Kamus Indikator Mutu Kunci Baru [PDF]

Citation preview

INDIKATOR AREA KLINIS



RUMAH SAKIT AR. BUNDA Jl. Angkatan 45 No.525 Kel Gunung Ibul Prabumulih Timur Telp. 0713-322954 Prabumulih



1. Area Pemantauan : Assesmen Pasien Standar



PMPK 3.1 (IAK.1) : Angka kelengkapan pengisian rekam medis dalam waktu ≤ 24 jam



Judul Indikator



Angka kelengkapan asesmen awal medis dalam waktu < 24 jam pada pasien rawat inap



Tipe Indikator



INPUT



 PROSES



OUTCOME



PROSES & OUTCOME



Dimensi Mutu



Keselamatan, kesinambungan dan ketepatan waktu



Tujuan



Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan asesmen medis dalam 24 jam



Defenisi Operasional



Asesmen awal medis terhadap pasien baru adalah penilaian yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP untuk memastikan bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi pasien. Asesmen awal medis meliputi : Identitas pasien, anamnesis, diagnosis, pemeriksaan fisik/penunjang, penatalaksanaan / perencanaan pelayanan, tanggal/jam, tanda tangan dokter dan nama.



Alasan/Implikasi/rasionalisasi



Beberapa bukti menunjukan asesmen awal medis belum sesuai dengan standar kurang dari 24 jam harus sudah lengkap pengisiannya



Frekwensi pengumpulan data



Setiap hari



Periode Analisis Data



1 bulan di ruang rawat inap 3 bulan di komite mutu



Periode analisa data & pelaporan



Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, kepala ruangan rawat inap bertanggungjawab melakukan analisa data terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi lembar asesmen awal medis sebagai informasi awal untuk unitnya dan didokumentasikan. Setelah itu data dilaporkan ke Kepala Bagian Pelayanan setiap bulan. Setiap Triwulan data dilaporkan ke Komite Mutu untuk dianalisa dan dievaluasi kemudian data tersebut dilaporkan ke Direktur untuk dilakukan tindak lanjut.



Numerator



Jumlah lembar asesmen awal medis yang terisi lengkap



Denominator



Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya



Formula



Jumlah lembar asesmen awal medis yang terisi lengkap : Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya X 100% = … %



Standar



100 %



Sumber Data



Data Rekam Medis



Area Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ



Inklusi : Seluruh status rekam medis pasien rawat inap Eksklusi : - Pasien meninggal < dari 24 jam - Pasien APS 17 tahun  Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak terkontrol)



Area Pengumpul



Ruangan Perawatan Anak (pediatrik) dan Ranap



Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ



Kepala Instalasi Rawat Inap



INDIKATOR AREA MANAJEMEN



RUMAH SAKIT AR. BUNDA Jl. Angkatan 45 No.525 Kel Gunung Ibul Prabumulih Timur Telp. 0713-322954 Prabumulih



1. Area Pemantauan : Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan Dan Obat-Obatan Penting Untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien.



Standar



PMKP 3.2. ( IAM.1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat-obatan penting untuk memenuhi kebutuhan pasien



Judul Indikator



Ketersedian alkes dan obat penting (emergency) di ruang resusitasi IGD



Tipe Indikator



INPUT



Dimensi Mutu



Effisien



Tujuan



Tergambarnya mutu manajemen alkes dan ketersediaan stok obat life saving Rumah Sakit



Defenisi Operasional



Ketersedian alkes dan obat penting (emergency) di ruang resusitasi IGD adalah alkes dan obat yang harus selalu siap pakai ketika sewaktu - waktu di butuhkan / dalam keadaan



Alasan/Implikasi/rasionalisasi



Frekwensi pengumpulan data



PROSES



OUTCOME



PROSES & OUTCOME



emergency. Adapun daftar obat life saving di IGD adalah : 1. Adrenalin inj 2. SA inj 3. Aminophylin inj 4. Meylon inj 5. Dobuject inj 6. Dopamin inj 7. Cedocard tab 8. Dexamethasone inj 9. Pethidine/morphin inj 10. Midazolam inj 11. Tyarid inj 12. Aristra 13. Nipherdiphine 14. Diazepam inj 15. D 40% 16. MgSO4 17. KCL 18. Dll Adapun alkes yang harus dibutuhkan di IGD : 1. Infus set sesuai kebutuhan 2. Spalk sesuai ukuran 3. NGT Dan Balon Kateter sesuai ukuran 4. Spuit sesuai dengan ukuran 5. Gipsona dan tensocerp sesuai ukuran 6. dll Jumlah kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui manajemen obat yang dilaksanakan di rumah sakit. Apabila obat telah dipenuhi oleh rumah sakit maka keterlambatan pelayanan obat tidak akan terjadi. Pencatatan dilakukan setiap hari untuk mengetahui stok obat dan



alkes yang kosong di IGD Periode Analisa



1 bulan di IGD 3 bulan di komite mutu



Periode analisa data & pelaporan



Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala IGDsetiap bulan sebagai informasi awal untuk unitnya, setelah itu data dilaporkan ke Kepala bagian pelayanan, kemudian setiap 3 ( tiga ) bulan data akan dilaporkan ke komite mutu. Secara umum data akan di analisa dan dievaluasi kemudian dilaporkan kepada direksi / manajemen Rumah Sakit



Numerator



Jumlah kekosongan stock obat -obatan life saving yang ada di IGD perbulan



Denominator



Jumlah stock obat-obatan life saving yang ada di IGD perbulan



Formula



Jumlah stok obat yang kosong (item) ÷ Jumlah stock obat-obatan life saving yang ada di IGD perbulan X 100 % =___%



Standar



0%



Sumber Data



Area



Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat/observasi seluruh stok obat life saving di ruang IGD yang kosong. Inklusi : seluruh item obat life saving Eksklusi : InstalasiGawat Darurat



Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ



Kepala Ruang IGD



2. Area Pemantauan : Pelaporan Kegiatan Seperti Diatur Oleh Undang – Undang Dan Peraturan Standar PMKP 3.2. (IAM.2 Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang– undang ) Judul Indikator



Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan rumah sakit ( RM)



ke Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan Tipe Indikator



INPUT



Dimensi Mutu



Effisien



Tujuan



Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan RM ke DINKES Prov SUMSEL



Defenisi Operasional



Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (≤ tanggal 10 bulan berikutnya) ke Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan adapun jenis laporan yang dikirim ke dinas kesehatan Adalah 1. Laporan RL 5.1 2. Laporan RL 5.2 3. Laporan RL 5.3 4. Laporan RL 5.4 5. Ketepatan waktu pengiriman laporanmerupakan kewajiban setiap rumah sakit sebagai bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja masing masing.



Alasan/Implikasi/rasionalisasi



PROSES



OUTCOME



PROSES & OUTCOME



Frekwensi pengumpulan data



Pencatatan dilakukan setiap bulan oleh petugas rekam medis



Periode Analisa data



1 bulan di Rekam Medis 3 bulan di komite mutu



Periode Analisis data



Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala unit rekam medis setiap bulan sebagai informasi awal untuk unitnya, setelah itu data dilaporkan ke Kepala bagian pelayanan dan dikirimkkan ke DINKES Provinsi SUMSEL, kemudian setiap 3 ( tiga ) bulan data akan dilaporkan ke komite mutu. Secara umum data akan di analisa dan dievaluasi kemudian dilaporkan kepada direksi / manajemen Rumah Sakit. Jumlah Laporan Bulanan yang harus dikirim ≤ tanggal 10 bulan berikutnya



Numerator



Denominator



Jumlah Laporan Bulanan yang dikirim melewati tanggal 10 bulan berikutnya



Formula



Jumlah Laporan yang harus dikirim ≤ tgl 10 (pcs) ÷ Jumlah Laporan yang dikirim melewati tanggal 10 (pcs) x 100% = ___%



Standar



100%



Sumber Data



Pengumpulan data dilakukan setiap bulan oleh staf Bagian Pelaporan mengenai laporan yang dikirim setiap bulan Inklusi : Laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan



Area



Provinsi Sumatera Selatan Eksklusi : Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih



Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ



Kepala Unit Rekam Medik



3. Area Pemantauan : Manajemen Resiko Standar PMKP 3.2. ( IAM.3) Manajemen Resiko Judul Indikator



Insiden tertusuk jarum suntik



Tipe Indikator



INPUT



Dimensi Mutu



Care



Tujuan



Mengetahui peran manajemen rumah sakit dalam mengidentifikasi insiden tertusuk jarum suntik serta kualitas manajemen dalam perlindungan petugas.



Defenisi Operasional



Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang beresiko terjadi pada seluruh staf yang berada di RSAR Bunda Prabumulih baik staf medis, penunjang atau non medis. Penanganan ini sesuai dengan prosedur tindakan penanganan pajanan ditempat kerja oleh Manajemen resiko.



Alasan/Implikasi/rasionalisasi



Manajemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya indiden yang terus menerus, dengan melaksanakan FMEA. Pencegahan ini dapat terlaksana jika data insiden ini dapat teridentifikasi secara rutin oleh Risk Manajemen.



Frekwensi pengumpulan data



Pencatatan dilakukan oleh tim PPI rumah sakit bekerja sama dengan ruang rawat inap setiap ada insiden tertusuk jarunm suntik



Periode Analisa data



1 bulan di Tim PPI



PROSES



OUTCOME



PROSES & OUTCOME



3 bulan di komite mutu Periode analisa data & pelaporan



Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala ruang rawat inap / unit setiap bulan sebagai informasi awal untuk unitnya, setelah itu data dilaporkan ke ketua komite PPI dan sub komite keselamatan pasien, kemudian setiap 3 ( tiga ) bulan data akan dilaporkan ke komite mutu. Secara umum data akan di analisa dan dievaluasi kemudian dilaporkan kepada direksi / manajemen Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih.



Numerator



Angka kejadian tenaga kesehatan yang tertusuk jarum suntik.



Denominator



Jumlah insiden tenaga kesehatan yang tertusuk jarum selama 1 bulan



Formula



Jumlah insiden tertusuk jarum suntik (orang)



Standar



0%



Sumber Data



Pengumpulan data dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum, dilakukan oleh IPCN dari setiap unit yang mengalami insiden. Inklusi : Seluruh insiden Eksklusi : -



Area



Seluruh Instalasi/Unit/Ruang Perawatan



Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ



IPCN.



4. Area Pemantauan : Manajemen Utilisasi Standar PMKP 3.2. (IAM.4) Manajemen Utilisasi Judul Indikator Pemanfaatan alat otoacoustic emission (OAE). Jumlah bayi deteksi dini gangguan pendengaran pada bayi baru lahir



Tipe Indikator



INPUT



Dimensi Mutu Tujuan Defenisi Operasional



Effisien Mengetahui manajemen utilisasi alat yang efektif dan efisien Pemanfaatan alat OAE adalah angka yang menunjukkan jumlah pemakaian alat OAE sesuai dengan indikasi dan urgensi keperluan penggunaan alat OAE. Alat OAE yang digunakan memang benar-benar sesuai dengan indikasi perawatan yang dibutuhkan untuk melihatgambaran yang lebih baik dari foto konvensional. Dalam pengukuranindicator ini akan difokuskan untuk OAE kepala dalam prosespenegakan diagnose pasien yang dilaksanakan di Instalasi Radiologi Pemanfaatan alat OAE ini harus dipantau untuk mengurangi unit cost, pengeluaran rumah sakit, sehingga sumber daya rumah sakit dapat dihemat secara efektif dan efisien 1 bulan di ruang Kebidanan 3 bulan di komite mutu Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala ruang instalasi kebidanan setiap bulan sebagai informasi awal untuk instalasiya, setelah itu data dilaporkan ke Kepala bagian pelayanan, kemudian setiap 3 ( tiga ) bulan data akan dilaporkan ke komite mutu. Secara umum data akan di analisa dan dievaluasi kemudian dilaporkan kepada direksi / manajemen Rumah Sakit



Alasan/Implikasi/rasionalisasi



Frekwensi pengumpulan data



Periode analisa data & pelaporan



Numerator Denominator Formula



Standar Sumber Data



Area Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ



PROSES



OUTCOME



PROSES & OUTCOME



Jumlah bayi yang dilakukan pemeriksaan OAE yang dicatat sesuai dengan indikasi dalam 1 bulan Jumlah seluruh bayi yang lahir dalam bulan yang sama Jumlah bayi yang dilakukan pemeriksaan OAE yang dicatat sesuai dengan indikasi dalam 1 bulan ÷ Jumlah seluruh bayi yang lahir dalam bulan yang sama × 100% = ___% 100 % Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan OAE,dilaksanakan oleh dokter THT Instalasi Kebidanan Kepala ruangan instalasi kebidanan



5. Area Pemantauan : Kepuasan Pasien Dan Keluarga Standar PMKP 3.2. (IAM5) : Kepuasan pasien dan keluarga Judul Indikator



Kepuasan Pelanggan



Tipe Indikator



INPUT



Dimensi Mutu



Equity



Tujuan



Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.



Defenisi Operasional



Kepuasan pelanggan adalah suatu keadaan dimana keinginan dan kebutuhan pelanggan dipenuhi. Suatu pelayanan dinilai memuaskan bila pelayanan tersebut dapat memenuhi kebutuhan pelanggan. Pengukuran kepuasan pelanggan merupakan elemen penting dalam menyediakan pelayanan yang lebih baik, lebih efisien dan lebih efektif. pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rumah sakit dengan indeks kepuasan>3berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan. Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap minimal 3 hari dan pulang hidup.



Alasan/Implikasi/rasionalisasi



Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikankan penilaian menyeluruh atas keunggulan jasa.



Frekwensi pengumpulan data



Pencatatan dilakukan pada saat pasien di rawat inap terutama pada hari senin dan kamis



Periode Analisa Data



1 bulan di ruang rawat inap



PROSES



OUTCOME



PROSES & OUTCOME



3 bulan di komite mutu Periode analisa data & pelaporan



Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh bagian Humas dibantu oleh tim yang telah ditunjuk dari setiap instalasi/unit/ruang perawatan dan rawat jalan. sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan dilaporkan kepada komite mutusetiap 3 (tiga ) bulan. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu



Numerator



Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit (indeks kepuasan > 3) dalam satu bulan



Denominator



Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama



Formula



Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit (indeks kepuasan ≥ 3) dalam satu bulan (orang) ÷ Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama (orang) × 100% = ___%



Standar



≥ 80%



Sumber Data



Pengumpulan data Inklusi : - Pasien dewasa (umur ≥21 tahun) - orang tua pasien jika usia pasien ≤ 21tahun - Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari - Pasien tanpa diit khusus - Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis Eksklusi : - Penunggu pasien - Keluarga pasien - Pasien dengan gangguan jiwa - Pasien pulang meninggal



Area



Ruang rawat inap& rawat jalan



Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ



Kepala ruangan rawat inap& rawat jalan



6. Area Pemantauan : Harapan Dan Kepuasan Staf Standar PMKP 3.2. (IAM 6) : Harapan dan kepuasan Staf Judul Indikator



Kepuasan Staf



Tipe Indikator



INPUT



Dimensi Mutu



Equity



Tujuan



Tergambarnya kepuasan kerja staf di RS AR Bunda Prabumulih



Defenisi Operasional



Kepuasan stafmeliputi dimensi - dimensi: 1. Kepuasanterhadap budaya dan nilai organisasi 2. Kepuasan dalam memberikan peluang bagi staf 3. Kepuasandalam berkomnikasi 4. Kepuasandalam kepemimpinan 5. Kepuasanterhadap aktivitas kerja 6. Kepuasanterhadap lingkungan kerja 7. Kepuasan terhadap pemberian kompensasi Staf yang dimaksud adalah staf yang telah bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di RS AR Bunda Prabumulih



Alasan/Implikasi/rasionalisasi



Kepuasan kerja staf adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang staf tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja staf akan buruk (Timmreck, 2001)



Frekwensi pengumpulan data



Setiap 6 (enam ) bulan sekali



Periode analisa data



Pencatatan dilakukan selama 2 kali dalam setahun yaitu pada bulan Juni dan bulan Desember



Periode analisa data & pelaporan



PROSES



OUTCOME



PROSES & OUTCOME



Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian SDM& Kesekretariatan dibantu oleh tim yang telah ditunjuk dari setiap ruang rawat inap dan rawat jalan sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan dilaksanakan Kepala Bagian SDM dan Kesekretarian, maksimal terselesaikan setiap 6 (enam ) bulan, kemudian dilaporkan kepada Komite Mutu dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 2 ( dua ) kali dalam satu tahun yang akan dikoordinasikan oleh Komite Mutu



Numerator



Jumlah staf yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat kepuasan staf yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun (orang).



Denominator



Jumlah seluruh staf yang disurvey dalam periode yang sama



Formula



Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan ≥3 ) dalam 1 tahun (orang) ÷ Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama = ___%



Standar



> 80%



Sumber Data



Pengumpulan data dilakukan dengan sampling, sampel yang digunakan dengan proporsi minimal 15% dari keseluruhan populasi staf RS AR Bunda Prabumulih.



Inklusi : - Staf yang telah bekerja minimal 1 tahun - Staf yang secara aktif masih bekerja di RS AR Bunda Prabumulih Eksklusi : - Staf yang sedang cuti - Staf yang sedang tugas belajar - Staf yang sedang sakit Area



Seluruh area Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih



Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ



Kepala Bagian SDM dan Kesekretariatan



7. Area Pemantauan : Demografi dan diagnosis klinis pasien Standar



PMKP 3.2. (IAM7) : Demografi dan diagnosis klinis pasien



Judul Indikator



Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan



Tipe Indikator



INPUT



Dimensi Mutu



Effisien



Tujuan



Tergambarnya distribusi 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjutnya



Defenisi Operasional



10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit yang memiliki jumlah pasien yang dirawat di RS AR Bunda Prabumulih berdasarkan data demografi yang meliputi umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, daerah asal dan agama



Alasan/Implikasi/rasionalisasi



Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi



Periode analisa data



Pencatatan dilakukan setiap awal bulan berikutnya



Frekwensi pengumpulan data



1 bulan di Rekam Medis 3 bulan di Komite Mutu



Periode analisa data & pelaporan



Numerator Denominator



PROSES



OUTCOME



PROSES & OUTCOME



Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala unit Rekam Medis sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite mutudan Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu -



Formula Standar Sumber Data



Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf Rekam Medis



Area



Rekam Medis



Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ



Kepala Rekam Medis



8. Area Pemantauan : Manajemen Keuangan Standar



PMKP 3.2. (IAM8) : Ketepatan waktu pembayaran tagihan (piutang) Perusahaan



Judul Indikator



Ketepatan



waktu



pembayaran



tagihan



(piutang)



oleh



Perusahaan Tipe Indikator



INPUT



Tujuan



Tergambarnya Ketepatan waktu pembayaran tagihan (piutang) oleh Perusahaan Efisien



Dimensi Mutu



PROSES



OUTCOME



PROSES & OUTCOME



Alasan/Implikasi/rasionalisasi



Terjaminnya mutu pembayaran piutang perusaan yang ditagihkan ke Rumah Sakit ke perusahaan yang di tuju agar terhindar dari keterlambatan pembayaran



Definisi operasional



Ketepatan waktu pembayaran tagihan (piutang) oleh Perusahaan adalah Informasi tagihan dari meliputi semua tagihan pelayanan rawat jalan, rawat inap dan tagihan ambulance. Ketepatan waktu pembayaran tagihan (piutang) oleh BPJS adalah waktu mulai tagihan dikirim sampai dengan pelaksanaan pembayaran setelah 20 – 30 hari setelah invoice dari rumah sakit diterima oleh perusahaan yang bersangkutan. Adapun perusahaan yang wajib membayar piutang perusahaan adalah 5 besar perusahaan yang melakukan kerjasa dengan Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih. Ke lima perusahaan itu adalah : 1. PT KAI 2. PT RECON 3. PT MHP 4. PT KAI 5. BPJS 1 bulan di bagian keuangan



Frekuensi pengumpulan data



3 bulan di komite mutu Periode Analisa



Pencatata dilakukan setiap bulan yang dilakukan oleh bagian keuangan.



Periode analisis



Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala bagian keuangan sebagai informasi awal setiap bulannya, Kemudian data akan dilaporkan kepada komite mutu setiap 3 ( tiga ) bulan. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada manajemen / direksi



Numerator



Jumlah kumulatif waktu pembayaran tagihan oleh BPJS yang diamati dalam satu bulan



Denominator



Jumlah total pembayaran tagihan dari seluruh perusahaan yang diamati dalam satu bulan



Formula



Jumlah kumulatif waktu pembayaran tagihan oleh BPJS yang diamati dalam satu bulan ÷ Jumlah total pembayaran tagihan



dari seluruh perusahaan yang diamati dalam satu bulan = ___% Sumber data



Total tagihan 5 perusahaan besar yang dilakukan pengambilan data



Standar



100 %



Penanggung jawab



Bagian Keuangan



9. Area Pemantauan : Pencegahan Dan Pengendalian Peristiwa Yang Membahayakan Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien, Dan Staff Standar



PMKP 3.2. (IAM9) : Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)



Judul Indikator



Kepatuhan petugas dalam menggunakan Alat Pelindung Diri



(APD) di ruangan Tipe Indikator



INPUT



Dimensi Mutu



Safety



Tujuan



Tergambarnya kepatuhan petugas dalam menggunakan APD pada saat bekerja.



Defenisi Operasional



Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) adalah kedisiplinan petugas dalam menggunakan APD pada saat bekerja / melakukan tindakan



Alasan/Implikasi/rasionalisasi



Terjaminnya mutu sasaran keselamatan petugas daam melakukan pekerjaan



Frekwensi pengumpulan data



Pencatata dilakukan setiap hari oleh tim PPI bekerja sama dengan kepala ruang rawat inap



Periode analisa



1 bulan di ruangan / unit 3 bulan di komite mutu



Periode analisa data & pelaporan



PROSES



OUTCOME



PROSES & OUTCOME



Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepalaruangan atau kepala unit sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan ke kepala bagian pelayanan. Setiap 3 bulan data di seerahkan ke komite mutu. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tahun yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu



Numerator



Jumlah kepatuhan petugas dalam menggunakan APD di ruangan / unit



Denominator



Jumlah petugas yang menggunakan APD di ruangan / unit



Formula



Jumlah kepatuhan petugas dalam menggunakan APD di ruangan / uni÷ Jumlah petugas yang menggunakan APD di ruangan / unit× 100 % = ___%



Standar



> 100 %



Sumber Data



Pengumpulan data dilakukan dengan metode survey, yaitu dengan mencatat seluruh petugas yang patuh dalam menggunakan APD Inklusi : Seluruh petugas yang bekerja pada saat survey Eksklusi : - Petugas yang libur - Petugas yang lagi mengikuti pelatihan di luar Rumah



Sakit Area



Seluruh ruangan / unit



Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ



IPCN dan Kepala Ruang / unit



INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN



RUMAH SAKIT AR. BUNDA Jl. Angkatan 45 No.525 Kel Gunung Ibul Prabumulih Timur Telp. 0713-322954 Prabumulih



Standar Judul Indikator Tipe Indikator



SKP I : Ketepatan identifikasi pasien Kepatuhan petugas menjelaskan manfaat pemasangan gelang INPUT OUTCOME PROSES &  PROSES



Dimensi Mutu



Keselamatan



OUTCOME



Tujuan



Tergambarnya kepatuhan perawat menjelaskan tentang manfaat gelang pada saat pemasangan gelang.



Defenisi Operasional



Identifikasi pasien adalah proses mencocokkan gelang pada pasien dengan identitas pasien. Identifikasi pasien dilakukan sebelum pemberian obat, sebelum melakukan tindakan atau prosedur, sebelum memberikan pengobatan, sebelum memberikan darah atau produk darah, sebelum pengambilan spesimen darah. Gelang identitas pasien merupakan identitas pasien di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih. Identitas pasien dirumah sakit AR Bunda meliputi nama lengkap,tanggal lahir dan nomor rekam medik. Macam-macam gelang dan pin : 1. Gelang bewarna pink untuk perempuan 2. Gelang bewarna biru untuk laki-laki 3. Pin bewarna kuning penanda resiko jatuh 4. Pin bewarna merah penanda alergi 5. Pin bewarna ungu penanda tidak dilakukan resusitasi



Alasan/Implikasi/rasionalisasi



Perlunya pengetahuan pasien tentang manfaat gelang



Frekwensi pengumpulan data Periode Analisis Data



Setiap hari 1 bulan di ruang rawat inap 3 bulan di komite mutu Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, kepala ruangan rawat inap bertanggungjawab melakukan analisa data terhadap kepatuhan perawat menjelaskan mamfaat gelang pada pasien. Setelah itu data dilaporkan ke Kepala Bagian Pelayanan setiap bulan. Setiap Triwulan data dilaporkan ke Komite Mutu untuk dianalisa dan dievaluasi kemudian data tersebut dilaporkan ke Direktur untuk dilakukan tindak lanjut. Jumlah pasien yang terpasang gelang.



Periode analisa data & pelaporan



Numerator Denominator



Jumlah pasien yang dijelaskan mamfaat pemasangan gelang oleh perawat.



Formula



Jumlah pasien yang dijelaskan mamfaat gelang : jumlah pasien yang terpasang gelang X 100% 100 % Hasil survey Inklusi : Seluruh pasien yang dipasang gelang Eksklusi : - Pasien yang hanya terpasang gelang pengenal - Pasien yang dipasang pin jatuh/pin alergi/pin DNR Ruang Rawat Inap Kepala Ruangan



Standar Sumber Data



Area Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ



Standar



SKP 2 : Peningkatan komunikasi yang efektif



Judul Indikator Tipe Indikator



Kepatuhan dokter menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT. INPUT OUTCOME PROSES &  PROSES OUTCOME



Dimensi Mutu Tujuan



Keselamatan, kesinambungan. Tergambarnya kepatuhan dokter dalam menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT.



Defenisi Operasional



Komunikasi yang efektif adalah komunikasi yang tepat waktu, akurat.lengkap, tidak ragu-ragu dan dimengerti oleh penerima instruksi akan mengurangi kesalahan-kesalahan dan akan meningkatkan keselamatan pasien. Komunikasi dapat dilakukan secara elektronik, lisan atau tertulis.Tujuannya adalah untuk meningkatkan efektifitas komunikasi diantara petugas dengan memastikan bahwa instruksi dan petunjuk yang diberikan secara lisan/ melalui telepon adalah jelas bagi penerima instruksi dan dikonfirmasi oleh pemberi instruksi



Alasan/Implikasi/rasionalisasi



Kurangnya kepatuhan dokter dalam menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT.



Frekwensi pengumpulan data Periode Analisis Data



Setiap hari 1 bulan di ruang rawat inap 3 bulan di komite mutu Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, kepala ruangan rawat inap bertanggungjawab melakukan analisa data terhadap kepatuhan dokter dalam menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT. Setelah itu data dilaporkan ke Kepala Bagian Pelayanan setiap bulan. Setiap Triwulan data dilaporkan ke Komite Mutu untuk dianalisa dan dievaluasi kemudian data tersebut dilaporkan ke Direktur untuk dilakukan tindak lanjut. Jumlah seluruh dokter yang menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT.



Periode analisa data & pelaporan



Numerator Denominator



Jumlah dokter yang tidak menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT.



Formula



Jumlah dokter yang tidak menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT : Jumlah seluruh dokter yang menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT X 100 %



Standar Sumber Data



100 % Hasil survey Inklusi : Seluruh file pasien yang dilakukan komunikasi via telepon Eksklusi : - CPPT yang tidak ditanda tangani dokter - CPPT yang di tanda tangani dokter Ruang Rawat Inap Kepala Ruangan



Area Penanggung Jawab Pengumpul



data / PJ



Standar



SKP 3: Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai



Judul Indikator Tipe Indikator



Kejadian kesalahan dispensing obat INPUT OUTCOME  PROSES



Dimensi Mutu Tujuan



Keselamatan, kesinambungan. Tergambarnya kepatuhan dokter dalam menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT.



Defenisi Operasional



Komunikasi yang efektif adalah komunikasi yang tepat waktu, akurat.lengkap, tidak ragu-ragu dan dimengerti oleh penerima instruksi akan mengurangi kesalahan-kesalahan dan akan meningkatkan keselamatan pasien. Komunikasi dapat dilakukan secara elektronik, lisan atau tertulis.Tujuannya adalah untuk meningkatkan efektifitas komunikasi diantara petugas dengan memastikan bahwa instruksi dan petunjuk yang diberikan secara lisan/ melalui telepon adalah jelas bagi penerima instruksi dan dikonfirmasi oleh pemberi instruksi



Alasan/Implikasi/rasionalisasi



Kurangnya kepatuhan dokter dalam menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT.



Frekwensi pengumpulan data Periode Analisis Data



Setiap hari 1 bulan di ruang rawat inap 3 bulan di komite mutu Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, kepala ruangan rawat inap bertanggungjawab melakukan analisa data terhadap kepatuhan dokter dalam menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT. Setelah itu data dilaporkan ke Kepala Bagian Pelayanan setiap bulan. Setiap Triwulan data dilaporkan ke Komite Mutu untuk dianalisa dan dievaluasi kemudian data tersebut dilaporkan ke Direktur untuk dilakukan tindak lanjut. Jumlah seluruh dokter yang menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT.



Periode analisa data & pelaporan



Numerator



PROSES & OUTCOME



Denominator



Jumlah dokter yang tidak menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT.



Formula



Jumlah dokter yang tidak menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT : Jumlah seluruh dokter yang menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT X 100 %



Standar Sumber Data



100 % Hasil survey Inklusi : Seluruh file pasien yang dilakukan komunikasi via telepon Eksklusi :



Area Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ



Standar Judul Indikator Tipe Indikator



- CPPT yang tidak ditanda tangani dokter - CPPT yang di tanda tangani dokter Ruang Rawat Inap Kepala Ruangan



SKP 3: Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai Kejadian kesalahan dispensing obat antibiotik INPUT OUTCOME PROSES &  PROSES OUTCOME



Dimensi Mutu Tujuan Defenisi Operasional



Keselamatan, kesinambungan. Diketahuinya angka kejadian nyaris cidera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) Kejadian salah pemberian obat: sesuai dengan 5 Benar: 1. Salah Pasien: dikarenakan salah nama dan tidak sesuai identitas pada medikal record 2. Salah Waktu: a. Terlambat pemberian obat (30 menit setelah jadual) b. Pemberian obat yang terlalu cepat (30 menit sebelum jadwal) c. Obat stop tetap dilanjutkan 3. Salah cara pemberian/route: adalah salah cara memberikan obat (oral, IV,IM,SC, Supostoria, Drip) 4. Salah Dosis: a. Dosis berlebih: adalah jika obat diberikan melebihi dosis obat yang diresepkan dokter b. Dosis kurang adalah jika dosis obat yang diberikan kurang dari dosis yang diresepkan dokter 5. Salah obat: adalah obat yang diberikan kepada pasien tidak sesuai dengan yang diresepkan oleh dokter Kriteria KTD (kejadian tidak diharapkan) : Suatu kejadian salah pemberian obat yang mengakibatkan cidera yang tidak diharapkan karena suatu tindakan atau karena tidak bertindak



Alasan/Implikasi/rasionalisasi



Frekwensi pengumpulan data



Kriteria KNC (kejadian nyaris cidera): suatu kesalaha pemberian obat akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, yang dapat menciderai pasien tetapi cidera serius tidak terjadi karena keberuntungan karena pencegahan atau peringatan Kesalahan pemberian obat antibiotik dapat mengakibatkan kurangnya maksimalnya pengobatan bahkan membahayakan bagi pasien Setiap hari



Periode Analisis Data Periode analisa data & pelaporan



Numerator



1 bulan di ruang rawat inap 3 bulan di komite mutu Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, kepala ruangan rawat inap bertanggungjawab melakukan analisa data terhadap kejadian kesalahan dispensing obat Setelah itu data dilaporkan ke Kepala Bagian Pelayanan setiap bulan. Setiap Triwulan data dilaporkan ke Komite Mutu untuk dianalisa dan dievaluasi kemudian data tersebut dilaporkan ke Direktur untuk dilakukan tindak lanjut. Jumlah insiden (yang terkena KNC/KTD) dalam dispensing obat antibiotik



Denominator



Jumlah pasien yang mendapatkan terapi antibiotik



Formula



Jumlah pasien yang mendapatkan terapi antibiotic :Jumlah insiden (yang terkena KNC/KTD) dalam dispensing obat antibiotik X 100 %



Standar Sumber Data



100 % Hasil survey Inklusi : Total pasien yang menggunakan antibiotik di setiap ruang rawat



Area Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ



Eksklusi : - Pasien yang mendapat terapi antibiotik - Pasien yang tidak mendapat terapi antibiotik Ruang Rawat Inap Kepala Ruangan



Standar



SKP 4 : Kepastian tepat lokasi,tepat prosedur, tepat pasien operasi



Judul Indikator Tipe Indikator



Kepatuhan dokter melaksanakan time out INPUT OUTCOME  PROSES



Dimensi Mutu Tujuan



Keselamatan Tergambarnya kepatuhan dokter dalam melaksanakan time out



Defenisi Operasional



Fase Time Out adalah fase setiap anggota tim operasi memperkenalkan diri dan peran masing-masing. Tim operasi memastikan bahwa semua orang di ruang operasi saling kenal. Sebelum melakukan sayatan pertama pada kulit tim mengkonfirmasi dengan suara yang keras mereka melakukan operasi yang benar, pada pasien yang benar. Mereka juga mengkonfirmasi bahwa antibiotik profilaksis telah diberikan dalam 60 menit sebelumnya Kuranngnya kepatuhan dokter dalam melaksanakan time out



Alasan/Implikasi/rasionalisasi Frekwensi pengumpulan data Periode Analisis Data



PROSES & OUTCOME



Numerator



Setiap hari 1 bulan di kamar operasi 3 bulan di komite mutu Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, kepala kamar operasi bertanggung jawab melakukan analisa terhadap kepatuhan dokter dalam melakukan time out dan didokumentasikan. Setelah itu data dilaporkan ke Kepala Bagian Pelayanan setiap bulan. Setiap Triwulan data dilaporkan ke Komite Mutu untuk dianalisa dan dievaluasi kemudian data tersebut dilaporkan ke Direktur untuk dilakukan tindak lanjut. Seluruh prosedur operasi



Denominator



Prosedur operasi yang dilakukan proses time out.



Formula



Prosedur operasi yang dilakukan proses time out : Seluruh



Periode analisa data & pelaporan



prosedur operasi Standar Sumber Data



Area Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ



100 % Hasil survey Inklusi : Seluruh pasien yang dilakukan operasi Eksklusi : - Jumlah prosedur operasi yang dilakukan time out - Prosedur operasi yang idak dilakukan time out. Kamar Operasi Kepala Kamar Operasi



Standar



SKP 5 : Pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan



Judul Indikator Tipe Indikator



Kepatuhan terhadap bundle dekubitus INPUT OUTCOME  PROSES



Dimensi Mutu Tujuan



Keselamatan, kenyamanan Tergambarnya kepatuhan perawat dalam melakukan setiap kegiatan yang sesuai standar sehingga mengurangi resiko terjadinya dekubitus pada pasien



Defenisi Operasional



Perawat melaksanakan upaya pencegahan kejadian dekubitus sesuai dengan bundel pencegahan dekubitus



Alasan/Implikasi/rasionalisasi



Tingginya kejadian dekubitus pada pasien stroke total, penurunan kesadaran.



Frekwensi pengumpulan data Periode Analisis Data



Setiap hari 1 bulan di ruang rawat inap 3 bulan di komite mutu Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, kepala ruangan rawat inap bertanggungjawab melakukan analisa data terhadap kepatuhan perawat dalam upaya pencegahan kejadian dekubitus pada pasien. Setelah itu data dilaporkan ke Kepala Bagian Pelayanan setiap bulan. Setiap Triwulan data dilaporkan ke Komite Mutu untuk dianalisa dan dievaluasi kemudian data tersebut dilaporkan ke Direktur untuk dilakukan tindak lanjut. Jumlah staf keperawatan yang melakukan seluruh langkah pencegahan dekubitus sesuai bundel



Periode analisa data & pelaporan



Numerator



PROSES & OUTCOME



Denominator



Jumlah staf keperawatan yang seharusnya melakukan seluruh langkah pencegahan dekubitus berdasarkan bundel



Formula



Jumlah staf keperawatan yang seharusnya melakukan seluruh langkah pencegahan dekubitus berdasarkan bundel : Jumlah staf keperawatan yang melakukan seluruh langkah pencegahan dekubitus sesuai bundel X 100% = … % 100 % Hasil survey Inklusi : Seluruh pasien yang d rawat inap Eksklusi : - Pasien Stroke total - Pasien dengan penurunan kesadaran Ruang Rawat Inap



Standar Sumber Data



Area Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ



Kepala Ruangan



Standar



SKP 6 : Pengurangan Resiko Jatuh



Judul Indikator



Kepatuhan terhadap SPO Penguragan Resiko Jatuh



Tipe Indikator



INPUT



 PROSES



OUTCOME



PROSES & OUTCOME



Dimensi Mutu Tujuan



Keselamatan Tergambarnya kepatuhan perawat dalam melakukan setiap kegiatan pencegahan jatuh sesuai SPO sehingga mengurangi resiko yang timbul untuk pasien



Defenisi Operasional



Perawat melaksanakan upaya pencegahan kejadian jatuh sesuai dengan SPO pencegahan jatuh



Alasan/Implikasi/rasionalisasi



Masih tingginya angka Kejadian Nyaris Cidera (KNC) pada pasien



Frekwensi pengumpulan data



Setiap hari



Periode Analisis Data



1 bulan di ruang rawat inap 3 bulan di komite mutu



Periode analisa data & pelaporan



Numerator



Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, kepala ruangan rawat inap bertanggungjawab melakukan analisa data terhadap kepatuhan perawat dalam melakukan setiap kegiatan pencegahan jatuh sesuai SPO.Setelah itu data dilaporkan ke Kepala Bagian Pelayanan setiap bulan. Setiap Triwulan data dilaporkan ke Komite Mutu untuk dianalisa dan dievaluasi kemudian data tersebut dilaporkan ke Direktur untuk dilakukan tindak lanjut. Jumlah staf keperawatan yang melakukan seluruh langkah pencegahan jatuh berdasarkan SPO



Denominator



Jumlah staf keperawatan yang seharusnya melakukan seluruh langkah pencegahan jatuh berdasarkan SPO



Formula



Jumlah staf keperawatan yang seharusnya melakukan seluruh langkah pencegahan jatuh sesuai SPO: Jumlah staf keperawatan yang melakukan seluruh langkah pencegahan jatuh sesuai SPO X 100% = … % 100 % Hasil survey Inklusi : Seluruh pasien rawat inap Eksklusi : - Pasien anak-anak usia 3 tahun keatas - Pasien geriatric - Pasien jantung,vertigo,stroke ringan Ruang Rawat Inap



Standar Sumber Data



Area Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ



Kepala Ruangan