20 0 118 KB
Alamat Bersalin
TANGGAL
JAM
Usia Kehamilan
:Minggu
minggu
Usia HPHT
Minggu
minggu
Kala II
Keadaan Ibu
:
hidup / mati
Bayi Lahir
Keadaan Bayi
:
hidup / mati
:
gram
Kala I Aktif
Plasenta Lahir
Berat bayi
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : Presentasi
puncak kepala
belakang kepala
bokong
dahi
lintang/oblique muka
Tempat
:
rumah
polindes
pustu
puskesmas RB
Penolong
:
keluarga
dukun
bidan
dr. spesialis dr
Cara Persalinan
:
Manajemen Aktif Kala III
:
Pelayanan
: :
Integrasi Program Komplikasi
:
Dirujuk ke
:
Normal
Vacum
IMD : < 1 jam/> 1jam ARV Profilaksis*** :
lainnya Forceps
puskesmas
RS ODHA
TANGGAL LAHIR
: _____________________________
UMUR
tidak ada
ALAMAT DOMISILI
: _____________________________
RT/RW ___________________
DESA
: _____________________________
KEC.
Sectio Caesaria
KABUPATEN
: _____________________________
PROP. ___________________
Menggunakan Partograf
Catat di Buku KIA
PENDIDIKAN
: _____________________________
AGAMA ___________________
Obat Anti TB*** :
PEKERJAAN
: _____________________________
TGL REGISTER
HDK
PPP
RB
RSIA
: hidup / mati
infeksi RS
lainnya
Keadaan Pulang
:
tidak dirujuk
hidup / mati
16
17
18
19
20
Pula ng (H/M)
15
Lainnya
13
Tiba (H/M)
14
12
RS
11
RSIA/RSB
10
RB
9
PKM
8
Keadaan
HDK
Anti Malaria***
7
Dirujuk ke**
Lainnya
CD4 (kopi/ml)
6
Infeksi
Vit. A*
5
Komplikasi**
PPP Foto Thorax(+/) Anti TB***
Fe (tab/botol)
4
Suhu ©
2/3
1
Integrasi Program
Catat di Buku KIA*
TD (mmHg)
Tanggal
Posyandu
:
Jamkesmas
: Ya / Tidak
Nama Kader
:
Gol. Darah
: A/B/AB/O
Nama Dukun
:
Telp./ HP
RIWAYAT OBSTETRIK Pelayanan
____________
lainnya :
PEMERIKSAAN PNC Tanda Vital
___________________
Masase Fundus Uteri
:
Hari ke/KF
___________________
Peregangan tali pusat
Obat Anti Malaria*** :
Distosia Keadaan Tiba
Alamat Bersalin
RS
: _____________________________________________________ NAMA SUAMI : _____________________________________________________
campuran
RSIA
_____________
NAMA LENGKAP : _____________________________________________________
menumbung
kaki
Lembar KIA - 2
Puskesmas : _____________________________________________________
NO. IBU
cc
Injeksi Oksitosin
KARTU IBU
21
22
23
:
PEMERIKSAAN BIDAN
Gravida :
Tanggal Periksa
:
BB sblm hamil :
Partus
Tanggal HPHT
:
TB
Abortus :
Taksiran Persalinan
:
Hidup
Persalinan Sebelumnya :
:
:
kg :
Buku KIA
:
cm Memiliki Tdk Memiliki
Riwayat Komplikasi Kebidanan : Penyakit kronis dan alergi
:
RENCANA PERSALINAN
KUNJUNGAN NIFAS (KF) : KF 1 : 6 Jam - 3 hari KF 2 : 4 - 28 hari
METODE KONTRASEPSI :
RENCANA
PELAKSANAAN
25
26
27
KF 3 : 29 - 42 hari
Tanggal
Penolong
Tempat
Pendamping
transportasi
Pendonor
1
2
3
4
5
6
*:
MAL
Penolong :
√ Jika ya/dilakukan
KONDOM
1. Keluarga
Tempat :
X Jika tidak
PIL
2. Dukun
2. Poskesdes
7. RS
2. Keluarga
2. Keluarga
1. Suami
** :
SUNTIK
3. Bidan
3. Pustu
8. RS Odha
3. Teman
3. Teman
2. Keluarga
Tulis √ pada salah satu kolom
AKDR
4. Dr. Umum
4. Puskesmas
4. Tetangga
4. Lain-lain
3. Teman
*** :
INPLANT
5. Dr. Spesialis
5. RB
5. Lain-lain
5. Tidak ada
4. Lain-lain
Tulis nama obat yang diberikan
MOW
6. Lain-lain 7. Tidak ada
1. Rumah
Pendamping : 6. RSIA
1. Suami
6. Tidak ada
Transportasi : 1. Suami
Calon donor darah :
5. Tidak ada
MOP Hal. 3
Hal. 1
ANTE NATAL CARE
26
27
28
29
30
Obat***
25
TBC (+/-)
24
Periksa Dahak*
23
Kelambu berinsektisida*
22
Obat***
21
Malaria (+/-)
20
Periksa darah*
19
ARV Profilaksis***
18
Serologi (+/-)
17
TB
VCT*
16
MALARIA
Periksa darah*
15
Sifilis (+/-)
14
PMTCT HBsAg (+/-)
13
Gula Darah7)
Jumlah Janin5)
12
Integrasi Program Thalasemia (+/-)
Presentasi4)
11
Anemia (+/-)
TBJ (gram)
10
Hasil (gr/dl)
Kepala thd PAP3)
9
Dilakukan*
DJJ (x/menit)
8
Fe (tab/botol)
Refleks Patella (+/-)
7
Catat di Buku KIA*
TFU (cm)
6
Periksa Hb Injeksi TT*
Status Gizi2)
5
LILA (cm)
4
TD (mmHg)
3
Anamnesis
BB (kg)
Usia Klinis
2
Trimester ke
Cara Masuk1)
1
Tanggal
Jamkesmas*
No.
Bayi
Laboratorium Pelayanan Pretein Uria (+/-)
Ibu
Status Imunisaisi TT6)
Pemeriksaaan Register
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
1 2 3 4 5 6 7 8 9
** :
*:
Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh**
HDK
Abortus
Perdarahan
Infeksi
KPD
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
: Rukun Dukun
Pst
4) Presentasi :
: Rujukan Pustu
Pks: Rujukan Puskesmas :RB Rujukan Rumah Bersalian
LILA < 23,5 cm : KEK (K)
4
: Letak LLO Lintang/Obligue
5
5) Jumlah Janin :
6
T/G : Tunggal/Ganda
7
60
61
62
63
64
8
T0, T1,T2,T3,T4,T5
LILA > 23,5 cm : Normal (N)
59
3
: BS Bokong/Sungsang
7) Gula darah puasa :
58
2
:RSIA Rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Imunisasi : 2) Status Gizi
57
Keterangan
1
KP : Kepala
Pol : Rujukan Polindes
56
Pulang (H/M)
DSOG
43
Tiba (H/M)
Dokter
42
RS
Perawat
2
Keadaan Lain-lain
Bidan
1
RB
Kader
: Rujukan bidan
Dn
: M : BM
RSIA/RSB
Dukun
Bd
Masuk Belum Masuk
Lain-lain
Masyarakat
: Rujukan dokter
Puskesmas
Tanggal
Keluarga
Dr
Dirujuk Ke**
No.
1) Cara Masuk : APS : Atas Permintaan sendiri
Komplikasi**
Pasien
√ : Jika ya/ dilakukan x : Jika tidak
*** :
Tulis nama obat yang Tulis √ pada salah diberikan satu kolom 3) Kepala Terhadap PAP :
9 Obat TB :
Obat ARV :
Obat MALARIA :
+ : > 140 mg/dl
R : Rifampisin
Z: Pyrazinamid
ZDV
:
- : < 140 mg/dl
H
E: Etahmbutol
NVP
:
: INH
TC
:
ART : Artesunat AMO : Amodiakuin
Hal. 2 KIN: Kina
KARTU BAYI
PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari)
24
25
26
27
28
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
R.Bersalin
23
Ke ad aa n
Pulang (H/M) Tiba (H/M) Lain-lain RS RSIA/RSB
22
Puskesmas
Tdk ditemuka
21
Mati
KBBR &/ MP ASI
20
Dirujuk
KPSB / IB
19
Klasifikasi MTBM
Hidup
Lain-lain
11
Di ru ju k ke
Tdk diperiksa
Hematologi
9
Diagnosis
Lembar KIA - 3
Diare
Diare
10
Pencegahan
Ke ad aa n Pu la ng
Ikterus
Infeksi
8
Tetanus
7
KN-3 : 8-28 Hari
Vit. K1
:Puskesmas ________________________________________________
KN-2 : 3 -7 Hari
Ikterus Pe Hipotermi m be Pneumoni Ko ria ntr n im Su ok su sa Fo sol rm Pr ula Lain-lain ofil ak BCG sis Hep. B
KN
Nakes (D/B/P)
6
Pemeriksaan Tanggal
Asi Eksklusif
Umur (hari)
No
Integr asi Progr am
KN-1 : 6-24 Jam
: ________________________________________________ Bidan 1
NO. : ________________ BAYI - __________ - ____
2
12
13
14
15
16
17
18
1 2
: ________________________________________________ NAMA
3
:NAMA ________________________________________________ IBU
4
NAMA : ________________________________________________ AYAH
5
: ALAMAT ___________________________________ RT/RW ______
6
: ________________________________________________ DESA
7
KECAMATAN : ________________________________________________
8
KABUPATEN : ________________________________________________
: Dokter/Bidan/Perawat D/B/P
:PROPINSI ________________________________________________ a. Tanggal Lahir: ___ / ___ / ______
: Kemungkinan KBBRberat &/ MP badan ASI rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu
j. Komplikasi
:
i. Keadaan Lahir
: Hidup / Mati
Ya : / Tidak
2
l. IMD
1 Jam
3
m. Pencegahan
:
Vit. K1
4
Hep. B0
5
Salep mata
6
: Hidup / Mati / Dirujuk n. Keadaan Pulang Dirujuk ke
:
1. Puskesmas
7
Keadaan Tiba Hidup : / Mati
2. Rumah Bersalin 3. RSIA / RSB
8 9
Keadaan Pulang Hidup : / Mati
10
4. Rumah Sakit
11
5. Lain-lain
12
6
6
11
12
13
14
15
15 a
Me nd ap at Kel am CD4 bu
: Memiliki / Tidak memiliki g. Buku KIA/KMS
k. Resusitasi
6
Vit. A
f. Golongan darah : A / B / AB / O
2
Sorologi HIV
1
1
16
17
18
19
20
21
22
Polio 4
6. Lain-lain
:
Campak
cm
e. Panjang
Polio 3
5. BBLR
d. Berat Badan
25
27
28
Integrasi Program
Polio 2
gram
Pencegahan
Polio 1
4. Tetanus
:
Status
DPT HB 3
: Laki-laki / Perempuan c. Jenis Kelamin
Gizi
DPT HB 2
Tanggal Pemeriksaan
BCG
No
3. Infeksi
DPT HB 1
2. Hipotermi
Tinggi Badan
: ____ : ____ : ____
1.PEMERIKSAAN Asfiksi BAYI (29 hari - 1 tahun) BeratSD Badan I DT MP K Asi ASI Eks Um lusi ur f Um (H ur e) (Bl Um ) ur (Th )
b. Jam Lahir
: Kemungkinan KPSB/IB penyakit sangat berat atau infkesi bakteri
23
24
Keterangan
29
30
PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)
Umur
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
11
12
13
14
15
15a
26
15b
Mendapat Kelambu
11
8
Status (L,B,S,K)
CD4
10
7
Keterangan Serologi HIV
9
6
Integrasi Program
Vit. A anak
8
Tinggi Badan (cm)
7
Berat Badan (gram)
6
SDI DTK
5
MP ASI
4
ASI
3
2
Hari
2
Tanggal Periksa Bulan
1
1
Gizi
Tahun
No
Pemeriksaan
27
28
29
30