Kartu Ibu [PDF]

Citation preview

KARTU IBU "BPM MANDIRI" RS/PUSKESMAS/RB PUSTU/POLINDES/BPS DESA/KELURAHAN KAB/KOTA IDENTITAS IBU NAMA UMUR Th AGAMA : ALAMAT/TLP :



BIDAN JOESTINA .ST,Amd Keb NO INDEKS TGL PENDAFTARAN : NAMA PEMERIKSA :



: : : :



IDENTITAS SUAMI Th



RIWAYAT PERKAWINAN KAWIN KE LM KAWIN sbb pisah sebab meninggal ceraimnigal



PEKERJAAN : PENDIDIKAN : BUKU KIAPUNYA/BELUM/DI BERI TANGG RIWAYAT KEHAMLAN,PERSALINAN DAN KB HAMIL no uru t



KMPLIKSI



PERSALINAN



abor nor APB HT tus iufd mal su alat sc



TEMPAT PERSALIN KB AN



RS BPS



KOMPLIKASI PERSALINAN PENOLONG



KEADAAN BBL



pts ekla BID lm msi HPP DR AN P/L BB HDP MT



RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG G : P : A; HAID Siklus (teratur/tdk) HPHT..........HPL.................. KELUHAN UTAMA PASIEN BB sebelum hamil : ..........kg Mual,muntah : tdk /kadang2 / terus menerus Pusing Tdk / Kadang2 / Terus menerus Nyeri Per Ada / Tdk Gerak Jan : Aktif/tdk ada Oedem : Tdk ada/ada (tibia/umum) HASIL SKOR KSPR : Nafsu ma : Baik / Menurun DETEKSI OLEH TENAGA KESEHAT Perdarah : Tdk ada /Ada sejak.................................. Penyakit : .............................................................. Riwayat peny. Kelg : HT / DM / PARU / JANTUNG / PSIKOSIS / GEMELI STATUS T : T0 / T1 / T2 Tanggal imunsasi .................................... PEMERIKSAAN TB : ...............cm LILA : ...............cm Kesadara : Baik /ada gangguan Muka : Pucat / Kuning Mata : Normal/Conjuntiva pucat/icterus Tangan tungkai : Normal / oedem RENCANA PERSALINAN Penolong : STIKER P4K + / Tempat : Dipasang tgl ......................... Pendamping : KESIMPULAN/DIAGNOSA:



UMUM TGL



KELUHAN



Bw bk BB(kg ) KIA



TD



Nadi



Tempat : rumah px /BPS /RS Tanggal : ............................ Jam ........................... Penolong: Bidan /SPOG Nama ........................



Tgl



Keluhan



TD



Nadi RR



RR



HASIL PELAYANAN ANC KEBIDANAN Gerak jnn TFU( umur Abdomen oedem CM LET JNN DJJ aktif jarang khmln



Penyuluhan



lab



skor



DX



terapi/ TT rujuk ke peme riksa



CATATAN PERSALNAN Proses persalinan : Normal/Drip/plas manueal/sc/IMD Komplikasi persalinan:PE/Eklams/Partus lama/infeksi/Perdarahan Keadaan BBL : BB...........gr /PB.................. Keadaan ibu : Sehat / Sakit / meninggal CATATAN PELAYANAN NIFAS



Kontr Suhu aksi Perdarahan Lochia BAB BAK rahim



ASI saja



terapi/tindaka n



Penyuluhan



Keadaan bayi



Keadaan ibu



Peme riksa