Kartu Status Pasien [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS TALANG PANGERAN Jl. Mayor Iskandar Desa Talang Pangeran Ulu Kec. Pemulutan Barat Kab. Ogan Ilir Kode Pos 30653 E-mail : [email protected]



Nomor Rekam Medik



:



Nomor KK



KARTU STATUS PASIEN Jenis Kelamin



:



:



Alamat



:



Nama KK



:



Agama



:



Nama Pasien



:



Pekerjaan



:



Tgl Lahir / Umur



:



No Telp/HP



:



No NIK



:



Kewarganegaraan



:



No BPJS/ASKES/KIS



:



Kode Pos



:



Tanggal Kunjungan



:



Status Gizi



Anamnesa



:



Pemeriksaan Fisik



Biopsikososial



:



RPD



:



RPK



:



Alergi



:



Laki - laki



/



Perempuan



:



TB :



cm



TD :



mmHg



S :



◦



N



x/menit



R :



x/menit



:



BB :



Kg C



Asuhan Keperawatan / Kebidanan



Pemeriksaan Penunjang



Konseling / Penyuluhan



S



:



O



:



Paraf Dokter



:



: Paraf Perawat / Bidan



ESO



Diagnosa



A



:



P



:



:



Kode ICD



Therapi



Paraf Pasien



Rujuk



Tanggal Kunjungan Anamnesa



Biopsikososial RPD RPK Alergi



:



Status Gizi



:



Pemeriksaan Fisik



:



:



TB :



cm



TD :



mmHg



S :



◦



N



x/menit



R :



x/menit



:



BB :



Kg C



Asuhan Keperawatan / Kebidanan : : :



Pemeriksaan Penunjang



:



Konseling / Penyuluhan



:



S



:



O



:



Paraf Dokter



Paraf Perawat / Bidan A



:



Paraf Pasien P



:



ESO



Diagnosa



Tanggal Kunjungan Anamnesa



Biopsikososial RPD RPK Alergi



Pemeriksaan Penunjang



Kode ICD



Therapi



:



Status Gizi



:



Pemeriksaan Fisik



:



:



TB :



cm



TD :



mmHg



S :



◦



N



x/menit



R :



x/menit



:



BB :



Kg C



Asuhan Keperawatan / Kebidanan : : :



S



:



O



:



Paraf Dokter



Paraf Perawat /



:



Bidan A



Konseling / Penyuluhan



Rujuk



:



:



Paraf Pasien P



:



ESO



Diagnosa



Kode ICD



Therapi



Rujuk