Kartu Bayi [PDF]

Citation preview

REGISTER KADER DESA



:



KECAMATAN



ALAMAT



:



BIDAN



:



POSYANDU



TELP / HP



:



BULAN



:



Tanggal



1



Nama Lengkap



3



Nama Suami



4



Tgl Lahir/ umur 5



Telp/HP



Bidan



10



11



12



13



14



Alamat Posyandu Jalan



RT/RW



Kampung/Desa



6



7



8



9



Agama



Pendidikan



Pekerjaan



TAHUN :



Gol. Darah



:



Tinggi Badan



0



KADER



Jamkesmas



No



PUSKESMAS



Lembar KIA - 1 Untuk Kader dan Dukun



Kader



Dukun



15



16



Hal. ____



KARTU BAYI



PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari) Pemeriksaan



Infeksi



Diare



Hematologi



Lain-lain



KPSB / IB



KBBR &/ MP ASI



Tdk ditemuka



Diare



Ikterus



Tdk diperiksa



12



13



14



15



16



17



18



19



20



21



22



23



24



25



26



27



28



29 30



Hidup



Tetanus



11



Ikterus



10



Hipotermi



9



Pneumoni



8



Pemberian Susu Formula



7



Keadaan Pulang



Klasifikasi MTBM



Kontrimoksasol Profilaksis



6



Diagnosis



KN-3 : 8-14 Hari



BCG



2



KN-2 : 3 -7 Hari



Lain-lain



1



Hep. B



: ________________ - __________ - ____



Vit. K1



NO. BAYI



Asi Eksklusif



: ________________________________________________



Tanggal



Nakes (D/B/P)



Bidan



No



KN



: ________________________________________________



Pencegahan



Umur (hari)



Puskesmas



KN-1 : 6-24 Jam Integrasi Program



1 2



NAMA



: ________________________________________________



3



NAMA IBU



: ________________________________________________



4



NAMA AYAH



: ________________________________________________



5



ALAMAT



: ___________________________________ RT/RW ______



6



DESA



: ________________________________________________



7



KECAMATAN



: ________________________________________________



8



KABUPATEN



: ________________________________________________



PROPINSI



: ________________________________________________



a. Tanggal Lahir



: ___ / ___ / ______



b. Jam Lahir



: ____ : ____ : ____



j. Komplikasi



:



1. Asfiksi



D/B/P



: Memiliki / Tidak memiliki



l. IMD



:



1 Jam



3



i. Keadaan Lahir



: Hidup / Mati



m. Pencegahan



:



Dirujuk ke



Vit. K1



4



Hep. B0



5



Salep mata



6 7



: Hidup / Mati / Dirujuk :



Hidup / Mati



8



2. Rumah Bersalin



9



3. RSIA / RSB



Hidup / Mati



10



1. Puskesmas



Keadaan Tiba



Keadaan Pulang



:



:



4. Rumah Sakit



11



5. Lain-lain



12



15 a



16



17



18



19



20



21



22



Mendapat Kelambu



g. Buku KIA/KMS



15



CD4



2



14



Sorologi HIV



Ya / Tidak



13



Vit. A



:



12



Polio 4



k. Resusitasi



11



Integrasi Program Campak



: A / B / AB / O



6



Polio 3



f. Golongan darah



6



Polio 2



1



6



Polio 1



2



DPT HB 3



1



DPT HB 2



6. Lain-lain



Status



BCG



cm



Pencegahan DPT HB 1



:



Berat Badan



e. Panjang



Gizi Tinggi Badan



5. BBLR



: Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pem



MP ASI



gram



KBBR &/ MP ASI



SDI DTK



:



Tanggal



Asi Ekslusif



d. Berat Badan



No



Umur (He)



4. Tetanus



Umur (Bl)



: Laki-laki / Perempuan



: Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri



Pemeriksaan Umur (Th)



c. Jenis Kelamin



KPSB/IB



PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)



2. Hipotermi 3. Infeksi



n. Keadaan Pulang



: Dokter/Bidan/Perawat



23



24



25



27



28



29



Lembar KIA - 8 Untuk Bidan



Hari Keadaan Pulang



Dirujuk ke



Keada an



R.Bersalin



Pulang (H/M) Tiba (H/M) Lain-lain RS RSIA/RSB



Dirujuk



Puskesmas



Mati



31 32 33 34 35 36 37 38 39



bakteri



alah pemberian air susu ibu



gram Mendapat Kelambu 29



Keterangan



30



PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)



Umur



12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37



11



12



13



14



15



15a



26



15b



Mendapat Kelambu



11



8



Status (L,B,S,K)



CD4



9 10



7



Keterangan Serologi HIV



8



6



Integrasi Program



Vit. A anak



7



Tinggi Badan (cm)



6



Berat Badan (gram)



5



SDI DTK



4



MP ASI



3



ASI



2



2



Hari



1



Tanggal Periksa Bulan



1



Gizi



Tahun



No



Pemeriksaan



27



28



29



30



38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48