14 0 72 KB
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALANG PANGERAN Jl. Mayor Iskandar Desa Talang Pangeran Ulu Kec. Pemulutan Barat Kab. Ogan Ilir Kode Pos 30653 E-mail : [email protected]
Nomor Rekam Medik
:
Nomor KK
KARTU STATUS PASIEN Jenis Kelamin
:
:
Alamat
:
Nama KK
:
Agama
:
Nama Pasien
:
Pekerjaan
:
Tgl Lahir / Umur
:
No Telp/HP
:
No NIK
:
Kewarganegaraan
:
No BPJS/ASKES/KIS
:
Kode Pos
:
Tanggal Kunjungan
:
Status Gizi
Anamnesa
:
Pemeriksaan Fisik
Biopsikososial
:
RPD
:
RPK
:
Alergi
:
Laki - laki
/
Perempuan
:
TB :
cm
TD :
mmHg
S :
◦
N
x/menit
R :
x/menit
:
BB :
Kg C
Asuhan Keperawatan / Kebidanan
Pemeriksaan Penunjang
Konseling / Penyuluhan
S
:
O
:
Paraf Dokter
:
: Paraf Perawat / Bidan
ESO
Diagnosa
A
:
P
:
:
Kode ICD
Therapi
Paraf Pasien
Rujuk
Tanggal Kunjungan Anamnesa
Biopsikososial RPD RPK Alergi
:
Status Gizi
:
Pemeriksaan Fisik
:
:
TB :
cm
TD :
mmHg
S :
◦
N
x/menit
R :
x/menit
:
BB :
Kg C
Asuhan Keperawatan / Kebidanan : : :
Pemeriksaan Penunjang
:
Konseling / Penyuluhan
:
S
:
O
:
Paraf Dokter
Paraf Perawat / Bidan A
:
Paraf Pasien P
:
ESO
Diagnosa
Tanggal Kunjungan Anamnesa
Biopsikososial RPD RPK Alergi
Pemeriksaan Penunjang
Kode ICD
Therapi
:
Status Gizi
:
Pemeriksaan Fisik
:
:
TB :
cm
TD :
mmHg
S :
◦
N
x/menit
R :
x/menit
:
BB :
Kg C
Asuhan Keperawatan / Kebidanan : : :
S
:
O
:
Paraf Dokter
Paraf Perawat /
:
Bidan A
Konseling / Penyuluhan
Rujuk
:
:
Paraf Pasien P
:
ESO
Diagnosa
Kode ICD
Therapi
Rujuk