Internship Case Report - Stroke - DR Alvin Hadisaputra [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus



STROKE NON HEMORAGIK



Dilaporkan oleh: dr. Alvin Hadisaputra



Pembimbing: dr. Safridawati



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA RSUD KECAMATAN MANDAU DURI 2018



BAB I PENDAHULUAN



I.



LATAR BELAKANG Stroke atau serangan otak adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif, cepat, berupa defisit neurologis fokal dan atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata di sebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik.1 Stroke non hemoragik didefinisikan sebagai sekumpulan tanda klinik yang berkembang oleh sebab vaskular. Gejala ini berlangsung 24 jam atau lebih pada umumnya terjadi akibat berkurangnya aliran darah ke otak, yang menyebabkan cacat atau kematian.2 Stroke non hemoragik sekitar 85%, yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk di dalam suatu pembuluh otak atau pembuluh atau organ distal. Trombus yang terlepas dapat menjadi embolus.3



II.



TUJUAN LAPORAN Sebagai sarana diskusi dan tinjauan ulang mengenai aplikasi definisi, tatacara diagnosis, dan tatalaksana kasus Stroke pada praktik klinis dokter umum sehari-hari.



III.



MANFAAT Laporan kasus ini diharapkan dapat membantu penulis dan pembaca dalam upaya pengembangan ilmu kedokteran berkelanjutan terutama mengenai manajemen kasus klinis Neurologi.



1



BAB II LAPORAN KASUS I.



II.



IDENTITAS PASIEN Nama



: Tn.JS



Jenis Kelamin



: Pria



Umur



: 60 tahun



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Wiraswasta



Status



: Menikah



No. Rekam Medik



: 1249XX



Tanggal Masuk IGD



: 7 Desember 2017



DATA SUBJEKTIF Anamnesis diperoleh secara alloanamnesis dari istri pasien pada: •



Tanggal : 7 Desember 2017



•



Tempat



: IGD RSUD Kec. Mandau



A. Keluhan Utama Penurunan Kesadaran B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Kec.Mandau dengan keluhan tibatiba terjatuh saat sedang berjalan di rumah 8 jam SMRS; pasien jatuh digambarkan berjalan oyong, kaki kiri tampak bergoyang, pasien jatuh ke sisi kanan bersandar ke dinding rumah dan tampak tidak sadar; pasien tidak respon jika diajak bicara,mata terbuka tampak tidak fokus, pasien sulit berdiri kembali. Sebelum kejadian pasien mengeluh tidak enak badan dan pusing 1 hari SMRS tapi tidak berobat. Saat kejadian disaksikan oleh istri dan anak korban, tidak tampak ada benturan pada kepala korban. Tidak ada riwayat muntah menyembur, pingsan atau kejang saat di rumah dan perjalanan menuju IGD. Saat di IGD pasien meracau dan anggota gerak kiri tampak bergerak tidak beraturan.



2



C. Riwayat Penyakit Sebelumnya 1.



Riwayat penyakit Pasien riwayat keluhan bicara pelo lemah badan sisi kanan, rawat inap RSAM Bukittinggi diagnosis “stroke sumbatan” 2 tahun SMRS. Pasien pulang rawatan dengan perbaikan bicara tidak pelo, kekuatan badan sisi kanan meningkat namun ada perubahan perilaku yaitu emosi tidak stabil dan sering lupa. Riwayat penyakit Diabetes mellitus dan hipertensi disangkal.



2.



Riwayat trauma Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala dan anggota tubuh lain.



3.



Riwayat pembedahan Pasien belum pernah menjalani operasi sebelumnya.



4.



Riwayat pengobatan Pasien tidak pernah minum obat rutin apapun dirumah.



5.



Riwayat alergi Menurut pasien, pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan atau obat.



D. Riwayat Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat penyakit serupa. Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita Diabetes mellitus dan Hipertensi.



E. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Kebiasaan Pasien aktif bekerja sebagai pedagang. Pasien riwayat merokok berhenti 2 tahun SMRS. Riwayat konsumsi Alkohol dan NAPZA disangkal.



3



III.



DATA OBJEKTIF Tanggal Pemeriksaan



: 28 November 2017



Tempat Pemeriksaan



: IGD RSUD Kec. Mandau



DPJP IGD



: dr. Alvin Hadisaputra



Konsulen



: dr. Intan M.Sc, Sp.S



1. Status Presens Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital



Kepala Mata Leher Dada



: Sakit Berat : Delirium, GCS E4M5V3 : TD=110/90 mmHg, N=100 x/menit, RR=24 x/mnt, T = 36.7ºC : Simetris, mesosefal : Konjungtiva anemis (-), ikterik (-), visus normal : Kaku kuduk (-), Pembesaran Kel. limfe (-)



Jantung Paru Abdomen



2. Status Neurologis - Kesadaran - Kepala - Mata - Leher - Nn. Cranialis Motorik Gerak Kekuatan Tonus Trofi R.Fisiologis R.Patologis Klonus Sensibilitas Vegetatif



: : : : : : : : :



: Bunyi jantung I / II normal,Gallop (-), Bising (-) : Suara nafas : vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) : Supel, nyeri tekan (-), Bising Usus Kesan Normal Hepar dan lien tidak teraba.



: GCS E4M5Vs Afasia, Delirium : simetris, mesosefal : Pupil bulat isokor, Ǿ 3 mm/3 mm, reflek cahaya + / +, konjungtiva tidak anemis : Tidak ditemukan kaku kuduk, JVP 5+1 : sensorik kesan baik, motorik sulit dinilai Superior Inferior ↓/+ ↓/+ sulit dinilai, kesan lateralisasi ke kanan ↑/N ↑/N E/E E/E +↑/+ +↑/+ -/+B/-/sulit dinilai BAB dan BAK dbn



Koordinasi, Gait dan Keseimbangan : Cara berjalan : tidak dilakukan Tes Romberg : tidak dilakukan Disdiadokokinesis : tidak dilakukan Ataksia : tidak dilakukan Rebound phenomen : tidak dilakukan 4



Gerakan-gerakan abnormal : Tremor: : (-) Athetose : (-) Mioklonik : (-) Khorea : (-) Pemeriksaan Tambahan Skor Stroke Siriraj = (2.5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0.1 D) – (3 x A) – 12 = (2.5 x 0) + (2 x 0 ) + ( 2 x 1) + (0.1 x 90) – (3 x 0) - 12 = 11-12 = -1  Susp Stroke Non Hemoragik Tes Afasia menurut Boston : - kelancaran - meniru ucapan - pemahaman - menamai



IV.



: lancar : terganggu : terganggu : terganggu



Kesan : Afasia Wernicke



PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin, Kimia Darah, Elektrolit 7-12-2017 Komponen



Hasil



Nilai Normal



Hemoglobin



13.7



13-16 g/dl



Hematokrit



37.2



37-54%



Leukosit



14.220



4.000-11.000/ul



Trombosit



323.000



150.000-400.000/ul



Gula Darah Sewaktu



420