15 0 148 KB
CATATAN MEDIK PEMERIKSAAN PANGGUL/ IVA DAN PAYUDARA PEMERIKSAAN SERVIKS Nama : ____________________ Umur: ____ tahun No. Klien : __________ Alamat : ____________________________RT/RW: ________Kelurahan______________ Riwayat Perkawinan Perkawinan ke: Pasien: ________
Riwayat Reproduksi Usia pertama kali berhubungan seksual: ______ tahun Pasangan: ________
Paritas: _______
Abortus: _______ Menggunakan kontrasepsi: Ya Tidak Jenis kontrasepsi:_________________ Sejak: _________
Pola Menstruasi Teratur (interval 23–35 hari)
Contoh Peta Serviks
Tak teratur ______________________________________________________ Pendarahan pasca sanggama atau pendarahan diluar siklus haid Riwayat Infeksi Menular Seksual (IMS) Pernah mendapat IMS Pasien ________ Pasangan ______ Faktor Risiko Perokok HIV/AIDS Hasil Pap smear/IVA sebelumnya tidak normal ________________ Ibu atau saudara perempuan yang terkena kanker leher rahim ___ __________________________________________________________ Penggunaan kortikosteriod kronis _________________________________________ PEMERIKSAAN Pemeriksaan Bimanual Vulva ______________________
Uterus ________________________
Vagina______________________
Adnexa _______________________
Serviks _____________________
Pemeriksaan Rectovaginal (jika diindikasikan) ______________
PENATALAKSANAAN Hasil IVA Normal (Hasil tes negatif)
Hasil IVA Abnormal (hasil tes positif)
Anjurkan untuk kembali setelah __ tahun untuk melakukan tes
Beri konseling tentang risiko kanker leher rahim dan pilihan pengobatan
Diduga IMS
Menerima pengobatan yang dianjurkan
Diobati __________________________________
Pengobatan yang diberikan
Dirujuk _________________________________
Krioterapi (petunjuk diberikan) Lainnya (petunjuk diberikan) _________________________ Tanggal kunjungan ulang _______________________________
RUJUKAN diduga kanker leher rahim
Lesi meluas sampai dinding vagina
Lesi > 75%
Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan
Lesi > 2 mm melebihi ujung probkrio Pemeriksa, Nama: ________________Tanda tangan: ________________