23 0 73 KB
K /I / KB/ 04
KARTU PESERTA KB Nama Peserta KB
:
Nama Suami
:
Tgl. Lahir/Umur Istri
:
Alamat Peserta KB
:
Nomor Seri Kartu
: Tahun
Nama Klinik KB
:
Nomor Kode Klinik KB
:
………………………………… Penanggung jawab Polindes ( ………………. )
Metoda Kontrasepsi : Tgl/Bln/Thn Mulai di Pakai
:
Tgl/Bln/Thn Dicabut/Dilepas : (Khusus Implant/IUD)
DIPESAN KEMBALI
KETERANGAN