Kamus Indikator Komite Mutu Rs 2021 [PDF]

Citation preview

KAMUS INDIKATOR KOMITE MUTU RUMAH SAKIT RIDHOKA SALMA TAHUN 2021 A. INDIKATOR AREA KLINIS (10 INDIKATOR) 1. Respon Time Pelayanan Gawat Darurat Pasien Kebidanan Nama indikator Dimensi Mutu Tujuan



Waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit Efektivitas & Keselamatan Terselenggaranya pelayanan kegawat daruratan yang cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien gawat darurat. Emergency Response Time (waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di UGD sampai mendapat



Definisi Operasional



pelayanan dokter. Jenis Indikator



Proses Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan



Numerator/Pembilang Denominator/Penyebut



pelayanan kegawat daruratannya dalam waktu ≤ 5 menit Jumlah seluruh pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang



Nilai ambang/ Standar



mendapatkan pelayanan kegawat daruratan di rumah sakit tersebut. 100%



Kriteria Inklusi



Semua pasien gawat, pasien darurat dan pasien gawat darurat



Eksklusi Formula/Cara



Situasi bencana



pengukuran Frekuensi pengumpulan data Periode Analisis Metode/Cara pengumpulan data Rencana Analisis Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Data



N x 100% D 1 bulan 3 bulan Retrospektif Diagram garis untuk menampilkan data dari waktu ke waktu Formulir data respon time pelayanan IGD Ka Instalasi Gawat Darurat



2. Kelengkapan Pengisian Surgical Safety Check List Pasien Kebidanan Nama indikator Dimensi Mutu Tujuan Definisi



Kepatuhan pengisian formulir Surgical Safety Checlist Efisiensi, Efektifitas, Keseinambungan Tergambarnya kecepatan pelayanan pembedahan Penerapan keselamatan Operasi (PKO) adalah pengisian formulir surgical



Operasional



safety checklist yang dilakukan oleh petugas meliputi :



1. Tahapan Sign-in Dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi 2. Tahapan time-out Dilakukan sebelum insisi kulit di isi oleh perawat, dokter anestesi dan operator 3. Tahapan sign-out Dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK di isi oleh Jenis Indikator



perawat, dokter anestesi dan operator Proses & Outcome Jumlah pasien pembedahan diruang operasi yang telah diisi lengkap



Numerator



formulir surgical safety checklist sesuai tahapan oleh petugas tertentu



Denumerator Nilai ambang/ Standar Kriteria Inklusi Eksklusi Formula/Cara pengukuran Frekuensi Pengambilan Data Peridoe Analisis Metode/Cara pengumpulan data Rencana Analisis Data Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Data



disertai tanda tangan dan penulisan jam pengisian Jumlah pasien yang dilakukan pembedahan 100% Operasi yang dilakukan di ruang operasi



N x 100% D 1 bulan 3 bulan Retrospektif Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu. Menggunakan Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan antar SMF Formulir surgical safety checklist Ka Unit OK



3. Tidak Terjadinya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi Nama indikator Dimensi Mutu Tujuan



Tidak adanya kejadian salah sisi Efektivitas dan keselamatan pasien Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien



Definisi



Tidak adanya kejadian salah sisi yang dimaskud adalah tidak terjadinya



operasi salah sisi. Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian pembedahan Operasional



Jenis Indikator Numerator Denumerator Nilai ambang/ Standar Kriteria Inklusi Eksklusi Formula/Cara pengukuran Frekuensi Pengambilan Data Peridoe Analisis Metode/Cara pengumpulan data



di kamar operasi yang dilakukan pada sisi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan sebelumnya, hal tersebut tidak disadari oleh operator maupun oleh asisten bedahnya Proses & Outcome Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi Jumlah pasien yang dilakukan operasi 0% Semua pasien pembedahan dikamar operasi



N x 100% D 1 bulan 3 bulan Retrospektif Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari



Rencana Analisis



waktu ke waktu Menggunakan Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan antar SMF



Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Data



Laporan insiden keselamatan pasien Ka Unit OK



4. Kemampuan Menangani Life Saving Anak dan Dewasa Nama indikator Dimensi Mutu Tujuan



Kemampuan menangani life saving di gawat darurat Keselamatan Tergambarnya kemampuan RS dalam memberikan pelayanan gawat



Definisi



darurat Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan



Operasional Jenis Indikator Numerator Denumerator Nilai ambang/



Airway-Breath-Circulation Proses & Outcome Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving digawat darurat Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penangannann life saving di unit gawat darurat 100%



Standar Kriteria Inklusi



-



Eksklusi Formula/Cara



-



pengukuran Frekuensi Pengambilan Data Peridoe Analisis Metode/Cara pengumpulan data



N x 100% D Bulanan 3 Bulan Prospektif Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari



Rencana Analisis



waktu ke waktu Diagram batang digunakan untuk membandingkan nlai antar unit yang di survei



Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Data



Rekam medik di gawat darurat Kepala instalasi gawat darurat



5. Pemberi Pelayanan Gawat Darurat Yang Bersertifikat yang Masih Berlaku BLS/PPGD/GELS/ALS



Nama indikator



Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat



Dimensi Mutu Tujuan



BLS/PPGD/GELS/ALS Kompetensi teknis Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam



Definisi



bidang ke gawat daruratan Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki



Operasional Jenis Indikator Numerator Denumerator Nilai ambang/ Standar



sertifikat pelatihan BLS/PPGD/GELS/ALS Proses & Outcome Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan 100%



Kriteria Inklusi



-



Eksklusi Formula/Cara



-



pengukuran Frekuensi Pengambilan Data Peridoe Analisis Metode/Cara



N x 100% D Bulanan 3 Bulan Prospektif



pengumpulan data Rencana Analisis Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Data



Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu Kepegawaian Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit



6. Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing/Lain pada Tubuh Pasien Setelah Operasi



Nama indikator Dimensi Mutu Tujuan



Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi Keselamatan pasien Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing sepertikapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat



Definisi



tundakan suatu pembedahan Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien



Operasional Jenis Indikator



mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan Proses & Outcome Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah



Numerator



pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat



Denumerator Nilai ambang/ Standar



operasi dalam satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan 0%



Kriteria Inklusi



-



Eksklusi Formula/Cara



-



pengukuran Frekuensi Pengambilan Data Peridoe Analisis Metode/Cara pengumpulan data Rencana Analisis Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Data



N x 100% D 1 bulan dan sentinel event 1 bulan dan sentinel event Prospektif Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu Rekam medis, laporan keselamatan pasien Kepala instalasi bedah sentral/komite medis



7. Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi, dan Salah Penempatan Anestesi Endotracheal Tube



Nama indikator Dimensi Mutu Tujuan



Definisi Operasional Jenis Indikator Numerator Denumerator Nilai ambang/ Standar



Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube Keselamatan pasien Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring pasien selama proses penundaan berlangsung Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anastesi antara lain karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube Proses & Outcome Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan ≤6%



Kriteria Inklusi



-



Eksklusi Formula/Cara



-



pengukuran Frekuensi Pengambilan Data Peridoe Analisis Metode/Cara pengumpulan data Rencana Analisis Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Data



N x 100% D 1 bulan dan sentinel event 1 bulan dan sentinel event Prospektif Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu Rekam medis Kepala instalasi bedah sentral/komite medis



8. Kepatuhan Penggunaan Clinical Pathway Pasien Kebidanan Nama indikator Dimensi Mutu Tujuan



Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) dan keselamatan pasien Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber daya yg efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan



Definisi



yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/



Operasional



DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat



meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Setiap RS menetapkan paling sedikit 5 clinical pathway dari data 5 penyakit terbanyak dengan ketentuan high volume, high cost, high risk dan diprediksi sembuh. Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5 clinical pathway tersebut adalah : 1) Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis (indikator proses) dan terhadap lama hari perawatan /LOS (Indikator output). 2) Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas rekam medis Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada kasus tanpa Jenis Indikator Numerator



varian tambahan. Audit clinical pathway dilakukan berkala setiap bulan. Persen (%) Jumlah berkas rekam medis dari 5 CP yang sudah diimplementasikan



Denumerator Nilai ambang/



terintegrasi dan sudah dievaluasi. Jumlah seluruh berkas rekam medis dari 5 CP. Ada 5 CP sudah diimplementasikan terintegrasi dalam berkas Rekam



Standar



Medik dan sudah dievaluasi



Kriteria Inklusi



Pasien kebidanan rawat inap yang sudah dipulangkan.



Eksklusi Formula/Cara



-



pengukuran Frekuensi Pengambilan Data Peridoe Analisis Metode/Cara pengumpulan data



N x 100% D Bulanan Bulanan Observasi dan pencatatan Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu



Rencana Analisis



dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi  pemecahan permasalahan



Instrumen Pengambilan Data Penanggung jawab data



Rekam medis Senior officer QA/komite medis



9. Pengkajian Medis Awal Pasien Kebidanan Nama indikator Dimensi Mutu Tujuan



Kelengkapan assesmen medis awal dalam waktu 24 jam setelah  pasien masuk ranap Efisiensi, Efektifitas, Keselamatan, Fokus pelanggan & Kesinambungan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien



2. Efisiensi Biaya perawatan 3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan 4. Kesinambungan asuhan pasien Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap adalah : proses kegiatan mengevaluasi pasien Definisi



oleh tenaga medis paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap



Operasional



meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan membuat rencana  pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah



Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Nilai ambang/ Standar Kriteria Inklusi Eksklusi Formula/Cara pengukuran Frekuensi Pengambilan Data Peridoe Analisis Metode/Cara pengumpulan data



diidentifikasi Proses Persentase Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis dalam waktu 24 jam Jumlah total yang masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan 100% Seluruh pasien yang masuk ke unit rawat inap Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau pasien APS atau dirujuk sebelum waktu 24 jam N x 100% D Harian Bulanan Concurent Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu



Rencana Analisis



dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi  pemecahan permasalahan



Instrumen pengambilan data Penanggung jawab data



Rekam medis Penanggung jawab data unit rawat inap



10. Kelengkapan Assesmen Awal Keperawatan dalam 24 jam Kelengkapan pengisian assesmen awal keperawatan setelah ditetapkan Nama indikator



rawat inap dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah pasien



Dimensi Mutu Tujuan



masuk RS Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam kelengkapan informasi



rekam medik Assesmen awal adalah : Assesmen yang diisi oleh staf medis dan keperawatan/bidan. Definisi Operasional



Assesmen awal keperawatan yang lengkap meliputi : Keadaan umum pasien, riwayat penyakit, pengkajian fisik, pengkajian psikologis, pengkajian fungsional, pengkajian nutrisi, pengkajian resiko jatuh, pengkajian tingkat nyeri, masalah keperawatan dan rencana keperawatan,



Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Nilai ambang/ Standar Kriteria Inklusi Eksklusi Formula/Cara pengukuran Frekuensi Pengambilan Data Periode Analisis Metode/Cara



kebutuhan edukasi Proses Presentase Jumlah asesmen awal lengkap yang dilakukan oleh perawat dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24 jam dalam waktu 1 bulan 100% Seluruh pasien baru yang masuk ke unit rawat inap Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau pasien APS atau dirujuk sebelum waktu 24 jam N x 100% D Harian Bulanan Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya



pengumpulan data



kejadian) Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu



Rencana Analisis



dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi penyebab masalah dan dicarikan solusi  pemecahan permasalahan



Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Data



Rekam medis Penanggung jawab data unit rawat inap



B. INDIKATOR AREA MANAGERIAL (3 INDIKATOR) 1. Waktu Tunggu di Rawat Jalan Nama indikator Dimensi Mutu



Waktu tunggu rawat jalan Efisiensi, Efektivitas, Aksesibilitas, Fokus Kepada Pasien, Kesinambungan



Tujuan



Tersedianya pelayanan dokter/dokter spesialis di rawat jalan yang mudah dan cepat di akses oleh pasien pada hari kerja Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis. Catatan :



Definis Operasional



Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu petugas mencatat identitas pasien. Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis.



Jenis Indikator Numerator Denumerator Nilai ambang/ Standar



Outcome Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey ≤ 60 menit



Kriteria Inklusi



Semua pasien yang berobat di poli klinik



Eksklusi Formula/Cara



Pasien medical check up. Pasien yang tidak datang saat di panggil



pengukuran Frekuensi Pengambilan Data Peridoe Analisis Metode/Cara pengumpulan data Rencana Analisis Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Data



N (menit) D 1 bulan 3 bulan Retrospektif Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu Formulir waktu tunggu pasien rawat jalan Ka Unit Rawat Jalan



2. Waktu tunggu Operasi Elektif Nama indikator Dimensi Mutu Tujuan Definis Operasional Jenis Indikator Numerator Denumerator



Waktu tunggu operasi elektif Keselamatan, Fokus Pada Pasien Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan penjadwalan operasi Penundaan operasi adalah perubahan jadwal operasi yang direncanakan Proses & Outcome Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah Jumlah pasien operasi elektif



Nilai ambang/ Standar Kriteria Inklusi



≤ 48 Jam Pasien yang masuk rawat inap dengan rencana operasi Operasi dibatalkan karena kondisi pasien yang tidak memungkinkan



Eksklusi



Formula/Cara pengukuran Frekuensi Pengambilan Data Peridoe Analisis Cara Pengumpulan Data Rencana Analisis Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Data



dilakukan operasi, ditunda/dibatalkan atas permintaan keluarga, fasilitas (ruangan atau perlatan tidak dapat dipakai disebaban kondisi diluar kendali manajemen) N (jam) D 1 bulan 3 bulan Retrospektif Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu Formulir harian data operasi elektif yang mengalami penundaan pada bulan berjalan Ka Instalasi Bedah Central



3. Respon Time Tindakan Operasi Cito Pasien Kebidanan Nama indikator Dimensi Mutu Tujuan



Emergency respon time 2 (ERT 2) Efektifitas, efisiensi, keselamatan dan kesinambungan pelayanan Terselenggaranyan pelayanan kegawatdaruratan yang cepat, responsive



Definisi



dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Emergency Respon Time 2 (ERT 2) adalah waktu yang dibutuhkan pasien



Operasional Tipe indikator Jenis indikator Numerator Denumerator Nilai ambang/ Standar Kriteria Inklusi Eksklusi Formula/Cara



untuk mendapatkan tindakan operasi cito. Proses & Outcome Presentase Jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan operasi cito Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien yang diputuskan operasi ≤ 120 Pasien IGD yang diputuskan operasi cito Operasi cito yang membutuhkan puasa > 2 jam sejak diputuskan harus operasi N x 100%



pengukuran Frekuensi Pengambilan Data Peridoe Analisis Metode/Cara pengumpulan data Rencana Analisis Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Data



D 1 bulan dan sentinel event 1 bulan dan sentinel event Prospektif Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu Instalasi Gawat Darurat (IGD) Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan Kepala Instalasi Gawat Darurat



C. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN (4 INDIKATOR) 1. Kepatuhan Identifikasi Pasien Nama indikator Dimensi Mutu Tujuan



Presentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas untuk pasien rawat inap Keselamatan, Fokus kepada pasien Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan pasien Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas pasien dengan menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut : Identitas pada gelang minimal tiga informasi yaitu nama lengkap, tanggal lahir dan Nomor Rekam Medik. Warna gelang identifikasi yaitu :



Definis Operasional



Biru : untuk pasien laki-laki Pink : untuk pasien perempuan Kancing Merah : untuk pasien risiko tinggi (alergi) Kancing Kuning : untuk pasien risiko jatuh Kancing ungu : untuk pasien DNR Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar, apabila ada salah satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan maka



Jenis Indikator Numerator



dinyatakan Kejadian Nyaris Cidera (KNC). Proses Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitias dengan tepat dan benar dalam 1bulan



Denumerator Nilai ambang/ Standar Kriteria Inklusi Eksklusi Formula/Cara pengukuran Frekuensi Pengambilan Data Peridoe Analisis Metode/Cara pengumpulan data



Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1bulan ≥ 100% Semua pasien baru rawat inap



N 100% D Bulanan 3 Bulan Concurrent Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari



Rencana Analisis



waktu ke waktu Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai antar unit yang di survei



Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Data



Formulir harian kepatuhan proses identifikasi pasien Ka Unit Rawat Inap



2. Kepatuhan Prosedur SBAR Pada Instruksi Pemberian Obat dari DPJP ke Perawat/Bidan Pasien Kebidanan Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari Nama indikator



petugas Perawat/Bidan kepada DPJP dan ditandatangani dalam watku 24



Dimensi Mutu Tujuan



jam Keselamatan, Fokus kepada pasien Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien



Definis Operasional



dengan prosedur pemberian obat dengan teknis READBACK Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal yang dimaksud adalah kesesuain antara order dan tindakan ketika dilakukan instruksi verbal dengan dilakuka read back dengan tepat dan benar untuk instruksi obat. Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like.



Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi intruksi Jenis Indikator Numerator



Denumerator



tersebut paling lambat dalam 1x 24 jam. Proses Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back dengan tepat dan benar dalam 1 bulan Jumlah seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back dalam satu bulan yang dilaporkan kepada DPJP oleh petugas rawat inap



Nilai ambang/ Standar Kriteria Inklusi Eksklusi Formula/Cara pengukuran Frekuensi Pengambilan Data Peridoe Analisis Metode/Cara pengumpulan data



100% Seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan read back yang dilaporkan oleh petugas Perawat/Bidan kepada DPJP N x 100% D Bulanan 3 Bulan Retrospektif Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari



Rencana Analisis



waktu ke waktu Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai antar unit yang di survei



Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Data



Formulir harian meningkatkan komunikasi efektif Ka Unit Rawat Inap



3. Angka Pasien Jatuh Nama indikator Dimensi Mutu Tujuan



Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit Keselamatan, Fokus kepada pasien Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat dirumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam



Definis Operasional



keselamatan banyak pasien Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tibatiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai tengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami



Jenis Indikator Numerator Denumerator Nilai ambang/ Standar Kriteria Inklusi Eksklusi Formula/Cara pengukuran Frekuensi Pengambilan Data Peridoe Analisis Metode/Cara pengumpulan data



cidera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cidera. Proses & Outcome Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut Jumlah total pasien dalam bulan tersebut 0% Semua insiden pasien jatuh di lingkungan Rumah Sakit N x 100% D Bulanan 3 Bulan Prospektif Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari



Rencana Analisis



waktu ke waktu Diagram batang digunakan untuk membandingkan nlai antar unit yang di survei



Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Data



Laporan insiden dan lembar pantau Penanggung jawab data unit dan patient safety



4. Angka Infeksi Daerah Operasi Pasien Kebidanan Nama indikator Dimensi Mutu Tujuan



Infeksi daerah operasi (IDO) Efisiensi, Efektifitas & Fokus pelanggan Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien, Efisiensi Biaya perawatan, Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan & Kesinambungan asuhan pasien Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit (HAIs)  pada semua kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor),



Definis Operasional



bengkak (tumor) gangguan fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya nanah (pus) yang muncul dalam waktu lebih 3 x 24  jam sampai dengan 30 hari pasca operasi, atau sampai dengan 1 tahun jika terdapat implant.



Jenis Indikator Numerator Denumerator Nilai ambang/



Persentase Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam bulan tersebut 0%



Standar Kriteria Inklusi Eksklusi Formula/Cara pengukuran Frekuensi Pengambilan Data Peridoe Analisis Metode/Cara



Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi minimal 3 x 24 jam  pasca operasi sampai dengan 30 hari atau satu tahun jika dipasang implant. Jejunostomy, ileostomy, colostomy N x 100% D 1 bulan 3 bulan Concurrent (pengumpulan data dilakukan pada saat atau setelah timbulnya



pengumpulan data



kejadian) Run chart untuk menampilkan data dari waktu ke waktu waktu



Rencana Analisis



dibandingkan dengan target yang ditetapkan. Di indentifikasi  penyebab masalah dan dicarikan solusi pemecahan permasalahan



Instrumen Pengambilan Data Penanggung Jawab Data



Rekam medis IPCN