Kartu Ibu [PDF]

Citation preview

METODE KONTRASEPSI



TANGGAL



RENCANA



PELAKSANAAN



25



26



27



28



KARTU IBU



Catatan Khusus:



Mal Kondom



Nama / Kode Puskesmas : :



Nomor Registrasi Ibu



IDENTITAS IBU



Pil



Nama Lengkap Ibu :



NIK



:



Posyandu



Nama Suami



:



NKK



:



Nama Kader :



Tanggal lahir



:



Umur



:



Disabilitas



:



MOW



Alamat domisili



:



RT/RW



:



Tgl Register



:



MOP



Desa/Kelurahan



:



Kecamatan



:



Telp/HP



:



Kab/Kota



:



Provinsi



:



Pendidikan Ibu



:



Agama



:



:



Pembiayaan : JKN / Jampersal / Asuransi kesehatan lain / Mandiri



Suntik AKDR Implant



PEMANTAUAN PPIA (UNTUK IBU HAMIL YANG POSITIF) HASIL DETEKSI DINI 1. Jenis Screening Test



Tgl Screening / Test*



Kode Specimen



Hasil Screening*



Pekerjaan Ibu



HBsAg



Reaktif



Non Reaktif



HIV



Reaktif



Non Reaktif



RIWAYAT OBSTETRIK



PEMERIKSAAN BIDAN/DOKTER SAAT K1



Sifilis



Reaktif



Non Reaktif



Gravida :



Tanggal Periksa



:



Tinggi Badan



: cm



Partus



:



Tanggal HPHT



:



LILA



: cm



Abortus



:



Taksiran Persalinan



:



Status Gizi



: KEK/Normal



Hidup



:



Tgl. Persalinan Sebelumnya :



Buku KIA



: Memiliki/Tidak



2. Ibu Hamil dirujuk untuk tata laksana: HIV



Tgl masuk PDP:



Sifilis



Tgl Mulai Arv:



Ditangani: Ya / Tidak Diobati Adequat: Ya / Tidak



BB Sebelum hamilB Hepatitis



Dirujuk:: Ya / Tidak



3. Pasangan mengetahui status HIV :



Ya / Tidak



4. Pasangan diperiksa Sifilis :



Ya / Tidak



Golongan Darah, Rhesus BB Saat ini



Catatan Khusus:



: A/B/AB/O Pos/Neg



:



5. Faskes Rujukan :



PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS B 1 Tanggal / Jam Pemberian: HBO: Riwayat penyakit menular DPT/HB2: sebutkan: Riwayat KB 2 Pemeriksaan bayi HBsAg (9-12 bulan): Anti HBs



HBIG:



DPT/HB1:



:



Riwayat persalinan sebelumnya



: Prematur / BBLR / Kelainan Kongenital



Riwayat Penyakit Kronis dan Alergi



: : TB / HIV / Hepatitis / Sifilis / Malaria / lainnya



DPT/HB3: Tanggal:



Hasil: Reaktif / Non Reaktif



Tanggal:



Hasil: Reaktif / Non



: RENCANA PERSALINAN Tanggal



PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV JENIS PEMANTAUAN



Riwayat Komplikasi Kebidanan



Penolong



1



TANGGAL



HASIL



Pemberian ARV DBS EID pada usia 6-8 Minggu



Reaktif



Non Reaktif



Konfirmasi EID dalam 12 bulan



Reaktif



Non Reaktif



Pemeriksaan balita terdeteksi HIV (serologis) (Bayi usia >=9 bulan atau anak balita)



Reaktif



Non Reaktif



Tempat



2



Pendamping



3



Transportasi



4



Pendonor darah/ Gol darah



5



6



Bidan



Pustu



Suami



Suami



Suami



Dr. Umum



Puskesmas



Keluarga



Keluarga



Keluarga



Dr. Spesialis



PMB



Teman



Teman



Teman



RSIA



Tetangga



Lain-lain



Lain-lain



RS



Lain-lain



Tidak ada



Tidak ada



Klinik



Tidak ada



Balita HIV masuk perawatan PDP Balita HIV mendapat pengobatan ARV PEMERIKSAAN DOKTER TM1 PEMERIKSAAN FISIK PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS Bayi dari ibu Sifilis dirujuk



Ya / Tidak



Bayi 23,5 cm : Normal (N) 3. Kepala Terhadap PAP : Masuk :M Belum Masuk : BM 4. Presentasi : KP : Kepala BS : Bokong/Sungsang LLO : Letak Lintang/Obligue



13



14



15



16



17



18



5. Jumlah Janin : T/G : Tunggal/Ganda 6. Status Imunisasi : Td0, Td1, Td2, Td3, Td4, Td5 7. Gula darah puasa : + : > 140 mg/dl - : < 140 mg/dl Obat TB : R : Rifampisin H : INH Z : Pyrazinamid E : Etahmbutol



19



20



DIRUJUK KE**



21



Obat ARV ZDV | NVP | TC Obat Malaria ART : Artesunat AMO : Amodiakuin KIN : Kina



22



24



25



26



27



29



30



31



32



33



36



37



38



39



40



41



43



PEMERIKSAAN FISIK



USG



THT



: Normal/tidak



GS (Gestational Sac )



:



Cm



Sklera



: Normal / Tidak



Jantung



: Normal/tidak



CRL (Crown-rump-Length)



:



Cm



Kulit



: Normal / Tidak



Paru



: Normal/tidak



DJJ (denyut Jantung janin : )



dpm



Leher



: Normal / Tidak



Perut



: Normal/tidak



Sesuai usia kehamilan



:



mgg



Tungkai



: Normal/tidak



Taksiran persalinan



:



Rekomendasi



Hb..............................................................gr/dl Gula darah puasa....................................mg/dl Gula darah 2 jam PP................................mg/dl : Gizi / Kebidanan / Anak / Penyakit dalam / Neurologi / THT / Psikiatri / lain-lain : ANC di FKTP / Rujuk FKTRL



Rencana Persalinan



: Normal / SC



Rencana Konsultasi Lanjut



Pilihan Rencana Kontrasepsi : MAL / Pil / Suntik / AKDR / Implan / Steril / Belum memilih



45



46



47



48



49



50



Pulang (H/M)



RS



Tiba (H/M)



Lain-lain



RSIA/RSB Klinik



KPD



Infeksi 44



PEMERIKSAAN DOKTER TM3



Normal / Tidak



KETERANGAN



Lain-lain



Perdarahan 42



Abortus



HDK



Suspek



Kontak Erat



35



Obat***



TBC (+/-)



Periksa Dahak*



34



Terkonfirmasi



SKRINING COVID-19



TB



Sehat



Skrinng anamnesis*



Kelambu berinsektisida*



Obat***



Malaria (+/-)



ARV Profilaksis***



HIV (+/-)



28



MALARIA



Konjungtiva : Normal / Tidak



Pemeriksaan Laboratorium MASA PERSALINAN



HBsAg*



Glucosa urine (+/-)



Hemoglobin (gr/dl) 23



Sifilis (+/-)



PMTCT



Gigi/mulut



KEADAAN



TATA LAKSANA AWAL



Ikut tkelas ibu



PMT Bumil KEK



Fe (tab/botol)



Injeksi Td* Catat di Buku KIA*



Jumlah Janin5)



Presentasi4)



TBJ (gram)



DJJ (x/menit) Kepala thd PAP3)



TFU (cm) Refleks Patella (+/-)



LILA (cm) 10



Status Gizi2)



Keluhan



TD (mmHg)



BAY I



BB (kg)



Trimester ke



JKN*



Tgl



Usia Kehamilan



IB U



** :



KOMPLIKASI**



KONSELING



No.



1



INTEGRASI PROGRAM



LABORATORIUM



PELAYANAN



Puskesmas



REGISTER



51



52



53



54



55



PRESENTASI



puncak kepala



belakang kepala



bokong



dahi



TEMPAT



rumah



PENOLONG



keluargaTANGGAL dukun Normal



PERSALINAN



CARA Kala I PERSALINAN Aktif MANAJEMEN AKTIF KALA Kala II III Bayi Lahir PELAYANAN Plasenta Lahir INTEGRASI PROGRAM Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum KOMPLIKASI



KUNJUNGAN NIFAS (KF)



DIRUJUK KE KEADAAN TIBA



muka



polindes



Distosia Puskesmas hidup / mati



Kehamilan dr. spesialis Usia HPHT Forceps



Keadaan Ibu Peregangan tali pusat Keadaan Bayi Berat bayi Menggunakan Partograf



IMD < 1 jam / > 1jam



menumbung



kaki



pustuUsiapuskesmas



JAM bidan Vacum



Injeksi Oksitosin



ARV Profilaksis*** :



lintang/oblique



RSIA



lainnya :



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



Sectio Caesariaminggu



: Hidup / Mati Masase Fundus Uteri : Hidup / Mati :



Catat di Buku KIA gram



Obat Anti Malaria*** : Jenis Kelamin HDK



PPP RB



RSIA



Keadaan Pulang :



: Laki Obat/ Anti TB*** : Perempuan Infeksi Lainnya Panjang Bayi : cm RS Lainnya Tidak Dirujuk



hidup / mati



KF 1 : 6 Jam – 48 jam KF 2 : 3 - 7 hari KF 3 : 8 - 28 hari KF 4 : 29-42 hari



* : ✓ Jika ya/dilakukan X Jika tidak



** : ✓ Pada salah satu kolom



*** : Tulis nama obat yang diberikan



19



20



21



22



23



Pula ng (H/M)



Tiba (H/M)



PKM



RSminggu



tidak ada



18



Lainnya



17



KEADAAN



RS



16



RSIA/RSB



TATA LAKSANA



Lainnya



KLASIFIKASI



Klinik



DIRUJUK KE**



HDK



Infeksi



PPP



ARV



Anti TB***



Suhu ºC Catat di Buku KIA* 4



KOMPLIKASI**



campuran



: RB



dr



3



Anti Malaria***



2



CD4 (kopi/ml)



1



Vit. A*



HARI KE/KF TD (mmHg)



TGL



INTEGRASI PROGRAM



PELAYANAN



Fe (tab/botol)



TANDA VITAL



24