19 0 144 KB
Kartu Status Pasien Nama Jenis kelamin Umur Kelas
: : : :
KEADAAN GIGI
Kriteria =……………….. CI – S
DI – S
DI – S =…………….
CI – S =……………
OHI – S = DI-S + CI-S =…………. Kriteria =……………..
Hasil Pemeriksaan Nama Jenis kelamin Umur Kelas
: : : :
Kesimpulan Pemeriksaan Gigi dan Mulut : : Skor =…….
Kriteria=…………..............
b. Kebersihan mulut : Skor =…….
Kriteria=…………..............
a. Karies Gigi
Saran
: