Kasus 1 [PDF]

Citation preview

A. ASSESSMEN IDENTITAS PASIEN/KLIEN Nama : Ny.Mn Tanggal kasus



:-



Penyakit penyerta



:-



DATA RIWAYAT PASIEN/KLIEN (CLIENT HISTORY/CH) CH.1.Riwayat Personal CH.1.1 Data Personal Kode IDNT CH-1.1.1 CH-1.1.2 CH-1.1.5 CH-1.1.7 CH-1.1.8 CH.1.1.9 CH-1.1.10 CH-1.1.11 CH-1.1.12



Jenis Data Umur Jenis Kelamin Suku/etnik Kemampuan membaca Pendidikan terakhir Peran dalam keluarga Merokok Keterbatasan fisik Mobilitas



Hasil 60 tahun Perempuan Bisa membaca Sebagai orang tua/Ibu Tidak ada keterbatasan fisik Compos mentis (pasien dalam keadaan kesadarannya normal)



Kesimpulan Data Personal Pasien/Klien: Berdasarkan data personal, dapat disimpulkan bahwa pasien berusia 60 tahun, jenis kelamin perempuan, Pasien tidak ada keterbatasan fisik dan bisa berjalan sendiri (normal). CH.2. 1 Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga Kode IDNT CH-2.1



Jenis Data



Hasil



yang berkaitan dengan gizi



Pasien mengalami diare dibuktikan dengan sering BAB ± 10× sedikitsedikit dan kadang disertai darah berwarna merah segar, mual,



Riwayat Penyakit Sekarang



muntah dan lemas Gastroenteritis akut dan



Keluhan utama pasien/klien



Observasi Hematochezia ec Hemorrhoid Interna.



Pasien 2 bulan terakhir mengalami



Riwayat Penyakit Dahulu



konstipasi dan berak darah dg jumlah yg sedikit.



Riwayat Penyakit Keluarga



-



CH.2.2 Perawatan/Terapi Medis/Pengobatan Kode



Jenis Data



IDNT CH-2.2.1



Terapi medis yang pernah dilakukan



Hasil New Diatab, Ranitidin, Metoclopramid,Ambeven dan Kalnex.



CH-2.2.2 Perawatan bedah Tidak ada CH-2.2.3 Perawatan paliatif Tidak ada Kesimpulan Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga : Berdasarkan Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga maka dapat disimpulkan bahwa keluhan utama pasien Pasien mengalami diare dibuktikan dengan sering BAB ± 10× sedikit-sedikit dan kadang disertai darah berwarna merah segar , mual, muntah, demam dan



lemas, riwayat penyakit sekarang yaitu Gastroenteritis akut dan Observasi Hematochezia ec Hemorrhoid Interna, riwayat penyakit dahulu Pasien 2 bulan terakhir mengalami konstipasi dan berak darah dengan jumlah yang sedikit dan tidak ada Riwayat penyakit keluarga.



CH.3 Riwayat Sosial Pasien/Klien CH.3.1 Riwayat Sosial Pasien/Klien Kode IDNT



Jenis Data



Hasil



Faktor sosio CH-3.1.1



ekonomi/penghasilan



CH-3.1.2



keluarga Situasi rumah/hidup



Tidak Ada



Pasien tinggal bersama keluarga CH-3.1.3 CH-3.1.4



Issue/masalah di rumah Dukungan sosial dan kesehatan



Tidak ada Tidak ada



CH-3.1.5 Letak geografis rumah CH-3.1.6 Pekerjaan/kesibukan CH-3.1.7 Agama CH-3.1.8 Riwayat krisis terakhir CH-3.1.9 Tingkat stres sehari-hari Kesimpulan Riwayat Sosial Pasien/Klien:



Tidak ada data Ibu Rumah Tangga Tidak ada Tidak ada



Berdasarkan riwayat social di atas pasien tinggal bersama keluarga dan pasien seorang ibu rumah tangga. BERKAITAN DENGAN RIWAYAT MAKAN/GIZI (FH) FH.1 Asupan makanan dan zat gizi FH.1 Asupan makanan dan zat gizi Hasil Recall 24 jam diet



: Rumah



Tanggal



: ………………….……..



FH 2 Pemberian Makanan dan Zat Gizi FH.2.1 Riwayat Diet Kode



Data



Hasil



IDNT FH-2.1



Riwayat Diet



Frekuensi makan 3 kali/hari(biasanya hanya nasi dengan lauk hewani atau nabati saja)



Kesimpulan Riwayat Diet Dari dietary history diketahui pasien biasanya makan 3X/hari, namun hanya nasi dengan lauk hewani/ nabati saja. Pasien jarang sekali mengkonsumsi sayur dan buah. FH.2.1.2 Pengalaman Diet Kode IDNT FH-2.1.2.1



Jenis Data Pernah mendapatkan preskripsi diet di



Hasil Tidak ada



masa lalu FH-2.1.2.2



(ya/tidak, beri penjelasan singkat) Pernah mendapat edukasi/konseling diet pada masa lalu (ya/tidak, beri penjelasan singkat)



Tidak ada



FH-2.1.2.4 FH-2.1.2.5 FH-2.1.2.6



Upaya diet yang pernah dilakukan Alergi makanan Intoleransi makanan



Tidak ada Tidak ada Tidak ada



FH.2.1.3. Lingkungan Makan Kode



Jenis Data



IDNT FH-2.1.3.1 FH-2.1.3.2



Lokasi Suasana/atmosfir (bising,



Hasil Di rumah Tidak ada



pencahayaan, temperature ruang, kenyamanan meja makan) Pengasuh/teman



FH-2.1.3.3



Tidak ada



(pengaruh pengasuh atau teman dalam pemilihan makanan, apakah FH-2.1.3.4



sering ditemani, dll.) Ruang/fasilitas menyusui yang



Tidak ada



FH-2.1.3.5



memadai (bila menyusui) Makan sendirian



Tidak ada



FH.3 Penggunaan Obat-obatan/Obat alternative/pelengkap (apabila mengonsumsi obat) Kode



Data



Hasil



IDNT FH-3.1.1



Penggunaan obat yang diresepkan Tidak ada



FH-3.1.2



(sebutkan) Penggunaan obat bebas



Tidak ada



FH-3.2



(sebutkan) Penggunaan obat alternative



Tidak ada



(sebutkan) FH.4 dan FH.5, Pengetahuan, Kepercayaan dan Perilaku Kode IDNT



Data



Hasil



FH-4.1



Pengetahuan/keterampilan



Pasien jarang sekali mengkonsumsi sayur dan



terkait makanan dan zat gizi



buah.



(ukur tentang pengetahuan gizi FH-4.2



sebelumnya) Kepercayaan



dan



perilaku Tidak ada



terkait makanan dan zat gizi (apakah tentang



ada



kepercayaan



makanan



tertentu,



obsesi pada makanan tertentu, obsesi tentang berat badan, kepercayaan yang tidak ilmiah tentang makanan, kesukaan pada makanan tertentu saja, kesiapan



untuk



mengubah



perilaku yang berhubungan FH 5



dengan makanan) Perilaku (kebiasaan makan berlebihan,



Mengonsumsi makanan yang tidak aman, yaitu kue yang sudah dibeli oleh anaknya 1 hari sebelumnya, dan disimpan dengan tidak baik.



kebiasaan memuntahkan kembali makanan, penggunaan obat laxative, puasa berlebihan, olah raga berlebihan, perilaku saat makan, durasi makan terlalu lama/pendek) Kesimpulan Pengetahuan/kepercayaan/perilaku Berdasarkan pengetahuan/kepercayaan/perilaku pasien memiliki kebiasaan jarang sekali mengkonsumsi sayur dan buah dan Mengonsumsi makanan yang tidak aman, yaitu kue yang sudah dibeli oleh anaknya 1 hari sebelumnya, dan disimpan dengan tidak baik.



FH 6 Faktor yang Mempengaruhi Akses Makanan dan Terkait Suplai Makanan/Gizi Kode



Data



IDNT FH 6



Faktor



Hasil yang



mempengaruhi Ya, Mengonsumsi makanan yang tidak aman, yaitu kue yang sudah dibeli oleh anaknya 1 hari



akses makanan dan terkait sebelumnya, dan disimpan dengan tidak baik. suplai makanan/gizi (keikutsertaan dalam program makanan/gizi



di



komunitas/lingkungan, ketersediaan



makanan



dan



yang aman bersih dan sehat, akses



dalam



makanan



menyiapkan



termasuk



fasilitas



alat persiapan makanan, alat penyimpanan makanan, alat makan, dll)



Kesimpulan faktor yang mempengaruhi akses makanan dan terkait suplai makanan/gizi Berdasarkan faktor yang mempengaruhi akses makanan dan terkait suplai makanan/gizi Pasien Mengonsumsi makanan yang tidak aman, yaitu kue yang sudah dibeli oleh anaknya 1 hari sebelumnya, dan disimpan dengan tidak baik.



FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik Kode



Data



IDNT FH 7



Aktivitas dan fungsi fisik (Kemampuan kemampuan



Hasil



makan



Tidak Ada sendiri,



mempersiapkan



makan sendiri, riwayat aktifitas



fisik, tipe aktifitas fisik, frekuensi, durasi, intensitas, lama menonton TV/HP/games,



ada



tidaknya



sedentary life style) Kesimpulan Aktivitas dan fungsi fisik FH 8. Nilai Pasien/Klien terkait Gizi Kode



Data



Hasil



IDNT FH 8



Kualitas hidup terkait gizi



Tidak ada



(persepsi pandangan pasien/klien terhadap



intervensi



dampaknya



pada



gizi



dan



kualitas



kehidupan)



Kesimpulan Nilai Pasien/Klien terkait Gizi Tidak ada data tentang kualitas hidup terkait gizi pada pasien. PENGUKURAN ANTROPOMETRI (AD) AD 1.1 Komposisi tubuh/pertumbuhan/riwayat berat badan Kode



Jenis Data



IDNT



Hasil



- Panjang Badan/Tinggi badan (cm) - Panjang Badan lahir (cm), pada AD-1.1.1



TB : 153 cm



anak - Rentang lengan (cm)



AD-1.1.2



- Tinggi lutut (cm) - Berat Badan Aktual (kg)



BB : 43 Kg



- Berat Badan lahir (cm), pada anak - Berat Badan Ideal (kg) - Adjusted Body Weight (kg) AD-1.1.4



-Perubahan Berat Badan



Tidak ada



-Perubahan Berat Badan gestasional (pada kehamilan) (naik/turun, disengaja/tidak, hitung dalam kilogram dan persentase, berapa lama perubahan berat badan tersebut terjadi)



AD-1.1.5



Indeks Massa Tubuh (kg/m2)



AD-1.1.6



Pola pertumbuhan -koreksi usia untuk bayi prematur



18,37 kg/m2



Tidak ada



-IMT/U -lingkar kepala (cm), bandingkan dengan usia -TB/U -BB/TB AD-1.1.7



-BB/U Estimasi kompartemen tubuh - Persentase lemak tubuh (%), bisep, tricep - Lingkar Lengan Atas (cm) - Lingkar pinggang (cm) - Lingkar pinggul (cm) - Rasio RLPP (cm)



Kesimpulan pengukuran antropometri



LLA : 24,3 cm



Pasien memiliki IMT 18,37 kg/m2 dengan status gizi underweight , serta pengukuran LLA pasien yaitu 24,3 cm. DATA BIOKIMIA, TES MEDIS, DAN PROSEDUR (BD) (apabila ada) Pemeriksaan urin/darah RBC Albumin Hemoglobin Na Cl K



Satuan/



Hasil



Interpretasi



Nilai Normal 4,0-5,0 juta



2,92 x 10 sel/mm3



Rendah



sel/mm3 3,7-5,2 g/dL 12-15 gr/dl 135-145 mEq/L 135-145 mmol/L 3,5-5 mmol/L



2,84 g/dL 9,4 gr/dl 133,4 mmol/L 96,3 mmol/L 3 mmol/L



Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah



Kesimpulan Data Biokimia Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami anemia, hiponatremia, gangguan elektrolit ditandai dengan CI rendah, dan pasien mengalami hipokalemia. DATA FISIK YANG BERKAITAN DENGAN GIZI (PD) (apabila ada, sesuaikan data yang diambil dengan keadaan klien) PD-1.1. Data fisik yang berhubungan dengan gizi Kode



Data Fisik



Hasil



IDNT PD-1.1.1



Penampilan keseluruhan



lemas



PD-1.1.3



(keadaan umum) Cardiovascular-pulmonary



Tidak ada



PD-1.1.4



(edema pulmo, sesak napas dll.) Ekstremitas, otot, tulang



Tidak ada



(edema ekstrimitas, penampakan lemak subkutan, massa otot, penampakan kuku/tangan, ada/tidaknya gangguan otot dan PD-1.1.5



sendi) Sistem pencernaan



Mual, muntah, berak mencret dan



PD-1.1.6



(gangguan gigi, stomatitis, kesulitan mengunyah, menelan, perubahan pengecapan dan penciuman, nafsu makan, nyeri ulu hati, mual,muntah,diare,konstipasi,dll .)



berdarah ± 12 jam SMRS dengan



Kepala dan mata



Tidak ada



BAB sebanyak (±10 X), sedikitsedikit, kadang disertai darah berwana merah segar.



(pusing, penampakan rambut, sklera ikterik,bintik bitot, PD-1.1.7



conjunctiva anemis dll.) Saraf dan kognitif



Tidak ada



(gangguan sistem saraf cranial tertentu, loss of consentration, PD-1.1.8



dizziness, gangguan motoric) Kulit



Tidak ada



(dermatitis, kulit kering bersisik, erythema, kuning (jaundice), terdapat luka, ulcer, gangren, PD-1.1.9



dll) Vital sign -



Tekanan darah (mmHg)



TD : 90/60 mmHg



-



Nadi (kali/menit)



Nadi : 90x/menit



-



Suhu (0C)



Resprasi: 20x/menit



- Respirasi (kali/menit) Kesimpulan Pemeriksaan Fisik/Klinis:



Suhu 36ºC



Dari data di atas dapat disimpulkan bahwa keadaan pasien tampak lemas, mual, muntah, berak mencret dan berdarah ± 12 jam SMRS dengan BAB sebanyak (±10 X), sedikit-sedikit, kadang disertai darah berwana merah segar dan pasien mengalami hipotensi. B. DIAGNOSIS GIZI DOMAIN INTAKE (NI) 1. NI 5.1 Peningkatan kebutuhan zat gizi spesifik (energi, protein, dan cairan) b.d malnutrisi dan infeksi gangguan saluran cerna d.o. IMT 18,37: alb rendah 2,84 g/dl; Hb rendah 9,4 mg/dl; RBC rendah 2,92; HCt rendah 27,1; Na rendah 133,4; dan K Rendah 3; peristaltik usus meningkat; BAB lebih dari 3 kali sehari disertai



darah, riwayat konsumsi makanan jajanan yang tidak aman, dan riwayat konstipasi disertai BAB berdarah selama 2 bulan terakhir. 2. NI 2.1 Asupan oral inadekuat bd gangguan gastrointestinal pada GEA do mual muntah asupan energi 56%, protein 69%, lemak 70%, dan KH 46,1% C. INTERVENSI GIZI I.



PLANNING



Pemberian Makan Dan Atau Zat Gizi (Nutrition Delivery/ND) -> Diet Rendah Sisa a) Tujuan -



Memberikan makanan sesuai daya terima saluran cerna



-



Mencegah penurunan berat badan*



-



Memenuhi kebutuhan gizi yang meningkat



-



Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang



b) Prinsip -



Energi tinggi dikoreksi dengan adanya faktor stress



-



Protein tinggi yaitu 1,2 g/kgBB/Hari



-



Lemak cukup yaitu 25% dari total kebutuhan



-



KH cukup yaitu sisa dari total energi



-



Serat rendah



-



Mengutamakan bahan makanan tinggi cairan dan elektrolit



-



Mengutamakan bahan makanan yang meninggalkan sedikit sisa pada saluran cerna



-



Makanan tidak merangsang, tidak berbumbu tajam, dan tidak menimbulkan gas



c) Syarat diet -



Energi diberikan tinggi sesuai kebutuhan AKG sesuai umur pasien sebesar 1900 untuk menaikkan berat badan.



-



Protein diberikan tinggi sebesar 57 gram untuk pembentukan Hemoglobin dan eritrosit dalam darah.



-



Lemak diberikan cukup sebesar 53 gram untuk pelarut vitamin larut lemak dan pemberi rasa kenyang.



-



Karbohidrat diberikan cukup sebesar 285 gram untuk sumbangan energi dan menunjang aktivitas.



-



Vitamin C diberikan tinggi 75 mg untuk membantu penyerapan Fe.



-



Mineral Fe diberikan tinggi 26 mg untuk meningkatkan kadar Hemoglobin darah.



-



Serat diberikan cukup untuk memelihara sistem pencernaan.



d) Perhitungan kebutuhan gizi Berdasarkan AKG 2013 (Perempuan usia 60 tahun, BB 43 kg, TB 153 cm) -



Energi



= 1.900 kkal



-



Protein



= 57 gr



-



Lemak



= 53 gr



-



KH



= 285 gr



-



Zat Besi (FE) = 26 mg berdasarkan AKG 2013



-



Vitamin C



= 75 mg berdasarkan AKG 2013



-



Cairan



= 2300 ml berdasarkan AKG 2013



D. Preskripsi Diet NP – 1.1 Preskripsi Diet Jenis Diet



: Diet Rendah Sisa



Bentuk Makanan



: Makanan Lunak



Modifikasi Zat Gizi



: Zat besi



Rute/cara pemberian : Oral Jadwal Pemberian



: Makanan utama 3x/hari, 2x selingan



Format menu Menu



Makan pagi



Nama



Bahan



UR



Bera



E



P



L



KH



Masakan



Makanan



T



t



(kkal)



(g)



(g)



(g)



Bubur Semur



Beras Daging



(g) 2 gls 400 1 55



100 75



5 7



5



40 -



daging



ptg



Capcay



Wortel



sdg ½



50



12,5



0,5



-



2,5



Brokoli



gls ½



50



12,5



0,5



-



2,5



Kol



gls ½



50



12,5



0,5



-



2,5



Tempe



Tempe



crispy



gls 1



25



37,5



2,5



1,5



3,5



sdg 1 sdt 5



50



-



5



-



40



150



10



6



14



110 13



50 50



-



-



12 12



ptg Minyak kelapa



Air putih Selinga



Bubur



Kacang



4



n pagi



kacang



hijau



sdm



Jeruk Gula



2 bh 1



hijau Jus jeruk



sdm Makan



Bubur



Beras



2 gls 400



100



5



-



40



Ikan



Ikan



1



40



50



7



2



-



panggan



segar



ptg



g Tumis



Daun



sdg ½



50



25



1,5



-



5



papaya Daun



gls ½



50



25



1,5



-



5



singkong Minyak



gls 1 sdt 5



50



-



10



-



Tahu



goreng Tahu



½



37,5



2,5



1,5



3,5



goreng



Minyak



ptg



goreng



sdg 1 sdt 5



50



-



5



-



siang



daun singkong & daun pepaya



50



Air putih Selinga



Jus



Jambu



1 bh



100



50



-



-



12



n siang



jambu



biji Gula



bsr 1



13



50



-



-



12



Singkon



sdm 3



240



350



8



-



80



Keripik



singkong



Makan malam



Bubur Empal



g Minyak



ptg 1



kelapa



sdm



Beras Daging



2 gls 400 1 55



daging



5



50



-



5



-



100 75



5 7



5



40 -



ptg



Sup kacang merah



Minyak



sdg 1



5



50



-



10



-



kelapa Kacang



sdm 2



20



75



5



3



7



merah Tahu



sdm 1



100



75



5



3



7



190



50



-



-



12



20



75



5



3



7



2008 1900 105,68



60,5 57 106,14



58 53 109,43



302 285 98,9%



%



%



%



ptg bsr Air putih Selinga



Buah



Melon



n malam potong



1 ptg



Biscuit



Biscuit



bsr 2 bh bsr



Total zat gizi Jumlah kebutuhan % pemenuhan



RENCANA EDUKASI GIZI E-1. Materi/isi Edukasi KODE IDNT E-1.1



Data Tujuan Edukasi



Keterangan Untuk meningkatkan motivasi klien dalam mengkonsumsi makanan secara



(misalnya untuk pencegahan,



bervariasi



terutama



mengkonsumsi



managemen penyakit)



sayur dan buah, serta memiliki gizi seimbang sesuai dengan kebutuhan zat gizi klien.



E-1.2



Prioritas modifikasi



Anemia



(masalah utama pasien/klien) E-1.5



Rekomendasi modifikasi



Meningkatkan konsumsi bahan makanan sumber protein tinggi,



(penjelasan lebih banyak



makanan kaya zat besi dan sumber



tentang rekomendasi



vitamin mineral dan perbanyak asupan



preskripsi gizi)



cairan untuk upaya pencegahan anemia



Waktu Sasaran Metode Alat bantu



± 30 menit Klien / Pasien (Ny.Mn) Tanya jawab / wawancara, konseling Leaflet dan food model



RENCANA KONSELING GIZI (C) KODE



Data



IDNT C-2.2



Tujuan konseling



Pasien bisa mengetahui tentang anemia,



Monitoring kemandirian



gejala anemia dan cara pencegahannya. Perubahan perilaku terhadap pola



C-2.3



Keterangan



makan



yang



seimbang



dengan



mengkomsumsi makanan tinggi zat besi, biasakan sarapan pagi, olahraga C-2.4



Pemecahan masalah



serta mengkonsumsi sayur dan buah. Dalam kasus tersebut pasien tidak suka dengan sayur dan buah kita harus tahu bagaimana cara memberi penjelasan



supaya pasien agar suka makan sayur dan buah, minum air putih lebih ditingkatkan mengetahui



8



gelas



perhari,



bahaya/dampak



buruk



C-2.5



Dukungan sosial



anemia tersebut. Memberikan semangat



C-2.6



Manajemen stress



kepada pasien. Dukungan lingkungan keluarga, waktu



dan



pujian



istirahat yang cukup, terapkan gaya hidup sehat dengan berolahraga dan C-2.10



Reward



makanan dengan gizi seimbang Melakukan upaya pasien lebih suka makan



Waktu Sasaran Metode/Strategi Alat bantu



C-2



sayur,



meningkatkan



kadar



hemoglobin dan eritrosit dalam darah. ± 30 menit Klien / Pasien (Ny. Mn) Tanya jawab / wawancara, konseling Leaflet dan food model



RENCANA KOORDINASI ASUHAN GIZI ( RC) KODE IDNT



Data



Hasil



RC-1.1



Koordinasi kegiatan dengan asuhan lain yang berkaitan dengan asuhan gizi yang dilakukan



RC-2



Pemulangan pasien/klien dan merujuk/transfer pasien ke unit/institusi baru atau distisien lain



(ya/tidak, beri penjelasan singkat) Ya, melakukan koordinasi dengan tim tenaga menis berkaitan tentang informasi pemberian obat yang digunakan, infus yang diberikan Tidak, karena klien masih bisa diatasi sendiri



E. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI Anamnesi s FH



Hal yang Diukur Energi Protein Lemak



Waktu Pengukuran Setiap hari



Target Asupan makanan 100% kebutuhan



AD BD



PD



Karbohidrat Berat badan RL RBC Albumin Hemoglobin Na Cl K RBC Lemas Mual Muntah



Akhir perawatan Setiap hari



Normal Normal



Setiap pemeriksaan laboratorium terbaru



Normal



Setiap hari Setiap hari Setiap hari



Berkurang