Kartu KB [PDF]

Citation preview

KARTU KB NO Nama Umur Pendidikan Kawin ke Pekerjaan Alamat



: ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. ………………………………….. …………………………………..



STATUS PESERTA KB BARU 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Jumlah anak hidup Keinginan punya anak lagi Saat ingin punya anak lagi Ststus kehamilan saat ini Riwayat komplikasi kehamilan Sikap pasangan terhadap KB Menjelaskan resiko HIV/AIDS/PMS Metode ganda untuk akseptor KB yang resiko tertular HIV/AIDS/PMS (pakai kondom)



Nama Suami Umur Pendidikan Kawin ke Pekerjaan Telepon



: ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ……………………………… : ………………………………



: ………………………………...................................... : ………………………………...................................... : ………………………………...................................... : ………………………………...................................... : ………………………………...................................... : ………………………………...................................... :………………………………....................................... : ………………………………......................................



PEMERIKSAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Tekanan darah : ………………………. BB : ………………..Kg Haid terakhir : ……………………………………………………………………….. Kebiasaan merokok : ….…………………...……………………………………………….. Tentang menyusui : ……………………………………………………………………….. Tanggal persalinan terakhir : ……………………………………………………………………….. Keadaan calon peserta saat ini : ………………………………………………………………………..  Kuning : Ya / Tidak  Perd. Per. Vag : Ya / Tidak  Tumor Payudara : Ya / Tidak 7. Keluhan  Fleuralbus : Gatal, Seperti Susu, Busa, Cair 8. Calon Akd IUD dilakukan pemeriksaan  Tanda Radang : Ya / Tidak  Tumor : Ya / Tidak  Posisi Rahim : Retro / Antefleksi  Genetalian Luar/Dalam : Varices, Jengger, Condilo, Bartholinitis 9. Alat Kontrasepsi yang di berikan  Tanggal dilayani : ………………………………………………………………………..  Taggan dipesan kembali : ………………………………………………………………………..  Tanggal lepas : ………………………………………………………………………..



PERSETUJUAN PELAYANAN KONTRASEPSI (INFORM CONSENT)



KB YANG DIPILIH :…………………………………..



Kami yang bertanda tangan disini. Setalah mendapatkan penjelasan dan mengerti sepenhnya segala halhal yang berkaitan dengan alat kontrasepsi serta setalah kami sepakati berdua suami/istri, bersama ini kami menyatakan secara sukarela memeilih untuk dilakukan alat kontrasepsi : …………..



TTD (PEMBERI PENJELASAN)



TTD CALON PESERTA KB



(BIDAN)



(SUAMI/ISTRI)



TG L



S O Keluhan Haid BB Tensi



A



P 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan 2. Memberikan konseling tentang pengamanan ganda 3. Menandatangani inform consent 4. Menjelaskan penyuntikan KB 3 bulan 5. Mencacat hasil pelayanan dalam K1 dan K4 KB 6. Menganjurkan control ulang tgl / sewaktu-waktu bila ada keluhan 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan 2. Memberikan konseling tentang pengamanan ganda 3. Menjelaskan penyuntikan KB 3 bulan 4. Menganjurkan control ulang tgl / sewaktu-waktu bila ada keluhan 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan 2. Memberikan konseling tentang pengamanan ganda 3. Menjelaskan penyuntikan KB 3 bulan 4. Menganjurkan control ulang tgl / sewaktu-waktu bila ada keluhan 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan 2. Memberikan konseling tentang pengamanan ganda 3. Menjelaskan penyuntikan KB 3 bulan 4. Menganjurkan control ulang tgl / sewaktu-waktu bila ada keluhan



TT TT PX Bidan



TG L



S O Keluhan Haid BB Tensi



A



P 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan 2. Memberikan konseling tentang pengamanan ganda 3. Menjelaskan penyuntikan KB 3 bulan 4. Menganjurkan control ulang tgl / sewaktu-waktu bila ada keluhan 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan 2. Memberikan konseling tentang pengamanan ganda 3. Menjelaskan penyuntikan KB 3 bulan 4. Menganjurkan control ulang tgl / sewaktu-waktu bila ada keluhan 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan 2. Memberikan konseling tentang pengamanan ganda 3. Menjelaskan penyuntikan KB 3 bulan 4. Menganjurkan control ulang tgl / sewaktu-waktu bila ada keluhan 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan 2. Memberikan konseling tentang pengamanan ganda 3. Menjelaskan penyuntikan KB 3 bulan 4. Menganjurkan control ulang tgl / sewaktu-waktu bila ada keluhan 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan 2. Memberikan konseling tentang pengamanan ganda 3. Menjelaskan penyuntikan KB 3 bulan 4. Menganjurkan control ulang tgl / sewaktu-waktu bila ada keluhan



TT TT PX Bidan