Kajian Awal Kebidanan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI



DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS PABUARAN JL. Raya Puncaktugu No.08 Pabuaran-Sukabumi 43173 Tlp (0266) 340381 Email: [email protected]



IDENTITAS PASIEN



IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB



Nama



Nama KK



No. RM



Nama PJ



TTL



Hubungan dengan pasien



Agama



Nomor yang dapat dihubungi



Alamat



Alamat Pasien BPJS



Pasien umum



Tanda tangan & nama terang



Klaim perusahaan Pasien datang pada pukul: Tanggal:



Datang dengan keluhan



Dengan ini menyatakan menyetujui dirawatnya pasien di Puskesmas Pabuaran dan bertanggung jawab atas seluruh biaya yang akan ditanggung oleh pasien



HPHT



Tekanan darah



Nadi



Suhu tubuh



Pengukuran



Riwayat Obstetri (G-P-A)



Pernafasan TB



BB



Pemeriksaan Fisik



MGP Riwayat KB



PIL IMPLANT



Jam



Denyut jantung janin Jam



Jam



Jam



Jam



Jam



Jam



Vaginal Touch



Jam



Jam Jam Jam



MOW SUNTIK TIDAK



IUD



PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI



DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS PABUARAN JL. Raya Puncaktugu No.08 Pabuaran-Sukabumi 43173 Tlp (0266) 340381 Email: [email protected]



THERAPI



Pemeriksa