Case Report Kejang Pada Stroke DR Desi [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus



KEJANG PADA STROKE



Pembimbing : dr. Desi Nurani Y, Sp.S



Penyusun : Sabila Shani 030.12.246



KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT UMUM KARDINAH PERIODE 20 JUNI 2016 – 30 JULI 2016 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI



LAPORAN KASUS 1. 1 IDENTITAS PASIEN Nama



: Ny. C



Usia



: 65 thn



Kelamin



: Perempuan



Tanggal Lahir



: 01/07/1951



Alamat



: Karanganayar RT 07/03, Dukuhturi, Kab. Tegal



Status perkawinan



: Sudah menikah



Agama



: Islam



No. RM



: 834614



1.2 ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan anak pasien, pada tanggal 16 Juli 2016 di Ruang ICU, RS Kardinah Tegal. Keluhan Utama: OS datang ke IGD tanggal (14/07/2016, pukul 11.55) dengan keluhan kejang ± 15x sejak 1 hari SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang: OS datang ke IGD RS Kardinah dengan keluhan kejang sebanyak kurang lebih 15x, sejak 1 hari SMRS. Durasi kejang dikatakan oleh anak pasien sekitar 2 menit. Dan sebelumnya pasien belum pernah mengalami kejang. Tidak ada muntah, diare, demam tinggi, maupun sakit kepala yang berat sebelum kejang ini terjadi. Os juga mengalami lemas pada anggota gerak sebelah kanan sejak ± 7 hari SMRS. Gejala lemas ini timbul mendadak. OS juga mengatakan bahwa gejala lemasnya ini dimulai dari bawah ke atas. Dikatakan oleh anak pasien bahwa sebelumnya pasien tidak ada demam selama dirumah dan juga tidak ada bicara pelo. OS juga terdapat keluhan pusing +, batuk -, sesak -, kejang -, mual -, muntah -, dan nyeri perut -. BAK dan BAB pasien lancar tidak ada gangguan. Riwayat trauma pada kepala pun disangkal namun pasien sempat jatuh sekitar 4 hari SMRS. Riwayat Penyakit Dahulu: OS memiliki riwayat HT yang dikontrol ke mantri. OS juga memiliki riwayat DM. OS tidak memiliki riwayat stroke sebelumnya, maupun pengobatan TB. 2



Riwayat Pengobatan: obat hipertensi dan DM dari mantri Riwayat Keluarga: Dikeluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama Riwayat Kebiasaan: OS tidak memiliki kebiasaan makan makanan berlemak, minum kopi, rokok, dan minum-minum alkohol.



1.3 PEMERIKSAAN FISIK GCS: E4V2M5 Kesan Sakit: Tampak sakit sedang Tanda Vital: T: 140/90 mmHg N: 88x/menit 



S: 36oC



P: 20x/menit



Status Generalis:  Kepala: Tidak ada jejas -, deformitas - pada kepala. Ukuran normocephali  Wajah: simetris, tidak tampak sesak, tampak lemas dan pucat, tidak sianosis.  Mata: Bentuk normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor,  



reflek cahaya (+/+), kornea jernih, eksopthalmus (-/-) Hidung: Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-) Telinga: Normotia, fistel(-), meatus akustikus eksterna lapang, secret (-/-), serumen (+/+)







sedikit Mulut: labioschiziz (-), palatoschiziz (-), bibir sianosis (-), bibir kering (-), trismus (-),







faring hiperemis (-), uvula ditengah hiperemis (-), arcus faring simetris Leher: Trakea teraba ditengah, KGB serta kelenjar tiroid tidak teraba membesar.



Paru-paru:    



Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi



: bentuk simetris pada saat statis & dinamis, retraksi (-), : vocal fremitus simetris : Sonor pada kedua lapang paru : Suara dasar nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-) wheezing (-/-)



Jantung:    



Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi



: pulsasi Ictus cordis tidak tampak : pulsasi ictus cordis tidak teraba : Batas jantung tidak dinilai : S1 S2 normal regular, murmur (-), gallop (-)



3



Abdomen:     



Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Genitalia



: datar : Bising usus (+) normal : Supel : Timpani : Tidak dilakukan



Ektremitas: simetris, eutrofi, akral hangat, crt