kerahasiaan
c
Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang bernilai guna, disimpan abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit
a
Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis.
Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekam medis pasien secara berkala b setiap tahun dan menggunakan sampel yang mewakili (rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang).
c
Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam medis d dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya perbaikan.
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
PK (D)
Dokumen regulasi mengenai jangka waktu penyimpanan berkas rekam Kepala / staf Unit medis, data dan informasi lainnya RM terkait pasien, dan prosedur pemusnahannya
PP
Penjelasan tentang dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan setelah melampaui Kepala / staf Unit periode waktu penyimpanan sesuai RM dengan peraturan perundangundangan dengan prosedur yang tidak membahayakan keamanan dan kerahasiaan Pengamatan dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang bernilai guna, disimpan abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit
PL
Unit Kerja RM
PK (D)
Komite/Tim RM
Penetapan Komite rekam medis menjelaskan UTW.
PP
Komite/Tim RM
Penjelasan laporan pengkajian rekam medis pasien menggunakan sampel yang mewakili.
PL
Komite RM
PP
Komite/Tim RM
Pengamatan laporan pengkajian rekam medis yang mencangkup ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis
Penjelasan laporan pengkajian rekam medis yang dlaporkan kepada pimpinan RS
TEMUAN
SKOR
FOKUS
URAIAN
Standar
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam medis d dilaporkan kepada pimpinan ELEMEN PENILAIAN rumah sakit dan dibuat upaya perbaikan. Rumah sakit menetapkan regulasi a tentang penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan
Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan dan b peraturan perundangan yang berlaku. Rumah sakit menerapkan sistem teknologi informasi pelayanan Kesehatan untuk MRMIK mengelola data dan 13 informasi klinis serta non klinis sesuai peraturan perundangundangan. Teknologi Informasi Kesehatan di Pelayanan Kesehatan
MRMIK 13.1
Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk mengatasi waktu henti (downtime) dari sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak terencana.
c
Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab sebagai penyelenggara SIMRS dan dipimpim oleh staf kompeten
PP METODE
Komite/Tim RM SASARAN
Penjelasan laporan pengkajian rekam medis yang dlaporkan kepada PENCARIAN BUKTI pimpinan RS
PK (D)
Pimpinan/ Ka SIMRS
Dokumen peraturan tentang penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan
PP
Penjelasan penerapan SIMRS sesuai Kepala Unit SIMRS dengan ketetapan dan peraturan perundangan yang berlaku.
PL
Unit SIMRS, Unit pelayanan, unit Pengamatan penerapan SIMRS. kerja
PK (D)
Kepala Unit SIMRS
Dokumen penetapan unit yang bertanggung jawab sebagai penyelenggara SIMRS dan dipimpim oleh staf kompeten
PP
Kepala/staf Unit Penjelasan tentang pengintegrasikan SIMRS , PPA, dokumen data dan informasi klinis Kepala /staf Unit dan non klinis untuk pengambilan RM keputusan.
PL
Pengamatan dokumen data dan Unit Keja dan Unit informasi klinis dan non klinis Pelayanan diintegrasikan untuk pengambilan keputusan
Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai efektifitas e sistem rekam medis elektronik dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil penilaian yang ada
PP
Penjelasan tentang proses untuk menilai efektifitas sistem rekam Kepala/ staf Unit medis elektronik dan melakukan SIMRS upaya perbaikan terkait hasil penilaian yang ada
Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu henti a sistem data (down time) untuk mengatasi masalah pelayanan
PK (D)
Dokumen prosedur pelayanan jika Kepala/ STAF Unit terjadi waktu henti sistem data SIMRS (down time)
Data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikan sesuai d dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan.
Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur penanganan waktu henti sistem b data (down time), baik yang terencana maupun yang tidak terencana.
c
Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya waktu henti sistem data (down time) dan menggunakan informasi dari data tersebut untuk persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu henti (down time) berikutnya.
PP
Penjelasan tentang pelatihan dan Kepala/ Staf Unit pemahaman dalam prosedur SIMRS penanganan waktu henti (down time) terencana dan tidak terencana.
PL
Unit Keja dan Unit Pengamatan bukti pelatihan prosedur Pelayanan penanganan waktu henti sistem data
PP
Penjelasan tentang evaluasi pasca terjadinya waktu henti sistem data (down time) dan menggunakan Kepala/ STAF Unit informasi dari data tersebut untuk SIMRS persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu henti (down time) berikutnya.
TEMUAN
SKOR
menguji program untuk mengatasi waktu henti (downtime) dari sistem data, baik yang terencana yang tidak URAIAN maupun Standar terencana. MRMIK 13.1
FOKUS
c
Rumah sakit melakukan evaluasi pascaELEMEN terjadinyaPENILAIAN waktu henti sistem data (down time) dan menggunakan informasi dari data tersebut untuk persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu henti (down time) berikutnya.
METODE PP
Penjelasan tentang evaluasi pasca terjadinya waktu henti BUKTI sistem data PENCARIAN (down time) dan menggunakan Kepala/ STAF Unit informasi dari data tersebut untuk SIMRS persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu henti (down time) berikutnya. SASARAN
TEMUAN
SKOR
RUMAH SAKIT : FOKUS STAND
DAFTAR TILIK PPI URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
a.
Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI meliputi poin a) - m) pada gambaran umum.
Rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI untuk melakukan pengelolaandan Direktur rumah sakit telah pengawasan menetapkan Komite/Tim PPI kegiatan PPI di b. untuk untuk mengelola dan rumah sakit serta mengawasi kegiatan PPI di PP1 1 menyediakan rumah sakit. sumber daya untuk mendukung program pencegahan dan Rumah sakit telah menerapkan pengendalian mekanisme koordinasi yang infeksi melibatkan pimpinan rumah c. sakit dan komite/tim PPI untuk melaksanakan program PPI sesuai dalam maksud dan tujuan. Penyelenggara an PPI di Rumah Sakit
Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber daya terhadap penyelenggaraan kegiatan PPI meliputi namun tidak terbatas pada maksud dan d. tujuan
METODE
SASARAN
TGL : PENCARIAN BUKTI
Peraturan/Regulasi PPI Meliputi : a. Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit b. Program PPI c. Pengkajian Risiko d. Peralatan medis dan/atau Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) e. Kebersihan lingkungan f. Manajemen linen g. Limbah infeksius h. Pelayanan makanan i. Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi j. Penularan infeksi k. Kebersihan Tangan l. Peningkatan mutu dan program edukasi m. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan
PK (D)
Perturan penetapan Komite PPI beserta UTW
PP
Komite/Tim PPI Penjelasan uraian tugas komite/Tim PPI RS
PP
Komite/Tim PPI Pejelasan mekanisme koordinasi program PPI RS
PL
Unit Pelayanan
PP
Ketua Komite PPI dapat menjelaskan dukungan sumber daya Komite/Tim PPI terhadap penyelenggaraan PPI (penetapan anggaran sesuai RS program PPI)
PL
Unit Pelayanan
Pengamatan lapangan program PPI berdsakan hasil koordinasi
Ketersediaan fasilitas penyelenggaraan program PPI contohnya fasilitas kebersihan tangan dll
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STAND
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan kualifikasi sesuai ukuran a. rumah sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan program dan sesuai dengan peraturan perundang -undangan.
Direktur rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI untuk mengelola dan mengawasi kegiatan PPI disesuaikan dengan jenis PPI 1.1 pelayanan, kebutuhan, beban kerja, dan/atau klasifikasi rumah sakit sesuai sesuai Ada bukti perawat PPI/IPCN peraturan melaksanakan supervisi pada perundang b. semua kegiatan pencegahan dan undangan. pengendalian infeksi di rumah sakit
Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI yang a. terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi sesuai maksud dan tujuan diatas
Rumah sakit menyusun dan menerapkan program PPI yang terpadu dan Program menyeluruh untuk Pencegahan mencegah dan PPI 2 penularan infeksi Pengendalian terkait pelayanan Infeksi kesehatan berdasarkan hasil pengkajian risiko Rumah sakit melakukan proaktif setiap b. evaluasi pelaksanaan program tahun. PPI
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI Peraturan penetapan perawat PPI / IPCN purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan program lengkap dengan uraian tugasnya
PK (D)
PP
IPCN/IPCLN
perawat PPI / IPCN purna waktu dan IPCLN dapat menjelaskan uraian tugasnya
PP
IPCN/IPCLN
perawat PPI/IPCN dapat menejelaskan hasil laporan supervisi
PL
Pelaksanaan supervisi oleh IPCNLaporan supervisi Staf RS ,Pasien kegiatan PPI yang ditanda tangani perawat PPI/IPCN dan & kelg ka unit
Peraturan/keputusan direktur mengenai Program PPI terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi
PK (D)
PP
Komite/Tim PPI Penjelaskan Program PPI kewaspadaan standar & RS kewaspadaan transmisi
PL
Unit Pelayanan
Pengamatan evaluasi pelaksanaan program PPI Dokumen laporan Evaluasi Program PPI yang ditanda tanagi ketua komite/Tim PPI dan dilaporkan kepada Direktur
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STAND
URAIAN
Rumah sakit melakukan pengkajian Pengkajian proaktif setiap Risiko Infeksi tahunnya sebagai (Infection dasar penyusunan Control Risk PPI 3 program PPI Assesment/ICR terpadu untuk A) mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan.
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA) setiap tahunnya terhadap tingkat dan kecenderungan infeksi layanan a. kesehatan sesuai poin a) - k) pada maksud dan tujuan dan selanjutnya menggunakan data tersebut untuk membuat dan menentukan prioritas/fokus pada Program PPI
Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data b. secara periodik dan dianalisis setiap triwulan meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
METODE
b. Staf yang memroses peralatan medis dan/atau BMHP telah diberikan pelatihan dalam pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta mendapat pengawasan
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait peralatan medis
PENCARIAN BUKTI
Peraturan tentang pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA) setiap tahunnya terhadap tingkat dan kecenderungan infeksi layanan kesehatan sesuai poin a) k) pada maksud dan tujuan
PL
PP
Ketua Penejelaskan hasil laporan tsb serta menjelaskan fokus Komite/Tim PPI pada program PPI berdasarkan peraturan yg ditetapkan RS RS
PL
Pelaksanaan surveilans data-data diunit Laporan surveilans data secara periodik mencangkup poin a) - f) Unit Pelayanan pada maksud dan tujuan (analisis , interprestasidata dan penetapan prioritas untuk menurunkan angka infeksi)
PP
Rumah sakit telah menerapkan pengolahan sterilisasi a. mengikuti peraturan perundang-undangan.
SASARAN
PK (D)
Staf RS ,& IPCLN
Membenarkan Pelaksanaan surveilans Peraturan tentang pengelolahan Sterilisasi sesuai Peraturan Perundang-undnagan
PL
Unit CSSD/Unit Pengamatan Pelaksanaan kegiatan pengelolahan stelisasi Pelayanan
PP
Ka Unit /Staf Pejelasaan proses Pembersihan, desinfeksi dan stelisasi CSSD berdasarkan hasil pelatihan
TEMUAN
SKOR
medis dan/atau BMHP telah diberikan pelatihan dalam pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta mendapat pengawasan FOKUS
STAND
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai PPI 4 (BMHP) dengan memastikan c. kebersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan penyimpanan yang memenuhi syarat
Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dilakukan secara seragam di semua area di rumah sakit
Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP bersih dan steril disimpan dengan baik di area penyimpanan yang ditetapkan, d. bersih dan kering dan terlindungi dari debu, kelembaban, serta perubahan suhu yang ekstrem
METODE
Memiliki sertifikasi mutu dan ada kerjasama yang menjamin e. kepatuhan proses sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan Rumah sakit mengidentifikasi dan menetapkan proses untuk mengelola peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) yang a. sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang (reuse) alat sekali-pakai apabila diizinkan
Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau BMHP yang dapat digunakan ulang meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan
PENCARIAN BUKTI
PL
Pengamatan Pelaksanaan kegiatan pengelolahan Unit CSSD/Unit Pembersihan, desinfeksi dan stelisasi Dokumen pelatihan Pelayanan dan Pengawasan proses Pembersihan, desinfeksi dan stelisasi
PP
Ka Unit /Staf Pejelasaan metode Pembersihan, desinfeksi dan stelisasi CS,Pely secara seragam
PL
Pengamatan Pelaksanaan metode Pembersihan, desinfeksi Unit CSSD/Unit dan stelisasi Dokumen Supervisi pelaksanaan metode Pelayanan pembersihan,desinfeksi dan stelisasi disemua area RS
SPO Alur /denah ruang CSSD / SPO Penyimpanan alat medis steril. Dokumen Bukti inventaris penyimpanan peralatan medis steril disimpan sesuai aturan yang ditetapkan
PK (D)
PL
Peralatan medis dan/atau Bahan Medis Habis Pakai
SASARAN
PL
PK (D)
Unit CSSD/Unit Pengamatan Pelaksanaan Penyimpanan peralatan medis Pelayanan steril
Unit CSSD
Pengamatan Dokumen Pelaksanaan sertifikasi Mutu CSSD dan ada kerjasama sesuai peraturan
Peraturan /Kebijakkan Peralatan Medis dan/atau BMHP yang dapat diulang seperti (single use) yg digunakan kembali (reuse) meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan
TEMUAN
SKOR
petugas cssd dalam bekerja sudah sesuai SOP (di mulai dari penerima an alat kotor, dekontam inasi, pencucian ,paking dan sterilsai) juga sudah di catatt di setiap tahapann ya
FOKUS
dan menetapkan yang dapat digunakan ulang proses untuk meliputi a) – g) dalam maksud mengelola dan tujuan peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) yang a. STAND URAIAN ELEMEN PENILAIAN sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang (reuse) alat sekali-pakai apabila diizinkan
METODE
SASARAN
PP
Ka Unit Farmasi/ Ka Unit CSSD
PENCARIAN BUKTI
PenjelasanPetugas Peraturan tersebut
PL
PPI 4.1.
b.
PP
PP Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) c. peralatan medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan.
PL
Staf Pelayanan Penjelsaan pelaksanaan sesuai peraturan yang ditetapkan
Pejelasaan Supervisi dan tindak lanjut pelaksanaan Ka Unit /Staf penggunaan kembali (reuse) peralatan medis dan/atau CS,Pely BMHP
Pengamatan Pelaksanaan Supervisi penggunaan kembali Unit CSSD/Unit peralat medis dan/atau BMHP dan dokumen evaluasi dan Pelayanan tindak lanjut
PK (D)
a.
Kebersihan Lingkungan
PPI 5
Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan sesuai standar PPI
PL
SPO pembersihan dan desinfeksi Permukaan Lingkungan
Unit Pelayanan
Pengamatan Pelaksanaan Pembersihan dan desinfeksi permukaan dan lingkungan
TEMUAN
SKOR
FOKUS
Kebersihan Lingkungan
STAND
PPI 5
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan desinfeksi b. tambahan di area berisiko tinggi berdasarkan hasil pengkajian risiko
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan Rumah sakit telah melakukan standar PPI yang c. pemantauan proses pembersihan diakui untuk dan disinfeksi lingkungan pembersihan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan Rumah sakit menerapkan pengelolaan linen/laundry sesuai prinsipi PPI Ada unit kerja pengelola dan peraturan linen/laundry yang perundang a. menyelenggarakan undangan penatalaksanaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Manajemen LinenPPI 6
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/laundry, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan b distribusi
Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/laundry sesuai dengan c. prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
METODE
SASARAN
PL
Unit Pelayanan
PP
Staf RS / Cleaning Service
PL
PP
PENCARIAN BUKTI
Pengamtan Pelaksanaan Pembersihan dan desinfeksi diarea berisiko tinggi
Penjelsanaan pelaksanaan Pembersihan dan desinfeksi diarea berisiko tinggi
Pelaksanaan Supervisi proses pembersihan dan disinfeksi Unit Pelayanan lingkungan Dokumen Supervisi proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan
Staf RS / Cleaning Service
Penjelasaaan Pelaksanaan Supervisi proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan
Penetapan Unit Kerja Linen atau penaggung jawab bila dilakukan dengan kontrak (outsourcing) & Peraturan Pengelolahan Linen sesuai dengan peraturan perundangundangan
PK (D)
PP
Ka Unit/Staf Linen
PL
Unit Linen
PP
Staf Pelayanan
PL
IPCN & Ka Unit Linen
Penjelasan Pengelolan unit sesuai peraturan yang ditetapkan
Pelaksanaan pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi. Dokumen pengelohan linen sesuai prinsip-prinsip PPI bila pihak ke 3 dokumen supervisi ke pihak ke 3
Penjelasaan pengelohan linen sesuai peraturan yang ditetapkan Dokumen Supervisi Pengelolahn linen juga dengan Pihak ke 3
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STAND
PPI 7
URAIAN
Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan ELEMENsesuai PENILAIAN linen/laundry dengan c. prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan pengelolaan limbah rumah sakit limbah infeksius a. untuk meminimalkan risiko sesuai peraturan infeksi yang meliputi a) – e) perundang pada maksud dan tujuan undangan Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah b. sesuai dengan regulasi, dipantau dan dievaluasi, serta di tindak lanjutnya
METODE
SASARAN
PP
Staf Linen
PP
PK (D) c.
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya PP
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas d. kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Ketua Komite/Tim PPI Penjelasaan Peraturan tersebut RS Staf IPAL, Komite PPI
Penjelasaan Pelaksaan Penganan dan pembuangan darah serta komponenya
Komite Dokumen laporanPajanan limbah infeksius sesuai regulasi Mutu/TIM PPI dan monev
Komite Penjelasan laporanPajanan limbah infeksius sesuai Mutu/TIM PPI regulasi dan monev
PL
Pengamatan pelaksaan pengelolahan limbah rumah sakit sesuai peraturan yang ditetapkan Dokumen pelaksaan Unit kerjasama RS dengan pihak luar RS , Bukti ijin Pelayanan /TPS transporter, ijin pengelolahan limbah B-3 dan bukti sertifikasi mutu
PP
Penanggung Penjelasaan Pelaksanaan pengelolahan limbah jawab MFK/K3
PK (D) Pemulasaraan jenazah dan a. bedah mayat sesuai dengan regulasi
Penjelasaan Pelaksaan supervisi pengelolan linen
Peraturan pengelolaan limbah rumah sakit i meliputi a) – e) pada maksud dan tujuan
PK (D)
PP
PENCARIAN BUKTI
PP
Peraturan/Kebijakkan Pemulasaran jenazah dan bedah mayat Ketua Komite/Tim PPI RS/Unit Penjelasaan peraturan tersebut diatas Pemulasaraan jenasah
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STAND
URAIAN
Pemulasaraan jenazah dan a. bedah mayat sesuai dengan ELEMEN PENILAIAN regulasi
Ada bukti kegiatan kamar mayat Rumah sakit dan kamar bedah mayat sudah menetapkan b. dikelola sesuai dengan peraturan pengelolaan kamar perundang-undangan mayat dan kamar PPI 7.1 bedah mayat sesuai dengan peraturan perundangundangan Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Limbah Infeksius
Ketua METODE Komite/Tim SASARANPPI PENCARIAN BUKTI PP RS/Unit Penjelasaan peraturan tersebut diatas Pemulasaraan jenasah
PL
Unit Pengamatan Pelaksaan proses pengelolahan pemulasaran Pemulasaraan kamar jenazah dan bedah mayat Dokumen laporan Jenazah kegiatan pemulasaran jenazah dan bedah mayat
PP
Staf RS/ Staf Penjelasaan pelaksanaan proses pengelolahanh kamar Pemulasaraan jenazah jenasah
PL
Unit Kamar Jenazah
c.
PP
Staf RS/ Pemulasaraan Penjelasaan Pelaksanaan Supervisi tersebut Kamar Jenazah SPO penetapan pengelolahan limbah benda tajam dan jarum sesuai prinsip - prinsip PPI
PK (D) Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna a. kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan perundangundangan
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus b. berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan
PL
PP
Pengamataan Pelaksanaan supervisi serta tindak lanjut pemulasaran jenazah dan bedah mayat Dokumen Pelaksanaan supervisi serta tindak lanjut pemulasaran jenazah dan bedah mayat
Unit layanan Pengamatan pelaksanan pengelolahan limbah benda tajam sampai TPS dan jarum sesuai prinsip - prinsip PPI
K3
Penjelasan tentang pelaksanaan Pengelolahan limbah Dokumen pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak luar RS , bukti transporter, izin pengelolahan B3 dan bukti sertifikasi mutu
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STAND
URAIAN
Rumah sakit menetapkan pengelolaan PPI 7.2 limbah benda tajam dan jarum secara aman
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus ELEMEN PENILAIAN b. berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan
c.
METODE PP
Ketua Komite/Tim PPI Pengamatan Dokumen Data-data limbah benda tajam dan RS /IPCN /Staf jarum yang dikelola Kesling
PP
Ketua Komite/Tim PPI Penjelasaan tentang data-data limbah benda tajam dan RS /IPCN /Staf jarum yang dikelola Kesling
PL
PP
Pelayanan Makanan
PPI 8
b.
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan,
Pelaksaan supervisi dan monitoring tersebut dan Unit Layanan Dokumen pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh smpi TPS IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI juga bila dikelolah pihak luar
IPCN
Penjelasaan kegitaan Pelaksaan supervisi dan monitoring tersebut
PL
Pengamatan Pelaksanan supervisi dan monitoring . Unit Layanan Dokumen pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh smpi TPS IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI juga bila dikelolah pihak luar
PP
Komite/Tim PPI Penjelasaan kegitaan Pelaksaan supervisi dan monitoring RS tersebut
Ada bukti pelaksanaan e. monitoring kepatuhan prinsipprinsip PPI
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan a. makanan di rumah sakit yang meliputi a-b pada maksud dan tujuan
Penjelasan tentang pelaksanaan Pengelolahan limbah Dokumen pelaksanaan kerjasamaBUKTI RS dengan pihak luar PENCARIAN RS , bukti transporter, izin pengelolahan B3 dan bukti sertifikasi mutu
PL Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar d. rumah sakit
SASARAN K3
PK (D)
PP
Peraturan tentang pelayanan makanan di RS yang meliputi a-b pada maksud dan tujuan Komite/TIM PPI, Kepala Penjelasaan tentang pelayanan makanan di RS Instalasi Gizi
Pengamatan Pelaksanaan pengelohan gizi mulai daro penerimaan makanan, penyimpanan, pengelohan,
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STAND
Pelayanan Makanan
PPI 8
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
b.
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan perundangundangan Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan Rumah sakit memperhatikan kesehatan mengurangi risiko c. lingkungan meliputi sanitasi, infeksi terkait suhu, pencahayaan, penyelenggaraan kelembapan, ventilasi, dan pelayanan keamanan untuk mengurangi makanan risiko infeksi.
Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan a. engineering control) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a) – e) pada maksud dan tujuan Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian Risiko infeksi mekanis dan teknis pada PPI 9 (mechanical dan Rumah sakit menerapkan konstruksi dan enginering penilaian risiko pengendalian renovasi controls) serta infeksi (infection control risk b. pada saat assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f) yang melakukan ada pada maksud dan tujuan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection c. control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi
PL PP
PL
PP
Unit Gizi/ pelayanan
PP
Pengamatan Pelaksanaan pengelohan gizi mulai daro penerimaan makanan, penyimpanan, pengelohan, pemorsian sampai distribusi Dokumen Pelaporan pelaksaan bahan makanan, pengelohan, pembagian dan distrubusi sesuai peraturan yang telah ditetapkan
Staf Gizi/ Staf Penjelasaan pelaksanaan sesuai peraturan yang ditetapkan Pelayanaan
Unit Gizi/ pelayanan
Pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan dan dokumen Ceklist suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi
Ketua pejelasaan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical Komite/Tim PPI and engineering control) minimal untuk fasilitas yang RS /IPCN tercantum
Panduan/pedoman/SPO penilaian risiko pengendalian infeksi mekanis dan teknis i (infection control risk assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f) yang ada pada maksud dan tujuan
PK (D)
PP
PENCARIAN BUKTI
Ketua perawat PPI/IPCN dapat menejelaskan penilaian risiko Komite/Tim PPI pengendalian infeksi ICRA Renovasi RS /IPCN /K3
Staf RS /Tim K3 RS/IPRS
Penjelasaan Proses ICRA renovasi
TEMUAN
SKOR
renovasi gedung
FOKUS
STAND
URAIAN
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection ELEMEN PENILAIAN c. control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi
Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan untuk pasien dengan imunitas rendah a. (immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang undangan
Rumah sakit menyediakan APD untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur isolasi untuk penyakit menular melindungi pasien b. dengan imunitas Rumah sakit melaksanakan rendah proses transfer pasien airborne (immunocompromi diseases di dalam rumah sakit sed) dan dan keluar rumah sakit sesuai PPI 10 mentransfer pasien dengan peraturan perundangdengan airborne undangan termasuk di ruang diseases di dalam gawat darurat dan ruang lainnya rumah sakit dan keluar rumah sakit serta penempatannya Rumah sakit telah menempatkan dalam waktu pasien infeksi “air borne” dalam singkat jika rumah waktu singkat jika rumah sakit sakit tidak tidak mempunyai kamar dengan mempunyai kamar c. tekanan negatif sesuai dengan dengan tekanan peraturan perundang-undangan negatif (ventilasi termasuk di ruang gawat darurat alamiah dan dan ruang lainnya mekanik) Penularan Infeksi
Ada bukti pemantauan ruang d. tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien bila terjadi a. ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
METODE PP
Staf RS /Tim SASARAN K3 RS/IPRS
Peraturan Penempatan pasien dengan imunitas rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang undangan
PK (D)
PL
PENCARIAN BUKTI Penjelasaan Proses ICRA renovasi
Komite /TIM PPI , kepala Pengamatan ruangan untuk pasien dengan imunitas rendah ruang
Pengamatan pelaksanaan proses transfer pasien airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit juga termasuk diruang gawat darurat dan dokumen data pasien di rujuk
PL
R Isolasi & IGD
PL
Pelaksanaan ruang isolasi pasien infeksi “air borne”dalam Unit Isolasi IGD waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dan Ranap dengan tekanan negatif termasuk Ruang gawat darurat
PP
IPCNL,Staf RS Penjelasaan pelaksanaan ruang isolasi
PL
Pengamataan Pelaksanaan ruang isolasi pasien infeksi Unit Isolasi IGD “air borne”Dokumen laporan Supervisi pemantauan dan Ranap ruangan tekanan negatif
PK (D)
Peraturan tetap proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STAND
URAIAN
a.
Rumah sakit menerapkan proses ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak) Ketua penyakit infeksi air borne Komite/Tim PPI PP Penjelasaan tentang peraturan tersebut RS /Ka Pelayanan
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan b. Rumah sakit menyediakan sebuah proses ruang isolasi dengan tekanan untuk menangani PPI 10.1 negatif bila terjadi ledakan lonjakan pasien (outbreak) sesuai dengan mendadak peraturan perundangan (outbreak) penyakit infeksi air borne
Ketua Pengamataan Pelaksaan ketersediaan ruang isolasi dengan Komite/Tim PPI tekanan negatif bila terjadi ledakkan Dokumen bukti RS /Ka skenario/simulasi pengelolaan pasien bila terjadi ledakan Pelayanan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
PK (D) Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan c. pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne PP
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan Rumah sakit telah menerapkan desinfektan adalah hand hygiene yang mencakup sarana efektif kapan, di mana, dan bagaimana untuk mencegah melakukan cuci tangan dan a. mempergunakan sabun (hand mengendalikan wash) dan atau dengan infeksi disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene
PK (D)
PP
Ketua Komite/Tim PPI Dokumen pelaksanaan edukasi kepada staf tentang RS /Ka pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien Pelayanan
Staf RS
Penjelasan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
Peraturan penerapaan hand hygiene sesuai peraturaan perundang-undangan
Penjelasan tentang penerapan hand hygiene yang Ketua mencakup kapan, di mana, dan bagaimana melakukan Komite/Tim PPI cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau RS /Ka dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas Pelayanan hand hygiene
PPI 11 Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai b. tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan
c.
Kebersihan Tangan
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak
PL
PK (D)
Unit Layanan Ketersediaan fasilitas kebersihan tangan
Dokumen bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak
TEMUAN
SKOR
FOKUS
Kebersihan Tangan
STAND
URAIAN
c.
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua ELEMEN PENILAIAN METODE pegawai termasuk tenaga kontrak PC
Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung diri, a. tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya.
Sarung tangan, masker, pelindung Alat pelindung diri sudah mata, serta alat b. digunakan secara tepat dan pelindung diri PPI 11.1 benar lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan Ketersediaan alat pelindung diri c. sudah cukup sesuai dengan regulasi
Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada d. semua pegawai termasuk tenaga kontrak
a.
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu di komite mutu
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP Ada bukti pertemuan berkala (Peningkatan Mutu Peningkatan antara Komite mutu dan dan Keselamatan mutu dan b. Komite/Tim PPI untuk PPI 12 Pasien) dengan program berkoordinasi dan menggunakan edukasi didokumentasikan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit c.
SASARAN Staf RS
Peragaan contoh cuci tangan
Peraturan penerapan penggunaan alat pelindung diri sesuai perundang-undangan
PK (D)
PP
PENCARIAN BUKTI
Ketua Komite/Tim PPI Penjelasaan Peraturan tersebut dan proses pelatihannya RS /IPCN
PC
Staf RS/ Cleaning Service
PL
Unit layanan
Pengamatan Penerapan pengunaan APD sesuai peraturan
PL
Unit layanan
Pengamataan Keersediaan APD sesuai peraturan
PP
K3
PK (D)
Diklat, komite/tim Ppi,K3
Dokumen bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak
PC
Staf RS /Cleaning Service
Peragaan cara Penggunaan APD yang Efektif dan benar
Cara pemgunaan APD
Penjelasaan Ketersedian APD yang cukup
PK (D)
Panduan/SPO pengelolaan data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu di komite mutu.
PK (D)
Dokumen bukti pertemuan berkala antara Komite mutu Komite mutu, dan Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi dan komite /tim PPI didokumentasikan
PK (D)
TEMUAN
SKOR
PMKP (Peningkatan Mutu Peningkatan dan Keselamatan mutu dan PPI 12 Pasien) dengan program menggunakan edukasi indikator yang secara FOKUS STAND epidemiologik URAIAN penting bagi rumah sakit
ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI Ada bukti penyampaian hasil Dokumen laporan penyampaian hasil analisis data dan analisis data dan rekomendasi Komite mutu, c. PK (D) rekomendasi Komite / Tim PPI kepada Komite mutu Komite/Tim PPI kepada Komite komite /tim PPI setiap tiga bulan sekali. mutu setiap tiga bulan
Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan edukasi a. tentang PPI yang meliputi a) – e) yang ada pada maksud dan tujuan Rumah sakit Ada bukti pelaksanaan pelatihan melakukan edukasi untuk semua staf klinik dan tentang PPI kepada nonklinik sebagai bagian dari staf klinis dan b. Edukasi, orientasi pegawai baru tentang nonklinis, pasien, Pendidikan dan PPI 13 regulasi dan praktik program keluarga pasien, Pelatihan PPI serta petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien
PK (D)
Dokumen Penetapan Program Pelatihan dan Edukasi tentang PPI yang meliputi a) – e) yang ada pada maksud dan tujuan
PK (D)
Ketua Dokumen Pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis, Komite/Tim PPI non klinis oleh narasumber yang kompeten . Bukti RS /IPCN Orientasi Pegawai Baru dan mahasiswa PKL
PK (D)
Iunit layanan / Dokumen pelaksanaan edukasi untuk pasien keluarga Kerja dan pengunjung
Ada bukti pelaksanaan edukasi c. untuk pasien, keluarga, dan pengunjung PI
Pasien Keluarga Pasien /keluarga dan pengunjung mendapat edukasi /Pengunjung
TEMUAN
SKOR
DAFTAR TILIK PPK RUMAH SAKIT : FOKUS STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit dengan a. institusi pendidikan yang masih berlaku
PPK 1
Kerjasama antara rumah sakit Rumah sakit menetapkan regulasi b. dengan institusi pendidikan yang sudah terakreditasi tentang persetujuan dan pemantauan Kriteria penerimaan peserta didik pemilik pimpinan sesuai dengan kapasitas RS harus c. dalam kerja sama dicantumkan dalam perjanjian penyelenggaraan Kerjasama. pendidikan kesehatan di rumah Pemilik, pimpinan rumah sakit sakit. dan pimpinan institusi pendidikan membuat kajian tertulis d. sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil evaluasi program pendidikan kesehatan yang dijalankan di rumah sakit. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan a. pendidikan klinis yang telah disepakati bersama meliputi poin a) sampai dengan c) pada maksud dan tujuan.
Kebijakan Penyelengga raan Pendidikan
PPK 2
Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di Rumah sakit memiliki daftar rumah sakit lengkap memuat nama semua mempunyai b. peserta pendidikan klinis yang akuntabilitas saat ini ada di rumah sakit. manajemen, koordinasi, dan prosedur yang jelas. Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang c. meliputi poin a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan
METODE
SASARAN
PK
Pimpinan RS/ Komkordik-Tim Kordik
- Dokumen kerjasama antar RS dengan institusi pendidikan yang masih berlaku - RS membentuk orginisasi yang mengordinasi pendidikan klinis
PK
Pimpinan RS/ Komkordik-Tim Kordik
Dokumen sertifikat akreditasi institusi pendidikan
PP
Komkordik-Tim Kordik
Penjelasan tentang kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas RS
Pimpinan RS/ Komkordik-Tim Kordik
Dokumen pimpinan rumah sakit dan pimpinan institusi pendidikan membuat kajian tertulis sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil evaluasi program pendidikan kesehatan yang dijalankan di rumah sakit.
PK
Komkordik-Tim Kordik
Dokumen regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan pendidikan klinis yang telah disepakati bersama meliputi poin a) sampai dengan c) pada maksud dan tujuan.
PL
Komkordik-Tim Kordik
semua Peserta pendidian klinis terdaftar lengkap di rumah sakit
PL
Komkordik-Tim Kordik
Dokumentasi peserta pendidikan klinis yang meliputi poin a sd e di maksud dan tujuan
PK
PENCARIAN BUKTI
TGL :
TEMUAN
SKOR
raan Pendidikan
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
PP
Pimpinan RS/ Komkordik-Tim Kordik
Dokumen perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf pendidik klinis disepakati oleh rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai peraturan perundang-undangan
PP
Komkordik-Tim Kordik
Dokumen perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit per periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien (dokumen rasio peserta didik dengan jumlah pasien)
PL
Komkordik-Tim Kordik
Lihat sarana prasarana , tehnologi dan sumber daya lain yang mendukung pendidikan
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dan penetapan a. penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah sakit.
PK (D)
Pimpinan RS/ Komkordik-Tim Kordik
penetapan staff klinis yg memberikan pendidikan klinis serta RKK
Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis secara lengkap b. (akademik dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit.
PL
Komkordik-Tim Kordik
Dokumen daftar staf klinis sesuai EP
Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang memberikan c. pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian berkelanjutan.
PL
Komkordik-Tim Kordik
Dokumen Sertifikasi pendidikan dan keprofesian berkelanjutan staf klinis
Terdapat bukti perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk seluruh peserta dari setiap program a. pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan peraturan perundangundangan.
PPK 3
Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf Terdapat bukti perhitungan yang memberikan peserta didik yang diterima di pendidikan klinis, rumahsakit per periode untuk variasi dan b. proses pendidikan disesuaikan jumlah pasien, denganjumlah pasien untuk teknologi, serta menjamin mutu dan keselamatan fasilitas rumah sakit. pasien. Terdapat bukti bahwa sarana prasarana, teknologi, dan sumber c. daya lain di rumah sakit tersedia untuk mendukung pendidikan peserta didik.
PPK 4
Kompetensi dan Supervisi
Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah sakit.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
Kompetensi dan Supervisi
PPK 5
Rumah sakit memastikan pelaksanaan pendidikan yang dijalankan untuk setiap jenis dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit aman bagi pasien dan peserta didik
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang diperlukan a. oleh setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan.
PK (D)
Komkordik-Tim Kordik
Dokumen regulasi tentang supevisi peserta didik
PL
Komkordik-Tim Kordik
Dokumen Laporan kegiatan supervisi
PI
Peserta didik
Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk mendokumentasikan proses c. supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah sakit, tujuan program pendidikan, serta mutu dan keselamatan asuhan pasien.
PK
Komkordik-Tim Kordik
Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian rekam medis untuk memastikan kepatuhan batasan d. kewenangan dan proses supervisi peserta pendidikan yang mempunyai akses pengisian rekam medis
PP
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, b. dan dokumentasi untuk supervisinya.
Rumah sakit menetapkan program orientasi peserta a. pendidikan klinis Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan sertifikat b. program orientasi peserta pendidikan klinis.
Mutu dan Keselamatan Dalam Pelaksanaan Pendidikan
PPK 6
Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang diberikan berada dalam upaya mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik diikutsertakan c. dalam semua program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
PENCARIAN BUKTI
Peserta pendidikan klinis dapat menjelaskan laporan kegiatan supervisi
Dokumen format supervisi sesuai EP
Bidang pelayanan/ Penjelasan tentang kepatuhan Komkordik-Tim batasan kewenangan akses Kordik pengisihan rekam medis
Dokumen program orientasi peserta pendidikan klinis yang disetujui oleh direktur RS
PK (D)
PL
Dokumen bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta pendidikan klinis Peserta pendidikan dapat menjelaskan program orientasi
PI
Peserta didik
PL
Komkordik-Tim Kordik
Dokumen laporan pelaksanaan peserta didik diikutsertakan dalam semua program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS
PI
Peserta didik
Penjelasan peserta didk tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS
TEMUAN
SKOR
Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi Mutu dan FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN rumah sakit dan Keselamatan pelayanan yang Dalam PPK 6 diberikan berada Telah memantau dan Pelaksanaan dalam upaya mengevaluasi bahwa pelaksanaan Pendidikan mempertahankan program pendidikan kesehatan atau meningkatkan tidak menurunkan mutu dan mutu dan d. keselamatan pasien yang keselamatan pasien. dilaksanakan sekurangkurangnya sekali setahun yang terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan pasien.
e
Telah melakukan survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang -kurangnya sekali setahun.
METODE
SASARAN
PP
Komite mutu/ Komkordik-Tim Kordik
PENCARIAN BUKTI
Penjelasan hasil evaluasi pelaksanaan mutu dan keselamatan pasien
PP
Bagian Penjelasan hasil survei kepuasan umum/Komkordik- pasien sekurang-kurangnya sekali Tim Kordik setahun
PL
Bagian Dokumen Hasil survei kepuasan umum/Komkordik- pasien terhadap pelayanan RS atas Tim Kordik terlaksananya pendidikan klinis
TEMUAN
SKOR
DAFTAR TILIK AKP RUMAH SAKIT : FOKUS
Skrining Pasien di Rumah Sakit
STANDAR
AKP 1
AKP 1.1
Rumah sakit menetapkan proses skrining baik pasien rawat inap maupun rawat jalan untuk mengidentifikasi pelayanan Kesehatan yang dibutuhkan sesuai dengan misi serta sumber daya rumah sakit.
Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk pengkajian dan tindakan.
Elemen Penilaian
METODE
SASARAN
YANG DICARI
a
Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi poin a) - f) pada gambaran umum.
PK (D)
Manajemen
b
Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit dan terdokumentasi.
PL
Dokumen rekam medis proses skrining baik di dalam maupun di luar Unit kerja : IGD rumah sakit (ditambahkan tersedia dan rawat jalan sarana prasarana yg memdai untuk melakukan triase )
c
Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga medis yang bertanggung jawab untuk menentukan apakah pasien akan admisi, ditransfer, atau dirujuk.
PL
Unit kerja : IGD Dokumen rekam medis hasil dan rawat jalan pemeriksaan diagnostik
d
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan sumber daya yang ada, maka rumah sakit akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas pelayanan yang sesuai kebutuhannya.
PL
Dokumen rekam medis tentang Unit kerja : IGD rujukan pasien yang tidak dipenuhi dan rawat jalan kebutuhannya
a
Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah diterapkan oleh staf yang kompeten dan bukti dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya tersedia
b
c
Peraturan tentang akses dan kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi poin a) - f) pada gambaran umum.
Peraturan tentang Triase. SPK (surat penugasan klinis) dan RKK (rincian kewenangan klinis) bagi PPA
PK (D)
Manajemen
Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya.
PL
Unit kerja : IGD
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer ke ruang rawat atau dirujuk dan didokumentasikan dalam rekam medik.
PL
Dokumen rekam medis pengkajian Unit kerja : IGD awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan IGD
Dokumen rekam medis triase
TGL :
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
Elemen Penilaian
a
AKP 1.2
Rumah sakit melakukan skrining kebutuhan pasien saat admisi rawat inap untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
b
c
d
AKP 1.3
mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberikan informasi kepada pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobata n dan atau pemeriksaan penunjang
AKP 2
Rumah Sakit menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran pasien
kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan khusus/spesialistik menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan Rumah sakit telah menerapkan terdokumentasikan di rekam kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan intensif menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik Staf yang kompeten dan berwenang di unit pelayanan khusus dan unit pelayanan intensif terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya.
a
Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan atau keterlambatan pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam medis.
b
Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis.
a
Registrasi dan Admisi Di Rumah
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan pasien meliputi poin a) - f) maksud dan tujuan.
METODE
PL
PK (D)
PL
PK (D)
PL
PP
PL
PI
PL PI
PK (D)
SASARAN
YANG DICARI
Dokumen rekam medis pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan IGD dan Rawat Jalan meliputi skrining pasien masuk Unit kerja : IGD rawat inap untuk menetapkan dan rawat jalan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif. Peraturan tentang kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan khusus/spesialistik Dokumen rekam medis kriteria Unit Kerja khusus/ masuk dan kriteria keluar di unit Spesialistik pelayanan khusus/spesialistik Peraturan tentang kriteria masuk dan Manajemen kriteria keluar di unit pelayanan intensif Dokumen rekam medis kriteria Unit Kerja intensif masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan intensif Penjelasan tentang penyusunan PPA kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya. Manajemen
PPA
Dokumen proses penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya.
Konfirmasi tentang penundaan dan Pasien/ keluarga atau keterlambatan pelayanan beserta alasannya
PPA
Dokumen rekam medis tentang KIE
Konfirmasi tentang alternatif yang Pasien / keluarga tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien
Manajemen
Peraturan tentang proses penerimaan dan pendaftaran pasien rawat inap, rawat jalan, dan pasien gawat darurat.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
b Registrasi dan Admisi Di Rumah Sakit
AKP 2
AKP 2.1
Rumah Sakit menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran pasien rawat inap, rawat jalan, dan pasien gawat darurat.
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh area rumah sakit.
Elemen Penilaian
METODE
Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap baik secara offline maupun secara online dan dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.
PP
PL
c
Rumah sakit telah memberikan informasi tentang rencana asuhan yang akan diberikan, hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh pasien/keluarga
PL
d
Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapat edukasi dan orientasi tentang ruang rawat inap.
PL
a
Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur pasien untuk menghindari penumpukan. mencakup poin a) - g) pada maksud dan tujuan
b
Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan.
PK (D)
PL
PP
PL
SASARAN YANG DICARI Unit kerja : Penjelasan tentang sistim Pendaftaran Rawat pendaftaran pasien rawat jalan dan jalan dan Rawat rawat inap baik secara offline Inap maupun secara online Unit kerja : Pendaftaran Rawat Dokumen pendaftaran dan bukti jalan dan Rawat evaluasi serta tindak lanjutnya Inap
PPA
Dokumen rekam medis tentang rencana asuhan yang akan diberikan, hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh pasien/keluarga
Dokumen rekam medis KIE dan Unit kerja : rawat inap orientasi tentang ruang rawat inap
Manajemen
Peraturan tentang pengelolaan alur pasien untuk menghindari penumpukan. mencakup poin a) - g) pada maksud dan tujuan
Dokumen pelaksanaan pengelolaan Unit kerja : IGD alur pasien untuk menghindari penumpukan. Penjelasan tentang pelaksanaan MPP pengelolaan alur pasien untuk menghindari penumpukan. Dokumen pelaksanaan pengelolaan MPP alur pasien untuk menghindari penumpukan.
c
Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secara berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya.
PL
MPP, PPA
Dokumen pelaksanaan evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secara berkala
d
Ada sistim informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara online kepada masyarakat.
PL
Unit kerja : Pendaftaran.
Bukti adanya sistim informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara online kepada masyarakat.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
Elemen Penilaian
a
Kesinambun gan Pelayanan
AKP 3
Rumah sakit memiliki proses untuk melaksanakan kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan integrasi antara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager.
SASARAN
PK (D)
Manajemen
PL
PPA, MPP
YANG DICARI Peraturan tentang kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan integrasi antara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager. Dokumen rekam medis tentang asuhan pasien secara terintegrasi berfokus pada pasien
b
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi poin a) - h) pada maksud dan tujuan
PK (D)
Manajemen
c
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan manajer pelayanan pasien (MPP) telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
PL
PPA, MPP
d
Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT).
PL
PPA
e
Pencatatan di unit intensif atau unit khusus menggunakan lembar pemantauan pasien khusus, pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada lembar tersebut oleh DPJP di unit tersebut, PPA lain dapat melakukan pencatatan perkembangan pasien di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT).
PL
DPJP, PPA
Dokumen rekam medis tentang lembar pemantauan pasien khusus (unit intensif atau unit khusus) dan catatan pasien terintegrasi
f
Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan atau keluarga secara berkala sesuai ketentuan Rumah Sakit.
PL
PPA
Dokumen rekam medis KIE tentang Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi
PK (D)
Manajemen
a Rumah sakit menetapkan bahwa setiap pasien harus memiliki dokter
Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara terintegrasi berfokus pada pasien meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
METODE
Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap pasien memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan telah
Peraturan tentang penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi poin a) - h) pada maksud dan tujuan
Dokumen rekam medis tentang pelaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan berupa form MPP
Dokumen rekam medis berupa catatan pasien terintegrasi
Peraturan tentang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
AKP 3.1
Transfer Pasien Internal di Dalam Rumah Sakit
Pemulangan (Discharge), Rujukan dan Tindak Lanjut
AKP 4
AKP 5
Rumah sakit menetapkan bahwa setiap pasien harus memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada Pasien.
Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer internal antar unit di dalam rumah sakit.
Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan proses pemulangan pasien dari rumah sakit berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.
a
Elemen Penilaian pelayanan (DPJP) dan telah melakukan asuhan pasien secara terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam medis pasien.
METODE
SASARAN
PL
DPJP
YANG DICARI Dokumen rekam medis tentang asuhan pasien secara terintegrasi berfokus pada pasien
b
Rumah sakit juga menetapkan proses perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama.
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain
c
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP utama sebagai koordinator asuhan pasien.
PL
DPJP, PPA
Dokumen rekam medis berupa form DPJP
a
Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan formulir transfer pasien.
PK (D)
Manajemen
PL
PPA
PL
PPA
Peraturan tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit Dokumen rekam medis transfer pasien Dokumen rekam medis transfer pasien meliputi poin a) - g) pada maksud dan tujuan.
b
Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada maksud dan tujuan.
a
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya.
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang kriteria pemulangan pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya.
b
Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan penting.
PK (D)
Manjemen
Peraturan tentang pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan penting.
c
Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan diberikan kepada pasien secara tertulis.
PL
PPA
Dokumen rekam medis berupa form discharge planning
TEMUAN
SKOR
(Discharge), Rujukan dan Tindak Lanjut
AKP 5
FOKUS
AKP 5.1
AKP 5.2
sakit berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau STANDAR tindakan.
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap yang keluar dari rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
Elemen Penilaian
METODE
SASARAN
YANG DICARI
d
Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan baik perorangan ataupun dimana pasien untuk memberikan pelayanan berkelanjutan
PL
PPA, MPP
Dokumen rekam medis berupa form rujukan balik ke fasilitas pelayanan kesehatan baik perorangan ataupun dimana pasien untuk memberikan pelayanan berkelanjutan
a
Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien pulang meliputi a) - f) pada maksud dan tujuan
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang Ringkasan pasien pulang meliputi a) - f) pada maksud dan tujuan
b
Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien pulang kepada pihak yang berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam medik.
PL
PPA, Unit kerja : Dokumen rekam medis berupa rekam medis ringkasan pasien pulang
c
Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga.
PL
Dokumen rekam medis berupa PPA, Unit kerja : ringkasan pasien pulang dan form rekam medis KIE
a
Rumah sakit telah menetapkan proses untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian pengobatan.
PK (D)
Manajemen
b
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap.
PL
PPA
Dokumen rekam medis berupa form KIE tentang risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap.
c
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti proses pemulangan pasien.
PL
PPA
Dokumen rekam medis berupa form KIE tentang atas permintaan sendiri
d
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya kepada pasien diberitahu tentang kondisi tersebut.
PL
PPA
Dokumen rekam medis berupa form rujukan balik ke dokter yang memberi asuhan berikutnya
Peraturan tentang proses untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian pengobatan
TEMUAN
SKOR
staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis. FOKUS
STANDAR
AKP 5.3
Rujukan Pasien
AKP 5.4
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri.
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Elemen Penilaian
METODE
SASARAN
YANG DICARI
PPA
Dokumen berupa pengkajian untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit: atas permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan program pengobatan.
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri). Dokumen rekam medis tentang identifikasi pasien menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
e
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan program pengobatan.
a
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri).
b
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
PL
PPA
c
Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
PL
Manajemen, PPA
a
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
PK (D)
Manajemen
b
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
PL
PPA
c
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
PL
Petugas sisrute
d
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering dirujuk
PL
PK (D)
Manajemen
Dokumen pelaporan kepada pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
Peraturan tentang rujukan
Dokumen rekam medis berupa form rujukan
Dokumen atau sistem rujukan terpadu
Adanya perjanjian kerjasama (PKS) rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering dirujuk
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
AKP 5.5
AKP 5.6
Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
Elemen Penilaian
METODE
SASARAN
a
Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien.
PK (D)
Manajemen
b
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memantau dan mencatatnya dalam rekam medis.
PL
PPA
Dokumen rekam medis tentang proses rujukan
c
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
PL
PPA
Dokumen ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis
d
Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima.
PL
PPA
Dokumen rekam medis berupa form rujukan berisi proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima.
e
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.
PL
PPA
Dokumen rekam medis berupa form KIE tentang rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.
a
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien.
PPA
Dokumen rekam medis berupa form rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien.
PL
YANG DICARI
Peraturan tentang penetapan staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan
b
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
PL
PPA
Dokumen rekam medis berupa form rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut. Ditambahkan waktu (jam) pasiendikirim danditerima , nama petugas pendamping /yg mengirim
c
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan.
PL
PPA
Dokumen rekam medis berupa form rujukan berisi prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan.
TEMUAN
SKOR
dicatat di rekam medis pasien.
FOKUS
STANDAR d
AKP 5.7
Transportasi
AKP 6
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien rawat inap dan rawat jalan utk memenuhi kebutuhan pasien.
Elemen Penilaian Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien
METODE
SASARAN
PL
PPA
YANG DICARI Dokumen evaluasi rujukan
a
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam maksud tujuan.
PK (D)
b
Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah direview.
PL
PPA, Unit kerja : Dokumen rekam medis berupa form rawat jalan PRMRJ
c
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien.
PL
PPA, Unit kerja : Dokumen evaluasi PRMRJ rawat jalan
a
Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan medis dan persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang roses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien rawat inap dan rawat jalan utk memenuhi kebutuhan pasien.
b
Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan tersebut sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
PL
Petugas Ambulance, manajemen
Dokumen pemeliharan kendaraan
c
Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa transport pasien mandiri, ada bukti kerjasama tersebut dan evaluasi berkala dari Rumah Sakit mengenai kelayakan kendaraan transport, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi
PK (D)
Manajemen
Perjanjian kerjasama dengan jasa transport pasien mandiri
Manajemen
Peraturan tentang kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam maksud tujuan.
TEMUAN
SKOR
Transportasi
FOKUS
AKP 6
pemulangan, pasien rawat inap dan rawat jalan utk memenuhi kebutuhan pasien. STANDAR
Elemen Penilaian
d
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien ditentukan oleh Rumah Sakit (staf yang kompeten), harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi.
METODE
PK (D)
PL
SASARAN
YANG DICARI
Manajemen
Peraturan tentang Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien ditentukan oleh Rumah Sakit (staf yang kompeten), harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi.
Manajemen dan Dokumen program PPI terkait Petugas dengan kriteria alat transportasi ambulance
TEMUAN
SKOR
DAFTAR TILIK HPK RUMAH SAKIT : FOKUS
STANDAR
a
Hak Pasien dan Keluarga
HPK 1
Rumah sakit menerapkan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluarganya selama pasien mendapatkan pelayanan dan perawatan di rumah sakit.
METODE
SASARAN
Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan keluarga sebagaimana tercantum dalam poin a) – c) pada gambaran umum dan peraturan dan undang-undang.
PK (D)
Manajemen
b
Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait perawatannya.
c
Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan preferensi pasien, dan pada beberapa keadaan preferensi keluarga pasien, dalam menentukan informasi apa mengenai perawatan pasien yang dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan dalam situasi apa.
d
Rumah sakit berupaya mengurangi hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan lainnya dalam mengakses dan memberikan HPK 1.1 layanan serta memberikan informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga dalam bahasa dan cara yang dapat mereka pahami.
ELEMEN PENILAIAN
a
b
Semua staf dilatih tentang proses dan peran mereka dalam mendukung hak-hak serta partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan. Rumah sakit mengidentifikasi hambatan serta menerapkan proses untuk mengurangi hambatan bagi pasien dalam mendapatkan akses, proses penerimaan dan pelayanan perawatan Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana medis pasien diberikan dengan cara dan bahasa yang dipahami pasien.
PP
PP
PK (D)
PI
PL (D)
PENCARIAN BUKTI Peraturan RS tentang perlindungan hak pasien dan keluarga dalam poin a) sampai c)
Staf Admisi, Penjelasan tentang penerapan Penjaga Keamanan kebijakan RS mengenai perlindungan di IGD, PPA hak pasien dan keluarga di unit
PPA
Manajemen
Penjelasan tentang SPO/Panduan/Pedoman identifikasi partisipasi keluarga dalam pengambilan keputusan pelayanan SPO/Panduan/Pedoman identifikasi preferensi pasien dan keluarga dalam menentukan informasi mengenai perawatan
Informasi dari Pasien/Keluarga tentang SPO/Panduan/ Pedoman Pasien/keluarga identifikasi preferensi pasien dan keluarga dalam menentukan informasi mengenai perawatan Pengamatan pelaksanaan tentang Manajemen yang program diklat terkait pelatihan Hak mengelola Pasien dan Keluarga bagi staf RS, SDM/Diklat Dokumen Pelatihan dan evaluasi yang telah di tindaklanjuti
PL
Unit pelayanan
Pengamatan pelaksanaan tentang akses pelayanan meminimalkan hambatan penerimaan pelayanan
PL
Unit pelayanan
Pengamatan pelaksanaan tentang penggunaan lembar informasi pasien dengan bahasa yang dipahami pasien
PI
Informasi pasien atau keluarga Pasien/keluarga paham akan informasi yang disediakan atau diberikan
TGL :
TEMUAN
SKOR
FOKUS
bahasa, budaya, dan hambatan lainnya dalam mengakses dan memberikan HPK 1.1 layanan serta memberikan STANDAR informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga dalam bahasa dan cara yang dapat mereka pahami.
Rumah sakit memberikan pelayanan yang menghargai martabat pasien, menghormati nilainilai dan HPK 1.2 kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi permintaan yang terkait dengan keyakinan agama dan spiritual.
ELEMEN PENILAIAN
c
a
Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien terpampang di area rumah sakit atau diberikan kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam metode lain dalam bahasa yang dipahami pasien.
Staf memberikan perawatan yang penuh penghargaan dengan memerhatikan harkat dan martabat pasien.
METODE
Unit pelayanan
PI
Informasi tentang hak dan Pasien/keluarga tanggungjawab pasien diketahui dan dipahami oleh pasien/keluarga
PP
PI
Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien. PI
PPA
a Rumah sakit menjaga privasi pasien dan kerahasiaan informasi dalam perawatan, serta memberikan hak HPK 1.3 kepada pasien untuk memperoleh akses dalam informasi kesehatan mereka sesuai perundangundangan yang berlaku.
PL
Unit, ruang perawatan
c
Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan perundangan.
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta persetujuan pasien terkait pemberian informasi
PL
PL
Pengamatan pelaksanaan tentang Pelayanan berdasarkan spiritual pasien. (Dokumen jadwal dan permintaan layanan kerohanian)
Informasi tentang asuhan yang diterima pasien/keluarga menghargai Pasien/keluarga budaya & aspek spiritual pasien. Pasien mengetahui fasilitas ibadah yang disediakan RS SPO/Pedoman/Panduan privacy pasien Unit, ruang perawatan, instalasi
Pengamatan pelaksanaan tentang Kelengkapan dan pelaksanaan akan privacy pada lokasi pelayanan di IGD, Ranap, Rajal serta kelengkapan saat transfer pasien. SPO/Panduan/Pedoman menjaga kerahasiaan informasi pasien
PK (D) b
Penjelasan PPA tentang perawatan yang penuh penghargaan
Informasi asuhan yang diberikan PPA Pasien/keluarga menghargai harkat dan martabat pasien
PK (D) Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien selama perawatan dan pengobatan di rumah sakit.
PENCARIAN BUKTI Pengamatan pelaksanaan tentang Pemberian informasi mengenai Hak dan tanggungjawab pasien terpampang di area yang dapat dilihat pasien
PL
PL
b
SASARAN
Unit, ruang perawatan, instalasi
Pengamatan pelaksanaan tentang dokumen wajib menjaga rahasia (papan & hal lain terkait identifikasi pasien dilokasi yang tidak terlihat oleh selain petugas)
Pengamatan pelaksanaan tentang Unit, ruang adanya formulir persetujuan perawatan, pemberian informasi di unit (General instalasi, Admisi Consent/Pelepasan Informasi) yang sudah diisi
TEMUAN
SKOR
HPK 1.3
FOKUS
HPK 1.4
memberikan hak kepada pasien untuk memperoleh akses dalam informasi kesehatan mereka sesuai perundangSTANDAR undangan yang berlaku.
c
Rumah sakit memiliki proses untukELEMEN meminta PENILAIAN persetujuan pasien terkait pemberian informasi
PK (D)
d
Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan pasien akses terhadap informasi kesehatan mereka.
PK (D)
a
Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat dan melindungi pertanggungjawaban harta benda pasien.
Pasien mendapat informasi mengenai tanggung jawab rumah sakit untuk melindungi harta benda pribadi mereka.
PL
Rumah sakit melindungi harta benda pasien dari pencurian atau kehilangan. b
METODE PL
PL
PL
PI
a
HPK 1.5
Rumah sakit melindungi pasien dari serangan fisik dan verbal, dan populasi yang berisiko diidentifikasi serta dilindungi dari kerentanan.
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melindungi semua pasien dari serangan fisik dan verbal.
b
Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami serangan.
c
Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi dan terpencil.
Pengamatan pelaksanaan tentang Unit, ruang adanya formulir persetujuan SASARAN PENCARIAN BUKTI perawatan, pemberian informasi di unit (General instalasi, Admisi Consent/Pelepasan Informasi) yang sudah diisi
Unit pelayanan
SPO/Panduan/Pedoman akses informasi kesehatan pasien Pengamatan pelaksanaan tentang adanya akses informasi kesehatan pasien di unit pelayanan
SPO/Panduan/Pedoman perlindungan harta benda pasien Pengamatan pelaksanaan tentang Petugas di ICU, adanya perlindungan harta benda Petugas di Rawat pasien di unit pelayanan Inap, Petugas di (Dokumen formulir pencatatan harta IGD dan Security benda pasien) Pengamatan pelaksaanan tentang Unit layanan, adanya informasi perlindungan harta admisi dan benda pasien (Dokumen formulir Security untuk melindungi harta benda pribadi yang sudah diisi) Pasien/ keluarga
Informasi perlindungan harta benda pasien SPO/Panduan/Pedoman perlindungan pasien risiko tinggi dari serangan fisik dan verbal
PK (D)
PL
Ruang perawatan Pengamatan pelaksanaan tentang Anak, Bayi, ICU, perlindungan pasien risiko tinggi dari HCU, security serangan fisik dan verbal
PL
Pengamatan pelaksanaan tentang Ruang perawatan identifikasi pasien risiko tinggi Anak, Bayi, ICU, mengalami serangan (Dokumen HCU, security laporan hasil identifikasi populasi risiko tinggi)
PL
Ruang kontrol security, area terpencil
Pengamatan pelaksanaan tentang pemantauan area fasilitas yang terisolasi dan terpencil. (Dokumen peta area terisolasi dan terpencil, Dokumen laporan hasil pemantauan)
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
a
HPK 2
Pasien dan keluarga pasien dilibatkan dalam semua aspek perawatan dan tata laksana medis melalui edukasi, dan diberikan kesempatan untuk berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan mengenai perawatan serta tata laksananya.
b
c
d
e
Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung pasien dan keluarga terlibat dan berpartisipasi dalam proses perawatan dan dalam pengambilan keputusan
Rumah sakit menerapkan proses untuk memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi yang diberikan.
Pasien diberikan informasi mengenai hasil perawatan dan tata laksana yang diharapkan.
Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan.
Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa perlu khawatir akan mempengaruhi perawatannya selama di dalam atau luar rumah sakit.
METODE
PL
PL
a
Rumah sakit menerapkan proses mengenai pemberian pelayanan resusitasi dan
Unit pelayanan
PPA
PENCARIAN BUKTI Pengamatan pelaksanaan tentang dukungan pasien dan keluarga terlibat dan berpartisipasi dalam proses perawatan dan dalam pengambilan keputusan (Dokumen formulir persetujuan/ penolakan tindakan dan pendapat kedua (Second Opinion) yang sudah diisi) Pengamatan pelaksanaan tentang edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi yang diberikan (Dokumen formulir edukasi yang terisi)
PI
Informasi pasien/keluarga mendapatkan edukasi tentang Pasien/keluarga kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi yang diberikan
PL
Unit Pelayanan
PI
Informasi pelaksanaan edukasi Pasien/keluarga tentang hasil perawatan dan tata laksana yang diharapkan
PL
Unit, ruang perawatan, instalasi
Pengamatan pelaksanaan edukasi tentang hasil perawatan dan tata laksana yang diharapkan
Pengamatan pelaksanaan tentang kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan (Dokumen formulir edukasi yang sudah diisi)
PI
Informasi mengenai kemungkinan Pasien/keluarga hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan
PL
Pengamatan pelaksanaan tentang Unit pelayanan, ketersediaan formulir permintaan ruang perawatan, pendapat kedua (Second Opinion) instalasi yang sudah diisi
PK (D)
Rumah sakit
SASARAN
SPO/Panduan/Pedoman Tindakan resusitasi SPO/Panduan/Pedoman Penghentian Terapi Penunjang Kehidupan
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak dan kewajibannya untuk menolak atau HPK 2.1 menghentikan terapi, menolak diberikan pelayanan resusitasi, serta melepaskan atau menghentikan terapi penunjang kehidupan.
ELEMEN PENILAIAN
a
b
a Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pengkajian dan tata HPK 2.2 laksana nyeri serta perawatan yang penuh kasih menjelang akhir hayatnya.
Rumah sakit menerapkan proses mengenai pemberian pelayanan resusitasi dan penghentian terapi penunjang kehidupan untuk pasien.
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak mereka untuk menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan yang dibuat serta terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri.
METODE PK (D)
PL (D)
b
Rekam Medik
PI
SPO/Panduan/Pedoman Tindakan resusitasi PENCARIAN BUKTI SPO/Panduan/Pedoman Penghentian Terapi Penunjang Kehidupan Pengamatan pelaksanaan tentang pelayanan resusitasi dan terapi penunjang kehidupan untuk pasien (Dokumen laporan pasien/catatan RM pasien dengan tindakan resusitasi, Dokumen laporan pasien/dalam rekam medik yang dilakukan penghentian terapi penunjang kehidupan) SPO/Panduan/Pedoman Pemberian informasi hak menolak atau menghentikan terapi, dokumen formulir informasi hak pasien menolak atau menghentikan terapi
PK (D)
Informasi pasien/keluarga diberikan penjelasan hak menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi Pasien/keluarga dari keputusan yang dibuat serta terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan SPO/Panduan/Pedoman pengkajian nyeri, SPO/Panduan/Pedoman penatalaksanaan nyeri farmakologis dan non farmakologis, Dokumen formulir pengkajian nyeri
PK (D)
PL
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan pasien menjelang akhir hayat.
SASARAN
Pengamatan pelaksanaan tentang Rekam Medik di pengisian formulir pengkajian nyeri Unit Pelayanan awal dan lanjutan (Dokumen asuhan intervensi nyeri yang sudah terisi)
PK (D)
SPO/Panduan/Pedoman pengkajian pasien terminal, SPO/Panduan/Pedoman asuhan pada pasien terminal
PL
Pengamatan pelaksanaan tentang penerapan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan pasien menjelang akhir hayat (dokumen asuhan pasien terminal yang sudah terisi)
Rekam Medik
TEMUAN
SKOR
laksana nyeri serta perawatan yang penuh kasih menjelang akhir hayatnya. FOKUS
STANDAR
b
a
HPK 3
Rumah sakit memberi tahu pasien dan keluarganya mengenai proses untuk menerima dan menanggapi keluhan, tindakan rumah sakit bila terdapat konflik/perbedaan pendapat di dalam perawatan pasien, serta hak pasien untuk berperan dalam semua proses ini.
b
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan ELEMENpengkajian PENILAIAN dan pengelolaan terhadap kebutuhan pasien menjelang akhir hayat.
Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk menyampaikan keluhan dan proses yang harus dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat pada proses perawatan
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut dikaji dan diselesaikan oleh rumah sakit melalui sebuah alur dan proses spesifik.
c
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaiannya.
a
Rumah sakit menerapkan proses bagaimana persetujuan umum didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
METODE
SASARAN
PL
Rekam Medik
Pengamatan pelaksanaan tentang penerapan proses untuk menghargai PENCARIAN BUKTI dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan pasien menjelang akhir hayat (dokumen asuhan pasien terminal yang sudah terisi)
PK (D)
SPO/Panduan/Pedoman Penyampaian informasi alur keluhan pasien, Dokumen alur keluhan pasien
PL
Unit pelayanan
Pengamatan pelaksanaan tentang pemberian informasi mengenai proses untuk menyampaikan keluhan dan proses yang harus dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat pada proses perawatan.
PI
Informasi pasien/keluarga Pasien/keluarga mengatahui alur dan cara menyampaikan keluhan
PL
Pengamatan pelaksanaan tentang Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut dikaji dan Unit pelayanan, diselesaikan oleh rumah sakit melalui customer service sebuah alur dan proses spesifik. (Dokumen laporan penyelesaian keluhan pelanggan)
PI
Informasi pasien/keluarga Pasien/keluarga mendapatkan umpan balik atas penyelesaian keluhan
PL
Pengamatan pelaksanaan tentang partisipasi Pasien dan keluarga dalam Unit pelayanan, proses penyelesaian keluhan. Customer service (Dokumen laporan keterlibatan keluarga dalam proses penyelesaian keluhan)
PL (D)
Admisi/TPPRI
Pengamatan pelaksanaan tentang pengisian formulir persetujuan umum (Dokumen persetujuan umum yang sudah terisi)
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
b
Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent. Catatan : seharusnya general consent, karena informed consent ada di HPK 4.1
c
Persetujuan tindakan (informed consent) pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah HPK 4.1 sakit dan dilaksanakan oleh petugas terlatih dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien
a
Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan keterlibatan peserta didik, mahasiswa, residen traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan.
Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk mendapatkan informed consent .
METODE
PL (D)
PI
b
c
Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan terapi tambahan yang memerlukan lembar persetujuan terpisah.
a
Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian informed consent oleh orang lain selain pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
PENCARIAN BUKTI
Admisi/TPPRI
Pengamatan pelaksanaan tentang pemberian informasi mengenai pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent. (Dokumen daftar tindakan yang membutuhkan Informed concent, Dokumen formulir informed concent)
Informasi pasien/keluarga diberikan penjelasan tentang pemeriksaan, Pasien/keluarga tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed concent Pengamatan pelaksanaan tentang pemberian informasi mengenai kemungkinan keterlibatan peserta didik, mahasiswa, residen traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan (Dokumen formulir yang sudah terisi)
PL
Unit pelayanan
PI
Informasi pasien/keluarga Pasien/keluarga mendapatkan penjelasan keterlibatan peserta didik
PL (D)
PI Pemberian informed consent dilakukan oleh staf yang kompeten dan diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien.
SASARAN
PL (D)
PL (D)
PL (D)
Unit Pelayanan
Pengamatan pelaksanaan tentang pengisian formulir informed consent (Dokumen informed consent yang sudah terisi)
Informasi bahwa pasien/keluarga Pasien/keluarga telah menandatangani informed consent
DPJP
Dokter membubuhkan tanda tangan pada informed consent.
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya dokumen daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan terapi tambahan yang memerlukan lembar persetujuan terpisah Pengamatan pelaksanaan tentang Unit pelayanan, adanya dokumen informed consent ruang perawatan, yang diberikan oleh orang lain selain instalasi pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR a
Rumah sakit menerapkan proses ELEMEN PENILAIAN untuk pemberian informed consent oleh orang lain selain pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
PL (D) METODE
PI
b
Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau lebih) nama individu yang menyatakan persetujuan.
PL (D)
Pengamatan pelaksanaan tentang Unit pelayanan, adanya dokumen informed consent ruang perawatan, yang diberikan oleh orang lain selain instalasi pasien sesuai peraturan perundangan SASARAN PENCARIAN BUKTI yang berlaku. Orang lain selain pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku
Rekam Medik
Informasi bahwa orang lain selain pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku telah menandatangani informed consent Pengamatan pelaksanaan tentang adanya dokumen rekam medik mencantumkan nama lengkap individu yang menyatakan persetujuan
TEMUAN
SKOR
DAFTAR TILIK PP FOKUS
RUMAH SAKIT : STANDAR URAIAN
PP 1
Semua pasien yang dirawat di rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
ELEMEN PENILAIAN
a
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan.
b
Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin (status fisik; psikososio-spiritual; ekonomi; riwayat kesehatan pasien; riwayat alergi; pengkajian nyeri; risiko jatuh; pengkajian fungsional; risiko nutrisional; kebutuhan edukasi; Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning); Riwayat Penggunaan Obat) pada maksud dan tujuan.
METODE
PK (D)
PK (D)
PK (D)
c
Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan rumah sakit. PL
d
Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal.
PP
PL
SASARAN
YANG DICARI
Manajemen
Peraturan tentang pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap, dan rawat jalan
Manajemen
Peraturan tentang penetapan isi minimal pengkajian awal meliputi : status fisik; psiko-sosio-spiritual; ekonomi; riwayat kesehatan pasien; riwayat alergi; pengkajian nyeri; risiko jatuh; pengkajian fungsional; risiko nutrisional; kebutuhan edukasi; Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning); Riwayat Penggunaan Obat
Manajemen
Peraturan tentang PPA yang berkompeten melakukan pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap, dan rawat jalan
Dokumen : SIP (surat ijin praktik), SPK (Surat penugasan klinis) dan Unit kerja : IGD, RKK (Rincian kewewnangan Klinis) Rawat Jalan, PPA . Dokumen rekam medis Rawat inap pengkajian awal dan pengkajian ulang yang dilakukan oleh PPA
PPA
Penjelasan tentang perencanaan pulang pasien yang memerlukan kebutuhan khusus dan rencana memenuhi kebutuhan khusus
Dokumen rekam medis memuat Unit kerja : IGD, perencanaan pulang pasien yang Rawat Jalan, memerlukan kebutuhan khusus dan Rawat inap rencana memenuhi kebutuhan khusus di pengkajian awal
TGL :
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
a
Pengkajian Pasien PP 1.1
Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal.
Pengkajian awal medis dan keperawatan, termasuk di dalamnya riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan beberapa pengkajian lainnya yang dibutuhkan sesuai kondisi pasien, dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
b
Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan.
c
Pengkajian awal keperawatan menghasilkan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik.
d
Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang didokumentasikan di dalam rekam medik.
e
Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30 hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.
METODE
PK (D)
SASARAN
Manajemen
YANG DICARI Peraturan tentang pelaksanaan dan pendokumentasian pengkajian awal medis dan keperawatan rawat inap dalam dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
PL
Dokumen rekam medis pengkajian Unit kerja : IGD, awal medis dan keperawatan pasien Rawat Jalan, rawat inap diisi dalam 24 jam sejak Rawat inap pasien rawat inap
PL
Dokumen rekam medis memuat diagnosis medis yang mencakup Unit kerja : Rawat kondisi utama dan kondisi lainnya inap yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan di pengkajian awal medis
PL
Dokumen rekam medis memuat kebutuhan asuhan keperawatan, Unit kerja : Rawat intervensi atau pemantauan pasien inap yang spesifik di pengkajian awal keperawatan.
PK (D)
PL
PK (D)
Manajemen
Peraturan Direktur tentang pengkajian awal untuk pasien yang akan dilakukan pembedahan CITO
Dokumen rekam medis memuat catatan singkat dan diagnosis pasien Unit kerja : IGD yang akan dilakukan pembedahan CITO di pengkajian awal
Manajemen
Peraturan tentang pengkajian awal medis dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30 hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 hari, maka harus dilakukan pengkajian awal ulang
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
PP 1.2
URAIAN
Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya
e
Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan dalam waktu kurang atau ELEMEN PENILAIAN sama dengan 30 hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.
f
Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan.
a
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang.
b
c
d
Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal. Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.
METODE
SASARAN
YANG DICARI
PL
Dokumen Rekam medis pengkajian Unit kerja : rawat awal ulang untuk pasien rawat inap inap yang lebih dari 30 hari
PL
Dokumen rekam medis memuat Unit kerja : Rawat verifikasi pasien yang pengkajian inap awal medis dikerjakan di luar rumah sakit
PK (D)
Manajemen
PL
PPA
PL
PPA
PL
PPA
PK (D)
Manajemen
PL
PPA
Peraturan tentang penetapan kriteria risiko nutrisional Dokumen bukti penyusunan kriteria risiko nutrisional Dokumen rekam medis memuat skrining risiko nutrisi di pengkajian awal Dokumen rekam medis pasien memuat risiko nutrisional di pengkajian gizi Peraturan tentang skrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh Dokumen rekam medis memuat skrining kebutuhan fungsional dan risiko jatuh di pengkajian awal
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
PP 1.3
Pengkajian Ulang Pasien
PP 2
URAIAN
Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk populasi khusus yang dirawat di rumah sakit.
Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu yang ditentukan untuk kemudian dibuat rencana asuhan lanjutan.
ELEMEN PENILAIAN
a
Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang akan dilakukan pengkajian meliputi poin (Neonatus; Anak; Remaja; Obsteri / maternitas; Geriatri; Sakit terminal / menghadapi kematian; Pasien dengan nyeri kronik. atau nyeri (intense); Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris; Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol; Korban kekerasan atau kesewenangan; Pasien dengan penyakit menular atau infeksius; Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi; Pasien dengan sistem imunologi terganggu) pada maksud dan tujuan.
a
Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
b
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut.
c
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
d
Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah sakit.
METODE
SASARAN
YANG DICARI
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang jenis populasi khusus yang akan dilakukan pengkajian meliputi poin (Neonatus; Anak; Remaja; Obsteri / maternitas; Geriatri; Sakit terminal / menghadapi kematian; Pasien dengan nyeri kronik tau nyeri (intense); Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris; Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol; Korban kekerasan atau kesewenangan; Pasien dengan penyakit menular atau infeksius; Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi; Pasien dengan sistem imunologi terganggu) pada maksud dan tujuan.
PK (D)
Manajemen
PL
DPJP, perawat, PPA
Peraturan tentang pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk menentukan rencana asuhan lanjutan. Dokumen rekam medis memuat pengkajian ulang
DPJP
Dokumen rekam medis memuat pengkajian ulang medis yang dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut
PL
Perawat
Dokumen rekam medis memuat pengkajian ulang keperawatan yang dilaksanakan minimal satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
PL
PPA Lainnya (Apoteker, Dietizen, perawat anastesi dll)
Dokumen rekam medis memuat pengkajian ulang PPA lainnya yang dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah sakit.
PL
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
PP 3
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai peraturan perundangan.
ELEMEN PENILAIAN a
RS menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di rumah sakit.
b
Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.
METODE
SASARAN
PK (D)
Manajemen
PK (D)
PL
PP 3.1
PP 3.2
Rumah sakit menetapkan bahwa seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium
Staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan
YANG DICARI Peraturan tentang pelayanan laboratorium di rumah sakit.
Peraturan tentang pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien Dokumen hasil pemeriksaan Staf Laboratorium laboratorium Manajemen
a
Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan.
b
Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan laboratorium sesuai poin (Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan pelaksanaan administrasi; Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu laboratorium dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium; Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan) pada maksud dan tujuan.
PL
Pimpinan unit Laboratorium
Dokumen bukti pelaksanaan tanggung jawab : Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan pelaksanaan administrasi; Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu laboratorium dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium; Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
a
Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan kredensial.
PL
Staf Medis Laboratorium
Dokumen SPK dan RKK
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang penetapan penanggung jawab laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan, disertai SIP, SPK dan RKK
TEMUAN
SKOR
FOKUS
Staf laboratorium mempunyai STANDAR URAIAN pendidikan, pelatihan, kualifikasi PP 3.2 dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan
PP 3.3
PP 3.4 Standar Pelayanan Laboratoriu m
PP 3.5
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan regular dan pemeriksaan segera (cito).
Rumah sakit memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan di evaluasi secara berkala pelaksaksanaannya.
Rumah sakit memiliki prosedur untuk cara pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, dan pembuangan spesimen.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
b
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-of-care testing (POCT), memenuhi persyaratan kredensial.
PL
Staf Medis Laboratorium
Dokumen SPK dan RKK termasuk kewenangan melaksanakan pemeriksaan POCT
a
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito.
PK (D)
Manajemen / Pimpinan Unit Laboratorium
Peraturan tentang penetapan dan penerapan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito.
b
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
PL
Dokumen bukti pencatatan dan Staf Laboratorium evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium reguler
c
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
PL
Dokumen bukti pencatatan dan Staf Laboratorium evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium Cito
d
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium rujukan.
PL
a
Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
b
Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen.
a
Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin (Permintaan pemeriksaan; Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen; Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen; Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking)) pada maksud dan tujuan.
PK (D)
PL
YANG DICARI
Dokumen bukti pencatatan dan Staf Laboratorium evaluasi pelayanan laboratorium rujukan. Manajemen/ Pimpinan unit Peraturan pengelolaan reagensia Laboratorium Dokumen pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan Staf Laboratorium diberi label, serta didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
PL
Pimpinan unit Laboratorium
Dokumen pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen.
PK (D)
Manajemen Pimpinan unit Laboratorium
Peraturan tentang pengelolaan spesimen
PL
Dokumen pengelolaan spesimen meliputi : Permintaan pemeriksaan; Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen; Pengiriman, Staf Laboratorium pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen; Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking)
TEMUAN
SKOR
PP 3.5
FOKUS
STANDAR
PP 3.6
PP 3.7
PP 3.8
PP 3.9
untuk cara pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, dan URAIAN pembuangan spesimen.
Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
Rumah sakit melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.
Rumah sakit bekerjasama dengan laboratorium rujukan yang terakreditasi.
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
YANG DICARI
b
Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan spesimen.
PL
Staf Laboratorium
Dokumen pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan spesimen
a
RS menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis.
PK (D)
Manajemen/ Pimpinan unit Laboratorium
Peraturan tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis
b
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal.
PL
Dokumen hasil pemeriksaan Staf Laboratorium laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal.
a
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin (Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai; Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten; Reagensia di tes; Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan; Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi) pada maksud dan tujuan.
PL
Dokumen pelaksanaan PMI meliputi : Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai; Dilakukan surveilans hasil Staf Laboratorium pemeriksaan oleh staf yang kompeten; Reagensia di tes; Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan; Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
b
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara rutin.
PL
Staf Laboratorium
a
Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi laboratorium rujukan yang masih berlaku.
PL
Dokumen berupa sertifikat akreditasi Staf Laboratorium laboratorium rujukan yang masih berlaku.
b
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
PL
Dokumen pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan Staf Laboratorium kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
a
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah di rumah sakit.
PK (D)
Manajemen/ pimpinan unit Laboratorium
Dokumen berupa sertifikat hasil pelaksanaan PME
Peraturan tentang penyelenggaraan pelayanan darah di rumah sakit.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
PP 3.9
PP 4
PP 4.1
Rumah Sakit URAIAN menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan dan perundangundangan dan standar pelayanan.
Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan radiologi klinis di rumah sakit.
Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan RIR.
ELEMEN PENILAIAN
b
Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang staf yang kompeten
METODE PK (D) PL
SASARAN Manajemen/ pimpinan unit Laboratorium PJ Pelayanan Darah
YANG DICARI Peraturan tentang penetapan penangggung jawab pelayanan darah. Dokumen SPK dan RKK
c
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran pelayanan darah di rumah sakit.
PL
d
Rumah sakit menerapkan proses persetujuan tindakan pasien untuk pemberian darah dan produk darah.
PL
a
Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan radiologi klinik.
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang pelayanan radiologi klinik di rumah sakit.
b
Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang radiologi klinik buka 24 jam, 7 hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien
a
Direktur menetapkankan penanggung jawab Radiologi Klinik yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perundangundangan.
Manajemen
Peraturan tentang penetapan penanggung jawab radiologi klinik yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan, disertai SIP, SPK dan RKK
PK (D)
Staf Pelayanan Darah
Dokumen memuat pemantauan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran pelayanan darah di rumah sakit
PJ BDRS dan staf Dokumen tentang informed consent medis pemberian darah dan produk darah
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
PP 4.1
Pelayanan Radiologi Klinik
PP 4.2
PP 4.3
URAIAN
Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan RIR.
Semua staf radiologi klinik mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik regular dan cito.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
YANG DICARI
b
Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh penanggung jawab radiologi klinik sesuai poin (Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan pelaksanaan administrasi; Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu radiologi dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR; Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan) pada maksud dantujuan.
PL
Pimpinan unit radiologi klinik
Dokumen bukti pelaksanaan tanggung jawab : Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan pelaksanaan administrasi; Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu radiologi dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR; Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan
a
Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan kredensial
PL
Staf Medis radiologi klinik
Dokumen SPK dan RKK
b
Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan kredensial.
PL
a
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik.
b
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik.
PL
c
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
PL
PK (D)
Staf radiologi klinik Dokumen SPK dan RKK yang dan staf lain memuat kewenangan mengerjakan (perawat) tindakan di Ruang Rawat pasien
Pimpinan unit radiologi klinik
Staf radiologi klinik
Staf radiologi klinik
Peraturan tentang penetapan dan penerapan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik regular dan cito. Dokumen bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik reguler Dokumen bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik Cito
TEMUAN
SKOR
PP 4.3
FOKUS
STANDAR
kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik regular dan cito. URAIAN d
PP 4.4
PP 4.5
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.
Rumah sakit menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
ELEMEN PENILAIAN Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi rujukan.
METODE PL
a
Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.
b
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
PL
a
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah melaksanakan Pemantapan Mutu Internal (PMI).
PL
b
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal (PME).
PL
PK (D)
SASARAN
YANG DICARI
Staf radiologi klinik Dokumen bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi rujukan.
Pimpinan unit radiologi klinik
Peraturan tentang pengelolaan pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.
Dokumen pelaksanaan memuat semua film x-ray disimpan dan diberi Staf radiologi klinik label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya. Staf radiologi klinik
Staf radiologi klinik
Dokumen hasil pelaksanaan PMI
Dokumen hasil pelaksanaan PME
TEMUAN
SKOR
DAFTAR TILIK PAP RUMAH SAKIT : FOKUS STANDAR
PAP 1
PAP 1.1
Pemberian Pelayanan untuk Semua Pasien
URAIAN
Pelayanan dan Asuhan yang seragam diberikan untuk semua pasien sesuai peraturan perundangundangan
Proses pelayanan dan asuhan pasien yang terintegrasi serta terkoordinasi telah dilakukan sesuai instruksi
ELEMEN PENILAIAN
a
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang meliputi poin a - e dalam gambaran umum.
b
METODE
SASARAN
PK (D)
Manajemen
Asuhan yang seragam dan terintegrasi diberikan kepada setiap pasien meliputi poin a) – e) dalam maksud dan tujuan.
PL
Unit Kerja
a
Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan yang terintegrasi serta terkoordinasi kepada setiap pasien.
PL
Unit layanan
b
Rumah sakit telah menetapkan kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten, tata cara pemberian instruksi dan pendokumentasiannya.
c
Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi.
PL
d
Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai instruksi dan PPA yang memberikan instruksi, alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta hasilnya telah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
PL
PK (D)
Manajemen
PL
Unit Kerja
PENCARIAN BUKTI Peraturan tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) meliputi : a. Pemberian pelayanan untuk semua pasien b. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi; c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi; d. Pengelolaan nyeri; dan e. Pelayanan menjelang akhir hayat. Dokumen Rekam Medis pelayanan seragam dan terintegrsi
Dokumentasi Rekam Medis Pelayanan Terintegrasi Peraturan tentang penetapan kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten, tata cara pemberian instruksi dan pendokumentasiannya. Dokumen SPK dan RKK
Dokumen form permintaan Unit Kerja Lab dan pemeriksaan laboratorium dan Radiolgi diagnostik imajing ada indikasi klinis
Unit Kerja
Dokumen rekam medis memuat pelaksanaan Prosedur dan tindakan
TGL :
TEMUAN
SKOR
sesuai instruksi Pemberian Pelayanan untuk Semua Pasien FOKUS STANDAR
PAP 1.2
PAP 2
URAIAN
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan
Rumah sakit menetapkan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
PL
Unit Kerja Rajal
Dokumen Rekam Medis pengkajian Pasien yang menjalani tindakan invasif / berisiko
e
Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat jalan telah dilakukan pengkajian dan didokumentasikan dalam rekam medis.
a
PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah diterima sebagai pasien rawat inap dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian awal.
PL
Unit kerja, PPA
Dokumen rekam medis memuat rencana asuhan untuk setiap pasien dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian awal.
b
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta didokumentasikan dalam rekam medis oleh setiap PPA.
PL
Unit Kerja, PPA
Dokumen rekam medis memuat evaluasi berkala rencana asuhan pasien
c
Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh PPA yang kompeten dan berwenang, dengan cara yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT.
PL
Unit kerja, PPA
Dokumen rekam medis memuat instruksi berdasarkan rencana asuhan untuk setiap pasien yang dibuat oleh PPA dan SPK RKK
d
Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat sasaran yang terukur dan di dokumentasikan.
PL
Unit Kerja
Dokumen rekam medis memuat rencana asuhan pasien dengan sasaran yang terukur
e
DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian untuk memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan kebutuhan.
PL
a
Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung jawabnya untuk memberikan pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi meliputi a) - c) dalam maksud dan tujuan.
Dokumen rekam medis memuat Unit kerja, DPJP evaluasi/ review berkala dan verifikasi harian yang dilakukan DPJP
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang penetapan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki.
PL
Unit Layanan : Rajal , ranap
Dokumen rekam medis memuat bukti pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi
TEMUAN
SKOR
FOKUS
Rumah sakit STANDAR menetapkan URAIAN pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko PAP 2 tinggi sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki.
PAP 2.1
Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Risiko Tinggi
PAP 2.2
Rumah sakit memberikan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
b
Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang telah diidentifikasi berdasarkan populasi yaitu pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri sesuai dalam maksud dan tujuan
PL
Unit layanan : Rajal , Ranap
c
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko tambahan yang dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang Identifikasi risiko tambahan yang mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi
a
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana nya
PK (D)
Managemen
Peraturan tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan kemampuan , sumber daya, sarana prasarana.
b
Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu geriatri dan telah menyelenggarakan pelayanan sesuai tingkat jenis layanan
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang penetapan Tim terpadu geriatri sesuai tingkat jenis layanan.
c
Rumah sakit telah melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri
PL
Dokumen pelaksanaan pemantauan Unit Kerja: Rajal, dan evaluasi kegiatan pelayanan Ranap geriatri
d
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit
PL
Dokumen pelaporan Unit Kerja: Rajal, penyelenggaraan pelayanan geriatri Ranap di rumah sakit
a
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
b
Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
PK (D)
Managemen
PL
Tim PKRS, Tim Geriatri
PI
PENCARIAN BUKTI
Dokumen rekam medis memuat pelayanan pasien anak, pasien dewasa, dan pasien geriatri
Peraturan tentang program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service). Dokumentasi kegiatan pemberian Edukasi bagi masyarakat lansia
Penggalian Informasi kegiatan Warga lanjut usia pemberian edukasi bagi warga lanjut usia
TEMUAN
SKOR
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai Pelayanan bagian dari Pasien Risiko Pelayanan Tinggi dan Kesehatan Warga PAP 2.2 Penyediaan Lanjut usia di FOKUS STANDAR Masyarakat URAIAN Pelayanan Berbasis Risiko Tinggi Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
PAP 2.3
PAP 2.4
PAP 2.5
Rumah sakit menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk.
ELEMEN PENILAIAN
c
d
Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan membuat laporan kegiatan pelayanan secara berkala.
a
Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk (EWS) dan mendokumentasikannya di dalam rekam medik pasien.
SASARAN
PL
Tim Geriatri
PP
Tim PKRS
PL
PENCARIAN BUKTI Ada kegiatan promosi dan edukasi bagi warga lansia sesuai program , dan ada alat bantu kegiatan berupa leaflet, brosur, poster, dll. Penjelasan tentang pelalsanaan kegiatan sesuai program
Tim Geriatri, Tim Dokumentasi evaluasi dan laporan PKRS kegiatan pelayananl. Peraturan tentang penerapan EWS di rumah sakit dan dokumen rekam medik yang memuat EWS Penjelasan tentang p eraturan penerapan EWS di rumah sakit dan dokumen rekam medik yang memuat EWS
PK (D)
Manajemen
PP
Unit Kerja, PPA
PL
PPA
Dokumentasi pelaksanaan pelatihan penggunaan EWS
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit.
b
Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih menggunakan EWS.
a
Pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit.
b
Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan lanjut terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien.
PL
Unit Kerja
c
Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
PC
Tim Code Blue
d
Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
PL
Managemen
Dokumen pelaksanaan pelatihan BHD
a
Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan pelayanan darah.
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang penyelenggaraan pelayanan darah.
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit.
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan panduan klinis serta prosedur yang ditetapkan rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan sesuai program dan tersedia leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet, dan lainlainnya).
METODE
a) Dokumen berupa Daftar peralatan medis dan obat-obatan untuk resusitasi b) peralatan dan obat-obatan sesuai dengan Daftar
Peragaan BHD dan Bantuan hidup lanjut
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
PAP 2.5
URAIAN Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan panduan klinis serta prosedur yang ditetapkan rumah sakit.
b
c
a
ELEMEN PENILAIAN Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk pelayanan darah serta produk darah. Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di rumah sakit.
Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
PK (D)
Manajemen
Peraturan berupa Panduan Klinis dan prosesur pelayanan darah dan produk darah.
PK (D)
Manajemen / Lab
Peraturan tentang penetapan penanggung jawab pelayanan darah disertai Uraian Tugas dan Wewenang (UTW) dan / atau SPK dan RKK
Manajemen
Peraturan tentang pelayanan gizi disertai dengan pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.
Unit Kerja Gizi
Dokumen berupa daftar pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan pasien, dan disediakan tepat waktu.
PL
Unit Kerja, PPA
Dokumen rekam medis memuat Instruksi pemberian makanan berdasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang batasan makanan yang disediakan keluarga.
PL
Unit Kerja
Dokumen rekam medis memuat bukti edukasi tentang batasan diet pasien dan makanan yang dibawa keluarga dan penyimpanannya
PI
Pasien/ keluarga
Penggalian informasi pada pasien atau keluarga mengenai batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah kontaminasi.
PK (D)
PL
b
Pemberian Makanan dan Terapi Nutrisi
PAP 3
Rumah sakit memberikan makanan untuk pasien rawat inap dan terapi nutrisi terintegrasi untuk pasien dengan risiko nutrisional c
Sebelum pasien rawat inap diberi makanan, terdapat instruksi pemberian makanan dalam rekam medis pasien yang didasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien.
Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi diberikan mengenai batasan-batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah kontaminasi.
d
Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi (rencana, pemberian dan evaluasi) pada pasien risiko gizi.
PL
PPA
Dokumen rekam medis memuat pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko gizi
e
Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam medis pasien
PL
PPA
Dokumen rekam medis memuat pemantauan dan evaluasi terapi gizi
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
a
Pengelolaan Nyeri
Pelayanan Menjelang Akhir Kehidupan
PAP 4
PAP 5
b
Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya diberikan kepada pasien yang menerima terapi/ prosedur/ pemeriksaan terencana yang sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
c
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut
Pasien mendapatkan pengelolaan nyeri yang efektif
Rumah sakit memberikan asuhan pasien menjelang akhir kehidupan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga, mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien, serta mendokumentasikan dalam rekam medis.
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
d
Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai cara melakukan edukasi bagi pengelolaan nyeri.
a
Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan dapat dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase akhir kehidupannya.
b
Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan psikososial, emosional, kultural dan spiritual pasien dan keluarganya.
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
PK (D)
Dokumen Peraturan/ Kebijakan
Peraturan tentang nyeri meliputi proses skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri, meliputi point a) - e) pada maksud dan tujuan.
PL
Unit Kerja, PPA
Dokumen rekam medis memuat pemberian edukasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya diberikan kepada pasien yang menerima terapi/ prosedur/ pemeriksaan terencana yang sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
PL
Unit Kerja, PPA
Dokumen rekam medis memuat edukasi mengenai pengelolaan nyeri sesuai latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
PI
Penggalian Informasi terkait Pasien & / pemberian edukasi pengelolaan Keluarga pasien nyeri.
Unit kerja,PPA
Dokumen bukti pelatihan cara melakukan edukasi bagi pengelolaan nyeri.
PL
Unit Kerja, PPA
Dokumen rekam medis memuat pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan dapat dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase akhir kehidupannya.
PP
Unit Kerja, PPA
Dokumen rekam medis memuat asuhan pasien terminal meliputi pemenuhan kebutuhan psikososial, emosional , kultural dan spiritual
PI
Penggalian informasi terkait asuhan pasien terminal meliputi pemenuhan Keluarga pasien kebutuhan psikososial, emosional , kultural dan spiritual
PL
TEMUAN
SKOR
Menjelang Akhir Kehidupan
FOKUS
kebutuhan pasien dan keluarga, mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien, serta STANDAR mendokumentasikan URAIAN dalam rekam medis. PAP 5
ELEMEN PENILAIAN
c
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan asuhan.
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
PL
Unit Kerja, PPA
PI
Pasien & / Penggalian informasi terkait Keluarga pasien pengambilan keputusan
Dokumen rekam medis memuat persetujuan pengambilan keputusan / persetujuan tindakan.
TEMUAN
SKOR
DAFTAR TILIK PAB RUMAH SAKIT : FOKUS
STANDAR
PAB 1
Pengorganisasi an dan Pengelolaan Pelayanan Anastesi, dan Sedasi
PAB 2
Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan kapasitas pelayanan, standar profesi dan perundang undangan yang berlaku.
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam adalah seorang dokter anastesi yang kompeten.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
YANG DICARI
a
Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi poin a - c pada gambaran umum.
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang pelayanan anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi poin a - c pada gambaran umum.
b
Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan dapat memenuhi kebutuhan pasien
PL
PPA
Dokumen bukti pelaksanaan pelayanan anastesi dan sedasi
c
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari. sesuai dengan kebutuhan pasien.
PL
PPA
Dokumen bukti pelaksanaan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 hari sesuai kebutuhan pasien
a
Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh area seusai regulasi yang ditetapkan.
PL
PPA
Dokumen bukti pelaksanaan pelayanan anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh area
b
Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah seorang dokter anastesi yang kompeten yang melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah seorang dokter anastesi yang kompeten yang melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
PK (D)
Manajemen
Peraturan tentang PPA dari luar RS untuk memberikan pelayanan anastesi dan sedasi
c
Bila memerlukan profesional pemberi asuhan terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka ada bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari penanggung jawab pelayanan anastesi dan sedasi terhadap PPA tersebut.
PL
PPA
Dokumen bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan PPA dari luar oleh penanggung jawab pelayanan anastesi
TGL :
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
PAB 3
Pelayanan Sedasi PAB 3.1
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai dengan regulasi dan ditetapkan rumah sakit.
Tenaga medis yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan monitoring.
ELEMEN PENILAIAN
YANG DICARI
a
PL
PPA
Dokumen bukti pelaksanakan pemberian sedasi moderat dan dalam yang seragam di semua tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f) pada maksud dan tujuan
b
Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam serta dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi pasien.
PL
PPA
Dokumen berupa daftar Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam
c
PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu mendampingi dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan.
PL
PPA
Dokumen bukti sertifikat pelatihan Bantuan hidup lanjut
a
Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis memberikan sedasi moderat dan dalam harus kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
PL
Staf Medis
Dokumen SPK dan RKK serta sertifikat lainnya
b
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab melakukan pemantauan selama pelayanan sedasi moderat dan dalam harus kompeten meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
PL
PPA
Dokumen SPK dan RKK serta sertifikat lainnya
PL
Manajemen/ Pimpinan Unit
Dokumen SPK dan RKK di file kepegawaian
PL
PPA
a
PAB 3.2
SASARAN
Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi moderat dan dalam yang seragam di semua tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f) pada maksud dan tujuan
c
Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis. untuk pelayanan sedasi moderat dan dalam
METODE
Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi moderat dan dalam tercatat di file kepegawaian. Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi dan dicatat dalam rekam medis meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
Dokumen rekam medis memuat pengkajian prasedasi
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
PAB 3.2
PAB 4
PAB 5
Pelayanan Anastesi
Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis. untuk pelayanan sedasi moderat dan dalam
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis pelayanan anestesi melakukan asesmen pra-anestesi dan prainduksi.
Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan sedasi atau anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien sesuai dengan peraturan perundangundangan.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
YANG DICARI
b
Rumah sakit telah menerapakn pemantauan pasien selama dilakukan pelayanan sedasi moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten dan di catat di rekam medik.
PL
PPA
Dokumen rekam medis memuat emantauan pasien selama dilakukan pelayanan sedasi moderat dan dalam
c
Kriteria pemulihan telah digunakan dan didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk ditransfer/dipulangkan.
PL
PPA
Dokumen rekam medis memuat kriteria pemulihan
a
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap pasien yang akan dilakukan anastesi.
PL
PPA
Dokumen rekam medis memuat Pengkajian pra-anestesi
b
Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien segera sebelum induksi anestesi.
PL
PPA
Dokumen rekam medis memuat Pengkajian pra-induksi
c
Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA yang kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
PL
PPA
Dokumen SPK dan RKK
a
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analagsia pasca tindakan sedasi atau anastesi.
PL
PPA
Dokumen rekam medis berupa informed consent tindakan sedasi dan anastesi
b
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.
PL
PPA
Dokumen rekam medis berupa informed consent tindakan sedasi dan anastesi
TEMUAN
SKOR
FOKUS Pelayanan Anastesi
STANDAR
PAB 6
PAB 6.1
PAB 7
Status fisiologis setiap pasien selama tindakan sedasi atau anestesi dipantau sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Status pasca anestesi pasien dipantau dan didokumentasika n, dan pasien dipindahkan/ditransf er/dipulangkan dari area pemulihan oleh PPA yang kompeten dengan menggunakan kriteria baku yang ditetapkan rumah sakit.
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas hasil pengkajian dan dicatat dalam rekam medis pasien.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
a
Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan pembedahan didasarkan pada status praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta prosedur pembedahan yang dilakukan.
PL
PPA
Dokumen rekam medis memuat Frekuensi dan jenis pemantauan di form tindakan anastesi atau sedasi
b
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis Rumahpasien. sakit telah menerapkan
PL
PPA
Dokumen rekam medis memuat Pemantauan status fisiologis di form tindakan anastesi atau sedasi
PL
PPA
Dokumen rekam medis memuat pemantauan pasien pascaanestesi
PL
PPA
Dokumen rekam medis memuat kriteria pemulihan pasien pascaanestesi
a
b
pemantauan pasien pascaanestesi baik di ruang intensif maupun di ruang pemulihan dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) – c) pada maksud dan tujuan.
YANG DICARI
c
Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien.
PL
PPA
Dokumen rekam medis memuat Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan
a
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai.
PL
PPA
Dokumen rekam medis memuat pengkajian pra bedah
b
Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil pengkajian prabedah dan didokumentasikan di rekam medik.
PL
PPA
Dokumen rekam medis memuat Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
PAB 7.1
Pelayanan Bedah
PAB 7.2
PAB 7.3
Risiko, manfaat dan alternatif tindakan pembedahan didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan
Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.
Rencana asuhan pascaoperasi disusun, ditetapkan dan dicatat dalam rekam medis
Perawatan bedah yang mencakup
ELEMEN PENILAIAN
METODE
SASARAN
YANG DICARI
a
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau keluarga atau mereka yang berwenang memberi keputusan.
PL
PPA
Dokumen rekam medis memuat informed consent tindakan operasi
b
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan kedokteran.
PL
PPA
Dokumen rekam medis memuat informed consent tindakan operasi
a
Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan serta dicatat pada formular/template yang ditetapkan rumah sakit.
b
Laporan operasi telah tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
PL
PPA
Dokumen rekam medis memuat laporan operasi
a
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).
PL
PPA
Dokumen rekam medis memuat Rencana asuhan pascaoperasi
b
Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien
PL
PPA
Dokumen rekam medis memuat Rencana asuhan pascaoperasi
c
Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan pengkajian ulang pasien.
PL
PPA
Dokumen rekam medis memuat Rencana asuhan pascaoperasi
a
Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan yang termasuk dalam cakupan layanannya
PK (D)
Manajemen/ Pimpinan Unit
Peraturan tentang identifikasi jenis alat implan
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
PAB 7.4
Perawatan bedah yang mencakup implantasi alat medis direncanakan dengan pertimbangan khusus tentang bagaimana memodifikasi proses dan prosedur standar.
a
b
Rumah sakit telah ELEMEN PENILAIAN mengidentifikasi jenis alat implan yang termasuk dalam cakupan layanannya
Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada maksud dan tujuan.
METODE
SASARAN
YANG DICARI Dokumen berupa daftar jenis alat implan
PL
Unit Farmasi
PK (D)
Manajemen/ Pimpinan Unit
PL
PPA
Dokumen rekam medis memuat jenis alat implan di laporan operasi/ tindakan
Peraturan tentang identifikasi jenis alat implan mencakup poin a) – h) pada maksud dan tujuan.
c
Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak implan medis yang telah digunakan pasien.
PL
PPA
Dokumen rekam medis memuat jenis alat implan di laporan operasi/ tindakan. Dokumen pencatatan penggunaan implan
d
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghubungi dan memantau pasien dalam jangka waktu yang ditentukan setelah menerima pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu implan medis.
PL
PPA
Dokumen berupa pencatatan penggunaan implan
TEMUAN
SKOR
DAFTAR TILIK PKPO RUMAH SAKIT : FOKUS STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang sistem pelayanan kefarmasian dan a. penggunaan obat, termasuk pengorganisasiannya sesuai dengan peraturan perundangundangan.
Pengorganis asian
PKPO 1
Sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat dikelola untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan peraturan perundangundangan.
Memiliki bukti apoteker memiliki izin dan kompeten serta telah melakukan supervisi pelayanan b. kefarmasian dan memastikan kepatuhan terhadap peraturan perundang- undangan
c.
Memiliki bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang dilakukan setiap tahun.
Memiliki sumber informasi obat d. untuk semua staf yang terlibat dalam penggunaan obat.
METODE
PK (D)
PK (D) PP PL PK (D)
PP
PL
PI
a.
Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan formularium rumah sakit secara kolaboratif.
PK (D)
PP
b.
Pemilihan, Perencanaan , dan Pengadaan
PKPO 2
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan formularium yang digunakan untuk peresepan/ permintaan obat / instruksi pengobatan. Obat
Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan terhadap formularium baik dari persediaan maupun penggunaannya.
PK (D)
PP
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
Dokumen regulasi tentang sistem - Kepala Instalasi pelayanan kefarmasian, penggunaan Farmasi obat dan pengorganisasian unit - Apoteker Farmasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi
Dokumen Surat izin kerja apoteker (STRA dan SIPA) dan hasil supervisi
Penjelasan hasil supervisi yang dilakukan STRA dan SIPA Dokumen tentang kajian sistem - Kepala Instalasi pelayanan kefarmasian dan Farmasi penggunaan obat setiap tahun - Apoteker - Staf instalasi Penjelasan tentang kajian sistem pelayanan kefarmasian dan farmasi penggunaan obat setiap tahun - Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi
tersedia udi unit pelayanan penggunaan obat : 1. Formularium Nasional, Formularium RS, MIMS yang terkini 2. Aplikasi/web : Medscape, lexicomp
Informasi obat Dokumen : 1. Pembentukan Komite Farmasi dan - Komite Farmasi Terapi dan ketetapannya. 2. Formularium RS dan Terapi - Apoteker Penjelasan proses pembentukan KFT dan penyusunan formularium Dokumen pemantauan hasil kepatuhan terhadap formularium - Komite Farmasi baik dari persediaan maupun Terapi penggunaannya. - Kepala Instalasi Farmasi Penjelasan tentang hasil kepatuhan terhadap formularium baik dari persediaan maupun penggunaannya.
TGL :
TEMUAN
SKOR
Rumah sakit menetapkan dan FOKUS STANDAR URAIAN menerapkan formularium yang Pemilihan, digunakan untuk Perencanaan peresepan/ PKPO 2 , dan permintaan obat / Pengadaan instruksi pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia di rumah sakit.
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap formularium sekurangkurangnya setahun c. sekali berdasarkan informasi tentang efektivitas, keamanan dan biaya.
d
Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP
Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP melibatkan apoteker untuk e. memastikan proses berjalan sesuai peraturan perundangundangan.
Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman dalam kondisi yang sesuai a. untuk stabilitas produk, termasuk yang disimpan di luar Instalasi Farmasi.
PKPO 3
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman sesuai peraturan perundangundangan dan standar profesi.
METODE PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PL
SASARAN
- Komite Farmasi Dokumen evaluasi formularium setahun sekali Terapi - Kepala Instalasi Farmasi Penjelasan tentang evaluasi formularium setahun sekali Dokumen pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan dan - Kepala Instalasi pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP Farmasi - Staf instalasi Penjelasan tentang pelaksanaan dan farmasi evaluasi terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP - Kepala Instalasi Farmasi - Staf instalasi farmasi
PP
PL
Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin oleh apoteker untuk memastikan c. penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP dilakukan dengan benar dan aman.
PK (D)
Dokumen regulasi pengadaan sediaan farmasi dan BMHP oleh apoteker Penjelasan tentang pengadaan sediaan farmasi dan BMHP oleh apoteker
Dokumen regulasi penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP disimpan - Kepala Instalasi dengan benar dan aman sesuai Farmasi peraturan perundang undangan dan - Staf instalasi standar profesi farmasi - Staf klinis rawat Pengamatan tempat sediaan farmasi inap dan dan BMHP termasuk yang disimpan rawat jalan di luar Instalasi Farmasi. Monitoring suhu ruangan dan suhu lemari pendingin Dokumen laporan penggunaan Narkotik dan psikotropik sesuai peraturan perundang-undangan
PK (D) Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan b. penggunaannya sesuai peraturan perundang-undangan.
PENCARIAN BUKTI
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi
Penjelasan tentang laporan penggunaan Narkotik dan psikotropik sesuai peraturan perundangundangan Tempat penyimpanan sediaan narkotik dan psikotropik sesuai peraturan perundang-undangan dan adanya kartu stok
Dokumen hasil supervisi oleh apoteker tempat penyediaan - Kepala Instalasi sediaaan farmasi dan BMHP Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi
TEMUAN
SKOR
PKPO 3
FOKUS
STANDAR
BMHP disimpan dengan benar dan aman sesuai peraturan perundangundangan dan standar profesi. URAIAN
Rumah sakit melaksanakan ELEMEN supervisi secaraPENILAIAN rutin oleh apoteker untuk memastikan c. penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP dilakukan dengan benar dan aman.
d
Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan obat diberi label secara akurat yang terdiri atas nama zat dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan peringatan khusus.
Obat yang memerlukan penanganan khusus dan bahan a. berbahaya dikelola sesuai sifat dan risiko bahan.
Penyimpana n
PKPO 3.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengelolaan Radioaktif dikelola sesuai sifat obat atau produk b. dan risiko bahan radioaktif. yang memerlukan penanganan khusus, misalnya obat dan bahan berbahaya, Obat penelitian dikelola sesuai radioaktif, obat c. protokol penelitian. penelitian, produk nutrisi parenteral, obat/BMHP dari program/donasi Produk nutrisi parenteral dikelola d. sesuai peraturan sesuai stabilitas produk. perundangundangan. e.
Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai peraturan
METODE PP PL
PL
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi
Pengamatan obat dan zat kimia yang diberi label yang terdiri nama zat, kadar, tanggal kadaluwarsa dan peringatan khusus
PK (D)
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi
Dokumen regulasi obat dengan penanganan khusus dan bahan berbahaya dikelola sesuai sifat dan risiko bahan.
PP PL PP PL PP PL PP PL
PKPO 3.2
Obat dan BMHP untuk kondisi Rumah sakit emergensi yang tersimpan di luar menetapkan dan Instalasi Farmasi termasuk di menerapkan ambulans dikelola secara regulasi pengelolaan a. seragam dalam hal Penyimpanan, obat, dan BMHP pemantauan, penggantian karena untuk kondisi digunakan, rusak atau emergensi yang kedaluwarsa, dan dilindungi dari disimpan di luar kehilangan dan pencurian. Instalasi Farmasi untuk memastikan selalu tersedia, dimonitor dan aman.
- Kepala Instalasi SASARAN PENCARIAN BUKTI Farmasi Penjelasan tentang hasil supervisi - Apoteker oleh apoteker tempat penyediaan - Staf instalasi sediaaan farmasi dan BMHP farmasi Penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP
PK (D)
PL
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi - Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi - Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi - Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi
Penjelasan tentang pengelolaan radioaktif Lihat tempat pengelolaan obat radioaktif Penjelasan tentang Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian Lihat tempat pengelolaan obat penelitian Penjelasan tentang produk nutrisis parenteral Lihat tempat pengelolaan produk nutrisi parentral Penjelasan tentang pengelolaan obat/BMHP dari program dan BMHP Lihat tempat pengelolaan obat/BMHP
Dokumen regulasi tentang pengelolaan obat dan BMHP - Kepala Instalasi emergensi di luar instalasi farmasi dikelola secara seragam Farmasi sesuai EP - Apoteker - Staf instalasi farmasi Lihat tempat penyimpanan obat dan BMHP emergensi di luar instalasi farmasi
TEMUAN
SKOR
FOKUS
regulasi pengelolaan obat, dan BMHP untuk kondisi PKPO 3.2 emergensi yang disimpan di luar Instalasi Farmasi STANDAR untukURAIAN memastikan selalu tersedia, dimonitor dan aman.
PKPO 3.3
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, BMHP dan implan sesuaiperaturan perundangundangan.
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit menerapkan tata laksana obat emergensi untuk b. meningkatkan ketepatan dan kecepatan pemberian obat.
METODE
Batas waktu obat dapat a. digunakan (beyond use date) tercantum pada label obat.
PK (D)
b
Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP dan implan c. yang meliputi identifikasi, penarikan, dan pengembalian produk yang di-recall.
d
PKPO 4
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi rekonsiliasi obat
Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP.
Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat pasien a. masuk rumah sakit, pindah antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum pasien pulang.
Hasil rekonsiliasi obat b. didokumentasikan di rekam medis.
a.
Peresepan
Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan farmasi dan BMHP substandar (rusak)
Resep dibuat lengkap sesuai regulasi
PP PL
PL
PK (D)
SASARAN - Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi - Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi
PENCARIAN BUKTI Penjelasan tentang tata laksana obat emergensi lihat daftar obat emergensi di setiap tempat penyimpanan Dokumen regulasi Beyond use date lihat beyond use date tercantum pada label obat
- Kepala Instalasi Farmasi Dokumen regulasi sistem pelaporan - Apoteker sediaan farmasi dan BMHP - Staf instalasi substandar (rusak). farmasi Dokumen proses recall obat, BMHP dan implan sesuai dengan EP
PK (D) Kepala instalasi farmasi PP
Penjelasan regulasi tentang proses recall obat, BMHP dan implan sesuai dengan EP dan berita acara recall
PK (D)
Dokumen pelaksanaan dan berita acara pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP
Kepala instalasi farmasi PP
PK (D)
Penjelasan tentang pelaksanaan dan berita acara pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP
- Kepala Instalasi Farmasi Dokumen regulasi rekonsiliasi obat - Staf instalasi farmasi
PL
- Kepala Instalasi Farmasi Melihat rekonsiliasi obat di rekam - Staf instalasi medis farmasi - Perawat
PK (D)
Dokumen regulasi peresepan / - Kepala Instalasi permintaan obat dan BMHP / Farmasi instruksi pengobatan sesuai - Apoteker peraturan perundang-undangan. - Staf instalasi
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
URAIAN
a.
Resep dibuat lengkap sesuai regulasi ELEMEN PENILAIAN
METODE PL
Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi b. pengobatan yang tidak lengkap dan tidak terbaca.
Peresepan
PKPO 4.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan Telah dilaksanaan proses untuk regulasi peresepan / mengelola resep khusus seperti permintaan obat c. emergensi, automatic stop order, dan BMHP / instruksi tapering, pengobatan sesuai peraturan perundangundangan. Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis d. pasien dan menyertai pasien ketika dipindahkan/transfer
Daftar obat pulang diserahkan e. kepada pasien disertai edukasi penggunaannya.
b
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non steril kompeten.
PP
Penjelasan tentang hasil evaluasi dan tindak lanjut penulisan resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan tidak terbaca
PP
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi
Penjelasan tentang pelaksanaan pengelolaan resep khusus seperti emergensi, automatic stop order, tapering,
PL
- Kepala Instalasi Farmasi Lihat obat yang diresepkan di rekam - Staf instalasi medis pasien farmasi - Perawat
PL
PK (D)
PK (D)
PL
Staf yang melakukan dispensing c. sediaan obat steril non sitostatika terlatih dan kompeten.
PKP0 5
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi dispensing sediaan farmasi dan bahan medis habis
PENCARIAN BUKTI Lihat resep yang dibuat sesuai regulasi
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi
PI Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yang a. sama/seragam diterapkan di rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan.
SASARAN - Staf instalasi farmasi
PK (D)
PL
- Kepala Instalasi Farmasi - Staf instalasi farmasi - pasien/keluarga pasien
mengamati cara edukasi penggunaan obat pulang kepada pasien Pasien/keluarga pasien telah menerima edukasi dengan benar
- Kepala Instalasi Dokumen regulasi sistem distribusi Farmasi dan dispensing yang seragam - Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi - Perawat
Dokumen bukti pelatihan staf tentang dispensing sediaan obat non steril
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi - Perawat
Dokumen bukti pelatihan staf tentang dispensing sediaan obat steril non sitostatika
Lihat tempat dispensing sediaan obat non steril
lihat tempat pencampuran obat steril non sitostatika
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
PKP0 5
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan dan Staf yang melakukan menerapkan d pencampuran sitostatika terlatih regulasi dispensing dan kompeten. sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai sesuai standar profesi dan peraturan Tersedia fasilitas dispensing perundange. sesuai standar praktik undangan. kefarmasian.
METODE PK (D)
PL
PL
Penyiapan (Dispensing) Telah melaksanakan penyerahan f. obat dalam bentuk yang siap diberikan untuk pasien rawat inap
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, g. waktu pemberian, tanggal dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
PKPO 5.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengkajian resep dan telaah obat sesuai peraturan perundangundangan dan standar praktik profesi.
Telah melaksanakan pengkajian resep yang dilakukan oleh staf yang kompeten dan berwenang a. serta didukung tersedianya informasi klinis pasien yang memadai.
b.
Telah memiliki proses telaah obat sebelum diserahkan
Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan berwenang a. dengan pembatasan yang ditetapkan.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pemberian
PP
PI
SASARAN - Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi - Perawat
Dokumen bukti pelatihan staf pencampuran obat sitostatika Lihat tempat pencampuran obat sitostatika
- Kepala Instalasi Farmasi Lihat ruang fasilitas dispensing - Staf instalasi farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi - Perawat - Pasien/Keluarga pasien
PP
PL
PENCARIAN BUKTI
- Kepala Instalasi Farmasi - Staf instalasi farmasi - Perawat
Penjelasan tentang penyerahan obat yang siap diberikan untuk pasien rawat inap Menanyakan kepada Pasien/keluarga pasien telah menerima obat sesuai ketentuan Penjelasan obat yang diberi etiket sesuai peraturan lihat obat untuk pasien telah diberi etiket meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
PK (D)
Dokumen regulasi pengkajian resep - Kepala Instalasi dan telaah obat sesuai peraturan Farmasi perundangundangan
PL
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker peragaan cara telaah obat sebelum - Staf instalasi diserahkan farmasi - Perawat
PK (D)
Dokumen regulasi staf yang - Kepala Instalasi kompeten dan berwenang untuk Farmasi memberikan obat dengan - Apoteker pembatasan yang ditetapkan
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
PKPO 6
URAIAN
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pemberian obat sesuai peraturan perundangundangan.
ELEMEN PENILAIAN Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan kepada b. pasien minimal meliputi: identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan waktu pemberian.
Telah melaksanakan double c. checking untuk obat high alert.
d.
Pasien diberi informasi tentang obat yang akan diberikan.
METODE
SASARAN
PP
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi
PP
- Kepala Instalasi Farmasi Penjelasan tentang pelaksanaan - Apoteker double checking untuk obat high - Staf instalasi alert. farmasi
PI
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker Pasien/keluarga pasien telah - Staf instalasi menerima informasi tentang obat farmasi yang diberikan - Perawat - Pasien/keluarga pasien
Pemberian Obat
PK (D) Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien dari luar a. rumah sakit untuk kelayakan penggunaannya di rumah sakit.
PKPO 6.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penggunaan obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit Telah melaksanakan edukasi dan penggunaan kepada pasien/keluarga jika obat b. obat oleh pasien akan digunakan secara mandiri. secara mandiri
Telah memantau pelaksanaan c. penggunaan obat secara mandiri sesuai edukasi a.
PKPO 7
Rumah sakit menerapkan pemantauan terapi obat secara kolaboratif
Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara kolaboratif
Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan efek samping obat b. serta analisis laporan untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat.
PP
PP
PI
PP
PK (D)
PP
PENCARIAN BUKTI Penjelasan tentang cara verifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien minimal meliputi: identitas pasien,nama obat, dosis, rute, dan waktu pemberian.
Dokumen regulasi penggunaan obat yang dibawa pasien dari luar rumah - Kepala Instalasi sakit dan penggunaan obat oleh pasien secara mandiri Farmasi - Apoteker Penjelasan tentang regulasi - Staf instalasi penggunaan obat yang dibawa farmasi pasien dari luar rumah sakit dan penggunaan obat oleh pasien secara mandiri - Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi - Perawat - Pasien/keluarga pasien - Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi - Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi
Penjelasan tentang edukasi kepada pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara mandiri Pasien/keluarga pasien telah menerima edukasi obat yang digunakan secara mandiri Penjelasan pemantauan pelaksanaan penggunaan obat secara mandiri sesuai edukasi Dokumen regulasi pemantauan terapi obat secara kolaboratif Penjelasan tentang pemantauan dan pelaporan efek samping obat serta analisis laporan untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat.
TEMUAN
SKOR
PKPO 7
FOKUS
STANDAR
Rumah sakit menerapkan pemantauan terapi obat secara kolaboratif URAIAN
Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan efek samping obat b. serta analisis laporan untuk meningkatkan keamanan ELEMEN PENILAIAN penggunaan obat. Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang medication safety yang bertujuan mengarahkan penggunaan obat a. yang aman dan meminimalkan risiko kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Pemantauan
PKPO 7.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindak lanjut terhadap kesalahan obat (medication error) dan berupaya menurunkan kejadiannya.
Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan kesalahan obat yang menjamin laporan akurat dan b. tepat waktu yang merupakan bagian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
METODE PL
PK (D)
PK (D)
PP
Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, mencegah dan c. menurunkan kesalahan obat dalam meningkatkan mutu proses penggunaan obat
PK (D)
PP
PK (D) Seluruh staf rumah sakit dilatih d. terkait kesalahan obat (medication error). PP
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan pengendalian resistansi a. antimikroba sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan
Rumah sakit
PK (D)
- Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi SASARAN farmasi
PENCARIAN BUKTI Laporan MESO
- Kepala Instalasi Farmasi Dokumen regulasi medication safety - Apoteker - Staf instalasi farmasi
- Komite farmasi dan terapi - Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf instalasi farmasi
- Dokumen pelaporan kesalahan obat yang akurat dan tepat waktu - Dokumen komite mutu menerima laporan kesalahan obat - Dokumen laporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien Penjelasan tentang pelaporan obat yang akurat dan tepat waktu
- Dokumen bukti implementasi upaya mencegah dan menurunkan kesalahan - Komite farmasi - penggunaan obat (medication dan terapi error) - Kepala Instalasi - Bukti FMEA Farmasi - Staf instalasi Penjelasan tentang implementasi farmasi upaya mencegah dan menurunkan kesalahan penggunaan obat (medication error) dan FMEA - Komite Medik - Komite farmasi dan terapi - Kepala Instalasi Farmasi - Apoteker - Staf Instalasi Farmasi - Perawat
Dokumen bukti sosialisai terkait kesalahan obat (medication error) kepeda seluruh staf yang terkait dengan pelayanan obat Penjelasan tentang pelatihan terkait kesalahan obat (medication Error) kepada seluruh staf yang terkait dengan pelayanan obat
- Komite/Tim PPRA Dokumen regulasi pengendalian - Kepala Instalasi resistensi antimikroba sesuai Farmasi peraturan perundang-undangan
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
PKPO 8
URAIAN
Rumah sakit menyelenggarakan program pengendalian resistansi antimikroba (PPRA) sesuai peraturan perundangundangan
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit menetapkan komite/tim PPRA dengan melibatkan unsur terkait sesuai regulasi yang akan mengelola b. dan menyusun program pengendalian resistansi antimikroba dan bertanggungjawab langsung kepada Direktur rumah sakit Rumah sakit melaksanakan c. program kerja sesuai maksud dan tujuan. Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi d. kegiatan PPRA sesuai maksud dan tujuan.
Program Pengendalia n Resistansi Antimikroba
e
PKPO 8.1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan penggunaan antimikroba secara bijak berdasarkan prinsip penatagunaan antimikroba (PGA).
Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah sakit secara berkala dan kepada Kementerian Kesehatan sesuai peraturan perundangundangan
Rumah sakit melaksanakan dan mengembangkan penatagunaan antimikroba di unit pelayanan a. yang melibatkan dokter, apoteker, perawat, dan peserta didik. mengembangkan panduan praktik klinis (PPK), panduan penggunaan antimikroba untuk terapi dan profilaksis (PPAB), b. berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan rumah sakit serta mengacu regulasi yang berlaku secara nasional. Ada mekanisme untuk mengawasi pelaksanaan Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi c. ditujukan untuk mengetahui efektivitas indikator keberhasilan program
METODE
SASARAN
PK (D) Komite/Tim PPRA
PP PK (D) PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
Dokumen penetapan Komite/Tim PPRA yang dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
Penjelasan penetapan Komite/Tim PPRA
PP
PK (D)
PENCARIAN BUKTI
Dokumen program PPRA Komite/Tim PPRA Kepala Instalasi Farmasi Penjelasan tentang program PPRA Dokumen pemantauan dan evaluasi - Komite/Tim PPRA kegiatan PPRA sesuai maksud dan - Kepala Instalasi tujuan. Farmasi Penjelasan hasil pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA -Dokumen laporan kepada pimpinan rumah sakit secara berkala dan - Komite/Tim PPRA kepada Kementerian Kesehatan - Kepala Instalasi Farmasi Penjelasan laporan berkala kepada pimpinan RS dan Kementrian kesehatan Dokumen bukti kegiatan melaksanakan dan mengembangkan penatagunaan anntimikroba ke unit - Komite/Tim PPRA pelayanan yang melibatkan dokter,apoteker, perawat, dan - Kepala unit peserta didik pelayanan Penjelasan tenteng kegiatan penatagunaan antimikroba di unit pelayanan
PK (D) Komite/Tim PPRA
- dokumen penyususunan PPK dan PPAB - Pengawasan pelaksanaan penataguanaan antimikroba penjelasan tentang PPK dan PPAB dan pengawasan pelaksanaan penatagunaan antimikroba
PP
PK (D) Komite/Tim PPRA
Dokumen pemantauan dan evaluasi untuk mengetahui efektifitas keberhasialan program
TEMUAN
SKOR
prinsip penatagunaan antimikroba (PGA).
FOKUS
STANDAR
URAIAN
Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi ELEMEN PENILAIAN c. ditujukan untuk mengetahui efektivitas indikator keberhasilan program
METODE PP
SASARAN Komite/Tim PPRA
PENCARIAN BUKTI penjelasan tentang emantauan dan evaluasi untuk mengetahui efektifitas keberhasialan program
TEMUAN
SKOR
DAFTAR TILIK KE RUMAH SAKIT : FOKUS
Pengelolaan kegiatan Promosi Kesehatan Rumah Sakit
STANDAR
KE 1
Rumah sakit menetapkan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) dengan tugas dan tanggung jawab sesuai peraturan perundangan.
ELEMEN PENILAIAN
METODE
a
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai poin 1-2 pada gambaran umum.
PK (D)
b
Terdapat penetapan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
c
d
a
Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan promosi kesehatan rumah sakit setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi rumah sakit, layanan, dan populasi pasiennya.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga menggunakan media, format, dan metode yang yang telah ditetapkan.
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit serta akses untuk mendapatkan layanan tersebut. Informasi dapat disampaikan secara langsung dan/atau tidak langsung.
SASARAN
PENCARIAN BUKTI Perauran RS tentang pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai poin 1-2 pada gambaran umum yaitu 1. Pimpinan/ Ka/staf Pengelolaan kegiatan Promosi PKRS Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) ,2.Proses komunikasi antara rumah sakit dengan pasien dan keluarga.
PK (D)
Tim PKRS
Peraturan RS penetapan tim PKRS lengkap dengan UTW
PP
Tim PKRS
Penjelasan Tim PKRS dan UTW nya.
PK (D)
Tim PKRS
Peraturan RS tentang program kegiatan PKRS setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi RS, layanan, dan populasi.
PP
Tim PKRS
Penjelasan tentang program kegiatan PKRS
PK (D)
Tim PKRS
Peraturan RS tentang pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga menggunakan media dan metode yang ditetapkan; Dokumen bukti media edukasi yang dibuat. Dokumen bukti pemberian edukasi berupa form dokumentasi edukasi di rekam medis.
PL
Unit Pelayan
PL
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya implementasi pemberian edukasi pada pasien dan keluarga.
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya implementasi pemberian Unit Layanan, Unit informasi mengenai asuhan dan Kerja pelayanan serta aksesnya. (Terdapat media yang dapat diakses oleh pasien dan keluarga)
TGL :
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
KE 2
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan pelayanan
a
b
c
a
KE 3
Rumah sakit melakukan pengkajian terhadap kebutuhan edukasi setiap pasien, beserta kesiapan dan kemampuan pasien untuk menerima edukasi.
b
c
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit serta akses ELEMEN PENILAIAN untuk mendapatkan layanan tersebut. Informasi dapat disampaikan secara langsung dan/atau tidak langsung.
METODE
Rumah sakit menyampaikan informasi kepada pasien dan keluarga terkait alternatif asuhan dan pelayanan di tempat lain, apabila rumah sakit tidak dapat memberikan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
PL
Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat waktu, dan status sosial ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai berdasarkan pengkajian terhadap kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga yang meliputi poin a) – f) pada maksud dan tujuan, dan dicatat di rekam medis.
Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima edukasi dinilai sebelum pemberian edukasi dan dicatat di rekam medis.
Hasil pengkajian digunakan oleh PPA untuk membuat perencanaan kebutuhan edukasi.
PI
PK (D)
PP
PK (D)
PL
PL
PL
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
Informasi tentang adanya pemberian informasi untuk pasien Pasien, Keluarga dan keluarga mengenai asuhan dan pasien pelayanan, serta akses untuk mendapatkan pelayanan
Unit Layanan
Pengamatan tentang adanya daftar faskes rujukan (Dokumen daftar faskes rujukan dan Kerjasamanya)
Tim PKRS, PPA,Staf
Peraturan RS tentang akses mendapatkan informasi kesehatan secara tepat waktu, dan status sosial ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
Penjelasan tentang Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat waktu, dan Tim PKRS, PPA,St status sosial ekonomi perawatan af pasien tidak menghalangi pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan Tim PKRS, PPA, Staf
Peraturan RS tentang pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga menggunakan media dan metode yang ditetapkan.
Unit pelayanan
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya implementasi pengkajian edukasi dan proses edukasinya dengan melihat di rekam medis. (dokumen pengkajian edukasi)
Unit Layanan
PPA
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya implementasi edukasi dengan melihat di rekam medis. (Dokumen form edukasi dalam rekam medis) Pengamatan pelaksanaan tentang adanya Hasil pengkajian digunakan oleh PPA untuk membuat perencanaan kebutuhan edukasi (Dokumen form edukasi dalam Rekam medis)
TEMUAN
SKOR
KE 3
FOKUS
kebutuhan edukasi setiap pasien, beserta kesiapan dan kemampuan pasien untuk menerima edukasi. STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
c
a
KE 4
Komunikasi Dengan Pasien dan Keluarga
Edukasi tentang proses asuhan disampaikan kepada pasien dan keluarga disesuaikan dengan tingkat pemahaman dan bahasa yang dimengerti oleh pasien dan keluarga.
b
Hasil pengkajian digunakan oleh PPA untuk membuat perencanaan kebutuhan edukasi.
Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami.
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang tidak diharapkan.
METODE
SASARAN
PL
PPA
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya Hasil pengkajian digunakan PENCARIAN BUKTI oleh PPA untuk membuat perencanaan kebutuhan edukasi (Dokumen form edukasi dalam Rekam medis)
PP
PPA
Penjelasan tentang hasil pengkajian untuk membuat perencanaan kebutuhan edukasi
Unit Layanan
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami (Dokumen Formulir pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pasien/keluarga)
PL
PI
Informasi tentang edukasi yang Pasien, Keluarga diberikan kepada pasien dan pasien keluarga telah diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami.
PL
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang tidak diharapkan (Dokumen Formulir pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pasien/keluarga mengenai hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang tidak diharapkan)
PI
Unit layanan
Informasi tentang Pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai hasil Pasien, Keluarga pengkajian, diagnosis, rencana pasien asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang tidak diharapkan
TEMUAN
SKOR
tingkat pemahaman dan bahasa yang dimengerti oleh pasien dan keluarga.
FOKUS
STANDAR
ELEMEN PENILAIAN
Komunikasi Dengan Pasien dan Keluarga c
a
KE 5
Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut dan preferensi pasien dan keluarganya serta memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan staf.
b
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan cara cuci tangan yang aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi obat-obat dan obatmakanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di rumah.
Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa pasien dan keluarganya memahami edukasi yang diberikan.
Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam rekam medik sesuai dengan metode edukasi yang dapat diterima pasien dan keluarganya.
METODE
PL
SASARAN
PENCARIAN BUKTI
Unit Layanan
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan cara cuci tangan yang aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi obat-obat dan obatmakanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di rumah. (Dokumen Formulir pemberian edukasi di rekam medis yang diisi oleh PPA yang memberikan edukasi dan ditandatangani oleh pasien/keluarga ; materi berupa leafle, brosur, dll terkait hal di atas)
PI
Informasi tentang edukasi apa saja Pasien, Keluarga yang didapat, dan sesuai dengan pasien yang disampaikan PPA.
PI
Pasien/ Keluarga Pasien/keluarga mengerti apa yang pasien disampaikan PPA.
PL
PI
c
Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu tersedia dan diperbaharui secara berkala.
PL
d
Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien dan keluarga dengan menggunakan format yang praktis dan dengan bahasa yang dipahami pasien dan keluarga.
PI
Unit Layanan
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam rekam medik sesuai dengan metode edukasi yang dapat diterima pasien dan keluarganya (Materi edukasi tertulis yang akan dibagikan ke pasien/keluarga sesuai kebutuhan berupa leaflet, brosur, materi digital)
Informasi tentang adanya proses Pasien, Keluarga pemberian edukasi dengan metode pasien yang dapat diterima
Unit pelayanan
PPA dapat menunnjukkan media edukasi yang tersedia di Unit Kerja, sesuai yang berlaku di RS
Pasien, Keluarga Pasien/keluarga memahami edukasi pasien yang disampaikan oleh PPA
TEMUAN
SKOR
yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan staf. FOKUS
d
Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien dan ELEMEN PENILAIAN keluarga dengan menggunakan format yang praktis dan dengan bahasa yang dipahami pasien dan keluarga.
e
Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa dan bahasa isyarat) sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga.
PK (D)
Tim PKRS
Peraturan penetapan penerjemah beserta uraian tugasnya atau surat perjanjian kerjasam dengan pihak ketiga
a
Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di komunitas untuk mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan.
PP
Staf pelayan lain
Mengetahui adanya kerjasama dengan sumber sumber komunitas.
b
Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas untuk mendukung asuhan pasien berkelanjutan.
STANDAR
KE 6
Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.
c
d
Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien dan keluarga tentang edukasi lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut dilaksanakan oleh jejaring utama yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Hal ini dilakukan agar tercapai hasil asuhan yang optimal setelah meninggalkan rumah sakit.
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien sesuai dengan kebutuhan.
METODE PI
PK (D)
a
Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
Dokumen daftar faskes/ FKTP Tim PKRS,Bidang jejaringan di komunitas dan pelayanan MoUnya.
PP
Penjelaskan jejaring di komunitas Tim PKRS,Bidang yang mendukung asuhan pelayanan berkelanjutan.
PL
Dokumen Formulir pemberian Tim PKRS,Bidang edukasi lanjutan di komunitas yang pelayanan ditandatangani oleh pasien/keluarga
PI
PL
PI
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan pelatihan dan terampil melaksanakan komunikasi efektif.
SASARAN PENCARIAN BUKTI Pasien, Keluarga Pasien/keluarga memahami edukasi pasien yang disampaikan oleh PPA
PL
Staf
Tim PKRS, PPA
Mengetahui adanya kerjasama dengan FKTP
Dokumen Formulir pemberian edukasi berkelanjutan yang ditandatangani oleh pasien/keluargan form discarh planning.
Pasien, Keluarga Pasien/keluarga membenarkan hal pasien tsb di atas.
Tim PKRS, PPA
Dokumen pelaksanaan pelatihan Komunikasi Efektif , misalnya : TOR, Sertifikat , undangan, notulen dan bukti pelaksanaan kegiatan lainnya.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR a
Profesional Pemberi Asuhan ELEMEN PENILAIAN (PPA) telah diberikan pelatihan dan terampil melaksanakan komunikasi efektif.
METODE PL
PI
KE 7
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mampu memberikan edukasi secara efektif.
PL
b
PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada pasien dan keluarga secara kolaboratif PI
SASARAN Tim PKRS, PPA
Staf
Unit PKRS, Tim PKRS
Dokumen pelaksanaan pelatihan PENCARIAN BUKTI : TOR, Komunikasi Efektif , misalnya Sertifikat , undangan, notulen dan bukti pelaksanaan kegiatan lainnya. Mengetahui adan memahami komunikasi efektif. Dokumen Formulir pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pasien/keluarga dan mencantumkan pemberi edukasi dan diisi oleh semua PPA yang memberi asuhan pada pasien tsb.
Pasien/keluarga membenarkan hal tsb. Pasien dan keluarga dalam Pasien, Keluarga menjelaskan siapa saja yang pasien memberikan edukasi / Profesi apa saja.
TEMUAN
SKOR
DAFTAR TILIK SKP RUMAH SAKIT : FOKUS
STANDAR
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN
a.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Sasaran keselamatan pasien meliputi poin 1 – 6 pada gambaran umum
Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien menggunakan minimal 2 (dua) identitas, dapat b. memenuhi tujuan identifikasi pasien dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit. Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
SKP 1
Rumah sakit menerapkan proses untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien
Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis c. identitas meliputi poin 1) - 4) dalam maksud dan tujuan
Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis d. identitas meliputi poin 1) - 4) dalam maksud dan tujuan
Rumah sakit menerapkan proses
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat menerima instruksi melalui telepon: menulis/menginput ke komputer – membacakan – konfirmasi a. kembali” (writedown, read back, confirmation dan SBAR saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP serta di dokumentasikan dalam rekam
METODE
SASARAN
PENCARIAN BUKTI Peraturan terkait Sasaran keselamatan pasien meliputi poin 1 – 6 pada gambaran umum
PK (D)
PP
Ka/anggota Penjelasaan Peraturan terkait Komite/Tim Mutu Sasaran keselamatan pasien
PC
Staf RS 3-5 orang Peragaan cara Indentifikasi pasien
Unit layanan
Pengamataan tentang adanya penerapaan Identifikasi pasien
PL
Unit layanan
Pengamatan tentang adanya Penerapaan Identifikasi pasien saat tindakan intervensi/terapi, melakukan tindakkan pemsangan IV line dan Hemodialisa, sebelum tindakkan dan penyajian makanan
PI
Pasien/Keluarga
Penjelasaan Pelaksanaan identifikasi pasien
PL
Unit layanan khusus
Pengamatan Pelaksanaan tentang adanya identifikasi situasi khusus (pasien Koma , Bayi baru lahir yang tidak segera diberi nama dan Keadaan gawat darurat ) dan penggunaan label
PI
Pasien/Keluarga
PL
PK (D)
Informasi pelaksanaan identifikasi pasien khusus Peraturan menerapkan komunikasi saat menerima instruksi melalui telepon: menulis/menginput ke komputer – membacakan – konfirmasi kembali” (writedown, read back, confirmation dan SBAR saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP
TGL :
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
SKP 2
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi ELEMEN saatPENILAIAN menerima instruksi melalui telepon: menulis/menginput ke komputer – membacakan – konfirmasi a. kembali” (writedown, read back, confirmation dan SBAR saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP serta di Rumah sakit dokumentasikan dalam rekam menerapkan proses medik. untuk meningkatkan efektivitas komunikasilisan dan/atau telepon di antara para Rumah sakit telah menerapkan profesional pemberi proses identifikasi pasien asuhan (PPA), menggunakan proses pelaporan minimal 2 (dua) identitas, dapat b. hasil kritis pada memenuhi tujuan identifikasi pemeriksaan pasien dan diagnostic termasuk sesuai dengan ketentuan rumah POCT dan proses sakit. komunikasi saat serah terima (hand over) URAIAN
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah terima sesuai dengan jenis serah terima c. meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi (High a. Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA)
Meningkatkan Komunikasi yang Efektif SKP 3
Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat b. Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di seluruh area rumah sakit untuk mengurangi risiko dan cedera
METODE PK (D)
SASARAN
Peraturan menerapkan komunikasi saat menerima instruksi melalui telepon: menulis/menginput ke PENCARIAN BUKTI komputer – membacakan – konfirmasi kembali” (writedown, read back, confirmation dan SBAR saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP
PP
Staf RS
Penjelasan tentang penerapan komunikasi saat menerima instruksi melalui telepon: menulis/menginput ke komputer – membacakan – konfirmasi kembali
PC
Staf RS
Peragaan Cara pelaporan nilai kritis
PL
Unit layanan
Pelaksanaan Komunikasi Efektif d saat pelaporan nilai kritis an pendokumentasi di Rekam medis Peraturan Komunikasi saat serah terima dengan jenis serah terima poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan.
PK (D)
PC
PPA
PL
Unit layanan
Cara serah terima antar PPA Pengamataan Pelaksanaan tentang adanya komunikasi saat serah terima dan dokumentasi direkam medis
PL
Ka/Staf Farmasi
Pengamataan pelaksanaan tentang adanya penetapan daftar obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA)
PP
Ka/Staf Farmasi
Penjelasaan tentang pelaksanaan Pengelolaan obat yang perlu diwaspadai
PL
Unit Farmasi /Layanan
Pengamataan Pelaksanaan tentang adanya pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam
TEMUAN
SKOR
Meningkatkan Komunikasi FOKUS yang STANDAR Efektif SKP 3
URAIAN
Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat ELEMEN PENILAIAN b. Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di seluruh area rumah sakit untuk mengurangi risiko dan cedera
Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui daftar obat HighAlert dan obat Look -Alike Sound c. Alike (LASA) yang sekurangkurangnya 1 (satu) tahun sekali berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan internasional
a
SKP 3.1
Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan klinis untuk mengurangi risiko dan cedera pada penggunaan elektrolit konsentrat.
Penyimpanan elektrolit Rumah sakit konsentrat di luar Instalasi menerapkan proses Farmasi diperbolehkan untuk meningkatkan b. hanya dalam untuk situasi yang keamanan ditentukan sesuai dalam maksud penggunaan dan tujuan. elektrolit konsentrat
METODE
PP
PL
PP
SASARAN
Staf Farmasi
Penjelasaan tentang Pelaksanan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam
Ka/Staf Farmasi/KFT
Pengamataan pelaksanaan tentang adanya pengelolaan obat dan Dokumen pelaporan evaluasi dan pembaharuan daftar obat sekurang kurangnya 1 (satu) tahun
Ka/Staf Farmasi/KFT
Penjelasan tentang evaluasi dan pembaharuan obat High-Alert dan obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan internasional
PK (D)
Peraturan penerapan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan klinis
PP
Ka/Staf Farmasi
Penjelasaan peraturan tentang penerapan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan klinis
PL
Pengamatan Pelaksanaan tentang Unit Farmasi adanya penyimpanan elektrolit /Layanan khusus konsentrat dan Dokumen daftar elektrolit konsentrat
PP
Staf farmasi
PL
PP
Penjelasaan tentang Pelaksanaan penerapan proses penyimpanan elektrolit konsentrat Peraturaan penerapkan protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia.
PK (D)
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol koreksi c. hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia.
PENCARIAN BUKTI
Pengamatan Pelaksanaan tentang Unit Farmasi penerapkan protokol koreksi /Layanan khusus hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia.
Staf farmasi
Penjelasaan pelaksanaan penerapan protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia.
TEMUAN
SKOR
c. FOKUS
STANDAR
URAIAN
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia. ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi a. dengan daftar tilik untuk memastikan benar pasien, benar tindakan dan benar sisi
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda yang seragam, mudah dikenali dan b. tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan invasif.
Memastikan Sisi Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pasien Yang Benar Pada Pembedahan / Tindakan invasif
SKP 4
Rumah sakit menetapkan proses untuk melaksanakan verifikasi pra operasi, penandaan lokasi operasi dan proses time-out yang dilaksanakan sesaat sebelum tindakan Rumah sakit telah menerapkan pembedahan/invasif penandaan sisi operasi atau dimulai serta proses tindakan invasif (site marking) sign-out yang dilakukan oleh dokter c. dilakukan setelah operator/dokter asisten yang tindakan selesai. melakukan operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila memungkinkan.
Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out menggunakan “surgical check list” (Surgical d. Safety Checklist dari WHO terkini pada tindakan operasi termasuk tindakan medis invasif.
METODE PP
PL
Rumah sakit menerapkan kebersihan tangan
PENCARIAN BUKTI Penjelasaan pelaksanaan penerapan protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia. Peraturan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik untuk memastikan benar pasien, benar tindakan dan benar sisi
PK (D)
Unit layanan
Pengamatan Pelaksanaan tentang adanya proses verifikasi pra operasi dan mendokumentasiannya Peraturan penerapan tanda yang seragam, mudah dikenali dan tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan invasif.
PK (D)
Staf RS
Penjelasaan peraturan penerapan tanda yang seragam, mudah dikenali dan tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan invasif.
PL
Unit layanan
Pengamataan Pelaksanaan tentang adanya penandaan sisi operasi atau tindakkan invasif Dokumen rekam medis dan laporan proses penandaann sisi operasi atau tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang melakukan operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila memungkinkan
PI
Pasien/Keluarga
PL
Unit layanan
PP
PPA
PP
PK (D) Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand a. hygiene) yang mengacu pada standar WHO terkini.
SASARAN Staf farmasi
Informasi tentang pelaksanaan penandaan sisi operasi atau tindakkan invasif Pengamataan Pelaksanaan tentang adanya proses Time-Out menggunakan “surgical check list” dan dokumentasinya Penjelasaan tentang pelaksanaan Time Out Peraturan menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) yang mengacu pada standar WHO terkini.
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
SKP 5
URAIAN
Rumah sakit menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand a. hygiene) yang mengacu pada standar WHO terkini.
METODE PK (D)
PC
SKP 6
Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil b. skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil skrining serta intervensi didokumentasikan.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien a. rawat inap baik dewasa maupun anak menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai dengan ketentuan rumah sakit
Staf RS 5 - 10 org Peragaan Cara kebersihan tangan Pengamataan Pelaksanaan tentang adanya penerapan kebersihan Tangan serta fasilitasnya
PL
Unit Pelayanan
Pengamataan tentang adanya Dokumen laporan pelaksanaan evaluasi terhadap program kebersihan tangan
PP
Ka Komite/Tim Mutu/PPI/IPCN
Penjelasaan tentang adanya pelaksanaan evaluasi terhadap program kebersihan tangan
Unit layanan
Pengamatan Pelaksanaan tentang adanya skrining pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan menggunakan alat bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah sakit
Staf RS
Penjelasaan tentang pelaksanaan skrining pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan menggunakan alat bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah sakit
PL
Unit layanan
Pengamataan pelaksanaan tentang adanya tindakan hasil skrinning risiko jatuh (Dokumen rekam medis tindakkan hasil skrinning risiko jatuh)
PP
PPA
PL Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan a. pasien berisiko jatuh, dengan menggunakan alat bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah sakit
Peraturan menerapkan kebersihan PENCARIAN BUKTI tangan (hand hygiene) yang mengacu pada standar WHO terkini.
Unit Pelayanan
PL
Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan program kebersihan tangan di rumah sakit b. serta upaya perbaikan yang dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan program.
SASARAN
PP
PL
Unit layanan
Penjelasaan tentang pelaksanaan tindakan hasil skrinning risiko jatuh Pengamataan pelaksanaan tentang adanya pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat Inap sesuai ketentuan RS (Dokumen rekam medis melakukan pengkajian awal risiko jatuh untuk semua pasien rawat Inap sesuai ketentuan RS)
TEMUAN
SKOR
FOKUS
STANDAR
SKP 6.1
URAIAN
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien a. rawat inap baik dewasa maupun anak menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai dengan ketentuan rumah sakit
Rumah sakit menerapkan proses Rumah sakit telah melaksanakan untuk mengurangi pengkajian ulang risiko jatuh risiko cedera pasien pada pasien rawat inap karena akibat jatuh di rawat b. adanya perubahan kondisi, atau inap. memang sudah mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian.
c.
Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat inap telah dilakukan dan didokumentasikan.
METODE
SASARAN
PL
Unit layanan
Pengamataan pelaksanaan tentang adanya pengkajian risiko jatuh untuk PENCARIAN BUKTI semua pasien rawat Inap sesuai ketentuan RS (Dokumen rekam medis melakukan pengkajian awal risiko jatuh untuk semua pasien rawat Inap sesuai ketentuan RS)
PI
PPA
Membenarkan pelaksanan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat Inap
PL
Unit layanan
Pengamataan pelaksanaan tentang adanya pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat Inap sesuai ketentuan RS dan Dokumen rekam medis melakukan pengkajian ulang risiko jatuh untuk semua pasien rawat Inap sesuai ketentuan RS
PP
PPA
Penjelasaan tentang pelaksanan pengkajian ulang risiko jatuh untuk semua pasien rawat Inap
PL
Unit layanan
Pengamataan Pelaksanaan tentang adanya tindakkan pasien risiko jatuh dirawat inap dan didokumentasikan. (Dokumen rekam medis tindakkan pasien risiko jatuh dirawat inap)
PI
PPA
Informasi pelaksanaan tindakan pasien risiko jatuh dirawat inap
TEMUAN
SKOR
DAFTAR TILIK PROGNAS RUMAH SAKIT : FOKUS STANDAR
prognas 1
URAIAN
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam dan 7 (tujuh) hari seminggu.
Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi
ELEMEN PENILAIAN Rumah sakit menetapkan a. regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam b.
Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit dengan rincian tugas dan tanggungjawabnya.
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam c. pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit sesuai maksud dan tujuan
Rumah sakit menetapkan Untuk meningkatkan a. program pembinaan jejaring efektifitas sistem rujukan rumah sakit. rujukan maka Rumah sakit Rumah sakit melakukan prognas 1.1 melakukan b. pembinaan terhadap jejaring pembinaan kepada secara berkala jejaring fasilitas Kesehatan rujukan Telah dilakukan evaluasi program c. yang ada. pembinaan jejaring rujukan.
prognas 2
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberculosis.
Penurunan Angka Kesakitan Tuberkulosis
SASARAN
PENCARIAN BUKTI Peraturan/keputusan pimpinan/ direktur tentang pelaksanaan PONEK 24 jam
PK (D)
manajemen
PK (D)
manajemen
Penetapan tim PONEK beserta rincian uraian tugas dan tanggung jawabnya
PK (D)
manajemen
Program kerja tim PONEK sesuai maksud dan tujuan
PP
Ketua Tim /anggota
Dapat menjelaskan pelaksanaan program PONEK sesuai maksud dan tujuan
PK (D)
manajemen
program pembinaan dan bukti MOU
PP
ketua/ anggota Tim
Dokumen Pertemuan/pembinaan jejaring rujukan
PP
ketua/ anggota Tim
Dokumen Pertemuan/pembinaan jejaring rujukan
PL
ketua/ anggota tim
dokumen evaluasiprogram pembinaan jejaring
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit.
PK (D)
Peraturan tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis meliputi a s/d f sesuai maksud dan tujuan
Direktur menetapkan tim TB Paru b. Rumah sakit beserta program kerjanya
PK (D)
Penetapan tim tuberkulosis, uraian tugasnya dan program kerja
a.
a.
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan prognas 2.1 tuberkulosis sesuai peraturan perundangundangan.
METODE
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
PL
PPA
Tersedia Fasilitas rawat jalan dan tata laksananya sesuai standar PPI
TGL :
TEMUAN
SKOR
Penurunan Angka Kesakitan Tuberkulosis
Rumah sakit menyediakan sarana Bila rumah sakit memberikan dan prasarana pelayanan rawat inap bagi pasien pelayanan tuberkulosis paru dewasa maka prognas 2.1 tuberkulosis sesuai rumah sakit harus memiliki ruang b. peraturan rawat inap yang memenuhi perundangpedoman pencegahan undangan. danpengendalian infeksi tuberkulosis.
PL
PPA
tersedia ruang rawat inap TB dan tatalaksananya sesuai standar PPI dan bertekanan negatif
PL
PPA
Tersedia Ruang pengambilan spesimen sputum dan tatalaksananya sesuai standar PPI
PK (D)
manajemen
Clinical pathway tata kelola klinis TB
PP
ketua, anggota Tim,PPA
Dapat menjelaskan tata kelola klinis TB
PL
PPA
Rekam medis: kepatuhan tata kelola klinis TB , dokumen audit kepatuhan (terutama terapi OAT)
Rumah sakit merencanakan dan b. mengadakan penyediaan Obat Anti Tuberculosis.
PL
petugas farmasi
dokumen perencanaan dan pengadaan OAT
Rumah sakit melaksanakan c. pelayananTB MDR (bagi rumah sakit Rujukan TB MDR).
PP
ketua/ anggota Tim
Dapat menjelaskan pelayanan TB MDR
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang c. memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis
a. Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian prognas 2.2 faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundangundangan
d
Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis.
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan.
Rumah sakit telah melaksanakan a. kebijakan program HIV/AIDS seuai ketentuan perundangan
Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
prognas 3
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai denganperaturan perundan gundangan.
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS pada b. rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
PP PL
Dapat menjelaskan hasil pencatatan ketua / anggota dan laporan TB, kepada pimpinan / Tim Direktur dokumen pencatatan dan pelaporan PPA kasus TB kebijakan program HIV/AIDS dan PenetapanTIM HIV AIDS, uraian tugas dan program kerja
PK (D)
manajemen
PP
ketua/ anggota Tim
Dapat menjelaskan program HIV/AIDS
PP
ketua/ anggota Tim
Dapat menjelaskan pelayanan rujukan kasus HIV
PL
PPA
Pelayanan rujukan kasus HIV rawat jalan maupun rawat inap
Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
prognas 3
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai denganperaturan perundan gundangan.
ketua/anggota Tim
PL
PPA
PP
ketua/ anggota Tim
PL
PPA
PP
petugas farmasi
Dapat menjelaskan perencanaan dan pengadaan obat ART
Rumah sakit telah menetapkan a. kebijakan tentang pelaksanaan program gizi.
PK (D)
manajemen
Penetapan kebijakan tentang pelaksanaan program gizi termasuk didalamnya alur rujukan
Terdapat tim untuk program b. penurunan prevalensi stunting dan wasting di rumah sakit.
PK (D)
manajemen
Penetapan tim stunting dan wasting beserta uraian tugas, program kerja
PL
PPA
Pelayanan kasus rujukan stunting dan wasting
PP
Ketua/ anggota Tim
Dapat menjelaskan pelaksanaan pembinaan jejaring dan rujukan masalah gizi
PP
ketua/anggota Tim
Dapat menjelaskan hasil pemantauan dan evaluasi penurunan prevalensi stunting dan wasting, pelaporan serta analisanya
PL
PPA
dokumen pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan dan analisa
PK (D)
manajemen
d
e
prognas 4
Rumah Sakit melaksanakan program penurunan prevalensi stunting dan wasting.
c.
Penurunan Prevalensi Stunting dan Wasting
Rumah Sakit melakukan edukasi, pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan prognas 4.1 jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi.
Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.
Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan factor risiko IO. Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Anti RetroViral (ART).
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut.
Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan a. kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi
Rumah sakit telah menerapkan b. sistem pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan dan Analisa.
Rumah sakit telah menetapkan a. kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS.
Prognas 5
Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga berencana dan kesehatan reproduksi di rumah sakit beserta
Dapat menjelaskan pelayanan PITC dan PMTCT
PP
c.
Pelayanan PITC dan PMTCT Tim HIV/AIDS dapat menjelaskan pelayanan ODHA dengan IO Pelayanan ODHA dengan IO
Peraturan/ kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS
Prognas 5
Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga berencana dan kesehatan reproduksi di rumah sakit beserta pemantauan dan evaluasinya.
Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit
Terdapat tim PKBRS yang b. ditetapkan oleh direktur disertai program kerjanya.
Rumah sakit telah melaksanakan c. program KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
d
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk prognas 5.1 penyelenggaraan pelayanan keluarga dan kesehatan reproduksi
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksamnaan PKBRS.
Rumah sakit telah menyediakan a. alat dan obat kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB. Rumah sakit menyediakan b. layanan konseling bagi peserta dan calon peserta program KB. Rumah sakit telah merancang c. dan menyediakan ruang pelayanan KB yang memadai.
PK (D)
PP
manajemen
Penetapan tim PKBRS, uraian tugas, program kerja
Dapat menjelaskan program ketua/anggota Tim pelayanan KB pasca persalinan dan pasca keguguran
PL
PPA
dokumen pelaksanaan Pelayanan KB pasca persalinan dan pasca keguguran
PP
ketua/ anggota Tim
Dapat menjelaskan hasil pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PKBRS
PL PP
PL PP PL
dokumen pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PKBRS Dapat menjelaskan penyediaan alat anggota Tim, dan obat kontrasepsi dan sarana petugas farmasi penunjang pelayanan KB Dokumen penyediaan alat, obat Petugas farmasi kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB ketua/ anggota Dapat menjelaskan tentang Tim pelayanan konseling PPA dokumen Pelayanan konseling PPA
PP
ketua/anggota Tim
PL
PPA
Dapat menjelaskan rancangan dan penyediaan ruang pelayanan KB Ruang pelayanan KB
