12 0 67 KB
REGISTER KADER DESA
:
KECAMATAN
ALAMAT
:
BIDAN
:
POSYANDU
TELP / HP
:
BULAN
:
Tanggal
1
Nama Lengkap
3
Nama Suami
4
Tgl Lahir/ umur 5
Telp/HP
Bidan
10
11
12
13
14
Alamat Posyandu Jalan
RT/RW
Kampung/Desa
6
7
8
9
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
TAHUN :
Gol. Darah
:
Tinggi Badan
0
KADER
Jamkesmas
No
PUSKESMAS
Lembar KIA - 1 Untuk Kader dan Dukun
Kader
Dukun
15
16
Hal. ____
KARTU BAYI
PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari) Pemeriksaan
Infeksi
Diare
Hematologi
Lain-lain
KPSB / IB
KBBR &/ MP ASI
Tdk ditemuka
Diare
Ikterus
Tdk diperiksa
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29 30
Hidup
Tetanus
11
Ikterus
10
Hipotermi
9
Pneumoni
8
Pemberian Susu Formula
7
Keadaan Pulang
Klasifikasi MTBM
Kontrimoksasol Profilaksis
6
Diagnosis
KN-3 : 8-14 Hari
BCG
2
KN-2 : 3 -7 Hari
Lain-lain
1
Hep. B
: ________________ - __________ - ____
Vit. K1
NO. BAYI
Asi Eksklusif
: ________________________________________________
Tanggal
Nakes (D/B/P)
Bidan
No
KN
: ________________________________________________
Pencegahan
Umur (hari)
Puskesmas
KN-1 : 6-24 Jam Integrasi Program
1 2
NAMA
: ________________________________________________
3
NAMA IBU
: ________________________________________________
4
NAMA AYAH
: ________________________________________________
5
ALAMAT
: ___________________________________ RT/RW ______
6
DESA
: ________________________________________________
7
KECAMATAN
: ________________________________________________
8
KABUPATEN
: ________________________________________________
PROPINSI
: ________________________________________________
a. Tanggal Lahir
: ___ / ___ / ______
b. Jam Lahir
: ____ : ____ : ____
j. Komplikasi
:
1. Asfiksi
D/B/P
: Memiliki / Tidak memiliki
l. IMD
:
1 Jam
3
i. Keadaan Lahir
: Hidup / Mati
m. Pencegahan
:
Dirujuk ke
Vit. K1
4
Hep. B0
5
Salep mata
6 7
: Hidup / Mati / Dirujuk :
Hidup / Mati
8
2. Rumah Bersalin
9
3. RSIA / RSB
Hidup / Mati
10
1. Puskesmas
Keadaan Tiba
Keadaan Pulang
:
:
4. Rumah Sakit
11
5. Lain-lain
12
15 a
16
17
18
19
20
21
22
Mendapat Kelambu
g. Buku KIA/KMS
15
CD4
2
14
Sorologi HIV
Ya / Tidak
13
Vit. A
:
12
Polio 4
k. Resusitasi
11
Integrasi Program Campak
: A / B / AB / O
6
Polio 3
f. Golongan darah
6
Polio 2
1
6
Polio 1
2
DPT HB 3
1
DPT HB 2
6. Lain-lain
Status
BCG
cm
Pencegahan DPT HB 1
:
Berat Badan
e. Panjang
Gizi Tinggi Badan
5. BBLR
: Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pem
MP ASI
gram
KBBR &/ MP ASI
SDI DTK
:
Tanggal
Asi Ekslusif
d. Berat Badan
No
Umur (He)
4. Tetanus
Umur (Bl)
: Laki-laki / Perempuan
: Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri
Pemeriksaan Umur (Th)
c. Jenis Kelamin
KPSB/IB
PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)
2. Hipotermi 3. Infeksi
n. Keadaan Pulang
: Dokter/Bidan/Perawat
23
24
25
27
28
29
Lembar KIA - 8 Untuk Bidan
Hari Keadaan Pulang
Dirujuk ke
Keada an
R.Bersalin
Pulang (H/M) Tiba (H/M) Lain-lain RS RSIA/RSB
Dirujuk
Puskesmas
Mati
31 32 33 34 35 36 37 38 39
bakteri
alah pemberian air susu ibu
gram Mendapat Kelambu 29
Keterangan
30
PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)
Umur
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
11
12
13
14
15
15a
26
15b
Mendapat Kelambu
11
8
Status (L,B,S,K)
CD4
9 10
7
Keterangan Serologi HIV
8
6
Integrasi Program
Vit. A anak
7
Tinggi Badan (cm)
6
Berat Badan (gram)
5
SDI DTK
4
MP ASI
3
ASI
2
2
Hari
1
Tanggal Periksa Bulan
1
Gizi
Tahun
No
Pemeriksaan
27
28
29
30
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48