Isi Buku Pedoman Radiologi TNG [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



A. LATAR BELAKANG Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit mempunyai karakteristik dan organisasi yang sangat kompleks. Berbagai jenis tenaga kesehatan dengan perangkat keilmuan yang beragam, berinteraksi satu sama lain. Ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran yang berkembang sangat pesat perlu diikuti oleh tenaga kesehatan dalam rangka pelayanan yang bermutu. Pelayanan Radiologi di rumah sakit bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan medik melalui pelayanan radiodiagnostik konvensional dan pelayanan ultrasonografi bagi pasien – pasien untuk pelayanan rutin maupun gawat darurat yang berasal dari rawat jalan, rawat inap maupun pasien rujukan yang berasal dari rumah sakit atau institusi lainnya. Agar Pelayanan Radiologi yang diselenggarakan berjalan dengan baik dan bermutu, maka Instalasi Radiologi harus didukung oleh pedoman dalam pengelolaan seluruh kegiatan yang bersifat manajerial ataupun teknis. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan profesionalitas Instalasi Radiologi Rumah Sakit maka disusunlah suatu standar baku yang dapat dijadikan acuan dan pedoman bagi seluruh petugas Instalasi Radiologi dalam menjalankan program dan kegiatan sehari-hari. B. TUJUAN 1.



Terlaksananya pelayanan Radiologi yang dapat meningkatkan mutu pelayanan medis RS melalui pelayanan radiodiagnostik bagi pasien-pasien yang berasal dari dalam maupun dari luar RS.



2.



Memberikan pelayanan Radiodiagnostik kepada pasien yang membutuhkan guna menunjang diagnosa suatu penyakit.



3.



Terlaksananya pengelolaan Instalasi Radiologi yang bermutu dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian serta pengawasan dan pertanggung jawab dalam penyelenggaraan program Instalasi Radiologi.



C. RUANG LINGKUP PELAYANAN Pasien RS Hermina Tangerang meliputi pasien rawat jalan, rawat inap, pasien umum, pasien jaminan asuransi dan perusahaan. Tahapan



pemeriksaan



diInstalasi



Radiologi



meliputi



Penerimaan



dan



perjanjian



pasien,Pemeriksaan pasien, proses pencetakan film, Analisa film ( pembacaan film oleh radiolog),Penyerahan hasil. Ruang lingkup mencakup standar pelayanan pemeriksaan yang ada sbb : 1. Standar Pelayanan Pemeriksaan terdiri dari : a. Pemeriksaan radiologi konvensional b. Pemeriksaan dengan kontras 2. Sistem Rujukan Rujukan dilakukan pada jenis pemeriksaan yang tidak dapat dilakukan di Radiologi RS Hermina Tangerang. 3.



Pemantapan Mutu







Pemantapan mutu internal







Pemantapan mutu eksternal



4.



Keamanan dan keselamatan kerja / kewaspadaan universal  Ketentuan umum di Radiologi  Prinsip umum kesehatan dan keselamatan kerja di Radiologi  Persyaratan tempat kerja  Tata ruang dan fasilitas Radiologi  Manajemen keamanan kerja di radiologi



5.



Meningkatkan mutu SDM dengan mengikuti pendidikan dan pelatihan sesuai dengan perkembangan ilmu dan tehnologi terkini



6.



Memiliki peralatan Radiologi sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dengan tetap memperhatikan prinsip efektifitasdan efesiensi sesuai dengan kebutuhan



D. BATASAN OPERASIONAL Radiologi RS Hermina Tangerang memberikan pelayanan rutin dan pelayanan gawat darurat kepada pasien rawat jalan, rawat inap dan pasien rujukan. Pelayanan yang diberikan adalah :



1.



PEMERIKSAAN DENGAN KONTRAS : b. BNO – IVP c. HSG d. Appendicogram



2. PEMERIKSAAN NON KONTRAS / KONVENSIONAL : a.



Cranium



b.



Thorax



c.



Sinus Paranasal



d.



Vertebrae



e.



Extremitas atas



f.



Extremitas bawah



g.



Abdomen



h.



Pelvis



3...PEMERIKSAAN USG : 



USG Kepala







USG Abdomen







USG Thyroid







USG Mammae







USG Ginjal







USG Testis



E. DASAR HUKUM 1. UU No.23 tahun 1992 tentang kesehatan 2. Per.Menkes RI Nomor 780/Menkes/PER/VIII/2008 Tentang Penyelengaraan Pelayanan Radiolog 3. Kep.Menkes RI Nomor 1014/Menkes/SK/XI/2008 Tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di sarana Pelayanan Kesehatan 4. Kep.Menkes RI Nomor 375 /Menkes/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Radiografer 5. UU No 10 Tahun 1997 Tentang Ketenaga nukliran 6. Pedoman Teknis Sarana Dan Prasarana Rumah sakit Kelas C Kementrian Kesehatan RI Tahun



2010



BAB II STANDAR KETENAGAAN



A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA Tenaga merupakan salah satu sumber daya penting karena menjadi kunci dalam keberhasilan kegiatan penyelenggaraan pelayanan Radiologi di Rumah Sakit. Pada dasarnya kegiatan Radiologi harus dilakukan oleh petugas yang memiliki kualifikasi pendidikan dan pengalaman yang memadai serta memperoleh / memiliki kewenangan untuk melaksanakan kegiatan di bidang yang menjadi tugas atau tanggung jawabnya. Agar pelayanan radiologi dapat terselenggara dengan mutu yang dapat dipertanggung jawabkan, maka pelayanan Radiologi harus dilakukan oleh tenaga yang profesional Dibawah ini adalah kualifikasi tenaga dengan jumlah minimal untuk instalasi radiologi RS Hermina Tangerang NO 1



JABATAN Kepala Instalasi



KUALIFIKASI



JUMLAH



Dokter Umum, karyawan tetap



1 orang



Penunjang Medis 2



Dokter



Spesialis Dokter Spesialis Radiologi, paruh 3 orang



Radiologi 3



Kepala



waktu Pelayanan DIII



Radiologi



Radiodiagnostik



dan 1 orang



Radioterapi dengan pengalaman kerja minimal 2 tahun.



4



Pelaksana Radiologi



DIII



Radiodiagnostik



Radioterapi



dan  Pelayanan radiologi buka 24 jam jumlah petugas minimal 2 orang dalam 1 hari  Penambahan jumlah petugas berdasarkan jumlah alat ( 2 orang / alat )



1.



ORGANISASI DAN SDM



a. Instalasi Radiologi berada di bawah Manajer Penunjang Medis b. Instalasi Radiologi dipimpin oleh Kepala Instalasi dengan kualifikasi tertentu c. Pelayanan Radiologi dilakukan oleh tenaga Radiografer dengan jumlah dan memenuhi kualifikasi sesuai dengan pola ketenagaan yang telah ditetapkan. d. Setiap petugas baru di Instalasi Radiologi mengikuti program orientasi karyawan baru. e. Setiap petugas Instalasi Radiologi mengikuti program pendidikan dan pelatihan berkelanjutan yang dilaksanakan untuk meningkatkan kemampuan dan ketrampilan staf. a.



STRUKTUR ORGANISASI : STAFF MEDIK FUNGSIONAL RADIOLOGI



MANAJER PENUNJANG MEDIS Dr Emi R



KEPALA INSTALASI RADIOLOGI Dr Sophia U



PJ administrasi radiografer PELAKSANA adhie, ipan



b.



URAIAN JABATAN a.



Uraian Jabatan Kepala Instalasi Penunjang Medis (terlampir)



b.



Uraian Jabatan Kepala Pelayanan Radiologi(terlampir)



c.



Uraian jabatan PJ adminstrasi ( terlampir)



d.



Uraian Jabatan Pelaksana (terlampir)



e.



Uraian Jabatan Staff Medik Fungsional Radiologi (terlampir )



c.



HUBUNGAN KOORDINASI INSTALASI RADIOLOGI DENGAN UNIT LAIN PARI



PERSONALIA



KOMITE MEDIK



RUMGA



PERAWATAN



RADIOLOGI REKAM MEDIS



KEUANGAN



FARMASI



MARKETING BAPETEN



BPFK



Hubungan Internal (dengan unit lain didalam RS) : 1. SMF / YanMed



: Penyusunan SPM dan SOP Pelayanan Medis Radiologi



2. Perawatan



: Menerima pasien rujukan pemeriksaan radiologi



3. Farmasi



: Pengadaan perbekalan farmasi.



4. Personalia



: Rekruitmen, Diklat Karyawan



5. Rekam Medis



: Pendokumentasian hasil pemeriksaan



6. PPI dan K3RS



: - Penggunaan APD - Laporan Penyakit Akibat Kerja (PAK)



7. Keuangan 



Kasir



: Pembayaran tindakan rawat jalan. Laporan BHP



8. Marketing



: Penetapan tarif dan promosi



9. Rumah Tangga



:







Tata Graha



: Kebersihan Ruangan







IPSRS



: Pemeliharaan, Perbaikan, Kalibrasi Alat dan Pembuangan Limbah







Laundry



: Penyediaan Linen







Gudang Umum : Pengadaan ATK.



Hubungan Ekternal (dengan institusi diluar RS) : 1. BAPETEN



: Perijinan pesawat radiologi dan Petugas Proteksi Radiasi



2. PARI



: Surat Ijin Radiografer



3. BPFK



: Kalibrasi alat



4. BATAN



: Evaluasi dosis radiasi yang di terima oleh pekerja radiasi



A. DISTRIBUSI KETENAGAAN Dalam melakukan pelayanan Radiologi, ketenagaan di instalasi radiologi pengaturannya harus tepat, dibuat dalam daftar dinas petugas yang terdiri dari 2 (dua) shift, agar pelayanan dapat berjalan sesuai dengan standar waktu yang telah ditetapkan oleh rumah sakit. Kebutuhan tenaga radiografer idealnya adalah 2 radiografer / alat ( sesuai KEPMENKES No.1014 / MENKES /SK /XI/2008 tentang standar pelayanan diagnostik di sarana pelayanan kesehatan)



Adapun setiap shift ketenagaan di Radiologi dapat didiatur sebagai berikut : 1)



Mengetik/menginput data pasien



2)



Mencetak transaksi pembayaran



3)



Mempersiapkan pasien



4) Membantu dalam pemberian informasi yang menyangkut kepentingan pemeriksaan Radiologi 5)



Melaksanakan pemeriksaan Radiologi



6)



Proses pencetakan gambaran radiologi



7)



Mencatat data pasien pada buku registrasi



8)



Mengetik/menginput nama dokter yang membaca pada program komputer



9)



Pembacaan foto oleh dokter radiologi



10) Melakukan print hasil bacaan foto 11) Bertanggung jawab terhadap penyimpanan arsip 12) Bertanggung jawab atas penyerahan hasil 13) Bertanggung jawab atas kerapihan dan kebersihan alat alat radiologi ( perangkat X – Ray, USG, dll)



B. PENGATURAN JAGA a. Pelayanan Radiologi diselenggarakan selama 24 jam , 7 hari seminggu. 



Pukul 07.00 – 14.00







Pukul 14.00 – 21.00







Pukul 21.00 – 07.00. ( On Call )



Setiap hari kerja harus ada dokter spesialis radiologi on-site minimal 2 jam /hari. (format jadwal terlampir) b. Jadwal rutin petugas radiologi adalah sesuai dengan jadwal pelayanan radiologi di RS (format jadwal terlampir). c. Jika ada kebutuhan pembuatan ekspertise diluar jadwal praktek dokter radiologi maka hasil pemeriksaan akan diantar ke dokter spesialis radiologi oleh kurir. d. Jika ada kebutuhan pemeriksaan yang harus dilakukan oleh dokter diluar jam praktek maka dokter akan dipanggil dengan melakukan konfirmasi sebelumnya.



BAB III SARANA DAN FASILITAS



A. DENAH RUANGAN 



Gedung a. Lokasi Instalasi Radiologi merupakan salah satu instalasi yang bukan saja memberikan pelayanan untuk pasien rawat inap,tetapi juga pasien rawat jalan dan rujukan.Karena itu Instalasi Radiologi sebaiknya terletak di daerah yang mudah dicapai dari dalam maupun luar rumah sakit. Sirkulasi bagi pasien dan pengantar pasien disarankan terpisah dengan sirkulasi staf. Ruang konsultasi dilengkapi dengan fasilitas untuk membaca foto. b. Ruang Sarana dan prasarana ditujukan bagi terselenggaranya pelayanan radiologi yang aman, efektif, efisien bagi pasien dan petugas serta lingkungan sekitarnya Persyaratan luas dan proteksi radiasi mengacu kepada Buku Sarana dan prasarana rumah sakit kelas C tahun 2010.Ada ijin BAPETEN sesuai UU no.10 tahun 1997 tentang Ketenaganukliran Menurut fungsinya dalam garis besar ruangan Radiologi dibagi dalam : Loket Pendaftaran  Meja + kursi  Komputer + printer  Alat Tulis Ruang pemeriksaan  Tanda bahaya Radiasi berupa lampu merah didepan pintu kamar periksa sebagai tanda bahwa pesawat radiologi sedang dioperasikan serta tanda bahaya radiasi lainnya yang dapat dilihat dengan jelas  Ukuran ruangan minimal : 12 m2  Kamar pemeriksaan dibuat agar paparan radiasi keluar tidak lebih dari 0,25 mSv/jam apabila pesawat radiologi sedang dioperasikan



 Tebal dinding 15 cm beton atau bata setebal 25 cm dengan plesteran atau yang setara dengan 2mm Pb.  Pintu dan jendela kayu harus diberi penahan radiasi Pb setebal 2 mm.  Kaca jendela menggunakan kaca Pb.  Ruangan x-ray memakai AC Ruang kontrol / operator  Peralatan proteksi radiasi yang cukup memadai baik kualitas maupun kuantitas  Ruang administrasi dan rekam medis  Lemari arsip  Meja + kursi  Komputer + Printer  Telpon Ruang dokter untuk expertise  Meja + Kursi  Komputer  Film viewer WC  Kloset  Wastafel.  Kran air Ruang tunggu 



Ruang tunggu ada akses langsung ke ruang pemeriksaan



Ruangan nyaman dilengkapi dengan pendingin udara c. Sumber Listrik Untuk dapat memberikan pelayanan Radiologi yang baik dan aman,diperlukan aliran listrik yang cukup dengan tegangan yang konstan dan tidak ada aliran listrik terputus.Hal ini perlu bukan saja supaya pemeriksaan tidak terhenti,tetapi mengingat beberapa jenis alat memerlukan perawatan dan penyimpanan pada suhu tertentu dan tetap, Idealnya selain sumber listrik PLN ,juga disediakan cadangan sumber listrik



dari generator ,mengingat Instalasi Radiologi harus dapat memberikan pelayanan selama 24 jam . B. STANDAR FASILITAS Peralatan Instalasi Radiologi harus menyediakan peralatan sesuai jenis pelayanan yang dilakukan dan jumlah minimal yang tercantum dalam tabel tersebut 1. Daftar alat Alkes NO



NAMA ALAT



JUMLAH



1



X – Ray Konvensional



1 Buah



2



Bucky stand



1 buah



3



R/F table



1 buah



4



USG



6 buah



5



Mobile unit



1 buah



6



Kaset



7



Apron 0,25 mmPb



8



Film badge / TLD (jumlah personil +1



2 buah untuk setiap ukuran 2 buah



kontrol)



1 buah untuk setiap petugas + 1 buah kontrol



2. ATK dan Fasilitas Lain NO



NAMA ALAT



JUMLAH



1



Lemari arsip



1



2



Rak hasil



1



3



Komputer



1



4



Meja computer



1



5



AC



1



6



Exhaust fan



2



7



Telepon



1



9



Stabilizer



1



10



Meja Administrasi



2



11



Kursi Administrasi



2



13



Lampu baca film



1



14



Formulir Pemeriksaan / Hasil Radiologi



tersedia



3. Alat Pelindung Diri NO 1 2 3 4



5



NAMA ALAT



JUMLAH



Masker Sarung Tangan Dispossible Shielding yang berlapis 2,5 mmPb Apron 0,25 mmPb a. Ruang Radiologi b.. ICU Film badge / TLD (jumlah personil +1 kontrol)



Sesuai kebutuhan 1 buah 1 buah 1 buah 1 buah untuk setiap petugas + 1 buah kontrol



KEGIATAN PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN ALAT KESEHATAN Untuk menjamin tersedianya alat yang berkualitas dan siap pakai dalam setiap pelayanan Instalasi Radiologi maka perlu diadakan program pemeliharaan alat secara rutin. 1. Program pemeliharaan alat secara rutin terbagi menjadi dua kegiatan : a. Pemeliharaan yang dilaksanakan oleh radiografer b. Pemeliharaan dan perbaikan yang dilaksanakan oleh Teknisi Alkes Rincian masing-masing kegiatan diatur dalam Program Pemeliharaan Alat Kesehatan (terlampir) 2.



Program Kalibrasi Alat : 



Penanggung Jawab kegiatan kalibrasi alat adalah Teknisi Alkes







Jenis alat yang dikalibrasi adalah alat X-Ray dan USG







Pelaksana adalah pihak ketiga (Rekanan alat/BPFK) yang dilakukan didalam Rumah Sakit.







Kegiatan kalibrasi dilaksanakan 2 tahun sekali dengan jadwal yang dibuat oleh teknisi alkes



BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN A. PENDAFTARAN DAN PEMERIKSAAN 1.Pasien Rawat Jalan



Pasien Menyerahkan Form Pemeriksaan



Petugas Memeriksa Kelengkapan Form Menginformasikan tarif, waktu pemeriksaan,persiapan pasien ,dan pengambilan hasil Membuat bukti transaksi radiologi



Pasien Membayar Transaksi di Kasir



Pasien Menunjukan Bukti transaksi ke Petugas Radiologi



Pemeriksaan Radiologi



Pasien Pengambilan hasil radiologi



2.Pasien Rawat Inap



Perawat Ruangan Input P.O Menghubungi Petugas radiologi untuk rencana pemeriksaan Radiologi Mengantar pasien ke ruang radiologi



Pemeriksaan Radiologi



Petugas Menginformasikan hasil pemeriksaan telah selesai



Perawat Ruangan Mengambil Hasil Pemeriksaan



3.



Alur Pemeriksaan Khusus dan USG Rawat Jalan



Rawat Inap Perawat Ruangan



Pasien



Input P.O Membuat Perjanjian Pemeriksaan



Membuat Perjanjian Pemeriksaan



Petugas Radiologi Menginformasikan Persiapan Tindakan dan Tarif



Petugas Radiologi Mengatur jadwal pemeriksaan antara Dokter Konsultan, Perawatan dan Poliklinik. Menginformasikan jadwal Pemeriksaan kepada pasien / perawat ruangan



Pasien



Perawat Ruangan



Datang ke Instalasi Radiologi sesuai jadwal



Mengantar Dokter Konsultan ke Ruang Perawatan untuk pemeriksaan USG Mengantar pasien ke Inst.Radiologi untuk pemeriksaan khusus



Pemeriksaan Radiologi



Pasien



Perawat Ruangan



Pengambilan Hasil Pemeriksaan



Pengambilan Hasil Pemeriksaan



4. Alur pemeriksaan pasien rujukan ke radiologi luar Rumah Sakit Rawat Inap Perawat Ruangan



Menghubungi Petugas radiologi untuk rencana pemeriksaan radiologi rujukan



Petugas Radiologi Menghubungi RS Rujukan menanyakan biaya, persiapan pasien dan membuat perjanjian



Petugas Radiologi Memberitahukan kepada perawat biaya,persiapan pasien dan sudah dijadwalkan untuk pemeriksaan tersebut



Perawat Ruangan Mengantar dan mendampingi pasien ke Inst.Radiologi RS Rujukan untuk pemeriksaan



Perawat Mengambil hasil pemeriksaan dan dilaporkan ke dokter DPJP



B. PERSIAPAN PEMERIKSAAN 1.



Persiapan Pemeriksaan BNO-IVP pada pasien Dewasa. - Pasien membuat perjanjian pemeriksaan BNO-IVP terlebih dahulu dengan petugas Radiologi. - Pasien melakukan pemeriksaan Ureum dan Kreatinin di Instalasi Laboratorium. - 1 (satu) hari sebelum pemeriksaan , pasien dianjurkan untuk makan makanan lunak (rendah serat), seperti bubur kecap, bubur sumsum dan susu. - 10 (sepuluh) jam sebelum pemeriksaan, pasien makan terakhir. - 9 jam sebelum pemeriksaan, pasien minum obat pencahar (Bisacodyl 30 mg atau garam inggris 30 gram yang diseduh dengan 150 cc air hangat). - Setelah itu pasien puasa sampai pemeriksaan dilakukan. - Sebelum pemeriksaan, pasien disarankan untuk tidak merokok ataupun banyak bicara. - Pasien dianjurkan buang air besar/kecil sebelum pemeriksaan dilakukan.



2.



Pemeriksaan BNO-IVP pada Anak. Pasien melakukan pemeriksaan ureum dan kreatinin di Instalasi Laboratorium. Persiapan Pemeriksaan BNO-IVP pada anak < 12 tahun. Pasien diberi pencahar sesuai yang diresepkan/rekomendasikan oleh DPJP. Pasien puasa 4 – 6 jam sebelum pemeriksaan. Persiapan Pemeriksaan BNO-IVP pada anak umur > 12 tahun mengikuti persiapan BNO-IVP pada orang dewasa.



3.



Persiapan Pemeriksaan HSG. a. Pemeriksaan HSG dilakukan pada hari ke-9 sampai ke-12 dari Hari Pertama Haid Terakhir atau sesuai rekomendasi dokter pengirim. b. Dari awal haid, pasien tidak boleh bersenggama. c. Pasien membawa pembalut wanita 1 (satu buah). d. Pasien dianjurkan buang air besar/kecil sebelum pemeriksaan dilakukan.



4.



Persiapan Pemeriksaan Appendicogram. Pasien diberi minum cairan Barium Sulfat (Dewasa : BaSO4 100 Gram + air sebanyak + 200 ml, Anak : BaSO4 50 gram + air sebanyak + 150 ml). Untuk pasien dewasa, pemeriksaan dilakukan 10 – 14 jam setelah minum cairan BaSO4 Untuk pasien anak-anak, pemeriksaan dilakukan 8 – 12 jam setelah minum cairan BaSO4



C. PELAKSANAAN PEMERIKSAAN Pemeriksaan radiologi dengan kontras dilakukan oleh Dokter Spesialis Radiologi sedangkan pemeriksaan radiologi non kontras dilakukan oleh radiografer. Pemeriksaan USG dilakukan oleh Dokter Spesialis Radiologi Standard pelayanan secara teknis diatur dalam SPO Instalasi Radiologi (terlampir) Pemeriksaan radiologi yang tidak dapat dilakukan di Rumah Sakit Hermina Hospital Group maka di rujuk ke radiologi Rumah Sakit Rujukan



D. PENCETAKAN FILM Pelaksanaan pencetakan film dengan menggunakan sistem otomatik prosesing. Buka kasset di kamar gelap. Ambil film yang telah di ekspos Masukkan film ke tray prosesing Film keluar dari alat prosesing sudah kering . E. PEMBERIAN EXPERTISE Ekspertise radiologi dilakukan oleh Dokter Spesialis Radiologi didalam maupun diluar jam kerja F.PENYERAHAN HASIL Hasil pemeriksaan radiologi diserahkan ke pada pasien setelah dibaca oleh dokter spesialis radiologi atau bisa diberikan tanpa ada hasil bacaan dari dokter radiologi jika dalam keadaan emergensi atau atas permintaan DPJP.



BAB V LOGISTIK



C. STANDAR OBAT-OBATAN Instalasi Radiologi harus menyediakan obat-obatan dan Alat Kesehatan untuk Basic Life Support akibat reaksi terhadap bahan kontras : NO



OBAT



1



Oksigen



2



Adreenerjik ( Adrenalin /epineprin dll )



3



Antihistamin



4



Dopamin



5



Peralatan suntik, Wing nedle



6



Infus set



7



Tiang infus



D. KEBUTUHAN LOGISTIK BAHAN HABIS PAKAI (BHP) NO



BHP



1



Film



2



USG paper



3



Jelly



4



Kassa



5



Micropore



6



Betadine



7



Kateter



8



Syringe



9



Wing Needle



10



Kontras



11



Alkohol



E. KEBUTUHAN ALAT TULIS KANTOR (ATK) :



NO



F.



ATK



1



Amplop Rontgen



2



Map USG



3



Lampiran Hasil



4



Formulir Persetujuan Tindakan Medis



5



Resep



6



Bukti Transaksi Radiologi



KEGIATAN PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN ALAT KESEHATAN Untuk menjamin tersedianya alat yang berkualitas dan siap pakai dalam setiap pelayanan Instalasi Radiologi maka perlu diadakan program pemeliharaan alat secara rutin. 1. Program pemeliharaan alat secara rutin terbagi menjadi dua kegiatan : Pemeliharaan yang dilaksanakan oleh radiografer Pemeliharaan dan perbaikan yang dilaksanakan oleh Teknisi Alkes Rincian masing-masing kegiatan diatur dalam Program Pemeliharaan Alat Kesehatan 2. Program Kalibrasi Alat : a. Penanggung Jawab kegiatan kalibrasi alat adalah Teknisi Alkes b. Jenis alat yang dikalibrasi adalah alat X-Ray dan USG c. Pelaksana adalah pihak ketiga (Rekanan alat/BPFK) yang dilakukan didalam Rumah



Sakit.



d. Kegiatan kalibrasi dilaksanakan 2 tahun sekali dengan jadwal yang dibuat oleh teknisi alkes



BAB VI KESELAMATAN PASIEN A. PENGERTIAN Keselamatan pasien adalah yang utama. Dalam hal ini dapat diartikan bahwa Radiologi hendaknya menjamin bahwa keselamatan dan kepentingan pasien selalu menjadi pertimbangan utama dan diletakkan lebih tinggi. Disamping itu, Instalasi Radiologi hendaknya memperlakukan semua pasien secara adil dan tanpa diskriminasi. Prinsipnya dalam melakukan segala sesuatu hendaknya dilakukan dengan tingkah laku yang baik dan benar.



B. TUJUAN 1. Agar dalam melakukan kegiatan diInstalasi Radiologi, senantiasa mengedepankan tatanan etika , sehingga menghasilkan personal yang profesional yang terikat dengan kode etik sesuai profesi. 2. Agar petugas Radiologi mempunyai tanggung jawab untuk tidak mengikatkan diri dalam praktek yang dilarang oleh hukum dan hendaknya menegakkan reputasi profesinya. C. TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN Ruang lingkup keselamatan pasien di Radiologi meliputi : 1. Pelayanan radiologi yang pada hakikatnya adalah bagian dari perawatan pasien (patient care). 2. Keharusan pengaturan keselamatan (safety) dan etika (ethics). Ada beberapa aspek yang perlu diperhatikan didalam etika Radiologi yang antara lain : 1. Pengumpulan Informasi a. Radiologi hendaknya mengumpulkan informasi yang memadai untuk identifikasi pasien secara tepat, tetapi hendaknya tidak mengumpulkan informasi pribadi yang tidak perlu. b. Keselamatan staf dan pasien merupakan sesuatu yang utama bila kemungkinan terdapat penyakit menular. 2. Pemeriksaan Semua prosedur yang dilakukan pada pasien memerlukan persetujuan pasien. Dalam situasi darurat, persetujuan dapat menjadi tidak mungkin dan dalam keadaan tersebut dapat dilakukan prosedur yang diperlukan, asalkan merupakan yang terbaik bagi pasien. Privasi yang layak selama pemeriksaan hendaknya tersedia dan sesuai 3. Kinerja Pemeriksaan Semua pemeriksaan Radologi hendaknya dilakukan menurut standar yang tepat dan dengan tingkat keahlian dan kompetensi profesi yang diharapkan. Segala bentuk pemalsuan hasil sama sekali tidak dapat diterima. 4. Pelaporan Hasil Hasil pemeriksaan Radiologi yang diberikan ke pasien adalah bersifat rahasia kecuali jika pengungkapan hal tersebut disetujui pasien atau dipersyaratkan oleh peraturan perundangan. Keputusan yang berkenaan dengan pernyataan persetujuan mengenai pelaporan



hasil ke pihak lain (misalnya: praktisi konsultan dimana pasien tersebut dirujuk) hendaknya dilakukan dengan hati-hati dan dengan mempertimbangkan tata cara setempat. Radiologi mempunyai tanggung jawab tambahan untuk menjamin, sejauh mungkin, pemeriksaan diinterpretasikan dengan benar dan digunakan untuk kepentingan terbaik pasien. 5. Penyimpanan dan Retensi Rekaman Medik Radiologi hendaknya menjamin bahwa informasi disimpan sedemikian hingga terdapat perlindungan yang layak terhadap kehilangan, akses oleh yang tidak berwenang, dan penyalahgunaan lainnya. Retensi rekaman medik dapat diatur dengan berbagai persyaratan wajib atau perundang-undangan dalam negara yang berbeda dan persyaratan tersebut perlu dipertimbangkan bersama dengan lembaga profesional yang relevan. 6. Pengaturan Keuangan a. Radiologi hendaknya tidak masuk ke dalam pengaturan finansial dengan praktisi perujuk atau lembaga pembiayaan dimana pengaturan tersebut berlaku sebagai bujukan bagi pemeriksaan rujukan atau pasien atau penghubung dengan penilaian independen dari dokter mengenai apa yang terbaik bagi pasien. b. Bila memungkinkan, ruangan yang digunakan untuk pemeriksaan hendaknya benar-benar bebas dan terpisah dari ruangan praktisi perujuk, tetapi bila hal ini tidak mungkin, pengaturan finansial dilakukan sesuai dengan praktik umum komersial. c. Radiologi hendaknya mencoba menghindari situasi yang memungkinkan timbulnya konflik kepentingan.



BAB VII KESELAMATAN KERJA Kesehatan dan keselamatan kerja (K3) Radiologi merupakan bagian dari pengelolaan Radiologi secara keseluruhan. Instalasi Radiologi dalam melakukan berbagai tindakan dan kegiatan selalu berhubungan dengan radiasi . Bagi petugas Radiologi yang selalu kontak dengan Radiasi dan pasien , maka berpotensi untuk terpapar radiasi dan terinfeksi kuman . Potensi infeksi juga dapat terjadi dari petugas ke petugas lainnya, atau keluarganya dan ke



masyarakat. Untuk mengurangi bahaya yang terjadi, perlu adanya kebijakan yang ketat. Petugas harus memahami keamanan radiologi dan tingkatannya, mempunyai sikap dan kemampuan untuk melakukan pengamanan sehubungan dengan pekerjaan sesuai SPO. Pengamanan kerja di Instalasi Radiologi pada dasarnya menjadi tanggung jawab setiap petugas . Untuk mengkoodinasikan, menginformasikan, memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan keamanan di instalasi radiologi, terutama untuk pemeriksaan radiologi yang melakukan berbagai jenis pelayanan dan kegiatan pada satu sarana. Kepala Pelayanan Radiologi



adalah penangung jawab tertinggi dalam pelaksanaan K3



Radiologi Dalam pelaksanaannya Kepala Pelayanan Radiologi dapat menunjuk seorang petugas atau membentuk tim K3 Radiologi Petugas atau tim K3 Radiologi mempunyai kewajiban merencanakan dan memantau pelaksanaan K3 yang telah dilakukan oleh setiap petugas radiologi, mencakup : a. Gunakan monitoring radiasi ( TLD) setiap kali bekerja di area radiasi b. Lakukan Kalibrasi dan pengujian kebocoran alat secara rutin c. Melakukan pemeriksaan dan pengarahan secara berkala terhadap metode/prosedur dan pelaksanaan kerja. d. Memastikan semua petugas Radiologi memahami dan dapat meminimalisir bahaya radiasi e. Melakukan penyelidikan semua kecelakaan di dalam instalasi radiologi yang memungkinkan terjadinya kecelakaan kerja f. Melakukan pengawasan dan memastikan semua tindakan dekontaminasi yang telah dilakukan jika ada kejadian yang menyangkut keselamatan kerja. g. Menyediakan kepustakaan/rujukan K3 yang sesuai dan informasi untuk petugas Radiologi tentang perubahan prosedur, metode, petunjuk teknis dan pengenalan pada alat baru h. Menyusun jadwal kegiatan pemeliharaan kesehatan bagi petugas Radiologi i. Memantau petugas Radiologi yang sakit atau absen yang mungkin berhubungan dengan pekerjaan di Instalasi Radiologi dan melaporkannya pada pimpinan Radiologi. j. Memastikan bahwa bahan bekas pakai dan limbah infeksi di buang secara aman setelah melalui proses dekontaminasi sebelumnya k. Membuat rencana dan melaksanakan pelatihan K3 Radiologi bagi seluruh petugas Radiologi



l. Mencatat secara rinci setiap kecelakaan kerja yang terjadi di Radiologi dan melaporkan kepada Kepala Pelayanan radiologi m. Setiap Instalasi Radiologi sebaiknya membuat pokok-pokok K3 Radiologi yang penting dan ditempatkan di lokasi yang mudah dibaca oleh setiap petugas Radiologi. A. Kesehatan petugas Radiologi Pada setiap calon petugas Radiologi harus dilakukan pemeriksaan kesehatan lengkap termasuk foto toraks dan Laboratorium Keadaan kesehatan petugas Radiologi harus memenuhi standar kesehatan yang telah ditentukan di radiologi Untuk menjamin kesehatan para petugas Radiologi harus dilakukan hal-hal sebagai berikut : a.



Pada wanita hamil dilarang bekerja di area medan radiasi



b.



Pemantuan kesehatan



c.



Kesehatan setiap petugas Radiologi harus selalu dipantau, untuk itu setiap petugas harus mempunyai Kartu dosis yang tersimpan dengan baik. Minimal setiap tahun dilaksanakan pemeriksaan kesehatan rutin termasuk pemeriksaan Radiologi.



B. Sarana dan prasarana K3 yang perlu disiapkan di radiologi adalah : a.



Apron



b.



Kacamata Pb



c.



Pelindung thyroid



d.



Sarung tangan Pb



e.



Sarung tangan



f.



Shielding yang berlapis 2,5 mm Pb



g.



Dinding tembok yang berlapis Pb



h.



Pintu ruang pemeriksaan dilapisi Pb.setebal 2,5 mm Pb



i.



Masker



j.



Wastafel yang dilengkapi dengan sabun (skin desinfektan) dan air mengalir



C. Pengamanan pada keadaan darurat a.



Sistem tanda bahaya



b.



Sistem evakuasi



c.



Perlengkapan pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K)



d.



Alat komunikasi darurat baik di dalam maupun ke luar Radiologi



e.



Sistem informasi darurat



f.



Pelatihan khusus berkala tentang penanganan keadaan darurat



g.



Alat pemadam kebakaran



BAB VIII PROTEKSI RADIASI Radiasi sangat bermanfaat bagi manusia tetapi juga mempunyai potensi bahaya yang perlu dikendalikan.Untuk dapat mengendalikan potensi bahaya tersebut maka diperlukan tindakan proteksi radiasi. Upaya proteksi radiasi di RS Hermina Tangerang terbagi menjadi :



1 .Proteksi Radiasi terhadap pasien: -



Kurangi kesalahan foto seminimal mungkin. Gunakan faktor eksposi sesuai kebutuhan / obyek. Gunakan jarak foto sesuai prosedur pemeriksaan. Batasi luas lapangan penyinaran (kolimasi) sesuai obyek. Usahakan pada saat pemeriksaan berlangsung yang berada dalam ruang pemeriksaan hanya pasien atau jika pasien harus didampingi keluarga / petugas.maka pendamping wajib mengunakan pelindung / apron. - Pada wanita hamil pemeriksaan radiologi hanya boleh dilakukan atas persetujuan dokter SpOG 2. Proteksi Radiasi Untuk petugas Kurangi kesalahan pembuatan foto /pengulangan foto Saat melakukan pemeriksaan petugas harus berada di ruang kontrol yang sudah dilapisi timbal. Gunakan monitoring radiasi ( TLD) untuk mengetahui dosis radiasi yang telah diterima petugas. Lakukan evaluasi monitoring radiasi (TLD) setiap tiga bulan sekali oleh BATAN. 3. Proteksi Radiasi untuk Lingkungan. Lapisi dinding bangunan instalasi radiologi dengan timbal ( P b) setebal 2,5 mm Pasang tanda bahaya radiasi pada pintu ruang pemeriksaan X - Ray Pasang lampu merah di atas pintu ruang pemeriksaan – Ray 4. Proteksi radiasi untuk pemeriksaan radiologi mengunakan mobile x – ray a. Gunakan shielding / tabir berlapis Pb setebal 2,5 mm untuk melindungi pasien di sekitar yang terpapar radiasi b. Letakkan pasien di sisi tepi tembok untuk menghindari pasien disekitar terpapar radiasi. c. Pemeriksaan radiologi dengan mobile x Ray hanya dilakukan untuk pasien ICU,perina ,OK dan pasien yg tidak dapat dimobilisasi. d. Batasi luas penyinaran sesuai obyek yang di minta e. Gunakan jarak foto sesuai kebutuhan



BAB IX PENGENDALIAN MUTU A. LATAR BELAKANG : Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di Instalasi radiologi maka disusun suatu indikator untuk mengukur kualitas pelayanan instalasi. B. TUJUAN :



Meningkatkan mutu pelayanan Instalasi Radiologi secara efektif dan efisien Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Instalasi Radiologi melalui indikator mutu pelayanan. C. SASARAN : Tercapainya mutu pelayanan radiologi yang dapat menunjang mutu pelayanan medis sesuai dengan tuntutan dan perkembangan ilmu pengetahuan. D. STANDAR MUTU PELAYANAN RADIOLOGI UNTUK PENGENDALIAN MUTU : NO 1 2



INDIKATOR MUTU Prosentase kunjungan pasien RWJ dan RWI ke Instalasi Radiologi



STANDAR MUTU > 2,5%



Persentase kepuasan dokter mengenai hasil expertise pemeriksaan dokter



80 %



Radiologi



3 4 5 6



Prosentase jumlah lembar film yang harus diulang akibat kesalahan petugas



2%



Prosentase kepuasan pasien terhadap pelayanan Instalasi Radiologi



80 %



Patient Safety Kecepatan pelayanan (dihitung mulai dari form permintaan diterima oleh



< 1 jam



petugas radiologi s/d foto basah siap dikirim )



7 8 9



Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing



-



Perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.



-



Pengetesan reagensia dan larutan.



-



10



Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.



-



E. PENYUSUNAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU : 1. Kegiatan Analisa dan Evaluasi : 



Melakukan analisa dan evaluasi terhadap pencapaian standar mutu yang dilakukan setiap 1 tahun sekali







Melakukan analisa dan evaluasi terhadap hasil kuesioner dokter dan pasien yang dilakukan 1 tahun sekali.



2. Dari hasil analisa dan evaluasi data-data diatas dibuat program kerja tahunan yang berisi program rutin dan program peningkatan mutu (tidak rutin). F. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN :



1. Rekapitulasi data rutin dilakukan setiap tiga bulan. 2. Pelaporan Pencapaian Standar Mutu dilakukan tiga bulan sekali. 3. Penyusunan Program Kerja Tahunan disusun 1 tahun sekali. G. TINDAK LANJUT Dilakukan program-program perbaikan sebagai tindak lanjut dari hasil analisa dan evaluasi kinerja 1. Tindak lanjut segera jika dari hasil evaluasi diperlukan suatu tindakan segera yang jika tidak dilakukan akan mengganggu pelayanan 2. Tindak lanjut perbaikan mutu yang dituangkan dalam program kerja tahun berikutnya berdasarkan hasil evaluasi kinerja tahun berjalan.



PENUTUP Pedoman pelayanan Radiologi yang sudah disusun merupakan jenis-jenis pelayanan standar yang harus dimiliki oleh Radiologi dengan standar pelayanan yang sudah ditetapkan. Namun demikian mengingat kondisi masing-masing Radiologi yang terkait sumber daya dan fasilitas yang tidak merata maka diperlukan pentahapan dalam melaksanakan standar pelayanan Radiologi. Mengingat standar pelayanan Radiologi yang sudah disusun maka seyogyanya menjadi prioritas dalam melakukan perencanaan pelayanan Radiologi. Buku pedoman pelayanan Radiologi ini diharapkan dapat dijadikan sebagai acuan karena memuat tentang ketentuan-ketentuan dalam melakukan pelayanan di Radiologi.



TIM PENYUSUN TIM HHG DR EMI RAHMAWATI DR SRI MULYANI ADHIE OKVIYANTO