Intervensi Gangguan Ventilasi Spontan [PDF]

Citation preview

No . 1



Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Gangguan ventilasi spontan



(NOC) Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x..



Batasan Karakteristik :



jam diharapkan mampu mempertahankan



□



Dispnea



pernafasan yang adekuat dengan kriteria :



□



Gelisah



NOC :



□



Ketakutan



Respiratory status : Ventilation



□



Peningkatan frekuensi jantung



□



Peningkatan laju metabolisme



□ □



□ Respirasi



Peningkatan PCO2 Peningkatan



penggunaan



aksesorius □



Penurunan kerja sama



□



Penurunan PO2



□



Penurunan SaO2



Faktor yang berhubungan : □ Gangguan metabolisme □ Keletihan otot pernafasan



otot



dalam



batas



ventilasi/perfusi (good lung down) dengan tepat □ Monitor efek-efek perubahan posisi pada normal



□ □ □ □ □ □ □



(dewasa: 16-20x/menit) Irama pernafasan teratur Kedalaman pernafasan normal Suara perkusi dada normal (sonor) Tidak ada retraksi otot dada Suara nafas vesikuler Tidak terdapat orthopnea Taktil fremitus normal antara dada kiri



□ □ □ □



dan dada kanan Tidak ada dispnea Ekspansi dada simetris Tidak terdapat akumulasi sputum Tidak terdapat penggunaan otot bantu napas



Respon Ventilasi Mekanik : Dewasa □ Respirasi



dalam



batas



(dewasa: 16-20x/menit) □ Irama pernafasan teratur



(NIC) Bantuan Ventilasi □ Pertahankan kepatenan jalan nafas □ Posisikan pasien untuk mengurangi dispnea □ Posisikan untuk memfasilitasi pencocokan



oksigenasi : ABG, SaO2, tidak akhir CO2, QSP/QT, Tingkat A-aDO2 □ Anjurkan pernafasan lambat yang dalam, berbalik dan batuk □ Auskultasi suara nafas, catat area-area penurunan atau tidak adanya venrilasi dan suara tambahan □ Mulai dan pertahankan oksigen tambahan □ Kelola pemberian obat nyeri yang tepat untuk mencegah hipoventilasi □ Monitor pernafasan dan status oksigenasi □ Beri obat (misalnya bronkodilator dan inhaler) yang meningkatkan patensi jalan nafas dan pertukaran gas □ Ajarkan teknik pernafasan dengan mengerucutkan bibir dengan tepat



normal Manajemen Jalan Nafas □ Buka jalan nafas menggunakan teknik chin lift atau jaw thrust



□ Kedalaman pernafasan normal □ PaO2 dalam batas normal (80 mmHg-



□ Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi □ Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien



100 mmHg) □ PaCO2 dalam batas normal (35



untuk memasukkan alat membuka jalan nafas □ Lakukan fisioterapi dada □ Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk



mmHg- 45 mmHg) □ SaO2 dalam bats normal (95%-100%) □ Tidak kesulitan bernafas menggunakan ventilator □ Pasien tenang



melakukan batuk atau menyedot lendir □ Anjurkan pasien untuk batuk efektif □ Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya □ □ □ □



suara tambahan Kelola pemberian bronkodilator Kelola pemberian nebulizer Posisikan untuk meringankan sesak nafas Monitor status pernafasan dan oksigenasi



Manajemen Ventilasi Mekanik : Non Invasif □ Monitor kondisi yang memerlukan dukungan ventilasi noninvasive □ Monitor kontraindikasi dukungan ventilasi noninvasive □ Informasikan kepada klien dan keluarga mengenai rasionalisasi



dan,



sensasi



yang



diharapkan



sehubungan dengan penggunaan ventilasi noninvasive □ Tempatkan klien pada posisi semi fowler □ Observasi klien secara berkelanjutan pada jam pertama penggunaan ventilator untuk mengkaji



toleransi klien □ Pastikan alarm ventilator dalam keadaan hidup □ Monitor penurunan volume ekspirasi dan peningkatan tekanan inspirasi □ Monitor aktivitas-aktivitas meningkatkan



konsumsi



yang



oksigen



yang



dapat bisa



merubah pengaturan ventilator dan menyebabkan desaturasi oksigen □ Monitor gejala-gejala



yang



menunjukkan



peningkatan pernafasan (misalnya, peningkatan denyut nadi dan pernafasan, peningkatan tekanan darah, diaphoresis, perubahan status mental) □ Monitor efektifitas ventilasi mekanik terhadap status fisiologis dan psikologis klien □ Inisiasi teknik relaksasi yang sesuai □ Berikan perawatan untuk mengurangi distress klien (misalnya, memberikan posisi, merawat efek samping seperti rhinitis, kerongkongan kering atau berikan sedative atau anastesi; periksa peralatan secara berkala, bersihkan dan ganti peralatan non-invasive □ Kosongkan air yang sudah keruh dari tabung air □ Pastikan pergantian sirkuit ventilator setiap 24 jam □ Monitor kerusakan mukosa ke mulut, nasal,



trakea, atau jaringan laring □ Monitor sekresi paru-paru terkait dengan jumlah, warna dan konsistensi, serta dokumentasikan semua hasil temuan □ Lakukan fisioterapi dada yang sesuai □ Tingkatkan pengkajian rutin untuk



kriteria



penyapihan (misalnya, perbaikan kondisi sebelum ventilasi, kemampuan untuk mempertahankan pernafasan yang adekuat) □ Berikan perawatan mulut secara rutin dengan kapas yang lunak dan basah, antiseptic dan melakukan suksion secara perlahan □ Dokumentasikan semua respon klien terhadap ventilator dan perubahan ventilator (misalnya, observasi pergerakan dada/auskultasi, perubahan x-ray, perubahan ABGs) □ Pastikan peralatan kegawatdaruratan berada disisi tempat tidur sepanjang waktu (misalnya, manual resusitasi yang tersambung ke oksigen, masker, peralatn suksion) termasuk persiapan untuk kehilangan daya mati/mati listrik