Kartu Keluarga Kosong 2 [PDF]

Citation preview

K.1673.0149522



KARTU KELUARGA No. 1673060611170003 Nama Kepala Keluarga Alamat RT/RW Kode Pos No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



: ELVA RIZA HERYANI : JL. GARUDA DEMPO NO. 02 : 002/:



Nama Lengkap



NIK



(1) ELVA RIZA HERYANI LIANDRA KIARA NIRMALA FAKHRI ATHALLAH PUTRA ELZANO -



Status Perkawinan (9) CERAI HIDUP BELUM KAWIN BELUM KAWIN -



Dikeluarkan Tanggal LEMBAR



(2) 1707034802790001 1707037103080001 1707031911120001 -



Status Hubungan Dalam Keluarga (10) KEPALA KELUARGA ANAK ANAK -



: : I. II. III. IV.



Jenis Kelamin (3) PEREMPUAN PEREMPUAN LAKI-LAKI -



Kewarganegaraan (11) WNI WNI WNI -



31-05-2018 Kepala Keluarga RT Desa / Kelurahan Kecamatan



-



Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Tempat Lahir (4) EMBONG PANJANG YOGYAKARTA BENGKULU -



Dokumen Imigrasi No. Paspor No. KITAP (12) (13) -



Tanggal Lahir (5) 08-02-1979 31-03-2008 19-11-2012 -



Agam a (6) ISLAM ISLAM ISLAM -



: KEPUTRAAN : LUBUKLINGGAU BARAT II : KOTA LUBUKLINGGAU : SUMATERA SELATAN



Pendidikan



Jenis Pekerjaan



(7) AKADEMI/DIPLOMA III/SARJANA MUDA BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT TIDAK/BLM SEKOLAH -



(8) MENGURUS RUMAH TANGGA PELAJAR/MAHASISWA BELUM/TIDAK BEKERJA -



Nama Orang Tua Ayah (14) MANSYUR HELAWEDI DARMAWAN DARMAWAN -



Ibu (15) ZUMRATULLEN ELVA RIZA HERYANI ELVA RIZA HERYANI -



KEPALA KELUARGA



KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL



ELVA RIZA HERYANI Tanda Tangan / Cap Jempol



Drs. M. JOHANIMAN SITEPU NIP. 19741121 199303 1 002