![Kamus Indikator Mutu Bunda Final [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/kamus-indikator-mutu-bunda-final.jpg)
5 0 4 MB
KAMUS INDIKATOR MUTU RS BUNDA SIDOARJO TAHUN 2019
OLEH: dr. Sinta Firani Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS BUNDA SIDOARJO 2019
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur senantiasa kami panjatkan kepada Allah SWT atas karunianya sehingga kami dapat menyelesaikan buku “Kamus Indikator Mutu RS Bunda Sidoarjo Tahun 2019”. Melalui buku ini kami mengharapkan setiap unit kerja di rumah sakit mampu menggunakan buku ini sebagai acuan dalam melakukan pengukuran mutu di unit kerja masing-masing, sehingga didapatkan hasil data yang akurat dan reliableserta berguna bagi perkembangan mutu rumah sakit serta memberikan pelayanan yang aman bagi pasien. Masukan dan saran bagi buku ini sangat kami harapkan dari para pengguna buku ini, agar kami dapat memberikan yang lebih baik lagi ke depannya. Akhir kata kami ucapkan banyak terima kasih kepada para pihak yang telah mendukung tersusunya buku ini.
Surabaya, 2 Januari 2019
dr. Sinta Firani Ketua Komite PMKP RS Bunda Sidoarjo
2
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................................ 5 1.1 LATAR BELAKANG ............................................................................................................... 5 1.2 TUJUAN .................................................................................................................................... 6 1.2.1 TUJUAN UMUM ........................................................................................................... 6 1.2.2 TUJUAN KHUSUS ........................................................................................................ 6 BAB II INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT ........................................................................... 7 2.1PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR RUMAH SAKIT ..................................... 7 2.1.1 DAFTAR INDIKATOR MUTU TAHUN 2019 ............................................................. 7 BAB III PROFIL INDIKATOR MUTU ..................................................................................... 12 3.1 INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT (AREA PRIORITAS) .......................................... 12 3.1.1 STANDARISASI ASUHAN KLINIS .......................................................................... 12 3.1.2 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL ................................................................. 14 3.1.3 INDIKATOR AREA KLINIS ...................................................................................... 36 3.1.4 INDIKATOR AREA MANAJEMEN .......................................................................... 69 3.1.5 INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN ................................... 80 3.1.6 INDIKATOR MUTU LOKAL ..................................................................................... 96 3.2 INDIKATOR MUTU UNIT KERJA ................................................................................... 112 3.2.1 INSTALASI IGD........................................................................................................ 112 3.2.2 INSTALASI RAWAT JALAN .................................................................................. 138 3.2.3 UNIT KAMAR OPERASI ......................................................................................... 167 3.2.4 UNIT KAMAR BERSALIN ...................................................................................... 206 3.2.5 UNIT RUANG NICU ................................................................................................. 227 3.2.6 INSTALASI RAWAT INAP ...................................................................................... 248 3.2.7 INSTALASI RUANG BAYI ...................................................................................... 284 3.2.8 INSTALASI LABORATORIUM............................................................................... 305 3.2.9 DIVISI SIM DAN REKAM MEDIS ......................................................................... 320 3.2.10 INSTALASI GIZI ..................................................................................................... 330 3.2.11 INSTALASI FARMASI ........................................................................................... 339 3.2.12 UNIT KESLING DAN RUMAH TANGGA............................................................ 366
3
3.2.13 UNIT LOGISTIK DAN PEMELIHARAAN SARANA .......................................... 370 3.2.14 UNIT CUSTOMER SERVICE ................................................................................ 374 3.2.15 UNIT KEUANGAN (RAWAT JALAN) ................................................................. 384 3.2.16 UNIT KEUANGAN (RAWAT INAP) ..................................................................... 394 PENUTUP ................................................................................................................................. 405
4
BAB I PENDAHULUAN
Mutu dan keselamatan pasien merupakan dua hal yang tidak terpisahkan satu dengan lainnya, semakin baik mutu sebuah rumah sakit, maka semakin aman pula rumah sakit tersebut dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi sebuah kewajiban bagi rumah sakit, sesuai dengan Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit sehingga setiap rumah sakit harus dapat menerapkan program tersebut di lingkungannya. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit harus dilakukan secara Specific, Measurable, Achievable, Realistic and Timely atau biasa disingkat “SMART”. Oleh karena itu pengukuran mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit harus menggunakan indikator mutu dan keselamatan pasien yang jelas, dan standar sehingga pengukuran dan pengumpulan data yang dilakukan akan menjadi seragam di seluruh area rumah sakit tersebut. Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien di rumah sakit wajib memenuhi area yang telah ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit melalui Pedoman Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit yaitu meliputi Area Klinik, Area Manajemen, Sasaran Keselamatan Pasien, serta Standarisasi Asuhan Klinis di rumah sakit. Dengan demikian seluruh area di rumah sakit akan memiliki indikator dalam menilai mutu unit kerja di rumah sakit, sehingga kekurangan yang ada dapat dilakukan tindak lanjut, dengan target pelayanan rumah sakit yang bermutu tinggi, dan aman bagi keselamatan pasien maupun pengunjung di rumah sakit tersebut. 1.1 LATAR BELAKANG Sebagai salah satu rumah sakit swasta yang ada di Surabaya, RS Bunda Sidoarjo harus senantiasa mempertahankan kualitas mutu dan keamanan pelayanan bagi pasien maupun pengunjung lainnya yang berobat ke rumah sakitnya. Sesuai dengan visi RS Bunda Sidoarjo yaitu menjadi rumah sakit pilihan
5
utama bagi masyarakat, maka hal ini menjadi sebuah keharusan bagi rumah sakit untuk terus menerus meningkatkan mutu pelayanannya. Indikator mutu yang diukur di rumah sakit telah dilakukan secara rutin tiap tahunnya di RS Bunda Sidoarjo, dan setiap tahun akan dilakukan evaluasi terhadap indikator tersebut untuk melihat apakah masih dapat diterapkan di rumah sakit atau perlu diganti dengan indikator lainnya. Apabila indikator tersebut telah tercapai dengan baik sepanjang tahun, maka ada baiknya indikator tersebut diganti dengan indikator lain yang masih menjadi masalah di rumah sakit. Pada tahun ini
RS Bunda Sidoarjo melakukan beberapa perubahan
indikator yang telah diukur sebelumnya. Hal ini dilakukan dengan beberapa pertimbangan, salah satu yang menjadi pertimbangan adalah adanya perubahan Standar Akreditasi Rumah Sakit dari versi 2012 menjadi versi SNARS edisi I tahun 2018. Selain itu beberapa indikator mutu wajib nasional juga menjadi pertimbangan untuk diterapkan di rumah sakit, sekaligus menggantikan beberapa indikator lama yang sudah ada sebelumnya. 1.2 TUJUAN 1.2.1 TUJUAN UMUM Sebagai acuan bagi rumah sakit dan unit kerja dalam melakukan kegiatan pengukuran indikator mutu dan keselamatan pasien di RS Bunda Sidoarjo. 1.2.2 TUJUAN KHUSUS 1
Untuk mengetahui daftar indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit pada tahun 2019
2
Untuk mengetahui kamus indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit sebagai acuan dalam pengukuran data mutu.
6
BAB II INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT 2.1 PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT Indikator mutu di rumah sakit dipilih dan ditetapkan secara langsung oleh Direktur rumah sakit, dengan pertimbangan serta masukan dari kepala divisi dan PIC di rumah sakit. Setiap tahunnya rumah sakit melalui Direktur Rumah Sakit mengadakan rapat dengan para divisi dan unit terkait untuk menentukan area pelayanan yang diprioritaskan di rumah sakit. Indikator pelayanan prioritas ini (disebut juga Indikator Rumah Sakit) harus bisa memenuhi seluruh area di rumah sakit yang meliputi: 1 2 3 4
Standarisasi Asuhan Klinis Indikator Area Klinik Indikator Area Manajemen Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien.
Topik prioritas yang telah dipilih dan ditetapkan di RS Bunda Sidoarjo untuk periode 2019 adalah pelayanan Sectio caesaria. Selanjutnya setelah ditetapkan topik tersebut maka selanjutnya akan dibuat indikator untuk diukur setiap hari/ bulanannya. Dalam menentukan indikator tersebut digunakan beberapa refrensi indikator yang sudah ada, yaitu: 1 Indikator Mutu Wajib Nasional Merupakan indikator nasional yang wajib untuk diukur di rumah sakit. 2 Indikator Lokal Merupakan indikator yang dibuat oleh rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit. Selain itu di RS Bunda Sidoarjo terdapat 2 (dua) macam indikator mutu berdasarkan jenisnya yaitu: 1. Indikator Mutu Rumah Sakit (prioritas) Merupakan prioritas rumah sakit dalam menyelesaikan permasalahan yang ada di rumah sakit tersebut. Dalam pelaksanaannya indikator rumah sakit ini dapat berupa/sama dengan indikator mutu unit kerja. 2. Indikator Mutu Unit Kerja (lokal) Merupakan indikator yang dibuat oleh unit kerja berdasarkan isu masalah yang ada di unit kerja tersebut. Dalam pelaksanaannya indikator mutu unit kerja dapat sama dengan indikator rumah sakit. 2.1.1 DAFTAR INDIKATOR MUTU TAHUN 2019 Melalui proses yang telah dilewati oleh rumah sakit dalam menentukan pilihan area dan menetapkan area tersebut sebagai prioritas, selanjutnya ditentukan indikator apa saja yang menjadi prioritas rumah sakit pada tahun 2019 yang terkait dengan Topik pelayanan sectio caesaria. Berikut ini adalah daftar Indikator Mutu RS Bunda Sidoarjo pada tahun 2019. 7
Tabel 2.1 Daftar Indikator Mutu RS Bunda Sidoarjo tahun 2019 JUDUL JENIS AREA NO INDIKATOR INDIKATOR MONITORING INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL 1 Kepatuhan Identifikasi Indikator Mutu Semua unit di area Pasien Rumah Sakit pelayanan medis 2 Emergency Respon Indikator Mutu Unit IGD Time 30 Menit Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan Kesalahan Diit Pasien Sisa Makan Siang Pasien Non Diit Infeksi Daerah Operasi (IDO) Infeksi Luka Infus (ILI/Plebitis) Kejadian Reaksi Transfusi Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea Kegagalan Anestesi Sedasi Moderat dan Dalam
Indikator Mutu Rumah Sakit Indikator Mutu Rumah Sakit
Unit Kamar Operasi
Indikator Mutu Rumah Sakit
Instalasi Rawat Inap
Indikator Mutu Rumah Sakit Indikator Mutu Unit Kerja Indikator Mutu Unit Kerja
Divisi SIM dan Rekam Medis Instalasi Laboratorium Unit Kamar Operasi
Indikator Mutu Unit Kerja
Unit Kamar Operasi
Indikator Mutu Unit Kerja
Unit Kamar Operasi
Indikator Mutu Unit Kerja Indikator Mutu Unit Kerja
Instalasi Farmasi
Indikator Mutu Unit Kerja
Instalasi farmasi
Indikator Mutu Unit Kerja Indikator Mutu Unit Kerja Indikator Mutu Unit Kerja Indikator Mutu Unit Kerja Indikator Mutu Unit Kerja Indikator Mutu Unit Kerja Indikator Mutu Unit Kerja
Instalasi Gizi
Unit Kamar Operasi
Instalasi Farmasi
Instalasi Gizi Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Inap Unit Kamar Operasi
A. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM) 9
36
37
38 39 40
41
42 43
44
45
46 47 48 49 50
51
Ketidaktepatan Billing Resep Obat Pasien IGD Ketidaktepatan Waktu Menangani Kerusakan Alat Keterlambatan Respon Time Genset Linen Hilang
Indikator Mutu Unit Kerja
Instalasi Gawat Darurat
Indikator Mutu Unit Kerja
InstalasiLogistik dan IPS
Indikator Mutu Unit Kerja Indikator Mutu Unit Kerja Indikator Mutu Unit Kerja
InstalasiLogistik dan IPS Unit Kesling dan Rumah tangga Unit Keuangan
Ketidaklengkapan Dokumen Pendukung Penagihan Ketidaksesuaian Surat Indikator Mutu Unit Instalasi logistik dan Pesanan (SP) dengan Kerja IPS Fisik Barang/Bahan INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN Ketidaktepatan Indikator Mutu Unit Semua unit identifikasi Pasien Kerja pelayanan medis Kelengkapan Indikator Mutu Unit Semua unit komunikasi efektif Kerja pelayanan medis (reconfirm) pada instruksi medis via telepon dalam dokumentasi rekam medis Tidak adanya Indikator Mutu Unit Instalasi Rawat Inap kesalahan pemberian Kerja obat pada pasien rawat inap Insiden Keamanan Indikator Mutu Unit Instalasi Farmasi Obat yang perlu Kerja diwaspadai Kesalahan Prosedur Indikator Mutu Unit Unit Kamar Operasi Operasi Kerja Kesalahan Lokasi Indikator Mutu Unit Unit Kamar Operasi Operasi Kerja Kepatuhan Cuci Indikator Mutu Unit Semua unit Tangan Kerja Kejadian Pasien Jatuh Indikator Mutu Unit Semua unit Kerja pelayanan medis Kepatuhan Upaya Indikator Mutu Unit Semua unit Pencegahan Risiko Kerja pelayanan medis Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap INDIKATOR LOKAL Kepatuhan Indikator Mutu Unit IGD Pelaksanaan Triage Kerja
10
52
53
54 55
56
57
58
59
60
61
Waktu Penyediaan Berkas Rekam Medis Rawat Jalan Kepatuhan Jam Praktek Dokter Spesialis di Rawat Jalan Ketidaklengkapan Asesmen Pra Bedah Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Inap Ketepatan Pengembalian Berkas Rekam Medis Angka Keterlambatan Waktu Distribusi Makanan dari InstalasiGizi Ke Instalasi Rawat Inap Angka Kejadian Kehilangan Barang di Rumah Sakit Ketepatan Waktu Pembersihan Kamar Pasien Ketepatan Waktu Pemeliharaan Berkala Hematology Analyzer Respon Time Pengiriman Hasil Pemeriksaan X-Ray dari Rekanan Pihak Ketiga
Indikator Mutu Unit Kerja
Instalasi Rawat Jalan
Indikator Mutu Unit Kerja
Instalasi Rawat Jalan
Indikator Mutu Unit Kerja Indikator Mutu Unit Kerja
Unit Kamar Operasi
Indikator Mutu Unit Kerja
Divisi SIM dan Rekam Medis
Indikator Mutu Unit Kerja
Instalasi Gizi
Indikator Mutu Unit Kerja
Unit security
Indikator Mutu Unit Kerja
Unit Kesling dan Rumah Tangga
Indikator Mutu Unit Kerja
Instalasi Laboratorium
Indikator Mutu Unit Kerja
Instalasi Laboratorium
Instalasi Rawat Inap
11
BAB III PROFIL INDIKATOR MUTU
3.1 INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT (AREA PRIORITAS) 3.1.1 STANDARISASI ASUHAN KLINIS 1) Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 1 2
3
4
Nama Indikator Dasar Pemikiran Literatur
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway / 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes no. 1438 tahun 2010 tantang Standar Pelayanan Kedokteran. Definisi Operasional Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Clinical Pathways didasarkan pada high volume, high risk, high cost dan penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam pengelolaannya. Dimensi Mutu 1. Efisiensi 2. Efektifitas 3. Keselamatan dan Keamanan 4. Berorientasi pada Pasien 5. Kesinambungan Pelayanan
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi
8
Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target
Mengetahui persentase jumlah kepatuhan terhadap Clinical Pathway, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. 1. Proses 2. Outcome Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam CP (Clinical Pathways ) Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan atau pasien yang meninggal Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathways pada bulan tersebut. Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang ditetapkan pada bulan tersebut. N/Dx100% 80% 12
pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
Berkas Rekam Medis Bulanan
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
Triwulan Concurent Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan Formulir Clinical pathways
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
PIC Rekam Medis
13
3.1.2 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL 1) Kepatuhan Identifikasi Pasien 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran Literatur
Kepatuhan Identifikasi Pasien / 1. 2.
3
Definisi Operasional
Undang-undang No. 44 Tahun 2011 Tentang Rumah Sakit. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.
Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit. Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada saat, antara lain: 1.
pemberian obat
2.
pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3.
pemberian darah dan produk darah
4.
pengambilan specimen
5.
sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masingmasing proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu: 1.
Kepatuhan pengecekan sebelum pemberian obat
identitas
pasien
2.
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
3.
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi darah dan produk darah.
4.
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan diagnostik (contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi, 14
debridement dll 4
Dimensi Mutu
1.
Keselamatan dan keamanan
2.
Berorientasi pada pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Mengetahui persentase jumlah kasus ketidakpatuhan identifikasi pasien, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Proses
7
Kriteria
Kriteria
a. Inklusi
Semua pasien di rumah sakit.
8
b. Eksklusi Numerator
Tidak ada Jumlah pasien yang telah dilakukan identifikasi secara benar
9
Denumerator
Jumlah total pasien yang telah diidentifikasi dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data
N/D x 100%
13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis
Bulanan
15 Cara data 16 Sampel
100%
Sensus harian kepatuhan identifikasi pasien
Triwulan
pengumpulan Concurent/harian
17 Rencana analisis
18 Publikasi Data
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat 15
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan Template Sensus Harian PIC masing-masing unit (surveillance)
2) Emergency Respon Time 30 Menit 1 2
Nama Indikator Dasar Pemikiran Literatur
3
Definisi Operasional
/
Keterlambatan waktu mulai operasi >30 menit 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. PMK no. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Insiden Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30 menit 52
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi
b. Eksklusi
8
Numerator
9 Denumerator 10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
17 Rencana analisis
1. Efisiensi 2. Keselamatan dan Keamanan 3. Berorientasi pada Pasien 4. Kesinambungan Pelayanan Mengetahui persentase keterlambatan waktu mulai operasi >30 menit,faktor penyebab dan upaya penyelesaian permasalahan tersebut. Proses Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30 menit sejak pembiusan yang bukan disebabkan oleh karena faktor pasien atau keluarganya. Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30 menit yang disebabkan oleh faktor pasien dan atau keluarganya. Jumlah pasien yang operasinya tertunda lebih dari 30 menit per hari Jumlah pasien operasi per hari N/Dx100% 0%
Status Rekam Medis Bulanan Triwulan Retrospektif Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan 53
dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan 19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
Template Sensus Harian PIC Unit Kamar Operasi
14) Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi 1 2 3
4
5
Nama Indikator Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi Dasar Pemikiran / PMK no. 72 tahun 2016 tentang Standar Literatur Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit Definisi Operasional Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat, alat kesehatan, dan sebagainya) dari Instalasi Farmasi ke ruang perawatan Dimensi Mutu 1. Efisiensi 2. Efektifitas 3. Aksesibilitas Tujuan Mengetahui persentase kesalahan penyerahan perbekalan farmasi,faktor penyebab dan upaya penyelesaian permasalahan tersebut.
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi
b. Eksklusi 8
Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan
Proses Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi yang berupa : 1. Jenis obat 2. Dosis 3. Tujuan/tempat 4. Jumlah Tidak Ada Jumlah kesalahan penyerahan perbekalan farmasi per hari dalam satu bulan. Jumlah permintaan perbekalan dalam bentuk resep dan formulir permintaan pada bulan tersebut N/Dx100% 0%
Pelaporan Insiden Bulanan Triwulan Retrospektif 54
data 16 Sampel
17 Rencana analisis
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus Harian PIC Farmasi
15) Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan 1 2 3
4
5
Nama Indikator Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan Dasar Pemikiran / PMK no. 72 tahun 2016 tentang Standar Literatur Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit Definisi Operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat jalan > 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi rawat jalan. Dimensi Mutu 1. Efisiensi 2. Efektifitas 3. Berorientasi pada Pasien Tujuan Mengetahui persentase keterlambatan waktu penerimaan obat racikan,faktor penyebab dan upaya penyelesaian permasalahan tersebut.
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi
b. Eksklusi
Outcome Semua pasien rawat jalan yang menerima obat > 60 menit setelah menyerahkan resep obat racikan kepada petugas farmasi rawat jalan. Tidak Ada 55
8
Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan > 60 menit. Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat racikan dalam 1 hari N/Dx100% 0%
Catatan keterlambatan penerimaan obat racikan di rawat jalan Bulanan
13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis Triwulan 15 Cara pengumpulan Retrospektif data 16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. 17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus Harian PIC Farmasi
16) Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan 1 2 3
Nama Indikator
Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan Dasar Pemikiran / PMK no. 72 tahun 2016 tentang Standar Literatur Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit Definisi Operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat non 56
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi
8
b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data
racikan pada pasien rawat jalan > 20 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi rawat jalan. 1. Efisiensi 2. Efektifitas 3. Berorientasi pada Pasien Mengetahui persentase kejadian keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan,faktor penyebab dan upaya penyelesaian permasalahan tersebut. Outcome Semua pasien rawat jalan yang menerima obat > 20 menit setelah menyerahkan resep obat non racikan kepada petugas farmasi rawat jalan. Tidak Ada Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan > 20 menit. Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat non racikan dalam 1 hari N/Dx100% 0%
Catatan keterlambatan penerimaan obat non racikan di rawat jalan Bulanan
13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis Triwulan 15 Cara pengumpulan Retrospektif data 16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. 17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik 57
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus Harian PIC Farmasi
17) Kesalahan Diit Pasien 1 2
3
4 5
Nama Indikator Dasar Pemikiran Literatur
Kesalahan Diit Pasien / 1. Permenkes no. 78 tahun 2013 tentang Pedoman Pelayanan Gizi di Rumah Sakit 2. PMK no.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Definisi Operasional Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang disajikan pada saat makan. Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis makanan, volume diit cair. Dimensi Mutu 1. Keselamatan dan Keamanan 2. Berorientasi pada Pasien Tujuan Mengetahui persentase kesalahan diit pasien,faktor penyebab kesalahan diit pasien dan upaya penyelesaian masalah kesalahan diit pasien.
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi
8
b. Eksklusi Numerator
9 Denumerator 10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data
1. Proses 2. Outcome Petugas diit menyajikan makanan yang tidak sesuai dengan jenis diet yang diminta PPA pada saat makan. Diet bebas Jumlah kejadian kesalahan jenis diit makanan pasein. jumlah porsi makanan diit dalam 1 hari N/Dx100% 0%
Catatan petugas pantry ruangan. Bulanan Triwulan Retrospektif 58
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: Tidak dipublikasikan
2. 19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
Template Sensus Harian PIC Rawat Inap
18) Sisa Makan Siang Pasien Non Diit 1 2 3 4
5
Nama Indikator Sisa makan siang pasien non diit Dasar Pemikiran / Permenkes no. 78 tahun 2013 tentang Pedoman Literatur Pelayanan Gizi di Rumah Sakit Definisi Operasional Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit > ½ porsi makan yang disediakan. Dimensi Mutu 1. Efisiensi 2. Efektifitas 3. Berorientasi pada Pasien Tujuan Mengetahui persentase sisa makan siang pasien non diit,faktor penyebab dan upaya penyelesaian permasalahan tersebut.
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi
8
b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
Outcome Sisa makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit > ½ porsi makan yang disediakan. Pasien dengan diit Jumlah pasien non diit yang tidak menghabiskan makan siangnya > ½ porsi per hari dalam satu bulan Jumlah pasien non diit rawat inap yang makan 59
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
17 Rencana analisis
18 Publikasi Data
siang dalam bulan tersebut N/Dx100% 0%
Catatan petugas pantry ruangan. Bulanan Triwulan Retrospektif Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: tidak dipublikasikan
2. 19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
Template Sensus Harian PIC Gizi
19) Infeksi Daerah Operasi (IDO) 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran Literatur
3
Definisi Operasional
Infeksi Daerah Operasi (IDO) / 1.
Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. PMK No. 27 tahun 2017 tentang PPI Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit (HAIs) pada semua kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor), bengkak (tumor) 60
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi
b. Eksklusi 8
Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
17 Rencana analisis
gangguan fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya nanah (pus) yang muncul dalam waktu lebih 3 x 24 jam sampai dengan 30 hari pasca operasi, atau sampai dengan 1 tahun jika terdapat implant 1. Keselamatan dan Keamanan 2. Berorientasi pada Pasien Mengetahui persentase Infeksi Daerah Operasi,faktor penyebab dan upaya penyelesaian permasalahan tersebut. Proses Outcome Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi minimal 3 x 24 jam pasca operasi sampai dengan 30 hari atau satu tahun jika dipasang implant. Jejunostomy, ileostomy, colostomy Jumlah pasien yang tidak mengalami infeksi pasca operasi per hari dalam satu bulan. Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit per hari dalam satu bulan. N/Dx100% 0%
Berkas Rekam Medis Bulanan Triwulan Retrospektif Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
61
18 Publikasi Data
1.
2. 19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: tidak dipublikasikan
Template Sensus Harian PIC Komite PPI
20) Infeksi Luka Infus (ILI/ Plebitis) 1 2
3
4 5
Nama Indikator Dasar Pemikiran Literatur
Infeksi Luka Infus (ILI/Plebitis) / 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. PMK No. 27 tahun 2017 tentang PPI Definisi Operasional Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus di pembuluh darah perifer dan timbul minimal 48 jam setelah pemasangan (sesuai pedoman surveilans infeksi Kemenkes RI tahun 2011). Dimensi Mutu 1. Keselamatan dan Keamanan 2. Berorientasi pada Pasien Tujuan Mengetahui persentase Infeksi Luka Infus (ILI/Plebitis),faktor penyebab dan upaya penyelesaian permasalahan tersebut.
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi
b. Eksklusi
8
Numerator
9 Denumerator 10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
Proses Outcome Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat peradangan yang ditandai dengan salah satu dari gejala ini : rasa panas, pengerasan/ bengkak, kemerahan, dan terasa sakit bila ditekan (kalor, dolor, tumor, rubor dan functiolaesa) dengan atau tanpa nanah (pus) tanpa dilengkapi pemeriksaan kultur. 1. Infeksi kulit karena sebab-sebab lain 2. Adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur 3. Usia ≤ 1 tahun Jumlah kasus yang mengalami infeksi luka infus per hari. Jumlah kasus pemasangan infus per hari N/Dx100% 0%
62
12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
Berkas Rekam Medis Bulanan
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
Triwulan Retrospektif Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: tidak dipublikasikan
2. 19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
Template Sensus Harian PIC Komite PPI
21) Kejadian Reaksi Transfusi 1 2
3
4 5
Nama Indikator Dasar Pemikiran Literatur
Kejadian Reaksi Transfusi / 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. PMK no. 411 tahun 2010 tentang Laboratorium Klinik. 3. PMK 43 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Klinik yang Baik. Definisi Operasional Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang timbul akibat dilakukannya transfusi darah yang tidak sesuai dengan golongan darah pasien. (Reaksi incompatibilitas) Dimensi Mutu 1. Keselamatan dan Keamanan 2. Berorientasi pada Pasien Tujuan Mengetahui persentase kejadian reaksi 63
transfusi,faktor penyebab dan penyelesaian permasalahan tersebut. 6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi
8
Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
17 Rencana analisis
18 Publikasi Data
Proses Transfusi darah yang diberikan tidak cocok dengan golongan darah pasien. Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30 menit yang disebabkan oleh faktor pasien dan atau keluarganya. Jumlah kasus yang mengalami reaksi transfusi darah per hari dalam satu hari. Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kantong darah) dalam bulan tersebut per hari. N/Dx100% 0%
Status rekam medis pasien, laporan insiden Bulanan Triwulan Concurent Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: tidak dipublikasikan
2. 19 Instrumen Pengambilan Data
upaya
Template Sensus Harian
64
20 PIC
PIC Rawat Inap
22) Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran Literatur
3
Definisi Operasional
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
8
Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea / 1.
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien 2. Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang Rumah Sakit Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk mengeluarkan janin dari perut ibu. Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan SC > 30 menit dari waktu yang telah dijadwalkan 1. Keselamatan dan Keamanan 2. Berorientasi pada pasien Mengetahui persentase jumlah keterlambatan operasi Sectio Caesarea, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Proses Outcome Tidak ada Tidak ada Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan operasi sectio caesarea Jumlah ibu yang mengalami sectio caesarea pada 1 hari. N/Dx100% 0%
Berkas Rekam Medis Bulanan Triwulan Concurent Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. 65
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus harian
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
PIC IRNA
23) Kegagalan Anestesi Sedasi Moderat dan Dalam 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran Literatur
3
Definisi Operasional
Kegagalan Anestesi Sedasi Moderat dan Dalam / 1.
PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien 2. Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang Rumah Sakit 1. Sedasi Moderat adalah Teknik pembiusan dengan
penyuntikan
obat
yang
dapat
menyebabkan pasien mengantuk, tetapi masih memiliki respon terhadap rangsangan verbal, dapat
diikuti
atau
tidak
diikuti
oleh
rangsangan tekan yang ringan dan pasien masih dapat menjaga patensi nafasnya sendiri. Pada sedasi moderat terjadi perubahan ringan dari respon pernafasan namun fungsi kerja jantung serta pembuluh darah masih tetap dipertahankan dalam keadaan normal. Pada sedasi
moderat
dapat
diikuti
gangguan
orientasi lingkungan serta gangguan fungsi motorik ringan sampai sedang. 2. Sedasi Dalam adalah Teknik pembiusan
66
dengan
penyuntikan
obat
yang
dapat
menyebabkan pasien mengatuk, tidur, serta tidak
mudah
dibangunkan
tetapi
masih
memberikan respon terhadap rangsangan berulang atau rangsangan nyeri. Respon pernafasan sudah mulai terganggu dimana nafas spontan sudah mulai tidak adekuat dan pasien tidak dapat mempertahankan patensi jalan nafasnya (mengakibatkan hilangnya sebagian atau seluruh reflex proteksi jalan nafas). Sedasi dalam dapat berpengaruh terhadap fungsi kerja jantung dan pembuluh darah terutama pada pasien sehingga
tindakan
sakit berat,
sedasi
dalam
membutuhkan alat monitoring yang lebih lengkap dari sedasi ringan maupun sedasi moderat. 4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
8
Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data
1. Keselamatan dan Keamanan 2. Berorientasi pada pasien Mengetahui persentase jumlah kegagalan anestesi sedasi moderat dan dalam, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Proses Outcome Tidak ada Tidak ada Jumlah kegagalan anestesi sedasi moderat dan dalam pada satu hari Jumlah total kegagalan anestesi sedasi moderat dan dalam pada satu bulan N/Dx100% 0%
Berkas Rekam Medis Bulanan 67
14 Periode Analisis Triwulan 15 Cara pengumpulan Retrospektif data 16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. 17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus harian
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
PIC Kamar Operasi
68
3.1.4 INDIKATOR AREA MANAJEMEN 1) Ketidaktepatan Billing Resep Obat Pasien IGD 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Literatur Rumah Sakit. Definisi Operasional Ketidaktepatan entry billing resep pasien IGD yang tidak dirawat Dimensi Mutu 1. Efektifitas 2. Berorientasi pada Pasien Tujuan Mengetahui persentase jumlah ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut.
3 4 5
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi
8
Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
17 Rencana analisis
Ketidaktepatan Billing Resep Obat Pasien IGD
Proses Semua billing resep obat pasien IGD yang tidak dirawat Pasien IGD yang tidak dirawat yang tidak mendapatkan resep obat Jumlah pasien IGD yang tidak dirawat yang mengalami kesalahan billing resep Jumlah seluruh pasien IGD yang tidak dirawat yang dilakukan billing resep dalam bulan tersebut N/Dx100% 0%
Catatan kesalahan billing Bulanan Triwulan Retrospective Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 69
18 Publikasi Data
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: tidak dipublikasikan
2. 19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
Template sensus harian PIC IGD
2) Ketidaktepatan Waktu Menangani Kerusakan Alat 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / KMK no. 129 tahun 2008 tentang SPM Literatur Definisi Operasional Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima (lisan maupun tertulis) sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan lebih dari 15 menit. Dimensi Mutu 1. Efisiensi 2. Efektifitas
3
4
Ketidaktepatan Waktu Menangani Kerusakan Alat
5
Tujuan
Mengetahui persentase ketidaktepatan waktu menangani kerusakan alat, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut.
6
Jenis Indikator
Proses
7
8
Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi
Tidak ada Tidak ada Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan alat Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan tersebut N/Dx100% 0%
Laporan dari unit pemeliharaan sarana Bulanan 70
Pengumpulan Data 14 Periode Analisis Triwulan 15 Cara pengumpulan Retrospective data 16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. 17 Rencana analisis
18 Publikasi Data
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: tidak dipublikasikan
2. 19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
Template sensus harian PIC Instalasi Pemeliharaan Sarana
3) Keterlambatan Respon Time Genset 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / KMK no. 129 tahun 2008 tentang Standar Literatur Pelayanan Minimal Definisi Operasional Genset tidak menyala secara otomatis dalam waktu < 10 detik pada saat listrik (PLN) padam. Dimensi Mutu Aksesibilitas Tujuan Mengetahui persentase keterlambatan respon time genzet, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut.
3 4 5
Keterlambatan Respon Time Genzet
6
Jenis Indikator
Proses
7
Kriteria a. Inklusi
1. 2.
Genset tidak dapat menyala otomatis pada saat listrik padam Genset menyala > 10 detik pada saat listrik padam 71
8
b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
17 Rencana analisis
18 Publikasi Data
Tidak ada Jumlah kejadian genset menyala dalam waktu > 10 detik pada saat listrik padam Jumlah seluruh kejadian pemadaman listrik dalam bulan tersebut N/Dx100% 0%
Laporan dari Instalasi pemeliharaan sarana Bulanan Triwulan Retrospective Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: tidak dipublikasikan
2. 19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
Template sensus harian PIC Instalasi Pemeliharaan Sarana
4) Linen Hilang 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / PMK no. 56 tahun 2014 tentang Kualitas dan Literatur Perizinan Rumah Sakit Definisi Operasional Kejadian linen hilang adalah jumlah kembalinya linen dari unit yang tidak sama dengan jumlah
3
Linen Hilang
72
yang tidak sama dengan jumlah pada saat didistribusikan dari unit linen. 4
Dimensi Mutu 1. 2.
Efisiensi Efektifitas
5
Tujuan
Mengetahui persentase linen hilang, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut.
6
Jenis Indikator
Outcome
7
Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Numerator
Semua linen yang kembali dari unit Linen rusak Jumlah linen yang hilang
8
9 Denumerator 10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
Jumlah seluruh linrn yang hileng dalam 1 hari N/Dx100%
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
0%
Catatan linen hilang Bulanan Triwulan Retrospective Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: tidak dipublikasikan
2.
73
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
Template sensus harian PIC Unit Kesling dan Rumah Tangga
5) Ketidaklengkapan Dokumen Pendukung Penagihan 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / Literatur Definisi Operasional Dokumen pendukung penagihan adalah dokumen yang harus disertakan didalam proses penagihan pada pihak asuransi / perusahaan sesuai dengan permintaan yang tercantum didalam surat perjanjian kerjasama. Dimensi Mutu 1. Efektifitas 2. Aksesbilitas 3. Kesinambungan Pelayanan
3
4
Ketidaklengkapan penagihan
dokumen
pendukung
5
Tujuan
Mengetahui persentase ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut.
6
Jenis Indikator
Outcome
7
Kriteria a. Inklusi
8
b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
Dokumen pendukung penagihan meliputi surat jaminan, foto copy kartu peserta asuransi, resume medis, hasil laboratorium. Tidak ada Jumlah dokumen pendukung penagihan yang terisi lengkap Jumlah seluruh tagihan atas pelayanan rumah sakit yang terkirim dalm bulan tersebut. N/Dx100% 0%
Berkas Rekam Medis Bulanan Triwulan retrospective Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, 74
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. 17 Rencana analisis
18 Publikasi Data
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: tidak dipublikasikan
2. 19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
Template sensus harian PIC Unit Keuangan
6) Ketidaksesuaian Surat Pesanan (SP) dengan Fisik Barang/ Bahan 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / PMK no. 72 tahun 2016 tentang Standar Literatur Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit Definisi Operasional Ketidaksesuaian antara spesifikasi barang / bahan yang tertera di dalam surat pesanan dengan spesifikasi fisik barang / bahan yang diterima. Dimensi Mutu 1. Efisiensi 2. Efektifitas 3. Aksesbilitas
3
4
Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang/bahan
5
Tujuan
Mengetahui persentase ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang/bahan, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut.
6
Jenis Indikator
1. 2.
7
8
Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
Input Proses
Tidak ada Tidak ada Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang/ bahan yg diterima Jumlah surat pesanan barang yang dikirim dalam 75
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
17 Rencana analisis
18 Publikasi Data
1 hari N/Dx100% 0%
Laporan pemesanan dan penerimaan barang Bulanan Triwulan Retrospective Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: tidak dipublikasikan
2. 19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
Template sensus harian PIC Farmasi
76
3.1.5 INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1) Ketidaktepatan Identifikasi Pasien 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / Literatur
3
Definisi Operasional
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Ketidaktepatan Identifikasi Pasien 1. Undang-undang No. 44 Tahun 2011 Tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien. Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar, terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien 1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien 1. Proses 2.
Outcome
1.
Ketidaktepatan penulisan identitas (nama,
Kriteria a. Inklusi
tanggal lahir, nomor RM) 2.
Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
3.
Ketidaktepatan
prosedur
konfirmasi
identitas pasien (antaralain konfirmasi dengan pertanyaan terbuka) b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien
9
Denumerator
Jumlah total insiden ketidaktepatan identifikasi dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N/DX100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
0%
12 Sumber Data
Laporan insiden
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan 77
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Retrospektif
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus Harian PIC masing-masing unit
2) Kelengkapan Komunikasi Efektif (Reconfirm) Pada Instruksi Medis Via Telepon Dalam Dokumentasi Rekam Medis 1
Nama Indikator
Kelengkapan komunikasi efektif (reconfirm) pada instruksi medis via telepon dalam dokumentasi rekam medis.
2
Dasar Pemikiran / Literatur
1. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit 2018 2. Indikator baru pertama kali dilakukan di unit pelayanan
3
Definisi Operasional
Kelengkapan komunikasi efektif (reconfirm) pada instruksi medis via telepon dalam dokumentasi rekam medis adalah adanya tanda tangan dari penerima dan pemberi instruksi pada setiap instruksi medis yang dilakukan via telepon pada kotak readback 78
dalam dokumentasi rekam medis pasien. 4
Dimensi Mutu
1.
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Tergambarnya pelayanan yang aman bagi pasien 2. Proses
7
Kriteria
8
Keselamatan pasien
a. Inklusi
Seluruh instruksi medis yang dilakukan via telepon pada rekam medis yang disurvei.
b. Eksklusi
Tidak ada
Numerator
Jumlah
rekam
medis
dengan
reconfirm
instruksi medis via telepon yang lengkap 9
Denumerator
Jumlah rekam medis yang disurvei.
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
100% lengkap komunikasi efektif
12 Sumber Data
Rekam medis
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Retrospektif
16 Sampel
Random sampling, 10% dari total rekam medis pasien pada bulan tersebut atau seluruh rekam medis jika jumlah kurang dari 50
17 Rencana analisis
Pengumpulan data dilakukan oleh PIC rekam medis tiap bulanan, data diambil menggunakan sampling dan direkap bulanan, kemudian dalam 3 bulanan dikumpulkan ke KMKP RS Bunda Sidoarjo.
18 Publikasi Data
1. Internal: Data disebarluaskan dalam rapat bulanan masing-masing unit / instalasi, dan dibahas pada saat rapat mutu. 2. Eksternal:
19 Instrumen Pengambilan
Formulir Audit Rekam Medis 79
Data 20 PIC
PIC Rekam Medis
3) Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Obat Pada Pasien Rawat Inap 1
Nama Indikator
Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Obat Pada Pasien Rawat Inap
2
Dasar Pemikiran / Literatur
PMK no. 72 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
3
Definisi Operasional
Pelaporan kesalahan pemberian obat di ruang rawat inap yang dapat mengancam jiwa pasien
4
Dimensi Mutu
1.
Kelayakkan
2.
Keselamatan
3.
Ketepatan waktu
4.
Kesinambungan
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
Mengetahui persentase tidak adanya keselahan pemberian obat pada pasien rawat inap, faktor penyebab dan upaya penyelesaian permasalahan tersebut. Proses
a. Inklusi
Tidak adanya kesalahan pemberian obat di ruang rawat inap
b. Eksklusi
Tidak adanya kesalahan pemberian obat di IGD dan kamar operasi Pemberian obat yang benar dan tepat
8
Numerator
9
Denumerator
Jumlah total pasien yang diberikan obat di rawat inap
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
0%
12 Sumber Data
Rekam medis
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan 80
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Instalasi Farmasi
4) Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai 1
Nama Indikator
Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
2
Dasar Pemikiran / Literatur
3
Definisi Operasional
Obat high alert memiliki resiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidakdilakukan manajemen yang benar. Obat yang perlu diwaspadai (High allert) adalah obat yang memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan
4
Dimensi Mutu
Keamanan
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam pemberian obat yang perlu diwaspadai Proses
7
Kriteria 81
a. Inklusi
1. Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara benar (prosedur penyimpanan yang benar : obat High Allert disimpan terpisah; elektrolit konsentrat diberi stiker orange; NORUM / LASA diberi stiker hijau; parenteral diberi stiker kuning; obat sedasi, heparin, agen radiokontras IV diberi stiker merah; agen kemoterapi diberi stiker ungu) 2. Pemberian obat High Allert tidak menggunakan prosedur 5 (lima) Benar 3. Tidak ada daftar obat High allert di masing-masing unit 4. Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat LASA / NORUM
b. Eksklusi
Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert
8
Numerator
Insiden kejadian / kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai
9
Denumerator
Jumlah total insiden / kejadian kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
0%
12 Sumber Data
Resep atau permintaan
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, 82
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. 17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Instalasi Farmasi
5) Kesalahan Prosedur Operasi 1
Nama Indikator
Kesalahan Prosedur Operasi
2
Dasar Pemikiran / Literatur
3
Definisi Operasional
1. PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien 2. Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang Rumah Sakit Pelaporan terjadi kesalahan tindakan prosedur operasi cito dan elektif
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi
1.
Kelayakan
2.
Ketepatan waktu
3.
Keselamatan
4.
Kesinambungan
Mengetahui persentase jumlah kesalahan operasi, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Proses
Kejadian yang salah pada tindakan prosedur operasi
83
b. Eksklusi 8
Numerator
9
Denumerator
Tidakadanya kesalahan yang terjadi pada tindakan prosedur operasi Jumlah insiden salah prosedur operasi pada pasien Jumlah insiden salah prosedur operasi dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
0%
12 Sumber Data
Rekam medis
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Instalasi Kamar Operasi
84
6) Kesalahan Lokasi Operasi 1
Nama Indikator
Kesalahan Lokasi Operasi
2
Dasar Pemikiran / Literatur
3
Definisi Operasional
1. PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien 2. Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang Rumah Sakit Pelaporan kejadian kesalahan lokasi operasi pada operasi cito dan elektif
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
1.
Kelayakan
2.
Ketepatan waktu
3.
Kesinambungan
4.
Keselamatan
Mengetahui persentase jumlah kesalahan lokasi operasi, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Proses
a. Inklusi
Insiden kesalahan lokasi operasi pada pasien pembedahan
b. Eksklusi
Tidak ada insiden kesalahan lokasi operasi pada pasien pembedahan Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi pada pasien pembedahan
8
Numerator
9
Denumerator
Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
0%
12 Sumber Data
Rekam medis
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang 85
maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. 17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Instalasi Kamar Operasi
7) Kepatuhan Cuci Tangan 1
Nama Indikator
Kepatuhan Cuci Tangan
2
Dasar Pemikiran / Literatur
Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang Pedoman PPI
3
Definisi Operasional
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009) Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. 86
Lima indikasi kebersihan tangan: 1.
Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien
2.
Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian
3.
Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif
4.
Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri
5.
Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dll
6.
Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO 1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan 2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya 3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari 4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci 5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya 87
7. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service)
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
1.
Keselamatan dan keamanan
2.
Berorientasi pada pasien
Mengetahui persentase jumlah ketidakpatuhan cuci tangan, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. 1. Proses 2.
7
Outcome
Kriteria a. Inklusi
Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Total kebersihan tangan yang dilakukan
9
Denumerator
Peluang kebersihan tangan
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
85%
12 Sumber Data
Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 88
2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik 18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC masing-masing unit
8) Kejadian Pasien Jatuh 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / Literatur
Kejadian Pasien Jatuh 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. PMK no. 11 tahun Keselamatan Pasien
3
Definisi Operasional
4
Dimensi Mutu
2017
tentang
Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun 1. Efektivitas 2. Keselamatan pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien internasional (IPSG 6) Proses – Outcome
a. Inklusi
Semua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah insiden pasien jatuh
9
Denumerator
Jumlah total insiden pasien jatuh dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N / D x 100%
89
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
≤3%
12 Sumber Data
Rekam Medik
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC masing-masing unit
9) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / Literatur
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. PMK
no.
11
tahun
2017
tentang 90
Keselamatan Pasien 3
Definisi Operasional
Upaya pencegahan jatuh meliputi : Screening di rawat jalan/ IGD 1. Asesmen awal risiko jatuh 2. Asesmen Awal risiko jatuh 3. Assesment Ulang risiko jatuh 4. Asesmen Ulang risiko jatuh 5. Edukasi pencegahan pasien jatuh. Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh rs. Catatan : 1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap 2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening
4
Dimensi Mutu
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien 3. Kesinambungan pelayanan
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Mengetahui persentase ketidakpatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Proses Outcome
7
8
Kriteria a. Inklusi
Semua kasus berisiko jatuh
b. Eksklusi
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi. Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien jatuh
Numerator
91
9
Denumerator
Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
100%
12 Sumber Data
Rekam Medis pasien rawat inap
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Rawat Inap
92
3.1.6 INDIKATOR LOKAL 1) Kepatuhan pelaksanaan Triage 1 2
3
Nama Indikator Dasar Pemikiran Literatur
Kepatuhan pelaksanaan triage / 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. KMK No. 856 tahun 2009 tentang standar pelayanan IGD Definisi Operasional Triage adalah proses memilah dan memilih pasien berdasarkan beratnya penyakit menentukan prioritas perawatan gawat medik serta prioritas transportasi. Triage akan mengidentifikasikan korban dengan cidera yang mengancam jiwa untuk kemudian diberikan prioritas untuk dirawat atau dievakuasi ke fasilitas kesehatan.
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Numerator
8
9 Denumerator 10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
Kepatuhan pelaksanaan triage adalah kepatuhan petugas kesehatan dalam melaksanakan kegiatan triage segera setelah pasien tiba di IGD (30 menit / 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. PMK no. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Definisi Operasional Insiden Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30 menit Dimensi Mutu 1. Efisiensi 2. Keselamatan dan Keamanan 3. Berorientasi pada Pasien 4. Kesinambungan Pelayanan Tujuan Mengetahui persentase keterlambatan waktu mulai operasi >30 menit,faktor penyebab dan upaya penyelesaian permasalahan tersebut.
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi
b. Eksklusi
8
Numerator
Proses Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30 menit sejak pembiusan yang bukan disebabkan oleh karena faktor pasien atau keluarganya. Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30 menit yang disebabkan oleh faktor pasien dan atau keluarganya. Jumlah pasien yang operasinya tertunda lebih dari 30 menit per hari 183
9 Denumerator 10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
Jumlah pasien operasi per hari N/Dx100%
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
0%
Status Rekam Medis Bulanan Triwulan Retrospektif Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: tidak dipublikasikan
2. 19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
Template Sensus Harian PIC Unit Kamar Operasi
8) Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Checklist Di Kamar Operasi 1
Nama Indikator
Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi
2
Dasar Pemikiran / Literatur
PMK no. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
3
Definisi Operasional
Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian checklist keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh petugas meliputi : 1. Tahapan Sign-in 184
Dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi 2. Tahapan Time-out Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator 3. Tahapan Sign-out Dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK, di isi oleh perawat, dokter anestesi dan operator Kriteria : sesuai kriteria WHO 4
Dimensi Mutu
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Mengetahui persentase jumlah kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi, faktor penyebab terjadinya ketidaklengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi dan upaya penyelesaian masalah ketidaklengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi Proses Outcome
7
Kriteria a. Inklusi
Operasi yang dilakukan di ruang OK
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu disertai tandatangan dan penulisan jam pengisian.
9
Denumerator
Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
100%
12 Sumber Data
Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
185
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: Tidak dipublikasikan
2. 19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Unit Kamar Operasi
9) Kegagalan Anestesi Sedasi Moderat dan Dalam 1
Nama Indikator
Kegagalan Anestesi Sedasi Moderat dan Dalam
2
Dasar Pemikiran / Literatur
1.
3
Definisi Operasional
PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien 2. Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang Rumah Sakit 1. Sedasi Moderat adalah Teknik pembiusan dengan
penyuntikan
obat
yang
dapat
menyebabkan pasien mengantuk, tetapi masih memiliki respon terhadap rangsangan verbal, dapat
diikuti
atau
tidak
diikuti
oleh
rangsangan tekan yang ringan dan pasien masih dapat menjaga patensi nafasnya sendiri. Pada sedasi moderat terjadi perubahan ringan dari respon pernafasan namun fungsi kerja jantung serta pembuluh darah masih tetap 186
dipertahankan dalam keadaan normal. Pada sedasi
moderat
dapat
diikuti
gangguan
orientasi lingkungan serta gangguan fungsi motorik ringan sampai sedang. 2. Sedasi Dalam adalah Teknik pembiusan dengan
penyuntikan
obat
yang
dapat
menyebabkan pasien mengatuk, tidur, serta tidak
mudah
memberikan
dibangunkan respon
tetapi
terhadap
masih
rangsangan
berulang atau rangsangan nyeri. Respon pernafasan sudah mulai terganggu dimana nafas spontan sudah mulai tidak adekuat dan pasien tidak dapat mempertahankan patensi jalan nafasnya (mengakibatkan hilangnya sebagian atau seluruh reflex proteksi jalan nafas). Sedasi dalam dapat berpengaruh terhadap fungsi kerja jantung dan pembuluh darah terutama pada pasien
sakit berat,
sehingga tindakan sedasi dalam membutuhkan alat monitoring yang lebih lengkap dari sedasi ringan maupun sedasi moderat. 4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
1. Keselamatan dan Keamanan 2. Berorientasi pada pasien Mengetahui persentase jumlah kegagalan anestesi sedasi moderat dan dalam, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut.
6
Jenis Indikator
Proses Outcome
7
8
Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
10 Cara
Tidak ada Tidak ada Jumlah kegagalan anestesi sedasi moderat dan dalam pada satu hari Jumlah total kegagalan anestesi sedasi moderat dan dalam pada satu bulan N/Dx100% 187
11
12 13 14 15 16
pengukuran/formula Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator Sumber Data Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisis Cara pengumpulan data Sampel
17 Rencana analisis
0%
Berkas Rekam Medis Bulanan Triwulan Retrospektif Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus harian
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
PIC Kamar Operasi
3.2.3.3 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1) Kesalahan Prosedur Operasi 1
Nama Indikator
Kesalahan Prosedur Operasi
2
Dasar Pemikiran / Literatur
3
Definisi Operasional
1. PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien 2. Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang Rumah Sakit Pelaporan terjadi kesalahan tindakan prosedur operasi cito dan elektif
4
Dimensi Mutu
1.
Kelayakan 188
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
2.
Ketepatan waktu
3.
Keselamatan
4.
Kesinambungan
Mengetahui persentase jumlah kesalahan operasi, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Proses
a. Inklusi
Kejadian yang salah pada tindakan prosedur operasi
b. Eksklusi
Tidakadanya kesalahan yang terjadi pada tindakan prosedur operasi Jumlah insiden salah prosedur operasi pada pasien
8
Numerator
9
Denumerator
Jumlah insiden salah prosedur operasi dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
0%
12 Sumber Data
Rekam medis
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 189
4. Perbandingan dengan praktik terbaik 18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Instalasi Kamar Operasi
2) Kesalahan Lokasi Operasi 1
Nama Indikator
Kesalahan Lokasi Operasi
2
Dasar Pemikiran / Literatur
3
Definisi Operasional
1. PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien 2. Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang Rumah Sakit Pelaporan kejadian kesalahan lokasi operasi pada operasi cito dan elektif
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
1.
Kelayakan
2.
Ketepatan waktu
3.
Kesinambungan
4.
Keselamatan
Mengetahui persentase jumlah kesalahan lokasi operasi, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Proses
a. Inklusi
Insiden kesalahan lokasi operasi pada pasien pembedahan
b. Eksklusi
Tidak ada insiden kesalahan lokasi operasi pada pasien pembedahan Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi pada pasien pembedahan
8
Numerator
9
Denumerator
Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar
0% 190
pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data
Rekam medis
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Instalasi Kamar Operasi
3) Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai 1
Nama Indikator
Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
2
Dasar Pemikiran / Literatur
3
Definisi Operasional
Obat high alert memiliki resiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidakdilakukan manajemen yang benar. Obat yang perlu diwaspadai (High allert) adalah obat yang memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan 191
4
Dimensi Mutu
Keamanan
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam pemberian obat yang perlu diwaspadai Proses
7
Kriteria a. Inklusi
1. Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara benar (prosedur penyimpanan yang benar : obat High Allert disimpan terpisah; elektrolit konsentrat diberi stiker orange; NORUM / LASA diberi stiker hijau; parenteral diberi stiker kuning; obat sedasi, heparin, agen radiokontras IV diberi stiker merah; agen kemoterapi diberi stiker ungu) 2. Pemberian obat High Allert tidak menggunakan prosedur 5 (lima) Benar 3. Tidak ada daftar obat High allert di masingmasing unit 4. Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat LASA / NORUM
b. Eksklusi
Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert
8
Numerator
Insiden kejadian / kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai
9
Denumerator
Jumlah total insiden / kejadian kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
100%
12 Sumber Data
Resep atau permintaan
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan 192
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Instalasi Farmasi
4) Kepatuhan Cuci Tangan 1
Nama Indikator
Kepatuhan Cuci Tangan
2
Dasar Pemikiran / Literatur
Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang Pedoman PPI
3
Definisi Operasional
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009) Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan 193
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. Lima indikasi kebersihan tangan: 1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien 2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian 3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif 4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri 5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dll 6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO 1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan 2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya 3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari 4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci 5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari 194
tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya 7. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service)
4
Dimensi Mutu
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Mengetahui persentase jumlah ketidakpatuhan cuci tangan, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Proses Outcome
7
Kriteria a. Inklusi
Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Total kebersihan tangan yang dilakukan
9
Denumerator
Peluang kebersihan tangan
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
85%
12 Sumber Data
Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. 195
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan Template Sensus Harian PIC Rawat Jalan
5) Kejadian Pasien Jatuh 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / Literatur
Kejadian Pasien Jatuh 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. PMK no. 11 tahun Keselamatan Pasien
2017
tentang
3
Definisi Operasional
Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun
4
Dimensi Mutu
1. Efektivitas 2. Keselamatan pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien internasional (IPSG 6) Proses – Outcome
a. Inklusi
Semua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah insiden pasien jatuh
9
Denumerator
Jumlah total insiden pasien jatuh dalam 1 hari 196
10 Cara pengukuran/formula
N / D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
≤3%
12 Sumber Data
Rekam Medik
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
6) Kelengkapan Komunikasi Efektif Instruksi Medis Via Telepon Dalam Dokumentasi Rekam Medis 1
Nama Indikator
Kelengkapan komunikasi efektif (reconfirm) pada instruksi medis via telepon dalam dokumentasi rekam medis.
2
Dasar Pemikiran /
1. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit 197
Literatur
2018 2. Indikator baru pertama kali dilakukan di unit pelayanan
3
Definisi Operasional
Kelengkapan komunikasi efektif (reconfirm) pada instruksi medis via telepon dalam dokumentasi rekam medis adalah adanya tanda tangan dari penerima dan pemberi instruksi pada setiap instruksi medis yang dilakukan via telepon pada kotak readback dalam dokumentasi rekam medis pasien.
4
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Tergambarnya pelayanan yang aman bagi pasien Proses
7
Kriteria
8
a. Inklusi
Seluruh instruksi medis yang dilakukan via telepon pada rekam medis yang disurvei.
b. Eksklusi
Tidak ada
Numerator
Jumlah
rekam
medis
dengan
reconfirm
instruksi medis via telepon yang lengkap 9
Denumerator
Jumlah rekam medis yang disurvei.
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
100% lengkap komunikasi efektif
12 Sumber Data
Rekam medis
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Retrospektif
16 Sampel
Random sampling, 10% dari total rekam medis pasien pada bulan tersebut atau seluruh rekam medis jika jumlah kurang dari 50
17 Rencana analisis
Pengumpulan data dilakukan oleh PIC rekam medis tiap bulanan, data diambil menggunakan sampling dan direkap bulanan, 198
kemudian dalam 3 bulanan dikumpulkan ke KMKP RS Bunda Sidoarjo. 18 Publikasi Data
1. Internal: Data disebarluaskan dalam rapat bulanan masing-masing unit / instalasi, dan dibahas pada saat rapat mutu. 2. Eksternal:
19 Instrumen Pengambilan Data
Formulir Audit Rekam Medis
20 PIC
PIC Rekam Medis
7) Ketidaktepatan Identifikasi Pasien 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / Literatur
3
Definisi Operasional
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Ketidaktepatan Identifikasi Pasien 1. Undang-undang No. 44 Tahun 2011 Tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien. Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar, terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien 1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien 1. Proses 2.
Outcome
1.
Ketidaktepatan penulisan identitas (nama,
Kriteria a. Inklusi
tanggal lahir, nomor RM) 2.
Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
3.
Ketidaktepatan
prosedur
konfirmasi
identitas pasien (antaralain konfirmasi dengan pertanyaan terbuka) b. Eksklusi
Tidak ada
199
8
Numerator
Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien
9
Denumerator
Jumlah total insiden ketidaktepatan identifikasi dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N/DX100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
0%
12 Sumber Data
Laporan insiden
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Retrospektif
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus Harian PIC Kamar Operasi
3.2.3.4 INDIKATOR MUTU LOKAL 1) Ketidaklengkapan Asesmen Pre Bedah 200
1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / PMK 269 tahun 2008, tentang Penyelenggaraan Literatur Rekam Medis di Rumah Sakit Definisi Operasional Ketidaklengkapan asesmen pre bedah meliputi : dokter bedah tidak visite pada saat pasien masih di ruang perawatan (pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, KIE / Informed Consent), dan rekam medis tidak terisi secara lengkap sebelum pasien dilakukan bedah. Dimensi Mutu 1. Keselamatan dan Keamanan 2. Berorientasi pada pasien Tujuan Mengetahui persentase jumlah ketidaklengkapan asesmen pre bedah, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut.
3
4 5
6 7
Jenis Indikator Kriteria a. Inklusi
8
b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
17 Rencana analisis
Ketidaklengkapan Asesmen Pre Bedah
Input Semua pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan Pasien CITO Op Jumlah pasien yang dilakukan asesmen pre bedah secara lengkap per hari dalam satu bulan. Jumlah pasien operasi dengan anastesi per hari dalam satu bulan. N/Dx100% 0%
Berkas Rekam Medis Bulanan Triwulan Concurent Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar 201
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus harian
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
PIC Unit Kamar Operasi
202
3.2.4 UNIT KAMAR BERSALIN (VK) 3.2.4.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL 1) Kepatuhan Identifikasi Pasien 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran Literatur
3
Definisi Operasional
Kepatuhan Identifikasi Pasien /
1. Undang-undang No. 44 Tahun 2011 Tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien. Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit. Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada saat, antara lain: 1. pemberian obat 2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi 3. pemberian darah dan produk darah 4. pengambilan specimen 5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic. Pengukuran dilakukan terpisah untuk masingmasing proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu: 1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat 2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus 3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi darah dan produk darah. 4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum 203
melakukan tindakan diagnostik (contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll 4
Dimensi Mutu
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Mengetahui persentase jumlah kasus ketidakpatuhan identifikasi pasien, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Proses
7
Kriteria
Kriteria
a. Inklusi
Semua pasien di rumah sakit.
8
b. Eksklusi Numerator
Tidak ada Jumlah pasien yang telah dilakukan identifikasi secara benar
9
Denumerator
Jumlah total pasien yang telah diidentifikasi dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data
N/D x 100%
13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis
Bulanan
15 Cara data 16 Sampel
100%
Sensus harian kepatuhan identifikasi pasien
Triwulan
pengumpulan Concurent/harian
17 Rencana analisis
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar
204
4. Perbandingan dengan praktik terbaik 18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan Template Sensus Harian PIC Kamar Bersalin
2) Kepatuhan Cuci Tangan 1
Nama Indikator
Kepatuhan Cuci Tangan
2
Dasar Pemikiran / Literatur
Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang Pedoman PPI
3
Definisi Operasional
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009) Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. Lima indikasi kebersihan tangan: 1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien 2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian 3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah 205
tindakan invasif 4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri 5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dll 6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO 1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan 2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya 3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari 4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci 5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya 7. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service)
4
Dimensi Mutu
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien
5
Tujuan
Mengetahui persentase jumlah ketidakpatuhan cuci tangan, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. 206
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
1. Proses 2. Outcome
a. Inklusi
Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Total kebersihan tangan yang dilakukan
9
Denumerator
Peluang kebersihan tangan
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
85%
12 Sumber Data
Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
19 Instrumen
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan Template Sensus Harian 207
Pengambilan Data 20 PIC
PIC Kamar Bersalin
3) Kepuasan Pasien dan Keluarga 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / Literatur
3
Definisi Operasional
Kepuasan Pasien dan Keluarga 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No.4 tahun 2018 tentang Kewajiban rumah sakit dan kewajiban pasien. 1. Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM). 2. Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat 3. Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui : 4. metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka *Tidak Puas* sampai *Puas* 1 – 5 5. Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat 6. Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap: 1) Fasilitas: Sarana, Prasarana, Alat 2) SDM: Perawat, Dokter, Petugas Lain 3) Farmasi: Kecepatan, Sikap Petugas, 208
Penjelasan Penggunaan Obat 4) Service Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan 7. Pengambilan kuesioner sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS 8. Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan ketentuan. 4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
1. Efektifitas 2. Berorientasi pada pasien Mengetahui persentase ketidakpuasan pasien dan keluarga, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Outcome
a. Inklusi
Semua pasien, keluarga, pengunjung
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
9
Denumerator
Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
80%
12 Sumber Data
Kuesioner Kepuasan Pasien dan Keluarga
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Semester
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, 209
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. 17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan Kuesioner Kepuasan Pasien dan Keluarga PIC Kamar Bersalin
4) Kecepatan Respon terhadap Komplain 1
Nama Indikator
Kecepatan Respon terhadap Komplain
2
Dasar Pemikiran / Literatur
3
Definisi Operasional
1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No.4 tahun 2018 tentang Kewajiban rumah sakit dan kewajiban pasien Kecepatan Respon terhadap Komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko. 1. Warna Merah: cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll. 2. Warna Kuning: cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dll. 210
3. Warna Hijau: tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial. Kriteria Penilaian : Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap kategori 1. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam 2. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari 3. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari 4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
1.
Efektifitas
2.
Berorientasi pada pasien
3.
Kesinambungan pelayanan
Mengetahui persentase Kecepatan Respon terhadap Komplain, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. 1. Proses 2.
7
Outcome
Kriteria a. Inklusi
Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
9
Denumerator
Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
75%
12 Sumber Data
Laporan Komplain Pasien 211
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: Data dipublikasikan
2. 19 Instrumen Pengambilan Data
Laporan Komplain Pasien
20 PIC
PIC Kamar Bersalin
3.2.4.2 INDIKATOR MUTU AREA KLINIK 1) Ketidaklengkapan Informed Consent 1 2
Nama Indikator Dasar Pemikiran Literatur
3
Dimensi Mutu
4
Tujuan
Ketidaklengkapan Informed Consent / 1. PMK 269 tahun 2008, tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit 2. Permenkes 290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran 1. Keselamatan dan Keamanan 2. Berorientasi pada pasien 3. Kesinambungan pelayanan Mengetahui persentase jumlah ketidaklengkapan Informed Consent, faktor penyebab dan upaya 212
penyelesaian masalah tersebut. 5
Definisi Operasional
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi
8
b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
17 Rencana analisis
18 Publikasi Data
Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang akan terjadi terhadap pasien. Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak terisinya form informed consent secara lengkap, data maupun tanda tangan, baik pada lembar informasi maupun pada lembar consent. 1. Input 2. Outcome Semua tindakan medis yang memerlukan informed consent. Tidak ada. Informed consent yang tidak lengkap per hari Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien dalam 1 hari N/Dx100% 0%
Berkas Rekam Medis Bulanan Triwulan Concurent Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat 213
2. 19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: tidak dipublikasikan
Template Sensus harian PIC Kamar Bersalin
3.2.4.3 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1) Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai 1
Nama Indikator
Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
2
Dasar Pemikiran / Literatur
3
Definisi Operasional
Obat high alert memiliki resiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidakdilakukan manajemen yang benar. Obat yang perlu diwaspadai (High allert) adalah obat yang memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan
4
Dimensi Mutu
Keamanan
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam pemberian obat yang perlu diwaspadai Proses
7
Kriteria a. Inklusi
1. Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara benar (prosedur penyimpanan yang benar : obat High Allert disimpan terpisah; elektrolit konsentrat diberi stiker orange; NORUM / LASA diberi stiker hijau; parenteral diberi stiker kuning; obat sedasi, heparin, agen radiokontras IV diberi stiker merah; agen kemoterapi diberi stiker ungu) 2. Pemberian obat High Allert tidak menggunakan prosedur 5 (lima) Benar 3. Tidak ada daftar obat High allert di 214
masing-masing unit 4. Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat LASA / NORUM b. Eksklusi
Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert
8
Numerator
Insiden kejadian / kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai
9
Denumerator
Jumlah total insiden / kejadian kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
100%
12 Sumber Data
Resep atau permintaan
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan 215
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Kamar Bersalin
2) Kepatuhan Cuci Tangan 1
Nama Indikator
Kepatuhan Cuci Tangan
2
Dasar Pemikiran / Literatur
Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang Pedoman PPI
3
Definisi Operasional
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009) Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. Lima indikasi kebersihan tangan: 1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien 2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian 3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif 4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri 5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, 216
dll 6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO 1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan 2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya 3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari 4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci 5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya 7. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service)
4
Dimensi Mutu
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Mengetahui persentase jumlah ketidakpatuhan cuci tangan, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Proses Outcome
7
Kriteria a. Inklusi
Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi
Tidak ada 217
8
Numerator
Total kebersihan tangan yang dilakukan
9
Denumerator
Peluang kebersihan tangan
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
85%
12 Sumber Data
Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan Template Sensus Harian PIC Kamar Bersalin
3) Kejadian Pasien Jatuh 1
Nama Indikator
Kejadian Pasien Jatuh 218
2
Dasar Pemikiran / Literatur
1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. PMK no. 11 tahun Keselamatan Pasien
3
Definisi Operasional
4
Dimensi Mutu
2017
tentang
Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun 1. Efektivitas 2. Keselamatan pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien internasional (IPSG 6) Proses – Outcome
a. Inklusi
Semua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah insiden pasien jatuh
9
Denumerator
Jumlah total insiden pasien jatuh dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N / D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
≤3%
12 Sumber Data
Rekam Medik
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 219
1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik 18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Kamar Bersalin
4) Kelengkapan Komunikasi Efektif Instruksi Medis Via Telepon Dalam Dokumentasi Rekam Medis 1
Nama Indikator
Kelengkapan komunikasi efektif (reconfirm) pada instruksi medis via telepon dalam dokumentasi rekam medis.
2
Dasar Pemikiran / Literatur
1. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit 2018 2. Indikator baru pertama kali dilakukan di unit pelayanan
3
Definisi Operasional
Kelengkapan komunikasi efektif (reconfirm) pada instruksi medis via telepon dalam dokumentasi rekam medis adalah adanya tanda tangan dari penerima dan pemberi instruksi pada setiap instruksi medis yang dilakukan via telepon pada kotak readback dalam dokumentasi rekam medis pasien.
4
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Tergambarnya pelayanan yang aman bagi pasien Proses
7
Kriteria a. Inklusi
Seluruh instruksi medis yang dilakukan via telepon pada rekam medis yang disurvei.
220
8
b. Eksklusi
Tidak ada
Numerator
Jumlah
rekam
medis
dengan
reconfirm
instruksi medis via telepon yang lengkap 9
Denumerator
Jumlah rekam medis yang disurvei.
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
100% lengkap komunikasi efektif
12 Sumber Data
Rekam medis
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Retrospektif
16 Sampel
Random sampling, 10% dari total rekam medis pasien pada bulan tersebut atau seluruh rekam medis jika jumlah kurang dari 50
17 Rencana analisis
Pengumpulan data dilakukan oleh PIC rekam medis tiap bulanan, data diambil menggunakan sampling dan direkap bulanan, kemudian dalam 3 bulanan dikumpulkan ke KMKP RS Bunda Sidoarjo.
18 Publikasi Data
1. Internal: Data disebarluaskan dalam rapat bulanan masing-masing unit / instalasi, dan dibahas pada saat rapat mutu. 2. Eksternal:
19 Instrumen Pengambilan Data
Formulir Audit Rekam Medis
20 PIC
PIC Kamar Bersalin
5) Ketidaktepatan Identifikasi Pasien 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / Literatur
Ketidaktepatan Identifikasi Pasien 1. Undang-undang No. 44 Tahun 2011 Tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No. 11 tahun 2017 221
Tentang Keselamatan Pasien. 3
Definisi Operasional
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar, terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien 1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien 1. Proses 2.
Outcome
1.
Ketidaktepatan penulisan identitas (nama,
Kriteria a. Inklusi
tanggal lahir, nomor RM) 2.
Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
3.
Ketidaktepatan
prosedur
konfirmasi
identitas pasien (antaralain konfirmasi dengan pertanyaan terbuka) b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien
9
Denumerator
Jumlah total insiden ketidaktepatan identifikasi dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N/DX100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
0%
12 Sumber Data
Laporan insiden
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Retrospektif
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 222
orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. 17 Rencana analisis
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus Harian PIC Kamar Bersalin
223
3.2.5 UNIT RUANG NICU 3.2.5.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL 1) Kepatuhan Identifikasi Pasien 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran Literatur
3
Definisi Operasional
Kepatuhan Identifikasi Pasien /
1. Undang-undang No. 44 Tahun 2011 Tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien. Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit. Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada saat, antara lain: 1. pemberian obat 2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi 3. pemberian darah dan produk darah 4. pengambilan specimen 5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic. Pengukuran dilakukan terpisah untuk masingmasing proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu: 1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat 2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus 3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi darah dan produk darah. 4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum 224
melakukan tindakan diagnostik (contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll 4
Dimensi Mutu
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Mengetahui persentase jumlah kasus ketidakpatuhan identifikasi pasien, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Proses
7
Kriteria
Kriteria
a. Inklusi
Semua pasien di rumah sakit.
8
b. Eksklusi Numerator
Tidak ada Jumlah pasien yang telah dilakukan identifikasi secara benar
9
Denumerator
Jumlah total pasien yang telah diidentifikasi dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data
N/D x 100%
13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis
Bulanan
15 Cara data 16 Sampel
100%
Sensus harian kepatuhan identifikasi pasien
Triwulan
pengumpulan Concurent/harian
17 Rencana analisis
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar
225
4. Perbandingan dengan praktik terbaik 18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan Template Sensus Harian PIC NICU
2) Kepatuhan Cuci Tangan 1
Nama Indikator
Kepatuhan Cuci Tangan
2
Dasar Pemikiran / Literatur
Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang Pedoman PPI
3
Definisi Operasional
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009) Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. Lima indikasi kebersihan tangan: 1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien 2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian 3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah 226
tindakan invasif 4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri 5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dll 6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO 1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan 2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya 3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari 4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci 5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya 7. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service)
4
Dimensi Mutu
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien
5
Tujuan
Mengetahui persentase jumlah ketidakpatuhan cuci tangan, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. 227
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
1. Proses 2. Outcome
a. Inklusi
Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Total kebersihan tangan yang dilakukan
9
Denumerator
Peluang kebersihan tangan
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
85%
12 Sumber Data
Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
19 Instrumen
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan Template Sensus Harian 228
Pengambilan Data 20 PIC
PIC NICU
3) Kepuasan Pasien dan Keluarga 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / Literatur
3
Definisi Operasional
Kepuasan Pasien dan Keluarga 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No.4 tahun 2018 tentang Kewajiban rumah sakit dan kewajiban pasien. 1. Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM). 2. Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat 3. Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui : 4. metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka *Tidak Puas* sampai *Puas* 1 – 5 5. Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat 6. Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap: 1) Fasilitas: Sarana, Prasarana, Alat 2) SDM: Perawat, Dokter, Petugas Lain 3) Farmasi: Kecepatan, Sikap Petugas, 229
Penjelasan Penggunaan Obat 4) Service Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan 7. Pengambilan kuesioner sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS 8. Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan ketentuan. 4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
1. Efektifitas 2. Berorientasi pada pasien Mengetahui persentase ketidakpuasan pasien dan keluarga, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Outcome
a. Inklusi
Semua pasien, keluarga, pengunjung
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
9
Denumerator
Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
80%
12 Sumber Data
Kuesioner Kepuasan Pasien dan Keluarga
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Semester
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, 230
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. 17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan Kuesioner Kepuasan Pasien dan Keluarga PIC NICU
4) Kecepatan Respon terhadap Komplain 1
Nama Indikator
Kecepatan Respon terhadap Komplain
2
Dasar Pemikiran / Literatur
3
Definisi Operasional
1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No.4 tahun 2018 tentang Kewajiban rumah sakit dan kewajiban pasien Kecepatan Respon terhadap Komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko. 1.
Warna Merah: cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll. 2. Warna Kuning: cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dll. 231
3. Warna Hijau: tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial. Kriteria Penilaian : Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap kategori 1. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam 2. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari 3. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari 4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
1.
Efektifitas
2.
Berorientasi pada pasien
3.
Kesinambungan pelayanan
Mengetahui persentase Kecepatan Respon terhadap Komplain, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. 1. Proses 2.
7
Outcome
Kriteria a. Inklusi
Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
9
Denumerator
Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
75%
12 Sumber Data
Laporan Komplain Pasien 232
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: Data dipublikasikan
2. 19 Instrumen Pengambilan Data
Laporan Komplain Pasien
20 PIC
PIC NICU
3.2.5.2 INDIKATOR MUTU AREA KLINIK 1) Ketidaklengkapan Informed Consent 1 2
Nama Indikator Dasar Pemikiran Literatur
3
Dimensi Mutu
4
Tujuan
Ketidaklengkapan Informed Consent / 1. PMK 269 tahun 2008, tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit 2. Permenkes 290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran 1. Keselamatan dan Keamanan 2. Berorientasi pada pasien 3. Kesinambungan pelayanan Mengetahui persentase jumlah ketidaklengkapan Informed Consent, faktor penyebab dan upaya 233
penyelesaian masalah tersebut. 5
Definisi Operasional
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi
8
b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
17 Rencana analisis
Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang akan terjadi terhadap pasien. Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak terisinya form informed consent secara lengkap, data maupun tanda tangan, baik pada lembar informasi maupun pada lembar consent. 1. Input 2. Outcome Semua tindakan medis yang memerlukan informed consent. Tidak ada. Informed consent yang lengkap per hari dalam satu bulan. tindakan medis yang memerlukan informed consent per hari dalam satu bulan. N/Dx100% 0%
Berkas Rekam Medis Bulanan Triwulan Concurent Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
234
18 Publikasi Data
1.
2. 19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: tidak dipublikasikan
Template Sensus harian PIC NICU
3.2.5.3 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1) Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai 1
Nama Indikator
Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
2
Dasar Pemikiran / Literatur
3
Definisi Operasional
Obat high alert memiliki resiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidakdilakukan manajemen yang benar. Obat yang perlu diwaspadai (High allert) adalah obat yang memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan
4
Dimensi Mutu
Keamanan
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam pemberian obat yang perlu diwaspadai Proses
7
Kriteria a. Inklusi
1. Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara benar (prosedur penyimpanan yang benar : obat High Allert disimpan terpisah; elektrolit konsentrat diberi stiker orange; NORUM / LASA diberi stiker hijau; parenteral diberi stiker kuning; obat sedasi, heparin, agen radiokontras IV diberi stiker merah; agen kemoterapi diberi stiker ungu) 2. Pemberian obat High Allert tidak menggunakan prosedur 5 (lima) Benar
235
3. Tidak ada daftar obat High allert di masing-masing unit 4. Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat LASA / NORUM b. Eksklusi
Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert
8
Numerator
Insiden kejadian / kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai
9
Denumerator
Jumlah total insiden / kejadian kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
100%
12 Sumber Data
Resep atau permintaan
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
236
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC NICU
2) Kepatuhan Cuci Tangan 1
Nama Indikator
Kepatuhan Cuci Tangan
2
Dasar Pemikiran / Literatur
Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang Pedoman PPI
3
Definisi Operasional
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009) Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. Lima indikasi kebersihan tangan: 1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien 2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian 3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif 237
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri 5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dll 6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO 1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan 2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya 3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari 4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci 5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya 7. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service)
4
Dimensi Mutu
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Mengetahui persentase jumlah ketidakpatuhan cuci tangan, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Proses 238
Outcome 7
Kriteria a. Inklusi
Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Total kebersihan tangan yang dilakukan
9
Denumerator
Peluang kebersihan tangan
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
85%
12 Sumber Data
Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan Template Sensus Harian
239
20 PIC
PIC NICU
3) Kejadian Pasien Jatuh 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / Literatur
3
Definisi Operasional
4
Dimensi Mutu
Kejadian Pasien Jatuh 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 2. tentang Rumah Sakit.PMK no. 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun 1. Efektivitas 2. Keselamatan pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien internasional (IPSG 6) Proses – Outcome
a. Inklusi
Semua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah insiden pasien jatuh
9
Denumerator
Jumlah total insiden pasien jatuh dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N / D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
≤3%
12 Sumber Data
Rekam Medik
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, 240
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. 17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC NICU
4) Kelengkapan Komunikasi Efektif Instruksi Medis Via Telepon Dalam Dokumentasi Rekam Medis 1
Nama Indikator
Kelengkapan komunikasi efektif (reconfirm) pada instruksi medis via telepon dalam dokumentasi rekam medis.
2
Dasar Pemikiran / Literatur
1. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit 2018 2. Indikator baru pertama kali dilakukan di unit pelayanan
3
Definisi Operasional
Kelengkapan komunikasi efektif (reconfirm) pada instruksi medis via telepon dalam dokumentasi rekam medis adalah adanya tanda tangan dari penerima dan pemberi instruksi pada setiap instruksi medis yang dilakukan via telepon pada kotak readback dalam dokumentasi rekam medis pasien.
4
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Tergambarnya pelayanan yang aman bagi pasien Proses 241
7
8
Kriteria a. Inklusi
Seluruh instruksi medis yang dilakukan via telepon pada rekam medis yang disurvei.
b. Eksklusi
Tidak ada
Numerator
Jumlah
rekam
medis
dengan
reconfirm
instruksi medis via telepon yang lengkap 9
Denumerator
Jumlah rekam medis yang disurvei.
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
100% lengkap komunikasi efektif
12 Sumber Data
Rekam medis
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Retrospektif
16 Sampel
Random sampling, 10% dari total rekam medis pasien pada bulan tersebut atau seluruh rekam medis jika jumlah kurang dari 50
17 Rencana analisis
Pengumpulan data dilakukan oleh PIC rekam medis tiap bulanan, data diambil menggunakan sampling dan direkap bulanan, kemudian dalam 3 bulanan dikumpulkan ke KMKP RS Bunda Sidoarjo.
18 Publikasi Data
1. Internal: Data disebarluaskan dalam rapat bulanan masing-masing unit / instalasi, dan dibahas pada saat rapat mutu. 2. Eksternal:
19 Instrumen Pengambilan Data
Formulir Audit Rekam Medis
20 PIC
PIC NICU
242
5) Ketidaktepatan Identifikasi Pasien 1
Nama Indikator
Ketidaktepatan Identifikasi Pasien
2
Dasar Pemikiran / Literatur
1. Undang-undang No. 44 Tahun 2011 Tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.
3
Definisi Operasional
Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar, terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien 1. Proses 2.
Outcome
1.
Ketidaktepatan penulisan identitas (nama,
Kriteria a. Inklusi
tanggal lahir, nomor RM) 2.
Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
3.
Ketidaktepatan
prosedur
konfirmasi
identitas pasien (antaralain konfirmasi dengan pertanyaan terbuka) b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien
9
Denumerator
Jumlah total insiden ketidaktepatan identifikasi dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N/DX100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
0%
12 Sumber Data
Laporan insiden
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan 243
15 Cara pengumpulan data
Retrospektif
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus Harian PIC NICU
244
3.2.6 UNIT RAWAT INAP 3.2.6.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL 1) Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Literatur Rumah Sakit. Definisi Operasional Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari termasuk hari libur. Dimensi Mutu 1. Keselamatan dan Keamanan 2. Berorientasi pada Pasien 3. Kesinambungan Pelayanan Tujuan Mengetahui persentase ketidakkepatuhan jam visite dokter spesialis, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut.
3
4
5
6
Jenis Indikator
7
8
Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
17 Rencana analisis
Kepatuhan jam visite dokter spesialis
1. Proses 2. Outcome Tidak ada Tidak ada Jumlah visite dokter spesialis termasuk hari libur per hari dalam satu bulan Jumlah visite dokter spesialis per hari dalam satu bulan N/Dx100% 80%
Laporan Sensus Harian Bulanan Triwulan Concurent Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
245
18 Publikasi Data
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: Data dipublikasikan
2. 19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
Template Sensus Harian PIC Rawat Inap
2) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap 1
Nama Indikator
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
2
Dasar Pemikiran / Literatur
1.
Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2.
PMK no. 11 tahun Keselamatan Pasien
3
Definisi Operasional
2017
tentang
Upaya pencegahan jatuh meliputi : Screening di rawat jalan/ IGD 1.
Asesmen awal risiko jatuh
2.
Asesmen Awal risiko jatuh
3.
Assesment Ulang risiko jatuh
4.
Asesmen Ulang risiko jatuh
5.
Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh rs. Catatan : 1.
Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap 246
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
2.
Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening
1.
Keselamatan dan keamanan
2.
Berorientasi pada pasien
3.
Kesinambungan pelayanan
Mengetahui persentase ketidakpatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Proses Outcome
7
Kriteria a. Inklusi
Semua kasus berisiko jatuh
b. Eksklusi
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi. Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien jatuh
8
Numerator
9
Denumerator
Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
100%
12 Sumber Data
Rekam Medis pasien rawat inap
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. 247
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Rawat Inap
3) Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 1
Nama Indikator
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
2
Dasar Pemikiran / Literatur
3
Definisi Operasional
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes no. 1438 tahun 2010 tantang Standar Pelayanan Kedokteran. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan as uhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Clinical Pathways didasarkan pada high volume, high risk, high costdan penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam pengelolaannya. 1. Efisiensi 2. Efektifitas 3. Keselamatan dan Keamanan 4. Berorientasi pada Pasien 5. Kesinambungan Pelayanan Mengetahui persentase jumlah kepatuhan terhadap Clinical Pathway, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut.
6
Jenis Indikator
Proses Outcome 248
7
Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi
8
Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula
Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan dalam CP (Clinical Pathways ) Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan atau pasien yang meninggal Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathways pada bulan tersebut. Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang ditetapkan pada bulan tersebut. N/Dx100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
80%
12 Sumber Data
Berkas Rekam Medis
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
19 Instrumen
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Formulir Clinical pathways 249
Pengambilan Data 20 PIC
PIC Rawat Inap
4) Kepatuhan Identifikasi Pasien 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran Literatur
3
Definisi Operasional
Kepatuhan Identifikasi Pasien /
1. Undang-undang No. 44 Tahun 2011 Tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien. Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit. Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada saat, antara lain: 1. pemberian obat 2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi 3. pemberian darah dan produk darah 4. pengambilan specimen 5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic. Pengukuran dilakukan terpisah untuk masingmasing proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu: 1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat 2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus 3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi darah dan produk darah. 4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan 250
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan diagnostik (contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll 4
Dimensi Mutu
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Mengetahui persentase jumlah kasus ketidakpatuhan identifikasi pasien, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Proses
7
Kriteria
Kriteria
a. Inklusi
Semua pasien di rumah sakit.
8
b. Eksklusi Numerator
Tidak ada Jumlah pasien yang telah dilakukan identifikasi secara benar
9
Denumerator
Jumlah total pasien yang telah diidentifikasi dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data
N/D x 100%
13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis
Bulanan
15 Cara data 16 Sampel
100%
Sensus harian kepatuhan identifikasi pasien
Triwulan
pengumpulan Concurent/harian Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedang kan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 251
3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik 18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan Template Sensus Harian PIC Rawat Inap
5) Kepatuhan Cuci Tangan 1
Nama Indikator
Kepatuhan Cuci Tangan
2
Dasar Pemikiran / Literatur
Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang Pedoman PPI
3
Definisi Operasional
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009) Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. Lima indikasi kebersihan tangan: 1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien 2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian 3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan 252
kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif 4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri 5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dll 6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO 1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan 2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya 3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari 4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci 5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya 7. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service)
4
Dimensi Mutu
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien
5
Tujuan
Mengetahui persentase jumlah ketidakpatuhan cuci tangan, faktor penyebab dan upaya 253
6
Jenis Indikator
penyelesaian masalah tersebut. Proses Outcome
7
Kriteria a. Inklusi
Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Total kebersihan tangan yang dilakukan
9
Denumerator
Peluang kebersihan tangan
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
85%
12 Sumber Data
Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan 254
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Rawat Inap
6) Kepuasan Pasien dan Keluarga 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / Literatur
3
Definisi Operasional
Kepuasan Pasien dan Keluarga 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No.4 tahun 2018 tentang Kewajiban rumah sakit dan kewajiban pasien. 1. Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM). 2. Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat 3. Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui : 4. metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka *Tidak Puas* sampai *Puas* 1 – 5 5. Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat 6. Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap: 1) Fasilitas: Sarana, Prasarana, Alat 255
2) SDM: Perawat, Dokter, Petugas Lain 3) Farmasi: Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat 4) Service Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan 7. Pengambilan kuesioner sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS 8. Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan ketentuan. 4
Dimensi Mutu
1. Efektifitas 2. Berorientasi pada pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Mengetahui persentase ketidakpuasan pasien dan keluarga, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Outcome
7
Kriteria
Kriteria
a. Inklusi
Semua pasien, keluarga, pengunjung
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
9
Denumerator
Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
80%
12 Sumber Data
Kuesioner Kepuasan Pasien dan Keluarga
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Semester
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah 256
statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. 17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Kuesioner Kepuasan Pasien dan Keluarga
20 PIC
PIC Rawat Inap
7) Kecepatan Respon Terhadap Komplain 1
Nama Indikator
Kecepatan Respon terhadap Komplain
2
Dasar Pemikiran / Literatur
3
Definisi Operasional
1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No.4 tahun 2018 tentang Kewajiban rumah sakit dan kewajiban pasien Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko. 1. Warna Merah: cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll. 2. Warna Kuning: 257
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dll. 3. Warna Hijau: tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial. Kriteria Penilaian : Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap kategori 1. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam 2. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari 3. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari 4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
1.
Efektifitas
2.
Berorientasi pada pasien
3.
Kesinambungan pelayanan
Mengetahui persentase kecepatan respon terhadap komplain, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Proses Outcome
7
Kriteria a. Inklusi
Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
9
Denumerator
Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
75%
258
12 Sumber Data
Laporan Komplain Pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: Data dipublikasikan
2. 19 Instrumen Pengambilan Data
Laporan Komplain Pasien
20 PIC
PIC Rawat Inap
3.2.6.2 INDIKATOR MUTU AREA KLINIK 1) Kelengkapan Asesmen Medis dalam Waktu 24 Jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap 1
Nama Indikator
2 3
Dasar Pemikiran Literatur Dimensi Mutu
4
Tujuan
Kelengkapan Asesmen Medis dalam Waktu 24 Jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap / PMK 269 tahun 2008, tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit 1. Efisiensi 2. Efektifitas 3. Kesinambungan pelayanan Mengetahui persentase jumlah ketidaklengkapan 259
pengisian resume medis Rawat Inap, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. 5
Definisi Operasional
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi
Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap adalah: 1. proses kegiatan mengevaluasi pasien 2. oleh tenaga medis 3. paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap 4. meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi 1. Proses 2. Outcome Pasien Rawat Inap dengan kasus yang memerlukan pengisian resume Rawat Inap; 1. 2.
Kunjungan pertama pasien di Unit Rawat Inap. Ditemukan diagnosa yang memerlukan rujukan ke bagian lain.
b. Eksklusi
Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau pasien APS atau dirujuk sebelum waktu 24 jam
8
Numerator
9
Denumerator
Jumlah asessmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24 jam N/Dx100%
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
100%
Berkas Rekam Medis Bulanan Triwulan Concurent Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, 260
maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. 17 Rencana analisis
18 Penyebarluasan kepada staf
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
data 1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus harian
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
PIC Unit Rawat Inap
2) Kejadian Reaksi Transfusi 1 2
Nama Indikator Dasar Pemikiran Literatur
3
Definisi Operasional
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi
/
Kejadian Reaksi Transfusi 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. PMK no. 411 tahun 2010 tentang Laboratorium Klinik. 3. PMK 43 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Klinik yang Baik. Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang timbul akibat dilakukannya transfusi darah yang tidak sesuai dengan golongan darah pasien. (Reaksi incompatibilitas) Keselamatan dan Keamanan Berorientasi pada Pasien Mengetahui persentase kejadian reaksi transfusi,faktor penyebab dan upaya penyelesaian permasalahan tersebut. Proses Transfusi darah yang diberikan tidak cocok dengan golongan darah pasien. Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30 menit yang disebabkan oleh faktor pasien dan atau keluarganya. 261
8
Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
17 Rencana analisis
Jumlah kasus yang mengalami reaksi transfusi darah per hari dalam 1 hari Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kantong darah) dalam bulan tersebut per hari N/Dx100% 0%
Status rekam medis pasien, laporan insiden Bulanan Triwulan Concurent Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus Harian PIC Rawat Inap
3) Ketidaklengkapan Informed Consent 1 2
Nama Indikator Dasar Pemikiran Literatur
Ketidaklengkapan Informed Consent / 1. PMK 269 tahun 2008, tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit 2. Permenkes 290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran 262
3
Dimensi Mutu
1. 2. 3.
4
Tujuan
Mengetahui persentase jumlah ketidaklengkapan Informed Consent, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut.
5
Definisi Operasional
6
Jenis Indikator
Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang akan terjadi terhadap pasien. Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak terisinya form informed consent secara lengkap, data maupun tanda tangan, baik pada lembar informasi maupun pada lembar consent. 1. Input 2. Outcome
7
Kriteria a. Inklusi
8
b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
17 Rencana analisis
Keselamatan dan Keamanan Berorientasi pada pasien Kesinambungan pelayanan
Semua tindakan medis yang memerlukan informed consent. Tidak ada. Informed consent yang lengkap per hari dalam satu bulan. tindakan medis yang memerlukan informed consent per hari dalam satu bulan. N/Dx100% 0%
Berkas Rekam Medis Bulanan Triwulan Concurent Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS 263
lain
18 Publikasi Data
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: tidak dipublikasikan
2. 19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
Template Sensus harian PIC Rawat Inap
4) Infeksi Luka Infus (ILI/ Plebitis) 1 2
3
4 5
Nama Indikator Dasar Pemikiran Literatur
Infeksi Luka Infus (ILI/Plebitis) / 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. PMK No. 27 tahun 2017 tentang PPI Definisi Operasional Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus di pembuluh darah perifer dan timbul minimal 48 jam setelah pemasangan (sesuai pedoman surveilans infeksi Kemenkes RI tahun 2011). Dimensi Mutu 1. Keselamatan dan Keamanan 2. Berorientasi pada Pasien Tujuan Mengetahui persentase Infeksi Luka Infus (ILI/Plebitis),faktor penyebab dan upaya penyelesaian permasalahan tersebut.
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi
b. Eksklusi
8
Numerator
9
Denumerator
Proses Outcome Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat peradangan yang ditandai dengan salah satu dari gejala ini : rasa panas, pengerasan/ bengkak, kemerahan, dan terasa sakit bila ditekan (kalor, dolor, tumor, rubor dan functiolaesa) dengan atau tanpa nanah (pus) tanpa dilengkapi pemeriksaan kultur. 1. Infeksi kulit karena sebab-sebab lain 2. Adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur 3. Usia ≤ 1 tahun Jumlah kasus yang mengalami infeksi luka infus per hari. Jumlah kasus pemasangan infus per hari. 264
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
N/Dx100%
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
< 1‰
Berkas Rekam Medis Bulanan Triwulan Retrospektif Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: tidak dipublikasikan
2. 19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
Template Sensus Harian PIC Rawat Inap
5) Infeksi Daerah Operasi (IDO) 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran Literatur
3
Definisi Operasional
Infeksi Daerah Operasi (IDO) / 1.
Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. PMK No. 27 tahun 2017 tentang PPI Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit (HAIs) pada semua kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor), bengkak (tumor) gangguan fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya 265
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi
b. Eksklusi 8
Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
17 Rencana analisis
18 Publikasi Data
nanah (pus) yang muncul dalam waktu lebih 3 x 24 jam sampai dengan 30 hari pasca operasi, atau sampai dengan 1 tahun jika terdapat implant 1. Keselamatan dan Keamanan 2. Berorientasi pada Pasien Mengetahui persentase Infeksi Daerah Operasi,faktor penyebab dan upaya penyelesaian permasalahan tersebut. Proses Outcome Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi minimal 3 x 24 jam pasca operasi sampai dengan 30 hari atau satu tahun jika dipasang implant. Jejunostomy, ileostomy, colostomy Jumlah pasien yang tidak mengalami infeksi pasca operasi per hari dalam satu bulan. Jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit per hari dalam satu bulan. N/Dx100% < 2%
Berkas Rekam Medis Bulanan Triwulan Retrospektif Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan 266
2. 19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: tidak dipublikasikan
Template Sensus Harian PIC Rawat Inap
6) Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran Literatur
3
4 5
Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea
/ PMK no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Undang-Undang no.44 tahun 2011 tentang Rumah Sakit Definisi Operasional Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk mengeluarkan janin dari perut ibu. Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan SC > 30 menit dari waktu yang telah dijadwalkan Dimensi Mutu 1. Keselamatan dan Keamanan 2. Berorientasi pada pasien Tujuan Mengetahui persentase jumlah keterlambatan operasi Sectio Caesarea, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut.
6
Jenis Indikator
7
8
Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
Proses Outcome Tidak ada Tidak ada Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan operasi sectio caesarea Jumlah ibu yang mengalami sectio caesarea pada 1 hari N/Dx100% 0%
Berkas Rekam Medis Bulanan Triwulan Concurent Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang 267
maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. 17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus harian
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
PIC Rawat Inap
3.2.6.3 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1) Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai 1
Nama Indikator
Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
2
Dasar Pemikiran / Literatur
3
Definisi Operasional
Obat high alert memiliki resiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidakdilakukan manajemen yang benar. Obat yang perlu diwaspadai (High allert) adalah obat yang memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan
4
Dimensi Mutu
Keamanan
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam pemberian obat yang perlu diwaspadai Proses
7
Kriteria a. Inklusi
1. Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara benar (prosedur 268
penyimpanan yang benar : obat High Allert disimpan terpisah; elektrolit konsentrat diberi stiker orange; NORUM / LASA diberi stiker hijau; parenteral diberi stiker kuning; obat sedasi, heparin, agen radiokontras IV diberi stiker merah; agen kemoterapi diberi stiker ungu) 2. Pemberian obat High Allert tidak menggunakan prosedur 5 (lima) Benar 3. Tidak ada daftar obat High allert di masing-masing unit 4. Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat LASA / NORUM b. Eksklusi
Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert
8
Numerator
Insiden kejadian / kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai
9
Denumerator
Jumlah total insiden / kejadian kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
100%
12 Sumber Data
Resep atau permintaan
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. 269
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Instalasi Rawat Inap
2) Kepatuhan Cuci Tangan 1
Nama Indikator
Kepatuhan Cuci Tangan
2
Dasar Pemikiran / Literatur
Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang Pedoman PPI
3
Definisi Operasional
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009) Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. Lima indikasi kebersihan tangan: 1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan 270
pasien 2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian 3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif 4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri 5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dll 6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO 1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan 2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya 3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari 4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci 5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya 7. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service) 271
4
Dimensi Mutu
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Mengetahui persentase jumlah ketidakpatuhan cuci tangan, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Proses Outcome
7
Kriteria a. Inklusi
Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Total kebersihan tangan yang dilakukan
9
Denumerator
Peluang kebersihan tangan
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
85%
12 Sumber Data
Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 272
4. Perbandingan dengan praktik terbaik 18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan Template Sensus Harian PIC Rawat Inap
3) Kejadian Pasien Jatuh 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / Literatur
Kejadian Pasien Jatuh 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. PMK no. 11 tahun Keselamatan Pasien
3
Definisi Operasional
4
Dimensi Mutu
2017
tentang
Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun 1. Efektivitas 2. Keselamatan pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien internasional (IPSG 6) Proses – Outcome
a. Inklusi
Semua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah insiden pasien jatuh
9
Denumerator
Jumlah total insiden pasien jatuh dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N / D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
≤3%
12 Sumber Data
Rekam Medik 273
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
4) Kelengkapan Komunikasi Efektif Instruksi Medis Via Telepon Dalam Dokumentasi Rekam Medis 1
Nama Indikator
Kelengkapan komunikasi efektif (reconfirm) pada instruksi medis via telepon dalam dokumentasi rekam medis.
2
Dasar Pemikiran / Literatur
1. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit 2018 2. Indikator baru pertama kali dilakukan di unit pelayanan
3
Definisi Operasional
Kelengkapan komunikasi efektif (reconfirm) pada instruksi medis via telepon dalam dokumentasi rekam medis adalah adanya 274
tanda tangan dari penerima dan pemberi instruksi pada setiap instruksi medis yang dilakukan via telepon pada kotak readback dalam dokumentasi rekam medis pasien. 4
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Tergambarnya pelayanan yang aman bagi pasien Proses
7
Kriteria
8
a. Inklusi
Seluruh instruksi medis yang dilakukan via telepon pada rekam medis yang disurvei.
b. Eksklusi
Tidak ada
Numerator
Jumlah
rekam
medis
dengan
reconfirm
instruksi medis via telepon yang lengkap 9
Denumerator
Jumlah rekam medis yang disurvei.
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
100% lengkap komunikasi efektif
12 Sumber Data
Rekam medis
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Retrospektif
16 Sampel
Random sampling, 10% dari total rekam medis pasien pada bulan tersebut atau seluruh rekam medis jika jumlah kurang dari 50
17 Rencana analisis
Pengumpulan data dilakukan oleh PIC rekam medis tiap bulanan, data diambil menggunakan sampling dan direkap bulanan, kemudian dalam 3 bulanan dikumpulkan ke KMKP RS Bunda Sidoarjo.
18 Publikasi Data
1. Internal: Data disebarluaskan dalam rapat bulanan masing-masing unit / instalasi, dan dibahas pada saat rapat mutu. 275
2. Eksternal:
19 Instrumen Pengambilan Data
Formulir Audit Rekam Medis
20 PIC
PIC Rawat Inap
5) Ketidaktepatan Identifikasi Pasien 1
Nama Indikator
Ketidaktepatan Identifikasi Pasien
2
Dasar Pemikiran / Literatur
1. Undang-undang No. 44 Tahun 2011 Tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.
3
Definisi Operasional
Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar, terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien 1. Proses 2.
Outcome
1.
Ketidaktepatan penulisan identitas (nama,
Kriteria a. Inklusi
tanggal lahir, nomor RM) 2.
Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
3.
Ketidaktepatan
prosedur
konfirmasi
identitas pasien (antaralain konfirmasi dengan pertanyaan terbuka) b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien
9
Denumerator
Jumlah total insiden ketidaktepatan identifikasi dalam 1 hari 276
10 Cara pengukuran/formula
N/DX100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
0%
12 Sumber Data
Laporan insiden
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Retrospektif
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus Harian PIC Instalasi Rawat Inap
8) Tidak adanya kesalahan pemberian obat pada pasien rawat inap 1
Nama Indikator
Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Obat Pada Pasien Rawat Inap
2
Dasar Pemikiran / Literatur
PMK no. 72 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
3
Definisi Operasional
Pelaporan kesalahan pemberian obat di ruang 277
rawat inap yang dapat mengancam jiwa pasien 4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
1.
Kelayakkan
2.
Keselamatan
3.
Ketepatan waktu
4.
Kesinambungan
Mengetahui persentase tidak adanya keselahan pemberian obat pada pasien rawat inap, faktor penyebab dan upaya penyelesaian permasalahan tersebut. Proses
a. Inklusi
Tidak adanya kesalahan pemberian obat di ruang rawat inap
b. Eksklusi
Tidak adanya kesalahan pemberian obat di IGD dan kamar operasi Pemberian obat yang benar dan tepat
8
Numerator
9
Denumerator
Jumlah total pasien yang diberikan obat di rawat inap
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
100%
12 Sumber Data
Rekam medis
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau 278
RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik 18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Instalasi Farmasi
3.2.6.4 INDIKATOR MUTU LOKAL 1) Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Inap 1 2 3
4
5
6 7
8 9
Nama Indikator
Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Inap Dasar Pemikiran / PMK 269 tahun 2008, tentang Penyelenggaraan Literatur Rekam Medis di Rumah Sakit Dimensi Mutu 1. Efisiensi 2. Efektifitas 3. Kesinambungan pelayanan Tujuan Mengetahui persentase jumlah ketidaklengkapan pengisian resume medis Rawat Inap, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Definisi Operasional Resume Rawat Inap adalah ringkasan pengobatan pasien Rawat Inap yang terdiri dari diagnosa medis, riwayat alergi, pengobatan terakhir, prosedur bedah, dan riwayat perawatan Jenis Indikator 1. Proses 2. Outcome Kriteria a. Inklusi Pasien Rawat Inap dengan kasus yang memerlukan pengisian resume Rawat Inap; 1. Kunjungan pertama pasien di Unit Rawat Inap. 2. Ditemukan diagnosa yang memerlukan rujukan ke bagian lain. b. Eksklusi Pasien yang tidak memenuhi kriteria pengisian resume Rawat Inap. Numerator Jumlah resume Rawat Inap yang terisi lengkap per hari dalam satu bulan Denumerator Jumlah seluruh resume Rawat Inap per hari dalam satu bulan 279
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
17 Rencana analisis
18 Penyebarluasan kepada staf
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
N/Dx100% 0%
Berkas Rekam Medis Bulanan Triwulan Concurent
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus harian PIC Unit Rawat Inap
280
3.2.7 UNIT RUANG BAYI 3.2.7.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL 1) Kepatuhan Identifikasi Pasien 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran Literatur
Kepatuhan Identifikasi Pasien / 1. 2.
3
Definisi Operasional
Undang-undang No. 44 Tahun 2011 Tentang Rumah Sakit. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.
Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit. Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada saat, antara lain: 1.
pemberian obat
2.
pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3.
pemberian darah dan produk darah
4.
pengambilan specimen
5.
sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masingmasing proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu: 1.
Kepatuhan pengecekan sebelum pemberian obat
identitas
pasien
2.
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
3.
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi darah dan produk darah.
4.
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan diagnostik (contoh: pungsi 281
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll 4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
1.
Keselamatan dan keamanan
2.
Berorientasi pada pasien
Mengetahui persentase jumlah kasus ketidakpatuhan identifikasi pasien, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Proses
a. Inklusi
Semua pasien di rumah sakit.
8
b. Eksklusi Numerator
Tidak ada Jumlah pasien yang telah dilakukan identifikasi secara benar
9
Denumerator
Jumlah total pasien yang telah diidentifikasi dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data
N/D x 100%
13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis
Bulanan
15 Cara data 16 Sampel
100%
Sensus harian kepatuhan identifikasi pasien
Triwulan
pengumpulan Concurent/harian
17 Rencana analisis
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik 282
18 Publikasi Data
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan Template Sensus Harian
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
PIC Ruang Bayi
2) Kepatuhan Cuci Tangan 1
Nama Indikator
Kepatuhan Cuci Tangan
2
Dasar Pemikiran / Literatur
Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang Pedoman PPI
3
Definisi Operasional
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009) Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. Lima indikasi kebersihan tangan: 1.
Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien
2.
Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian
3.
Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif
4.
Tindakan invasif contohnya pemasangan 283
kateter intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri 5.
Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dll
6.
Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
1.
Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2.
Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
3.
Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4.
Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5.
Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya
6.
Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya
7.
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service)
1.
Keselamatan dan keamanan
2.
Berorientasi pada pasien
Mengetahui persentase jumlah ketidakpatuhan cuci tangan, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Proses Outcome 284
7
Kriteria a. Inklusi
Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Total kebersihan tangan yang dilakukan
9
Denumerator
Peluang kebersihan tangan
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
85%
12 Sumber Data
Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: Data dipublikasikan
2. 19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Ruang Bayi 285
3) Kepuasan Pasien dan Keluarga 1
Nama Indikator
Kepuasan Pasien dan Keluarga
2
Dasar Pemikiran / Literatur
1.
3
Definisi Operasional
Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No.4 tahun 2018 tentang Kewajiban rumah sakit dan kewajiban pasien. 1. Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM). 2. Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat 3. Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui : 4. metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka *Tidak Puas* sampai *Puas* 1 – 5 5. Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat 6. Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap: 1) Fasilitas: Sarana, Prasarana, Alat 2) SDM: Perawat, Dokter, Petugas Lain 3) Farmasi: Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat 4) Service Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan, 286
Kenyamanan 7. Pengambilan kuesioner sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS 8. Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan ketentuan. 4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
1. Efektifitas 2. Berorientasi pada pasien Mengetahui persentase ketidakpuasan pasien dan keluarga, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Outcome
a. Inklusi
Semua pasien, keluarga, pengunjung
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
9
Denumerator
Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
80%
12 Sumber Data
Kuesioner Kepuasan Pasien dan Keluarga
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Semester
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. 287
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Kuesioner Kepuasan Pasien dan Keluarga Data 20 PIC
PIC Ruang Bayi
4) Kecepatan Respon terhadap Komplain 1
Nama Indikator
Kecepatan Respon terhadap Komplain
2
Dasar Pemikiran / Literatur
3
Definisi Operasional
1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No.4 tahun 2018 tentang Kewajiban rumah sakit dan kewajiban pasien Kecepatan Respon terhadap Komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko. 1. Warna Merah: cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll. 2. Warna Kuning: cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dll. 3. Warna Hijau: 288
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial. Kriteria Penilaian : Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap kategori 1. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam 2. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari 3. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari 4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
1.
Efektifitas
2.
Berorientasi pada pasien
3.
Kesinambungan pelayanan
Mengetahui persentase Kecepatan Respon terhadap Komplain, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Proses Outcome
7
Kriteria a. Inklusi
Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
9
Denumerator
Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
75%
12 Sumber Data
Laporan Komplain Pasien
289
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: Data dipublikasikan
2. 19 Instrumen Pengambilan Data
Laporan Komplain Pasien
20 PIC
PIC Ruang Bayi
3.2.7.2 INDIKATOR MUTU AREA KLINIK 1) Ketidaklengkapan Informed Consent 1 2
3
Nama Indikator Dasar Pemikiran Literatur
Ketidaklengkapan Informed Consent / 1. PMK 269 tahun 2008, tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit 2. Permenkes 290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran Definisi Operasional Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut 290
serta risiko yang akan terjadi terhadap pasien. Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak terisinya form informed consent secara lengkap, data maupun tanda tangan, baik pada lembar informasi maupun pada lembar consent. 1. Keselamatan dan Keamanan 2. Berorientasi pada pasien 3. Kesinambungan pelayanan
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
Mengetahui persentase jumlah ketidaklengkapan Informed Consent, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut.
5
Definisi Operasional
6
Jenis Indikator
Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang akan terjadi terhadap pasien. Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak terisinya form informed consent secara lengkap, data maupun tanda tangan, baik pada lembar informasi maupun pada lembar consent. 1. Input 2. Outcome
7
Kriteria a. Inklusi
8
b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
Semua tindakan medis yang memerlukan informed consent. Tidak ada. Informed consent yang tidak lengkap per hari Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien dalam 1 hari N/Dx100% 0%
Berkas Rekam Medis Bulanan Triwulan Concurent Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. 291
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan Template Sensus harian PIC Ruang Bayi
3.2.7.3 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1) Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai 1
Nama Indikator
Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
2
Dasar Pemikiran / Literatur
3
Definisi Operasional
Obat high alert memiliki resiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidakdilakukan manajemen yang benar. Obat yang perlu diwaspadai (High allert) adalah obat yang memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan
4
Dimensi Mutu
Keamanan
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam pemberian obat yang perlu diwaspadai Proses
7
Kriteria a. Inklusi
1. Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara benar (prosedur penyimpanan yang benar : obat High Allert disimpan terpisah; elektrolit konsentrat diberi stiker orange; NORUM / LASA diberi stiker hijau; 292
parenteral diberi stiker kuning; obat sedasi, heparin, agen radiokontras IV diberi stiker merah; agen kemoterapi diberi stiker ungu) 2. Pemberian obat High Allert tidak menggunakan prosedur 5 (lima) Benar 3. Tidak ada daftar obat High allert di masingmasing unit 4. Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat LASA / NORUM b. Eksklusi
Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert
8
Numerator
Insiden kejadian / kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai
9
Denumerator
Jumlah total insiden / kejadian kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
100%
12 Sumber Data
Resep atau permintaan
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 293
3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik 18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Ruang Bayi
2) Kepatuhan Cuci Tangan 1
Nama Indikator
Kepatuhan Cuci Tangan
2
Dasar Pemikiran / Literatur
Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang Pedoman PPI
3
Definisi Operasional
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009) Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. Lima indikasi kebersihan tangan: 1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien 2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian 3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, 294
perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif 4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri 5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dll 6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO 1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan 2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya 3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari 4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci 5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya 7. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service)
4
Dimensi Mutu
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien
5
Tujuan
Mengetahui persentase jumlah ketidakpatuhan 295
6
Jenis Indikator
cuci tangan, faktor penyebab penyelesaian masalah tersebut. Proses
dan
upaya
Outcome 7
Kriteria a. Inklusi
Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Total kebersihan tangan yang dilakukan
9
Denumerator
Peluang kebersihan tangan
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
85%
12 Sumber Data
Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan 296
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Ruang Bayi
3) Kejadian Pasien Jatuh 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / Literatur
Kejadian Pasien Jatuh 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. PMK no. 11 tahun Keselamatan Pasien
3
Definisi Operasional
4
Dimensi Mutu
2017
tentang
Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun 1. Efektivitas 2. Keselamatan pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien internasional (IPSG 6) Proses – Outcome
a. Inklusi
Semua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah insiden pasien jatuh
9
Denumerator
Jumlah total insiden pasien jatuh dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N / D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
≤3%
12 Sumber Data
Rekam Medik
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian 297
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Ruang Bayi
4) Kelengkapan Komunikasi Efektif pada Instruksi Medis Via Telepon Dalam Dokumentasi Rekam Medis 1
Nama Indikator
Kelengkapan komunikasi efektif (reconfirm) pada instruksi medis via telepon dalam dokumentasi rekam medis.
2
Dasar Pemikiran / Literatur
1. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit 2018 2. Indikator baru pertama kali dilakukan di unit pelayanan
3
Definisi Operasional
Kelengkapan komunikasi efektif (reconfirm) pada instruksi medis via telepon dalam dokumentasi rekam medis adalah adanya tanda tangan dari penerima dan pemberi instruksi pada setiap instruksi medis yang dilakukan via telepon pada kotak readback dalam dokumentasi rekam medis pasien.
4
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien 298
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
8
Tergambarnya pelayanan yang aman bagi pasien Proses
a. Inklusi
Seluruh instruksi medis yang dilakukan via telepon pada rekam medis yang disurvei.
b. Eksklusi
Tidak ada
Numerator
Jumlah
rekam
medis
dengan
reconfirm
instruksi medis via telepon yang lengkap 9
Denumerator
Jumlah rekam medis yang disurvei.
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
100% lengkap komunikasi efektif
12 Sumber Data
Rekam medis
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Retrospektif
16 Sampel
Random sampling, 10% dari total rekam medis pasien pada bulan tersebut atau seluruh rekam medis jika jumlah kurang dari 50
17 Rencana analisis
Pengumpulan data dilakukan oleh PIC rekam medis tiap bulanan, data diambil menggunakan sampling dan direkap bulanan, kemudian dalam 3 bulanan dikumpulkan ke KMKP RS Bunda Sidoarjo.
18 Publikasi Data
1. Internal: Data disebarluaskan dalam rapat bulanan masing-masing unit / instalasi, dan dibahas pada saat rapat mutu. 2. Eksternal:
19 Instrumen Pengambilan Data
Formulir Audit Rekam Medis
20 PIC
PIC Ruang Bayi 299
5) Ketidaktepatan Identifikasi Pasien 1
Nama Indikator
Ketidaktepatan Identifikasi Pasien
2
Dasar Pemikiran / Literatur
1. Undang-undang No. 44 Tahun 2011 Tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.
3
Definisi Operasional
Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar, terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien 1. Proses 2.
Outcome
1.
Ketidaktepatan penulisan identitas (nama,
Kriteria a. Inklusi
tanggal lahir, nomor RM) 2.
Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
3.
Ketidaktepatan
prosedur
konfirmasi
identitas pasien (antaralain konfirmasi dengan pertanyaan terbuka) b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien
9
Denumerator
Jumlah total insiden ketidaktepatan identifikasi dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N/DX100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
0%
12 Sumber Data
Laporan insiden
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan 300
15 Cara pengumpulan data
Retrospektif
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus Harian PIC Ruang Bayi
301
3.2.8 UNIT INSTALASI LABORATORIUM 3.2.8.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL 1) Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 1 2 3
Nama Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium Dasar Pemikiran / Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Literatur Rumah Sakit. Definisi Operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan). Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS. RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat: 1. 2.
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi
Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
1. Efisiensi 2. Aksesibilitas 3. Keselamatan dan Keamanan 4. Kesinambungan Pelayanan Mengetahui persentase ketidaktepatan pelaporan hasil tes kritis laboratorium, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Outcome Tidak Ada Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis 302
8
Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
17 Rencana analisis
yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti Jumlah pelaporan hasil tes kritis laboratorium kurang dari 30 menit per hari dalam satu bulan Jumlah pelaporan hasil tes kritis laboratorium per hari dalam satu bulan N/Dx100% 100%
Laporan Sensus Harian Bulanan Triwulan Retrospektif Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
Template Sensus Harian PIC Instalasi Laboratorium
2) Kepuasan Pasien dan Keluarga 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / Literatur
Kepuasan Pasien dan Keluarga 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No.4 tahun 2018 tentang 303
3
Definisi Operasional
Kewajiban rumah sakit dan kewajiban pasien. 1. Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM). 2. Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat 3. Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui : 4. metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka *Tidak Puas* sampai *Puas* 1 – 5 5. Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat 6. Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap: 1) Fasilitas: Sarana, Prasarana, Alat 2) SDM: Perawat, Dokter, Petugas Lain 3) Farmasi: Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat 4) Service Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan 7. Pengambilan kuesioner sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS 8. Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi 304
layanan sesuai ketentuan.
dengan
metode
dan
4
Dimensi Mutu
1. Efektifitas 2. Berorientasi pada pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Mengetahui persentase ketidakpuasan pasien dan keluarga, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Outcome
7
Kriteria
Kriteria
a. Inklusi
Semua pasien, keluarga, pengunjung
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
9
Denumerator
Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
80%
12 Sumber Data
Kuesioner Kepuasan Pasien dan Keluarga
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Semester
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar 305
4. 18 Publikasi Data
Perbandingan dengan praktik terbaik 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Kuesioner Kepuasan Pasien dan Keluarga Data 20 PIC
PIC Instalasi Laboratorium
3.2.8.2 INDIKATOR MUTU AREA KLINIK 1) Tidak Terlapornya Hasil Kritis 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran Literatur
3
Dimensi Mutu
4
Tujuan
5
Definisi Operasional
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi
8
b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis
Tidak Terlaporkannya Hasil Kritis / Nilai kritis laboratorium adalah nilai abnormal yang mengindikasikan kelainan/gangguan medis yang apabila tidak ditangani segera akan berakibat fatal terhadap pasien. Keselamatan Tergambarnya kepatuhan petugas laboratorium dalam melaporkan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium kepada unit yang meminta Keterlambatan melaporkan / tidak terlaporkannya hasil kritis, yaitu hasil laborat yang nilainya menurut patofisiologi penyakit berpontensi mengancam jiwa penderita sehingga membutuhkan penanganan medis secepat mugkin Incident Based Semua pemeriksaan labor yang hasil nilainya kritis Tidak ada Jumlah kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis dalam 1 bulan Jumlah nilai kritis yang harus dilaporkan N/Dx100% 0%
Catatan pelaporan hasil kritis Bulanan Setiap 3 bulan 306
15 Cara data 16 Sampel
pengumpulan Concurent
17 Rencana analisis
18 Penyebarluasan kepada staf
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik data 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus harian PIC Instalansi Laboratorium
3.2.8.3 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1) Kejadian Pasien Jatuh 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / Literatur
Kejadian Pasien Jatuh 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. PMK no. 11 tahun Keselamatan Pasien
2017
tentang
3
Definisi Operasional
Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun
4
Dimensi Mutu
1. Efektivitas 2. Keselamatan pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi
Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien internasional (IPSG 6) Proses – Outcome
Semua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit 307
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah insiden pasien jatuh
9
Denumerator
Jumlah total insiden pasien jatuh dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N / D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
≤3%
12 Sumber Data
Rekam Medik
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Instalasi Laboratorium
308
2) Ketidaktepatan Identifikasi Pasien 1
Nama Indikator
Ketidaktepatan Identifikasi Pasien
2
Dasar Pemikiran / Literatur
1. Undang-undang No. 44 Tahun 2011 Tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.
3
Definisi Operasional
Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar, terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien 1. Proses 2.
Outcome
1.
Ketidaktepatan penulisan identitas (nama,
Kriteria a. Inklusi
tanggal lahir, nomor RM) 2.
Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
3.
Ketidaktepatan
prosedur
konfirmasi
identitas pasien (antaralain konfirmasi dengan pertanyaan terbuka) b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien
9
Denumerator
Jumlah total insiden ketidaktepatan identifikasi dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N/DX100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
0%
12 Sumber Data
Laporan insiden
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan 309
15 Cara pengumpulan data
Retrospektif
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus Harian
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
PIC Instalasi Laboratorium
3) Kepatuhan Cuci Tangan 1
Nama Indikator
Kepatuhan Cuci Tangan
2
Dasar Pemikiran / Literatur
Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang Pedoman PPI
3
Definisi Operasional
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009) Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan 310
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. Lima indikasi kebersihan tangan: 1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien 2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian 3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif 4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri 5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dll 6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO 1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan 2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya 3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari 4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci 5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari 311
tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya 7. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service)
4
Dimensi Mutu
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Mengetahui persentase jumlah ketidakpatuhan cuci tangan, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Proses Outcome
7
Kriteria a. Inklusi
Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Total kebersihan tangan yang dilakukan
9
Denumerator
Peluang kebersihan tangan
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
85%
12 Sumber Data
Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. 312
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan Template Sensus Harian PIC Instalasi Laboratorium
3.2.8.4 INDIKATOR MUTU LOKAL 1) Ketepatan Waktu Pemeliharaan berkala Hematology Analyzer 1
Nama Indikator
2 3
Dasar Pemikiran Literatur Dimensi Mutu
4
Tujuan
Mengetahui presentase ketepatan waktu pemeliharaan berkala Hematology Analyzer, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut.
5
Definisi Operasional
6
Jenis Indikator
Ketepatan waktu pemeliharaan Hematology Analyzer adalah tepat waktu pemeliharaan alat secara berkala satu minggu satu kali Proses
7
8
Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula
Ketepatan Waktu Pemeliharaan berkala Hematology Analyzer / Undang-Undang no. 44 tahun 2011 tentang Rumah Sakit 1. Efisiensi 2. Efektifitas 3. Aksesibilitas
Semua pemeliharaan alat Hematology Analyzer Tidak ada Jumlah pemeliharaan alat Hematology Analyzer yang tepat waktu per minggu dalam satu bulan Total jumlah pemeliharaan alat Hematology Analyzer N/Dx100%
313
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
100%
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
Laporan pemeliharaan alat Bulanan Triwulan Retrospektif Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik 18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus harian PIC Instalasi Laboratorium
2) Respon Time Pengiriman Hasil Pemeriksaan X-Ray dari Rekanan Pihak Ketiga 1
Nama Indikator
2 3
Dasar Pemikiran Literatur Dimensi Mutu
4
Tujuan
Respon Time Pengiriman Hasil Pemeriksaan XRay dari Rekanan Pihak Ketiga / Permenkes 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal 1. Efisiensi 2. Efektifitas 3. Aksesibilitas Mengetahui presentase jumlah keterlambatan pengiriman hasil pemeriksaan X-Ray dari pihak ketiga, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. 314
5
Definisi Operasional
6
Jenis Indikator
7
8
Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
17 Rencana analisis
Respon time pemeriksaan X-Ray dari pihak ketiga adalah waktu yang dibutuhkan mulai dari hasil pemeriksaan X-Ray dikirim ke pihak ketiga sampai datangnya sampel tersebut kurang dari 24 jam. Outcome Semua pemeriksaan X-Ray Tidak ada Jumlah pengiriman hasil pemeriksaan X-Ray dari pihak ketiga yang tepat waktu per hari dalam satu bulan Total jumlah pemeriksaan X-Ray yang dikirimkan N/Dx100% 80%
Laporan pengiriman hasil Laboratorium Bulanan Triwulan Retrospektif Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus harian 315
20 PIC
PIC Instalasi Laboratorium
316
3.2.9 DIVISI SIM DAN REKAM MEDIS 3.2.9.1 INDIKATOR MUTU AREA KLINIK 1) Penomoran Rekam Medis Ganda/Dobel 1
Nama Indikator
Penomoran Rekam Medis Ganda/Dobe
2
Dasar Pemikiran / Literatur
PMK 269 tahun 2008, tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit
3
Definisi Operasional
Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamnesis, pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan selama di rumah sakit di rumah sakit, yang disebut nomor rekam medis ganda adalah pemberian nomor rekam medis lebih dari satu yang diberikan kepada satu pasien, sehingga satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu.
4
Dimensi Mutu
1. Efisiensi 2. Keselamatan dan keamanan 3. Berorientasi pada Pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
Mengetahui persentase jumlah kasus duplikasi nomor rekam medis, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. 1. Proses 2. Outcome
a. Inklusi
Semua berkas rekam medis
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah penomoran rekam medis ganda/dobel
9
Denumerator
Jumlah pasien MRS dan jumlah pasien rawat jalan dalam 1 hari N/D x 100%
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
0%
12 Sumber Data
Unit Rekam Medis
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
317
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Rekam Medis
3.2.9.2 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1) Kejadian Pasien Jatuh 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / Literatur
Kejadian Pasien Jatuh 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. PMK no. 11 tahun Keselamatan Pasien
2017
tentang
3
Definisi Operasional
Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun
4
Dimensi Mutu
1. Efektivitas 2. Keselamatan pasien
5
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya 318
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
mencapai pemenuhan sasaran pasien internasional (IPSG 6) Proses – Outcome
keselamatan
a. Inklusi
Semua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah insiden pasien jatuh
9
Denumerator
Jumlah total insiden pasien jatuh dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N / D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
≤3%
12 Sumber Data
Rekam Medik
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan 319
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Rekam Medis
2) Ketidaktepatan Identifikasi Pasien 1
Nama Indikator
Ketidaktepatan Identifikasi Pasien
2
Dasar Pemikiran / Literatur
1. Undang-undang No. 44 Tahun 2011 Tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.
3
Definisi Operasional
Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar, terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien 1. Proses 2.
Outcome
1.
Ketidaktepatan penulisan identitas (nama,
Kriteria a. Inklusi
tanggal lahir, nomor RM) 2.
Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
3.
Ketidaktepatan
prosedur
konfirmasi
identitas pasien (antaralain konfirmasi dengan pertanyaan terbuka) b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien
9
Denumerator
Jumlah total insiden ketidaktepatan identifikasi dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N/DX100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
0%
320
12 Sumber Data
Laporan insiden
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Retrospektif
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus Harian
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
PIC Rekam Medis
3) Kepatuhan Cuci Tangan 1
Nama Indikator
Kepatuhan Cuci Tangan
2
Dasar Pemikiran / Literatur
Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang Pedoman PPI
3
Definisi Operasional
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009) 321
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. Lima indikasi kebersihan tangan: 1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien 2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian 3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif 4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri 5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dll 6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO 1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan 2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya 3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari 4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling 322
mengunci 5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya 7. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service)
4
Dimensi Mutu
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Mengetahui persentase jumlah ketidakpatuhan cuci tangan, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Proses Outcome
7
Kriteria a. Inklusi
Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Total kebersihan tangan yang dilakukan
9
Denumerator
Peluang kebersihan tangan
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
85%
12 Sumber Data
Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
323
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan Template Sensus Harian PIC Rekam Medis
3.2.9.3 INDIKATOR MUTU LOKAL 1) Kepatuhan Pengembalian Berkas Rekam Medis 1
Nama Indikator
Kepatuhan Medis
2
Dasar Pemikiran / Literatur
1.
2. 3
Definisi Operasional
Dimensi Mutu
Berkas
Rekam
PMK 269 tahun 2008, tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Undang-Undang no.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Rekam medis tepat pengembalian adalah berkas rekam medis yang kembali ke Unit Rekam Medis setelah pasien selesai mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Waktu yang ditetapkan adalah: 1.
4
Pengembalian
2.
1 x 24 jam untuk pasien rawat jalan dan IGD. 2 x 24 jam untuk pasien rawat inap.
1.
Efisiensi 324
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
2.
Efektifitas
3.
Kesinambungan pelayanan
Mengetahui persentase jumlah keterlambatan pengembalian berkas rekam medis setelah pelayanan selesai, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Outcome
a. Inklusi
Seluruh berkas rekam medis pasien yang telah selesai mendapatkan pelayanan di rumah sakit.
b. Eksklusi
Berkas rekam medis pasien bermasalah yang masih memerlukan kajian lebih lanjut. Jumlah berkas rekam medis yang dikembalikan kepada Unit Rekam Medis tepat waktu tiap harinya dalam waktu 1 bulan.
8
Numerator
9
Denumerator
Jumlah total berkas rekam medis pasien pulang pada hari itu.
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
80%
12 Sumber Data
Berkas Rekam Medis Pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 325
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus Harian Unit Rekam Medis
326
3.2.10 INSTALASI GIZI 3.2.10.1 INDIKATOR MUTU AREA KLINIK 1) Sisa Makan Siang Pasien Non Diit 1 2 3 4
5
Nama Indikator Sisa makan siang pasien non diit Dasar Pemikiran / Permenkes no. 78 tahun 2013 tentang Pedoman Literatur Pelayanan Gizi di Rumah Sakit Definisi Operasional Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit > ½ porsi makan yang disediakan. Dimensi Mutu 1. Efisiensi 2. Efektifitas 3. Berorientasi pada Pasien Tujuan Mengetahui persentase sisa makan siang pasien non diit,faktor penyebab dan upaya penyelesaian permasalahan tersebut.
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi
8
b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
17 Rencana analisis
Outcome Sisa makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit > ½ porsi makan yang disediakan. Pasien dengan diit Jumlah pasien non diit yang tidak menghabiskan makan siangnya > ½ porsi per hari dalam satu bulan Jumlah pasien non diit rawat inap yang makan siang dalam bulan tersebut N/Dx100% 0%
Catatan petugas pantry ruangan. Bulanan Triwulan Retrospektif Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau 327
RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik 18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus Harian PIC Instalasi Gizi
2) Kesalahan Diit Pasien 1 2
3
4 5
Nama Indikator Dasar Pemikiran Literatur
Kesalahan Diit Pasien / 1. Permenkes no. 78 tahun 2013 tentang Pedoman Pelayanan Gizi di Rumah Sakit 2. PMK no.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Definisi Operasional Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang disajikan pada saat makan. Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis makanan, volume diit cair. Dimensi Mutu 1. Keselamatan dan Keamanan 2. Berorientasi pada Pasien Tujuan Mengetahui persentase kesalahan diit pasien,faktor penyebab kesalahan diit pasien dan upaya penyelesaian masalah kesalahan diit pasien.
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi
8
b. Eksklusi Numerator
9 Denumerator 10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data
1. 2.
Proses Outcome
Petugas diit menyajikan makanan yang tidak sesuai dengan jenis diet yang diminta PPA pada saat makan. Diet bebas Jumlah kejadian kesalahan jenis diit makanan pasein. jumlah porsi makanan diit dalam 1 hari N/Dx100% 0%
Catatan petugas pantry ruangan. 328
13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
Bulanan
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
Triwulan Retrospektif Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik 18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Tidak dipublikasikan Template Sensus Harian PIC Instalasi Gizi
3.2.10.2 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1) Kepatuhan Cuci Tangan 1
Nama Indikator
Kepatuhan Cuci Tangan
2
Dasar Pemikiran / Literatur
Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang Pedoman PPI
3
Definisi Operasional
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009) Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan 329
kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. Lima indikasi kebersihan tangan: 1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien 2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian 3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif 4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri 5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dll 6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO 1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan 2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya 3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari 4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci 5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam 330
genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya 7. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service)
4
Dimensi Mutu
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Mengetahui persentase jumlah ketidakpatuhan cuci tangan, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Proses Outcome
7
Kriteria a. Inklusi
Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Total kebersihan tangan yang dilakukan
9
Denumerator
Peluang kebersihan tangan
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
85%
12 Sumber Data
Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, 331
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. 17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan Template Sensus Harian PIC Instalasi Gizi
2) Ketidaktepatan Identifikasi Pasien 1
Nama Indikator
Ketidaktepatan Identifikasi Pasien
2
Dasar Pemikiran / Literatur
1. Undang-undang No. 44 Tahun 2011 Tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.
3
Definisi Operasional
Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar, terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien 1. Proses 2.
Outcome
1.
Ketidaktepatan penulisan identitas (nama,
Kriteria a. Inklusi
tanggal lahir, nomor RM) 332
2.
Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
3.
Ketidaktepatan
prosedur
konfirmasi
identitas pasien (antaralain konfirmasi dengan pertanyaan terbuka) b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien
9
Denumerator
Jumlah total insiden ketidaktepatan identifikasi dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N/DX100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
0%
12 Sumber Data
Laporan insiden
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Retrospektif
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus Harian 333
Data 20 PIC
PIC Instalasi Gizi
3.2.10.3 INDIKATOR MUTU LOKAL 1) Angka Keterlambatan Waktu Distribusi Makanan Dari Instalasi Gizi Ke Instalasi Rawat Inap 1
Nama Indikator
2 3
Dasar Pemikiran Literatur Dimensi Mutu
4
Tujuan
Mengetahui persentase jumlah keterlambatan waktu distribusi makanan dari unit gizi ke unit rawat inap, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut.
5
Definisi Operasional
Distribusi makanan dari unit gizi ke unit rawat inap adalah waktu yang diperlukan oleh unit Gizi kepada Unit Rawat Inap untuk mengantarkan makanan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan, yaitu sebayak sehari 3x.
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi
8
b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
Angka keterlambatan waktu distribusi makanan dari unit gizi ke unit rawat inap / Permenkes no. 78 tahun 2013 tentang Pedoman Pelayanan Gizi di Rumah Sakit Efisiensi
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data
Standar waktu yang ditetapkan adalah 30 menit distribusi makanan sudah harus sampai kepada pihak gizi Proses Semua pasien rawat inap kelas I, VIP, VVIP, Suite. Pasien dari ruang rawat inap lainnya selain diatas Jumlah ketepatan waktu distribusi makanan ke rawat inap per hari dalam satu bulan Jumlah total makanan yang dikirim per hari dalam satu bulan N/Dx100% 0%
Laporan Distribusi Makanan Bulanan Triwulan Concurent 334
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
Template Sensus harian PIC Unit Gizi
335
3.2.11 INSTALASI FARMASI 3.2.11.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL 1) Kepatuhan Penggunaan Formularium Rumah Sakit 1
Nama Indikator
2 3
Dasar Pemikiran / Literatur Definisi Operasional
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi
8
Numerator
9 Denumerator 10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan
Kepatuhan Penggunaan Formularium Rumah Sakit Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Kepatuhan Penggunaan Formularium Rumah Sakit adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obatobatan Formularium Rumah Sakit . Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium nasional 1. Efisiensi 2. Efektifitas 3. Keselamatan dan Keamanan 4. Kesinambungan Pelayanan Mengetahui persentase ketidakpatuhan penggunaan formularium nasional, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Proses Semua resep yang dilayani di RS 1. Bila dalam resep terdapat obat diluar Formularium RS tetapi dibutuhkan oleh pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik dan mendapatkan persetujuan dari Direktur. 2. Bila dalam resep terdapat obat diluar formularium RS karena stok obat habis/kosong. Jumlah item resep yang sesuai Jumlah total item resep dalam satu bulan N/Dx100% 80%
Laporan Sensus Harian Bulanan Triwulan Retrospektif 336
data 16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Rencana analisis
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
19 Publikasi Data
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
20 Instrumen Pengambilan Data 21 PIC
Template Sensus Harian PIC Farmasi
2) Kepatuhan Identifikasi Pasien 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran Literatur
3
Definisi Operasional
Kepatuhan Identifikasi Pasien /
1. Undang-undang No. 44 Tahun 2011 Tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien. Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit. Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada saat, antara lain: 1. pemberian obat 2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi 337
3. pemberian darah dan produk darah 4. pengambilan specimen 5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic. Pengukuran dilakukan terpisah untuk masingmasing proses tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu: 1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat 2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus 3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi darah dan produk darah. 4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen pemeriksaan Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan diagnostik (contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll 4
Dimensi Mutu
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
Mengetahui persentase jumlah kasus ketidakpatuhan identifikasi pasien, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Proses
a. Inklusi
Semua pasien di rumah sakit.
8
b. Eksklusi Numerator
Tidak ada Jumlah pasien yang telah dilakukan identifikasi secara benar
9
Denumerator
Jumlah total pasien yang telah diidentifikasi dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
338
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data
100%
13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis
Bulanan
15 Cara data 16 Sampel
Sensus harian kepatuhan identifikasi pasien
Triwulan
pengumpulan Concurent/harian
17 Rencana analisis
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan Template Sensus Harian PIC Farmasi
3) Kepuasan Pasien dan Keluarga 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / Literatur
3
Definisi Operasional
Kepuasan Pasien dan Keluarga 1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No.4 tahun 2018 tentang Kewajiban rumah sakit dan kewajiban pasien. 1. Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai 339
atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM). 2. Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat 3. Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui : 4. metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka *Tidak Puas* sampai *Puas* 1 – 5 5. Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat 6. Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap: 1) Fasilitas: Sarana, Prasarana, Alat 2) SDM: Perawat, Dokter, Petugas Lain 3) Farmasi: Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat 4) Service Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan 7. Pengambilan kuesioner sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS 8. Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan ketentuan. 4
Dimensi Mutu
Efektifitas Berorientasi pada pasien 340
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Mengetahui persentase ketidakpuasan pasien dan keluarga, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Outcome
7
Kriteria
Kriteria
a. Inklusi
Semua pasien, keluarga, pengunjung
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
9
Denumerator
Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
80%
12 Sumber Data
Kuesioner Kepuasan Pasien dan Keluarga
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Semester
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan 341
19 Instrumen Pengambilan Data
Kuesioner Kepuasan Pasien dan Keluarga
20 PIC
PIC Farmasi
4) Kecepatan Respon terhadap Komplain 1
Nama Indikator
Kecepatan Respon terhadap Komplain
2
Dasar Pemikiran / Literatur
3
Definisi Operasional
1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No.4 tahun 2018 tentang Kewajiban rumah sakit dan kewajiban pasien Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko. 1. Warna Merah: cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll. 2. Warna Kuning: cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dll. 3. Warna Hijau: tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial. Kriteria Penilaian : Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap kategori 1. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam 342
2. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari 3. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari 4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
1.
Efektifitas
2.
Berorientasi pada pasien
3.
Kesinambungan pelayanan
Mengetahui persentase kecepatan respon terhadap komplain, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. 1. Proses 2.
7
Outcome
Kriteria a. Inklusi
Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
9
Denumerator
Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
75%
12 Sumber Data
Laporan Komplain Pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. 343
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: Data dipublikasikan
2. 19 Instrumen Pengambilan Data
Laporan Komplain Pasien
20 PIC
PIC Farmasi
5) Kepatuhan Cuci Tangan 1
Nama Indikator
Kepatuhan Cuci Tangan
2
Dasar Pemikiran / Literatur
Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang Pedoman PPI
3
Definisi Operasional
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009) Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. Lima indikasi kebersihan tangan: 1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan 344
pasien 2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian 3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif 4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri 5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dll 6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO 1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan 2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya 3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari 4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci 5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya 7. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service) 345
4
Dimensi Mutu
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
Mengetahui persentase jumlah ketidakpatuhan cuci tangan, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. 1. Proses 2. Outcome
a. Inklusi
Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Total kebersihan tangan yang dilakukan
9
Denumerator
Peluang kebersihan tangan
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
85%
12 Sumber Data
Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar
346
4. Perbandingan dengan praktik terbaik 18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan Template Sensus Harian PIC Farmasi
3.2.11.2 INDIKATOR MUTU AREA KLINIK 1) Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi 1 2 3
4
5
Nama Indikator Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi Dasar Pemikiran / PMK no. 72 tahun 2016 tentang Standar Literatur Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit Definisi Operasional Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat, alat kesehatan, dan sebagainya) dari Instalasi Farmasi ke ruang perawatan Dimensi Mutu 1. Efisiensi 2. Efektifitas 3. Aksesibilitas Tujuan Mengetahui persentase kesalahan penyerahan perbekalan farmasi,faktor penyebab dan upaya penyelesaian permasalahan tersebut.
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi
b. Eksklusi 8
Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
Proses Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi yang berupa : 1. Jenis obat 2. Dosis 3. Tujuan/tempat 4. Jumlah Tidak Ada Jumlah kesalahan penyerahan perbekalan farmasi per hari dalam satu bulan. Jumlah permintaan perbekalan dalam bentuk resep dan formulir permintaan pada bulan tersebut N/Dx100% 0%
347
12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
Pelaporan Insiden Bulanan
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
Triwulan Retrospektif Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: tidak dipublikasikan
2. 19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
Template Sensus Harian PIC Farmasi
2) Ketidaklengkapan Informed Consent 1 2
3
Nama Indikator Dasar Pemikiran Literatur
Ketidaklengkapan Informed Consent / 1. PMK 269 tahun 2008, tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit 2. Permenkes 290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran Definisi Operasional Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang akan terjadi terhadap pasien. Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak terisinya form informed consent secara lengkap, data maupun tanda tangan, baik pada lembar 348
informasi maupun pada lembar consent. 1. Keselamatan dan Keamanan 2. Berorientasi pada pasien 3. Kesinambungan pelayanan
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
Mengetahui persentase jumlah ketidaklengkapan Informed Consent, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut.
5
Definisi Operasional
6
Jenis Indikator
Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien/keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang akan terjadi terhadap pasien. Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak terisinya form informed consent secara lengkap, data maupun tanda tangan, baik pada lembar informasi maupun pada lembar consent. 1. Input 2. Outcome
7
Kriteria a. Inklusi
8
b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
17 Rencana analisis
Semua tindakan medis yang memerlukan informed consent. Tidak ada. Informed consent yang tidak lengkap per hari Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien dalam 1 hari N/Dx100% 0%
Berkas Rekam Medis Bulanan Triwulan Concurent Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau 349
RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik 18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan Template Sensus harian PIC Farmasi
3) Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan 1 2 3
4
5
Nama Indikator Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan Dasar Pemikiran / PMK no. 72 tahun 2016 tentang Standar Literatur Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit Definisi Operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat jalan > 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi rawat jalan. Dimensi Mutu 1. Efisiensi 2. Efektifitas 3. Berorientasi pada Pasien Tujuan Mengetahui persentase keterlambatan waktu penerimaan obat racikan,faktor penyebab dan upaya penyelesaian permasalahan tersebut.
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi
8
b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi
Outcome Semua pasien rawat jalan yang menerima obat > 60 menit setelah menyerahkan resep obat racikan kepada petugas farmasi rawat jalan. Tidak Ada Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan > 60 menit. Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat racikan dalam 1 hari N/Dx100% 0%
Catatan keterlambatan penerimaan obat racikan di rawat jalan Bulanan 350
Pengumpulan Data 14 Periode Analisis Triwulan 15 Cara pengumpulan Retrospektif data 16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. 17 Rencana analisis
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik 1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan
Template Sensus Harian PIC Farmasi
4) Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan 1 2 3
4
5
6
Nama Indikator
Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan Dasar Pemikiran / PMK no. 72 tahun 2016 tentang Standar Literatur Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit Definisi Operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada pasien rawat jalan > 20 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi rawat jalan. Dimensi Mutu 1. Efisiensi 2. Efektifitas 3. Berorientasi pada Pasien Tujuan Mengetahui persentase kejadian keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan,faktor penyebab dan upaya penyelesaian permasalahan tersebut. Jenis Indikator
Outcome 351
7
Kriteria a. Inklusi
8
b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data
Semua pasien rawat jalan yang menerima obat > 20 menit setelah menyerahkan resep obat non racikan kepada petugas farmasi rawat jalan. Tidak Ada Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan > 20 menit. Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat non racikan dalam 1 hari N/Dx100% 0%
Catatan keterlambatan penerimaan obat non racikan di rawat jalan Bulanan
13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis Triwulan 15 Cara pengumpulan Retrospektif data 16 Sampel Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. 17 Rencana analisis
18 Publikasi Data
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: tidak dipublikasikan
2. 19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
Template Sensus Harian PIC Farmasi
352
3.2.11.3 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1) Ketidaktepatan Identifikasi Pasien 1
Nama Indikator
Ketidaktepatan Identifikasi Pasien
2
Dasar Pemikiran / Literatur
1. Undang-undang No. 44 Tahun 2011 Tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.
3
Definisi Operasional
Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar, terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien 1. Proses 2.
Outcome
1.
Ketidaktepatan penulisan identitas (nama,
Kriteria a. Inklusi
tanggal lahir, nomor RM) 2.
Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
3.
Ketidaktepatan
prosedur
konfirmasi
identitas pasien (antaralain konfirmasi dengan pertanyaan terbuka) b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien
9
Denumerator
Jumlah total insiden ketidaktepatan identifikasi dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N/DX100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
0%
12 Sumber Data
Laporan insiden
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
353
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Retrospektif
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus Harian PIC Instalasi Farmasi
2) Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai 1
Nama Indikator
Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
2
Dasar Pemikiran / Literatur
3
Definisi Operasional
Obat high alert memiliki resiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidakdilakukan manajemen yang benar. Obat yang perlu diwaspadai (High allert) adalah obat yang memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan
4
Dimensi Mutu
Keamanan
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam pemberian obat yang perlu diwaspadai Proses 354
7
Kriteria a. Inklusi
1. Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara benar (prosedur penyimpanan yang benar : obat High Allert disimpan terpisah; elektrolit konsentrat diberi stiker orange; NORUM / LASA diberi stiker hijau; parenteral diberi stiker kuning; obat sedasi, heparin, agen radiokontras IV diberi stiker merah; agen kemoterapi diberi stiker ungu) 2. Pemberian obat High Allert tidak menggunakan prosedur 5 (lima) Benar 3. Tidak ada daftar obat High allert di masingmasing unit 4. Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat LASA / NORUM
b. Eksklusi
Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert
8
Numerator
Insiden kejadian / kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai
9
Denumerator
Jumlah total insiden / kejadian kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
100%
12 Sumber Data
Resep atau permintaan
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, 355
sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. 17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Instalasi Farmasi
3) Tidakadanya Kesalahan Pemberian Obat Pada Pasien Rawat Inap 1
Nama Indikator
Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Obat Pada Pasien Rawat Inap
2
Dasar Pemikiran / Literatur
-
3
Definisi Operasional
Pelaporan kesalahan pemberian obat di ruang rawat inap yang dapat mengancam jiwa pasien
4
Dimensi Mutu
1.
Kelayakkan
2.
Keselamatan
3.
Ketepatan waktu
4.
Kesinambungan
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
Proses
a. Inklusi
Tidak adanya kesalahan pemberian obat di ruang rawat inap
b. Eksklusi
Tidak adanya kesalahan pemberian obat di IGD dan kamar operasi 356
8
Numerator
Pemberian obat yang benar dan tepat
9
Denumerator
Jumlah total pasien yang diberikan obat di rawat inap
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
100%
12 Sumber Data
Rekam medis
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Instalasi Farmasi
4) Kejadian Pasien Jatuh 1
Nama Indikator
Kejadian Pasien Jatuh 357
2
Dasar Pemikiran / Literatur
1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. PMK no. 11 tahun Keselamatan Pasien
2017
tentang
3
Definisi Operasional
Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun
4
Dimensi Mutu
1. Efektivitas 2. Keselamatan pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien internasional (IPSG 6) Proses – Outcome
a. Inklusi
Semua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah insiden pasien jatuh
9
Denumerator
Jumlah total insiden pasien jatuh dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N / D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
≤3%
12 Sumber Data
Rekam Medik
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 358
1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik 18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Farmasi
5) Kepatuhan Cuci Tangan 1
Nama Indikator
Kepatuhan Cuci Tangan
2
Dasar Pemikiran / Literatur
Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang Pedoman PPI
3
Definisi Operasional
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009) Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. Lima indikasi kebersihan tangan: 1.
Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien 359
2.
Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian
3.
Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif
4.
Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri
5.
Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dll
6.
Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO 1.
Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2.
Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
3.
Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4.
Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5.
Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya
6.
Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya
7.
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service)
360
4
Dimensi Mutu
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Mengetahui persentase jumlah ketidakpatuhan cuci tangan, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. 1. Proses 2. Outcome
7
Kriteria a. Inklusi
Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Total kebersihan tangan yang dilakukan
9
Denumerator
Peluang kebersihan tangan
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
85%
12 Sumber Data
Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik 361
18 Publikasi Data
1.
2.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Farmasi
362
3.2.12 UNIT KESLING DAN RUMAH TANGGA 3.2.12.1 INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN 1) Linen Hilang 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / PMK no. 56 tahun 2014 tentang Kualitas dan Literatur Perizinan Rumah Sakit Definisi Operasional Kejadian linen hilang adalah jumlah kembalinya linen dari unit yang tidak sama dengan jumlah yang tidak sama dengan jumlah pada saat didistribusikan dari unit linen. Dimensi Mutu 1. Efisiensi 2. Efektifitas
3
4
Linen Hilang
5
Tujuan
Mengetahui persentase linen hilang, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut.
6
Jenis Indikator
Outcome
7
Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Numerator
Semua linen yang kembali dari unit Linen rusak Jumlah linen yang hilang
8
9 Denumerator 10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
Jumlah seluruh linrn yang hileng dalam 1 hari N/Dx100%
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
0%
Catatan linen hilang Bulanan Triwulan Retrospective Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS 363
lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik 18 Publikasi Data
1. Internal: dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
Template sensus harian PIC Kesling dan Rumah Tangga
3.2.12.2 INDIKATOR MUTU LOKAL 1) Angka Kejadian Kehilangan Barang Di Rawat Inap 1 2 3
Nama Indikator Dasar Pemikiran Literatur Dimensi Mutu
Kejadian kehilangan barang di Rawat Inap / Undang-Undang no. 44 tahun 2011 tentang Rumah Sakit Aksesbilitas
4
Tujuan
Mengetahui persentase jumlah kejadian kehilangan barang di Rawat Inap, faktor penyebab terjadinya dan upaya penyelesaian masalah tersebut.
5
Definisi Operasional
6
Jenis Indikator
Kejadian kehilangan barang di Rawat Inap merupakan temuan kehilangan barang di Rumah Sakit setiap harinya Proses
7
8
Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan
Semua kejadian kehilangan barang di Rawat Inap Tidak ada Laporan temuan kejadian kehilangan barang pada hari itu Jumlah total kejadian kehilangan barang pada hari itu N/Dx100% 0%
Laporan kehilangan Bulanan Triwulan Concurent 364
data 16 Sampel
17 Rencana analisis
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
Template Sensus harian PIC Unit Security
2) Ketepatan Waktu Pembersihan Kamar Pasien 1
Nama Indikator
Ketepatan waktu pembersihan kamar pasien dalam waktu 2 jam setelah digunakan. / Undang-Undang no. 44 tahun 2011 tentang Rumah Sakit 1. Efisiensi 2. Efektifitas 3. Aksesibilitas
2 3
Dasar Pemikiran Literatur Dimensi Mutu
4
Tujuan
Mengetahui persentase jumlah keterlambatan pembersihan kamar pasien dalam waktu 2 jam setelah digunakan, faktor penyebab terjadinya dan upaya penyelesaian masalah tersebut.
5
Definisi Operasional
6
Jenis Indikator
Pembersihan kamar pasien setelah digunakan merupakan kesiapan kamar tersebut untuk menerima kiriman pasien berikutnya dalam waktu 2 jam dimulai sejak kamar tersebut ditinggalkan oleh pasien sebelumnya. Proses
7
Kriteria a. Inklusi
Semua kamar pasien 365
8
b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
17 Rencana analisis
Kamar pasien dengan penyakit menular (isolasi) Jumlah kamar yang siap dalam waktu 2 jam setelah digunakan Jumlah total kamar yang dibersihkan pada hari itu. N/Dx100% 80%
Cek list kebersihan kamar Bulanan Triwulan Concurent Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
Template Sensus harian PIC Unit Sanitasi
366
3.2.13 UNIT LOGISTIK DAN PEMELIHARAAN SARANA 3.2.13.1 INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN 1) Ketidaksesuaian Surat Pesanan (SP) dengan Fisik Barang/Bahan 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / PMK no. 72 tahun 2016 tentang Standar Literatur Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit Definisi Operasional Ketidaksesuaian antara spesifikasi barang / bahan yang tertera di dalam surat pesanan dengan spesifikasi fisik barang / bahan yang diterima. Dimensi Mutu 1. Efisiensi 2. Efektifitas 3. Aksesbilitas
3
4
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
8
Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang/bahan
Mengetahui persentase ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang/bahan, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. 1. Input 2. Proses Tidak ada Tidak ada Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang/ bahan yg diterima Jumlah surat pesanan barang yang dikirim dalam 1 hari N/Dx100% 0%
Laporan pemesanan dan penerimaan barang Bulanan Triwulan Retrospective Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
367
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1. Internal: dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template sensus harian PIC Logistik dan IPS
2) Keterlambatan Respon Time Genset 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / KMK no. 129 tahun 2008 tentang Standar Literatur Pelayanan Minimal Definisi Operasional Genset tidak menyala secara otomatis dalam waktu < 10 detik pada saat listrik (PLN) padam. Dimensi Mutu Aksesibilitas Tujuan Mengetahui persentase keterlambatan respon time genzet, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut.
3 4 5
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi
8
b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data
Keterlambatan Respon Time Genzet
Proses 1. Genset tidak dapat menyala otomatis pada saat listrik padam 2. Genset menyala > 10 detik pada saat listrik padam Tidak ada Jumlah kejadian genset menyala dalam waktu > 10 detik pada saat listrik padam Jumlah seluruh kejadian pemadaman listrik dalam bulan tersebut N/Dx100% 0%
Laporan dari unit pemeliharaan sarana 368
13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
Bulanan
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
Triwulan Retrospective Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik 18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1. Internal: dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template sensus harian PIC Unit Pemeliharaan Sarana
3) Ketidaktepatan Waktu Menangani Kerusakan Alat 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / KMK no. 129 tahun 2008 tentang SPM Literatur Definisi Operasional Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima (lisan maupun tertulis) sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan lebih dari 15 menit. Dimensi Mutu 1. Efisiensi 2. Efektifitas Tujuan Mengetahui persentase ketidaktepatan waktu menangani kerusakan alat, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut.
3
4 5
Ketidaktepatan Waktu Menangani Kerusakan Alat
369
6
Jenis Indikator
7
8
Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
17 Rencana analisis
Proses Tidak ada Tidak ada Jumlah keterlambatan waktu menangani kerusakan alat Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan tersebut N/Dx100% 0%
Laporan dari unit pemeliharaan sarana Bulanan Triwulan Retrospective Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1. Internal: dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template sensus harian PIC Unit Pemeliharaan Sarana
370
3.2.14 UNIT CUSTOMER SERVICE 3.2.14.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL 1) Kepuasan Pasien Dan Keluarga 1
Nama Indikator
Kepuasan Pasien dan Keluarga
2
Dasar Pemikiran / Literatur
3
Definisi Operasional
1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No.4 tahun 2018 tentang Kewajiban rumah sakit dan kewajiban pasien. 1. Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM). 2. Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat 3. Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui : 4. metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka *Tidak Puas* sampai *Puas* 1 – 5 5. Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat 6. Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap: 1) Fasilitas: Sarana, Prasarana, Alat 2) SDM: Perawat, Dokter, Petugas Lain 3) Farmasi: Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat 371
4) Service Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan 7. Pengambilan kuesioner sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS. 8. Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan ketentuan. 4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
1. Efektifitas 2. Berorientasi pada pasien Mengetahui persentase ketidakpuasan pasien dan keluarga, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Outcome
a. Inklusi
Semua pasien, keluarga, pengunjung
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
9
Denumerator
Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
80%
12 Sumber Data
Kuesioner Kepuasan Pasien dan Keluarga
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Semester
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 372
orang ditambah 10% dari total populasi. 17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Kuesioner Kepuasan Pasien dan Keluarga
20 PIC
PIC Unit Customer Service
2) Kecepatan Respon Terhadap Komplain 1
Nama Indikator
Kecepatan Respon terhadap Komplain
2
Dasar Pemikiran / Literatur
1.
3
Definisi Operasional
Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No.4 tahun 2018 tentang Kewajiban rumah sakit dan kewajiban pasien Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko. 1. Warna Merah: cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll. 2. Warna Kuning: cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in 373
material, dll. 3. Warna Hijau: tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial. Kriteria Penilaian : Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap kategori 1. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam 2. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari 3. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari 4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
1.
Efektifitas
2.
Berorientasi pada pasien
3.
Kesinambungan pelayanan
Mengetahui persentase kecepatan respon terhadap komplain, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. 1. Proses 2.
7
Outcome
Kriteria a. Inklusi
Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
9
Denumerator
Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target
75% 374
pengukuran Indikator 12 Sumber Data
Laporan Komplain Pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: Data dipublikasikan
2. 19 Instrumen Pengambilan Data
Laporan Komplain Pasien
20 PIC
PIC Unit Customer Service
3.2.14.1 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1) Kepatuhan Cuci Tangan 1
Nama Indikator
Kepatuhan Cuci Tangan
2
Dasar Pemikiran / Literatur
Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang Pedoman PPI
3
Definisi Operasional
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun 375
dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009) Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. Lima indikasi kebersihan tangan: 1.
Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien
2.
Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian
3.
Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif
4.
Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri
5.
Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dll
6.
Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO 1.
Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2.
Gosok punggung dan sela-sela jari tangan 376
kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
4
Dimensi Mutu
3.
Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4.
Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5.
Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya
6.
Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya
7.
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service)
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Mengetahui persentase jumlah ketidakpatuhan cuci tangan, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. 1. Proses 2. Outcome
7
Kriteria a. Inklusi
Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Total kebersihan tangan yang dilakukan
9
Denumerator
Peluang kebersihan tangan
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
85%
12 Sumber Data
Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
377
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: Data dipublikasikan
2. 19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Unit Customer Service
2) Ketidaktepatan Identifikasi Pasien 1
Nama Indikator
Ketidaktepatan Identifikasi Pasien
2
Dasar Pemikiran / Literatur
1. Undang-undang No. 44 Tahun 2011 Tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.
3
Definisi Operasional
Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar, terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien 1. Proses 378
7
2.
Outcome
1.
Ketidaktepatan penulisan identitas (nama,
Kriteria a. Inklusi
tanggal lahir, nomor RM) 2.
Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
3.
Ketidaktepatan
prosedur
konfirmasi
identitas pasien (antaralain konfirmasi dengan pertanyaan terbuka) b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien
9
Denumerator
Jumlah total insiden ketidaktepatan identifikasi dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N/DX100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
0%
12 Sumber Data
Laporan insiden
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Retrospektif
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik 379
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus Harian PIC Unit Customer Service
380
3.2.15 UNIT KEUANGAN (RAWAT JALAN) 3.2.15.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL 1) Kepuasan Pasien dan Keluarga 1
Nama Indikator
Kepuasan Pasien dan Keluarga
2
Dasar Pemikiran / Literatur
3
Definisi Operasional
1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No.4 tahun 2018 tentang Kewajiban rumah sakit dan kewajiban pasien. 1. Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM). 2. Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat 3. Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui : 4. metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka *Tidak Puas* sampai *Puas* 1 – 5 5. Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat 6. Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap: 1) Fasilitas: Sarana, Prasarana, Alat 2) SDM: Perawat, Dokter, Petugas Lain 3) Farmasi: Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat 381
4) Service Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan 7. Pengambilan kuesioner sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS. 8. Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan ketentuan. 4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
1. Efektifitas 2. Berorientasi pada pasien Mengetahui persentase ketidakpuasan pasien dan keluarga, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Outcome
a. Inklusi
Semua pasien, keluarga, pengunjung
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
9
Denumerator
Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
80%
12 Sumber Data
Kuesioner Kepuasan Pasien dan Keluarga
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Semester
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 382
orang ditambah 10% dari total populasi. 17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Kuesioner Kepuasan Pasien dan Keluarga
20 PIC
PIC Keuangan
2) Kecepatan Respon Terhadap Komplain 1
Nama Indikator
Kecepatan Respon terhadap Komplain
2
Dasar Pemikiran / Literatur
1.
3
Definisi Operasional
Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No.4 tahun 2018 tentang Kewajiban rumah sakit dan kewajiban pasien Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko. 1. Warna Merah: cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll. 2. Warna Kuning: cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in 383
material, dll. 3. Warna Hijau: tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial. Kriteria Penilaian : Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap kategori 1. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam 2. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari 3. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari 4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
1.
Efektifitas
2.
Berorientasi pada pasien
3.
Kesinambungan pelayanan
Mengetahui persentase kecepatan respon terhadap komplain, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. 1. Proses 2.
7
Outcome
Kriteria a. Inklusi
Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
9
Denumerator
Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target
75% 384
pengukuran Indikator 12 Sumber Data
Laporan Komplain Pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: Data dipublikasikan
2. 19 Instrumen Pengambilan Data
Laporan Komplain Pasien
20 PIC
PIC Keuangan
3.2.15.2 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1) Kepatuhan Cuci Tangan 1
Nama Indikator
Kepatuhan Cuci Tangan
2
Dasar Pemikiran / Literatur
Permenkes No.27 Tahun 2017 Tentang Pedoman PPI
3
Definisi Operasional
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun 385
dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009) Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. Lima indikasi kebersihan tangan: 1.
Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien
2.
Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian
3.
Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif
4.
Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri
5.
Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dll
6.
Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO 1.
Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2.
Gosok punggung dan sela-sela jari tangan 386
kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
4
Dimensi Mutu
3.
Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4.
Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5.
Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya
6.
Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya
7.
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service)
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
Mengetahui persentase jumlah ketidakpatuhan cuci tangan, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. 1. Proses 2. Outcome
7
Kriteria a. Inklusi
Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Total kebersihan tangan yang dilakukan
9
Denumerator
Peluang kebersihan tangan
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
85%
12 Sumber Data
Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
387
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: Data dipublikasikan
2. 19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Keuangan
2) Ketidaktepatan Identifikasi Pasien 1
Nama Indikator
Ketidaktepatan Identifikasi Pasien
2
Dasar Pemikiran / Literatur
1. Undang-undang No. 44 Tahun 2011 Tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.
3
Definisi Operasional
Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar, terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien 1. Proses 388
7
2.
Outcome
1.
Ketidaktepatan penulisan identitas (nama,
Kriteria a. Inklusi
tanggal lahir, nomor RM) 2.
Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
3.
Ketidaktepatan
prosedur
konfirmasi
identitas pasien (antaralain konfirmasi dengan pertanyaan terbuka) b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien
9
Denumerator
Jumlah total insiden ketidaktepatan identifikasi dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N/DX100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
0%
12 Sumber Data
Laporan insiden
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Retrospektif
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik 389
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus Harian PIC Keuangan
390
3.2.16 UNIT KEUANGAN (RAWAT INAP) 3.2.16.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL 1) Kepuasan Pasien Dan Keluarga 1
Nama Indikator
Kepuasan Pasien dan Keluarga
2
Dasar Pemikiran / Literatur
3
Definisi Operasional
1. Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No.4 tahun 2018 tentang Kewajiban rumah sakit dan kewajiban pasien. 1. Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM). 2. Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat 3. Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui : 4. metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka *Tidak Puas* sampai *Puas* 1 – 5 5. Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat 6. Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap: 1) Fasilitas: Sarana, Prasarana, Alat 2) SDM: Perawat, Dokter, Petugas Lain 3) Farmasi: Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat 391
4) Service Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan 7. Pengambilan kuesioner sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS. 8. Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan ketentuan. 4
Dimensi Mutu
1. Efektifitas 2. Berorientasi pada pasien
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria
Mengetahui persentase ketidakpuasan pasien dan keluarga, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Outcome
a. Inklusi
Semua pasien, keluarga, pengunjung
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Hasil Penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
9
Denumerator
Skala Maksimal Penilaian IKM. Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
80%
12 Sumber Data
Kuesioner Kepuasan Pasien dan Keluarga
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Semester
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 392
orang ditambah 10% dari total populasi. 17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Kuesioner Kepuasan Pasien dan Keluarga
20 PIC
PIC Unit Keuangan
2) Kecepatan Respon Terhadap Komplain 1
Nama Indikator
Kecepatan Respon terhadap Komplain
2
Dasar Pemikiran / Literatur
1.
3
Definisi Operasional
Undang-Undang no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No.4 tahun 2018 tentang Kewajiban rumah sakit dan kewajiban pasien Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko. 1. Warna Merah: cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll. 2. Warna Kuning: cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in 393
material, dll. 3. Warna Hijau: tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial. Kriteria Penilaian : Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap kategori 1. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam 2. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari 3. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari 4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
1.
Efektifitas
2.
Berorientasi pada pasien
3.
Kesinambungan pelayanan
Mengetahui persentase kecepatan respon terhadap komplain, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. 1. Proses 2.
7
Outcome
Kriteria a. Inklusi
Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
9
Denumerator
Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target
75% 394
pengukuran Indikator 12 Sumber Data
Laporan Komplain Pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi External: Data dipublikasikan
2. 19 Instrumen Pengambilan Data
Laporan Komplain Pasien
20 PIC
PIC Keuangan
3.2.16.2 INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN 1) Ketidaklengkapan Dokumen Pendukung Penagihan 1
Nama Indikator
2
Dasar Pemikiran / Literatur Definisi Operasional Dokumen pendukung penagihan adalah dokumen yang harus disertakan didalam proses penagihan pada pihak asuransi / perusahaan sesuai dengan permintaan yang tercantum didalam surat
3
Ketidaklengkapan penagihan
dokumen
pendukung
395
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
Kriteria a. Inklusi
8
b. Eksklusi Numerator
9
Denumerator
10 Cara pengukuran/formula 11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator 12 Sumber Data 13 Frekuensi Pengumpulan Data 14 Periode Analisis 15 Cara pengumpulan data 16 Sampel
17 Rencana analisis
18 Publikasi Data
perjanjian kerjasama. 1. Efektifitas 2. Aksesbilitas 3. Kesinambungan Pelayanan Mengetahui persentase ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut. Outcome Dokumen pendukung penagihan meliputi surat jaminan, foto copy kartu peserta asuransi, resume medis, hasil laboratorium. Tidak ada Jumlah dokumen pendukung penagihan yang terisi lengkap Jumlah seluruh tagihan atas pelayanan rumah sakit yang terkirim dalm bulan tersebut. N/Dx100% 0%
Berkas Rekam Medis Bulanan Triwulan retrospective Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi. Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 396
2. 19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
External: tidak dipublikasikan
Template sensus harian PIC Unit Keuangan
3.2.16.3 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1) Ketidaktepatan Identifikasi Pasien 1
Nama Indikator
Ketidaktepatan Identifikasi Pasien
2
Dasar Pemikiran / Literatur
1. Undang-undang No. 44 Tahun 2011 Tentang Rumah Sakit. 2. Permenkes No. 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.
3
Definisi Operasional
Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan identitas pasien sejak awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar, terhadap semua pelayanan yang diterima oleh pasien
4
Dimensi Mutu
5
Tujuan
6
Jenis Indikator
7
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien 1. Proses 2.
Outcome
1.
Ketidaktepatan penulisan identitas (nama,
Kriteria a. Inklusi
tanggal lahir, nomor RM) 2.
Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
3.
Ketidaktepatan
prosedur
konfirmasi
identitas pasien (antaralain konfirmasi dengan pertanyaan terbuka) b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien
9
Denumerator
Jumlah total insiden ketidaktepatan identifikasi dalam 1 hari
10 Cara pengukuran/formula
N/DX100% 397
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
0%
12 Sumber Data
Laporan insiden
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Retrospektif
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat;
18 Publikasi Data
19 Instrumen Pengambilan Data 20 PIC
1.
Analisis trend
2.
Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3.
Perbandingan dengan standar
4.
Perbandingan dengan praktik terbaik
1.
Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: tidak dipublikasikan Template Sensus Harian PIC Unit Keuangan
2) Kepatuhan Cuci Tangan 1
Nama Indikator
Kepatuhan Cuci Tangan
2
Dasar Pemikiran / Literatur
Permenkes No.27 Pedoman PPI
3
Definisi Operasional
Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan
Tahun
2017
Tentang
398
menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009) Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan. Lima indikasi kebersihan tangan: 1.
Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien
2.
Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian
3.
Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif
4.
Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri
5.
Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dll
6.
Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alatalat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO 1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan 2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan 399
kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya 3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari 4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci 5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya 6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya 7. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service)
4
Dimensi Mutu
1. Keselamatan dan keamanan 2. Berorientasi pada pasien
5
Tujuan
Mengetahui persentase jumlah ketidakpatuhan cuci tangan, faktor penyebab dan upaya penyelesaian masalah tersebut.
6
Jenis Indikator
1. Proses 2. Outcome
7
Kriteria a. Inklusi
Semua peluang kebersihan tangan
b. Eksklusi
Tidak ada
8
Numerator
Total kebersihan tangan yang dilakukan
9
Denumerator
Peluang kebersihan tangan
10 Cara pengukuran/formula
N/D x 100%
11 Standar pengukuran/Target pengukuran Indikator
85%
12 Sumber Data
Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan pasien
13 Frekuensi Pengumpulan Data
Bulanan
400
14 Periode Analisis
Triwulan
15 Cara pengumpulan data
Concurent/harian
16 Sampel
Besaran sampel disesuaikan dengan kaidah statistik yakni bila populasi kurang dari 50 orang maka dilakukan pengambilan sampel total, sedangkan bila populasi lebih dari 50 orang, maka dilakukan pengambilan sampel sebesar 50 orang ditambah 10% dari total populasi.
17 Rencana analisis
Analisa data akan dilakukan dengan membuat; 1. Analisis trend 2. Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3. Perbandingan dengan standar 4. Perbandingan dengan praktik terbaik
18 Publikasi Data
1. Internal: Data dipublikasikan dalam rapat bulanan oleh masing-masing unit dan dibahas pada saat rapat mutu bersama dengan kepala divisi 2. External: Data dipublikasikan
19 Instrumen Pengambilan Data
Template Sensus Harian
20 PIC
PIC Keuangan
401
PENUTUP
Pengumpulan data yang baik akan memberikan arahan bagi Rumah sakit untuk menilai kualitas mutu pelayanan Rumah Sakit, semakin baik kualitas pelayanan yang dihasilkan, maka akan meningkatkan pelayanan terhadap keselamatan pasien di Rumah Sakit. Mengingat pentingnya data bagi Rumah Sakit, maka setiap unit kerja diharapkan untuk melakukan proses pengumpulan data secara konsisten.
402
