Kartu Bayi [PDF]

Citation preview

Lembar KIA - 3



KARTU BAYI



KN-1 : 6-24 Jam



PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari) Pemeriksaan



23



24



25



26



27



28



29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39



R.Bersalin



22



Pulang (H/M) Tiba (H/M) Lain-lain RS RSIA/RSB



21



Dirujuk



Ikterus



Tdk diperiksa



20



Puskesmas



Diare



19



Mati



Tdk ditemuka



18



Hidup



KBBR &/ MP ASI



17



KPSB / IB



16



Lain-lain



15



Hematologi



14



Keada an



Diare



13



Dirujuk ke



Infeksi



12



Keadaan Pulang



Klasifikasi MTBM



Ikterus



11



KN-3 : 8-28 Hari



Tetanus



10



Hipotermi



9



Pneumoni



8



Pemberian Susu Formula



7



Kontrimoksasol Profilaksis



6



BCG



2



Diagnosis



Lain-lain



1



Hep. B



: ________________ - __________ - ____



Vit. K1



NO. BAYI



Asi Eksklusif



: ________________________________________________



Tanggal



KN



Bidan



No



Nakes (D/B/P)



: ________________________________________________



Umur (hari)



Puskesmas



Integrasi Program



Pencegahan



KN-2 : 3 -7 Hari



1 2



NAMA



: ________________________________________________



3



NAMA IBU



: ________________________________________________



4



NAMA AYAH



: ________________________________________________



5



ALAMAT



: ___________________________________ RT/RW ______



6



DESA



: ________________________________________________



7



KECAMATAN



: ________________________________________________



8



KABUPATEN



: ________________________________________________



PROPINSI



: ________________________________________________



a. Tanggal Lahir



: ___ / ___ / ______



b. Jam Lahir



: ____ : ____ : ____



j. Komplikasi



:



1. Asfiksi



D/B/P



3



Dirujuk ke



Vit. K1



4



Hep. B0



5



Salep mata



6 7



: Hidup / Mati / Dirujuk :



1. Puskesmas



Keadaan Tiba



:



Hidup / Mati



9



2. Rumah Bersalin 3. RSIA / RSB



8



Keadaan Pulang



:



Hidup / Mati



10



4. Rumah Sakit



11



5. Lain-lain



12



18



19



20



21



22



Mendapat Kelambu



1 Jam



:



17



CD4



:



m. Pencegahan



16



Sorologi HIV



l. IMD



: Hidup / Mati



15 a



Vit. A



: Memiliki / Tidak memiliki



i. Keadaan Lahir



15



Polio 4



g. Buku KIA/KMS



14



Integrasi Program Campak



2



13



Polio 3



Ya / Tidak



12



Polio 2



:



11



Polio 1



k. Resusitasi



6



DPT HB 3



: A / B / AB / O



6



DPT HB 2



f. Golongan darah



6



Status



BCG



2



Pencegahan DPT HB 1



1



1



Berat Badan



6. Lain-lain



Gizi Tinggi Badan



5. BBLR



cm



: Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu



MP ASI



gram



:



KBBR &/ MP ASI



SDI DTK



:



e. Panjang



Tanggal



Asi Ekslusif



d. Berat Badan



No



Umur (Bl)



4. Tetanus



Umur (He)



: Laki-laki / Perempuan



: Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri



Pemeriksaan Umur (Th)



c. Jenis Kelamin



KPSB/IB



PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)



2. Hipotermi 3. Infeksi



n. Keadaan Pulang



: Dokter/Bidan/Perawat



23



24



25



27



28



29



Keterangan



30



PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)



Umur



12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48



11



12



13



14



15



15a



26



15b



Mendapat Kelambu



11



8



Status (L,B,S,K)



CD4



10



7



Keterangan Serologi HIV



9



6



Integrasi Program



Vit. A anak



8



Tinggi Badan (cm)



7



Berat Badan (gram)



6



SDI DTK



5



MP ASI



4



ASI



3



2



Hari



2



Tanggal Periksa Bulan



1



1



Gizi



Tahun



No



Pemeriksaan



27



28



29



30