Kartu Bayi Dan Ibu [PDF]

Citation preview

Alamat Bersalin



TANGGAL



JAM



Usia Kehamilan



:Minggu



minggu



Usia HPHT



Minggu



minggu



Kala II



Keadaan Ibu



:



hidup / mati



Bayi Lahir



Keadaan Bayi



:



hidup / mati



:



gram



Kala I Aktif



Plasenta Lahir



Berat bayi



Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : Presentasi



puncak kepala



belakang kepala



bokong



dahi



lintang/oblique muka



Tempat



:



rumah



polindes



pustu



puskesmas RB



Penolong



:



keluarga



dukun



bidan



dr. spesialis dr



Cara Persalinan



:



Manajemen Aktif Kala III



:



Pelayanan



: :



Integrasi Program Komplikasi



:



Dirujuk ke



:



Normal



Vacum



IMD : < 1 jam/> 1jam ARV Profilaksis*** :



lainnya Forceps



puskesmas



RS ODHA



TANGGAL LAHIR



: _____________________________



UMUR



tidak ada



ALAMAT DOMISILI



: _____________________________



RT/RW ___________________



DESA



: _____________________________



KEC.



Sectio Caesaria



KABUPATEN



: _____________________________



PROP. ___________________



Menggunakan Partograf



Catat di Buku KIA



PENDIDIKAN



: _____________________________



AGAMA ___________________



Obat Anti TB*** :



PEKERJAAN



: _____________________________



TGL REGISTER



HDK



PPP



RB



RSIA



: hidup / mati



infeksi RS



lainnya



Keadaan Pulang



:



tidak dirujuk



hidup / mati



16



17



18



19



20



Pula ng (H/M)



15



Lainnya



13



Tiba (H/M)



14



12



RS



11



RSIA/RSB



10



RB



9



PKM



8



Keadaan



HDK



Anti Malaria***



7



Dirujuk ke**



Lainnya



CD4 (kopi/ml)



6



Infeksi



Vit. A*



5



Komplikasi**



PPP Foto Thorax(+/) Anti TB***



Fe (tab/botol)



4



Suhu ©



2/3



1



Integrasi Program



Catat di Buku KIA*



TD (mmHg)



Tanggal



Posyandu



:



Jamkesmas



: Ya / Tidak



Nama Kader



:



Gol. Darah



: A/B/AB/O



Nama Dukun



:



Telp./ HP



RIWAYAT OBSTETRIK Pelayanan



____________



lainnya :



PEMERIKSAAN PNC Tanda Vital



___________________



Masase Fundus Uteri



:



Hari ke/KF



___________________



Peregangan tali pusat



Obat Anti Malaria*** :



Distosia Keadaan Tiba



Alamat Bersalin



RS



: _____________________________________________________ NAMA SUAMI : _____________________________________________________



campuran



RSIA



_____________



NAMA LENGKAP : _____________________________________________________



menumbung



kaki



Lembar KIA - 2



Puskesmas : _____________________________________________________



NO. IBU



cc



Injeksi Oksitosin



KARTU IBU



21



22



23



:



PEMERIKSAAN BIDAN



Gravida :



Tanggal Periksa



:



BB sblm hamil :



Partus



Tanggal HPHT



:



TB



Abortus :



Taksiran Persalinan



:



Hidup



Persalinan Sebelumnya :



:



:



kg :



Buku KIA



:



cm Memiliki Tdk Memiliki



Riwayat Komplikasi Kebidanan : Penyakit kronis dan alergi



:



RENCANA PERSALINAN



KUNJUNGAN NIFAS (KF) : KF 1 : 6 Jam - 3 hari KF 2 : 4 - 28 hari



METODE KONTRASEPSI :



RENCANA



PELAKSANAAN



25



26



27



KF 3 : 29 - 42 hari



Tanggal



Penolong



Tempat



Pendamping



transportasi



Pendonor



1



2



3



4



5



6



*:



MAL



Penolong :



√ Jika ya/dilakukan



KONDOM



1. Keluarga



Tempat :



X Jika tidak



PIL



2. Dukun



2. Poskesdes



7. RS



2. Keluarga



2. Keluarga



1. Suami



** :



SUNTIK



3. Bidan



3. Pustu



8. RS Odha



3. Teman



3. Teman



2. Keluarga



Tulis √ pada salah satu kolom



AKDR



4. Dr. Umum



4. Puskesmas



4. Tetangga



4. Lain-lain



3. Teman



*** :



INPLANT



5. Dr. Spesialis



5. RB



5. Lain-lain



5. Tidak ada



4. Lain-lain



Tulis nama obat yang diberikan



MOW



6. Lain-lain 7. Tidak ada



1. Rumah



Pendamping : 6. RSIA



1. Suami



6. Tidak ada



Transportasi : 1. Suami



Calon donor darah :



5. Tidak ada



MOP Hal. 3



Hal. 1



ANTE NATAL CARE



26



27



28



29



30



Obat***



25



TBC (+/-)



24



Periksa Dahak*



23



Kelambu berinsektisida*



22



Obat***



21



Malaria (+/-)



20



Periksa darah*



19



ARV Profilaksis***



18



Serologi (+/-)



17



TB



VCT*



16



MALARIA



Periksa darah*



15



Sifilis (+/-)



14



PMTCT HBsAg (+/-)



13



Gula Darah7)



Jumlah Janin5)



12



Integrasi Program Thalasemia (+/-)



Presentasi4)



11



Anemia (+/-)



TBJ (gram)



10



Hasil (gr/dl)



Kepala thd PAP3)



9



Dilakukan*



DJJ (x/menit)



8



Fe (tab/botol)



Refleks Patella (+/-)



7



Catat di Buku KIA*



TFU (cm)



6



Periksa Hb Injeksi TT*



Status Gizi2)



5



LILA (cm)



4



TD (mmHg)



3



Anamnesis



BB (kg)



Usia Klinis



2



Trimester ke



Cara Masuk1)



1



Tanggal



Jamkesmas*



No.



Bayi



Laboratorium Pelayanan Pretein Uria (+/-)



Ibu



Status Imunisaisi TT6)



Pemeriksaaan Register



31



32



33



34



35



36



37



38



39



40



41



1 2 3 4 5 6 7 8 9



** :



*:



Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh**



HDK



Abortus



Perdarahan



Infeksi



KPD



44



45



46



47



48



49



50



51



52



53



54



55



: Rukun Dukun



Pst



4) Presentasi :



: Rujukan Pustu



Pks: Rujukan Puskesmas :RB Rujukan Rumah Bersalian



LILA < 23,5 cm : KEK (K)



4



: Letak LLO Lintang/Obligue



5



5) Jumlah Janin :



6



T/G : Tunggal/Ganda



7



60



61



62



63



64



8



T0, T1,T2,T3,T4,T5



LILA > 23,5 cm : Normal (N)



59



3



: BS Bokong/Sungsang



7) Gula darah puasa :



58



2



:RSIA Rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Imunisasi : 2) Status Gizi



57



Keterangan



1



KP : Kepala



Pol : Rujukan Polindes



56



Pulang (H/M)



DSOG



43



Tiba (H/M)



Dokter



42



RS



Perawat



2



Keadaan Lain-lain



Bidan



1



RB



Kader



: Rujukan bidan



Dn



: M : BM



RSIA/RSB



Dukun



Bd



Masuk Belum Masuk



Lain-lain



Masyarakat



: Rujukan dokter



Puskesmas



Tanggal



Keluarga



Dr



Dirujuk Ke**



No.



1) Cara Masuk : APS : Atas Permintaan sendiri



Komplikasi**



Pasien



√ : Jika ya/ dilakukan x : Jika tidak



*** :



Tulis nama obat yang Tulis √ pada salah diberikan satu kolom 3) Kepala Terhadap PAP :



9 Obat TB :



Obat ARV :



Obat MALARIA :



+ : > 140 mg/dl



R : Rifampisin



Z: Pyrazinamid



ZDV



:



- : < 140 mg/dl



H



E: Etahmbutol



NVP



:



: INH



TC



:



ART : Artesunat AMO : Amodiakuin



Hal. 2 KIN: Kina



KARTU BAYI



PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari)



24



25



26



27



28



29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39



R.Bersalin



23



Ke ad aa n



Pulang (H/M) Tiba (H/M) Lain-lain RS RSIA/RSB



22



Puskesmas



Tdk ditemuka



21



Mati



KBBR &/ MP ASI



20



Dirujuk



KPSB / IB



19



Klasifikasi MTBM



Hidup



Lain-lain



11



Di ru ju k ke



Tdk diperiksa



Hematologi



9



Diagnosis



Lembar KIA - 3



Diare



Diare



10



Pencegahan



Ke ad aa n Pu la ng



Ikterus



Infeksi



8



Tetanus



7



KN-3 : 8-28 Hari



Vit. K1



:Puskesmas ________________________________________________



KN-2 : 3 -7 Hari



Ikterus Pe Hipotermi m be Pneumoni Ko ria ntr n im Su ok su sa Fo sol rm Pr ula Lain-lain ofil ak BCG sis Hep. B



KN



Nakes (D/B/P)



6



Pemeriksaan Tanggal



Asi Eksklusif



Umur (hari)



No



Integr asi Progr am



KN-1 : 6-24 Jam



: ________________________________________________ Bidan 1



NO. : ________________ BAYI - __________ - ____



2



12



13



14



15



16



17



18



1 2



: ________________________________________________ NAMA



3



:NAMA ________________________________________________ IBU



4



NAMA : ________________________________________________ AYAH



5



: ALAMAT ___________________________________ RT/RW ______



6



: ________________________________________________ DESA



7



KECAMATAN : ________________________________________________



8



KABUPATEN : ________________________________________________



: Dokter/Bidan/Perawat D/B/P



:PROPINSI ________________________________________________ a. Tanggal Lahir: ___ / ___ / ______



: Kemungkinan KBBRberat &/ MP badan ASI rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu



j. Komplikasi



:



i. Keadaan Lahir



: Hidup / Mati



Ya : / Tidak



2



l. IMD



1 Jam



3



m. Pencegahan



:



Vit. K1



4



Hep. B0



5



Salep mata



6



: Hidup / Mati / Dirujuk n. Keadaan Pulang Dirujuk ke



:



1. Puskesmas



7



Keadaan Tiba Hidup : / Mati



2. Rumah Bersalin 3. RSIA / RSB



8 9



Keadaan Pulang Hidup : / Mati



10



4. Rumah Sakit



11



5. Lain-lain



12



6



6



11



12



13



14



15



15 a



Me nd ap at Kel am CD4 bu



: Memiliki / Tidak memiliki g. Buku KIA/KMS



k. Resusitasi



6



Vit. A



f. Golongan darah : A / B / AB / O



2



Sorologi HIV



1



1



16



17



18



19



20



21



22



Polio 4



6. Lain-lain



:



Campak



cm



e. Panjang



Polio 3



5. BBLR



d. Berat Badan



25



27



28



Integrasi Program



Polio 2



gram



Pencegahan



Polio 1



4. Tetanus



:



Status



DPT HB 3



: Laki-laki / Perempuan c. Jenis Kelamin



Gizi



DPT HB 2



Tanggal Pemeriksaan



BCG



No



3. Infeksi



DPT HB 1



2. Hipotermi



Tinggi Badan



: ____ : ____ : ____



1.PEMERIKSAAN Asfiksi BAYI (29 hari - 1 tahun) BeratSD Badan I DT MP K Asi ASI Eks Um lusi ur f Um (H ur e) (Bl Um ) ur (Th )



b. Jam Lahir



: Kemungkinan KPSB/IB penyakit sangat berat atau infkesi bakteri



23



24



Keterangan



29



30



PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)



Umur



12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48



11



12



13



14



15



15a



26



15b



Mendapat Kelambu



11



8



Status (L,B,S,K)



CD4



10



7



Keterangan Serologi HIV



9



6



Integrasi Program



Vit. A anak



8



Tinggi Badan (cm)



7



Berat Badan (gram)



6



SDI DTK



5



MP ASI



4



ASI



3



2



Hari



2



Tanggal Periksa Bulan



1



1



Gizi



Tahun



No



Pemeriksaan



27



28



29



30