Kecurangan (Fraud) Dalam Program JKN [PDF]

Citation preview

KECURANGAN (FRAUD) DALAM PROGRAM JKN Puti Aulia Rahma, drg., MPH, CFE



Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan (FKKMK) UGM



PERKENALAN



Puti Aulia Rahma, drg., MPH, CFE • Konsultan & peneliti di Divisi Manajemen Mutu



– PKMK FKKMK UGM. • Fokus dalam edukasi dan penelitian bidang fraud layanan kesehatan serta mengelola Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FKKMK UGM



• Berpengalaman pengembangan



sebagai instrument



narasumber/ dan



konsultan



regulasi,



serta



dalam



edukasi,



penelitian



terkait



pencegahan dan pengendalian fraud layanan kesehatan



• Bekerja sama dengan Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, BPJS Kesehatan, KPK, ACFE Indonesia, serta fasilitas-fasilitas kesehatan seluruh Indonesia. • Telah mengikuti konferensi anti fraud yang diselenggarakan oleh NHCAA di Amerika Serikat tahun 2014.



Keterlibatan dalam Pengembangan Upaya Pencegahan Kecurangan (Fraud) JKN 1.



Edukasi dan sosialisasi, pembinaan, dan peningkatan keterampilan anti kecurangan (fraud) JKN kepada BPJS Kesehatan, lebih dari 20 Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dan lebih dari 200 fasilitas kesehatan seperti rumah sakit, maupun FKTP (sejak awal 2014 – saat ini).



2.



Terlibat dalam penyusunan Permenkes No. 36/ 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional bersama Kementerian Kesehatan RI (mulai pertengahan tahun 2014 – pertengahan 2015).



3.



Terlibat dalam penyusunan Alat Diagnostik Pemenuhan PMK No. 36/ 2015 di FKRTL bersama



KPK (akhir tahun 2015).



Keterlibatan dalam Pengembangan Upaya Pencegahan Kecurangan (Fraud) JKN di Indonesia 4.



Membentuk dan mengelola Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan



yang saat ini sudah beranggotakan lebih dari 350 orang (tahun 2016 – saat ini). 5.



Deteksi potensi fraud di lebih dari 30 rumah sakit seluruh Indonesia (sejak tahun 2016).



6.



Investigasi potensi fraud di total di 6 rumah sakit seluruh Indonesia (sejak tahun 2016).



7.



Terlibat dalam revisi dan pengembangan Pedoman Pencegahan Kecurangan JKN bersama KPK, Kementerian Kesehatan RI, dan BPJS Kesehatan (tahun 2018).



Fanpage CoP Anti Fraud Layanan Kesehatan https://www.facebook.com/copantifraudyankes/



Website CoP Anti Fraud Layanan Kesehatan



https://www.mutupelayanankesehatan.net/community-of-practice/cop-anti-fraud



SISTEMATIKA PRESENTASI



SISTEMATIKA PRESENTASI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Regulasi Tentang Kecurangan (Fraud) JKN di Indonesia Pengertian Kecurangan (Fraud) Pelaku Kecurangan (Fraud) Motivasi Pelaku Kecurangan (Fraud) Dampak Kecurangan (Fraud) Contoh Bentuk Kecurangan (Fraud) di Rumah Sakit Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud) JKN Penelitian di UGM tentang Kecurangan (Fraud) JKN Diskusi



REGULASI TENTANG KECURANGAN (FRAUD) DALAM JKN



Regulasi Terkait Fraud JKN Baru ada 3 regulasi terkait kecurangan (fraud) JKN: 1.Permenkes No. 36/ 2015 • Permenkes No. 36 Tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada SJSN • Latar Belakang: • Potensi Fraud • Perlu upaya pencegahan • Sistematika: • 7 Bab • 31 Pasal



2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/72/2015



• Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/72/2015 Tentang Tim Pencegahan Fraud dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional •Berisi tentang SusunanKeanggotaan Tim Pencegahan Fraud dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional, yang terdiri dari: • Pelindung: Menteri Kesehatan • Tim Pengarah Ketua: Inspektur Jenderal, Kementerian Kesehatan (memiliki 6 anggota) • Tim Teknis Ketua: Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan (memiliki 1 wakil (Dir. BUK Rujukan) dan 15 anggota) • Sekretariat



3. Perpres 82/ 2018 Tentang Jaminan Kesehatan • Bab X - Pencegahan Dan Penanganan Kecurangan (Fraud) Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan • Pasal 92 - 95



PENGERTIAN KECURANGAN (FRAUD)



Pengertian Kecurangan (Fraud) dalam Law Dictionar y “Fraud consists of some deceitful practice or willful device, resorted to withintent to deprive another of his right, or in some manner to do him an injury”



Pengertian Kecurangan (Fraud) menurut ACFE – AICPA - IIA “Any intentional act or omission design to deceive others, resulting in the victim suffering a loss and/ or the perpetrator achieving a gain”



Kecurangan (Fraud) JKN dalam PMK No. 36/ 2015 “… tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh … untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan”



PELAKU KECURANGAN (FRAUD)



Pelaku Fraud Layanan Kesehatan • Peserta • Petugas BPJS Kesehatan • Pemberi pelayanan kesehatan • Penyedia obat dan alat kesehatan • Regulator



10% 10% Medical Professional Facility



8%



72%



Consumer Other



America’s Health Insurance Program



4% 33% Medical Doctor 59%



Dentist Miscellaneous



4%



Chiropractor



America’s Health Insurance Program



MOTIVASI PELAKU KECURANGAN (FRAUD)



Kemungkinan Penyebab Fraud (Transparency International, 2006) 1. Ketidakseimbangan informasi antara tenaga kesehatan dan pasien maupun antara perusahan farmasi dan panitia pengadaan 2. Ketidakpastian pasar dalam bidang kesehatan situasi “darurat” dapat menyebabkan Pejabat Pemerintah yang berwenang mengambil kebijakan untuk pengadaan barang dan jasa tidak mengikuti ketentuan



3. Kompleksitas sistem kesehatan *cetak tebal: kemungkinan penyebab fraud layanan kesehatan di Indonesia



Kemungkinan Penyebab Timbul Fraud 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Tenaga medis bergaji rendah Ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan dan beban layanan kesehatan Penyedia layanan tidak memberi insentif yang memadai Kekurangan pasokan peralatan medis Inefisiensi dalam sistem Kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan Faktor budaya *Sumber: Sahriari, 2010 *Cetak tebal = hasil diskusi dengan RS-RS di Indonesia



DAMPAK KECURANGAN (FRAUD)



Dampak Fraud Layanan Kesehatan • Fraud dalam bidang kesehatan terbukti berpotensi menimbulkan kerugian finansial dalam jumlah yang tidak sedikit. • Merugikan berbagai pihak • Di USA, potensi kerugian akibat fraud sebesar 3 -10% dari dana yang dikelola (data FBI) • Di Indonesia, dana kesehatan yang berpotensi digunakan dengan cara yang tidak layak oleh berbagai pihak adalah 40 T pertahun (KPK, 2014) • Fraud dalam JKN seperti gunung es  175.774 klaim Juni 2015 dengan nilai sebesar Rp. 440 Milyar yang terduga Fraud (data BPJS Kesehatan, per Juni 2015)  Per Februari 2017, sudah mencapai 1 juta klaim terdeteksi fraud.



CONTOH BENTUK KECURANGAN (FRAUD) DI RUMAH SAKIT



Bentuk-Bentuk Fraud oleh Provider* Terkait Klaim Upcoding (100 %) Cloning Phantom billing Inflated bills Service unbundling or fragmentation Self-referral Repeat billing Length of stay Type of room charge Time in OR Keystroke mistake (100 %) Cancelled services (86%)



Terkait Klaim dan Mutu No medical value (86%) Standard of care (86%) Unnecessary treatment



*Sumber PMK No.36/ 2015 **Cetak tebal = hasil FGD dengan 7 RS besar di Indonesia



Tindakan



Definisi Operasional



Upcoding



Memasukkan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa atau prosedur yang lebih kompleks atau lebih banyak menggunakan sumber dayanya, sehingga menghasilkan nilai klaim lebih tinggi dari yang seharusnya.



Keystroke Mistake



Kesalahan dalam mengetikkan kode diagnosa dan atau prosedur, yang dapat mengakibatkan klaim lebih besar atau lebih kecil Penagihan terhadap obat, prosedur atau layanan yang sebelumnya sudah direncanakan namun kemudian dibatalkan Penagihan untuk layanan yang tidak meningkatkan derajat kesembuhan pasien atau malah memperparah kondisi pasien. Khususnya yang tidak disertai bukti efikasi secara ilmiah.



Cancelled Services



No Medical Value



Persentasi Potensi terjadi di 7 RS 100%



100%



86%



86%



Standard of Care



Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan keselamatan pasien yang berlaku Service Unbundling Menagihkan beberapa prosedur secara or fragmentation terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien



86%



Unnecessary Treatment



Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak terindikasi untuk pasien



71%



Phantom Billing



Tagihan untuk layanan pernah diberikan



tidak



57%



Inflated Bills



Menaikkan tagihan global untuk prosedur dan perawatan yang digunakan pasien khususnya untuk alat implant dan obat-obatan



57%



yang



71%



Self Referral



Penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya disertai insentif uang atau komisi



57%



Type of Room Charge



Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatanya lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien



57%



Repeat Billing



Menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-obatan dan alkes yang sama padahal hanya diberikan satu kali



43%



Time In OR



Menagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata maksimal operasi, bukan durasi operasi yang sebenarnya. Khususnya jika durasi operasi tersebut lebih singkat daripada reratanya



43%



Cloning



Menggunakan sistem rekam medis elektronik dan membuat model spesifikasi profil pasien yang terbentuk secara otomatis dengan mengkopi profil pasien lain dengan gejala serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien dilakukan pemeriksaan lengkap



29%



Length of Stay



Menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada di rumah sakit atau menaikkan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilai klaim



29%



CONTOH BENTUK KECURANGAN (FRAUD) DI FKTP



Bentuk Fraud di FKTP 1. 2. 3. 4.



5. 6.



Memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; Memanipulasi Klaim pada pelayanan yang dibayar secara nonkapitasi; Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL; Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya kapitasi dan/atau nonkapitasi sesuai dengan standar tarif yang ditetapkan; Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu; Tindakan kecurangan JKN lain, selain 1 - 5



Potensi* Bentuk Fraud di FKTP 1. 2. 3. 4.



Pemindahan peserta ke FKTP lain Perpanjangan LOS di RITP “Penyesuaian data” untuk mencapai indikator KBK …



*Diskusi bersama PKMK FKKMK UGM, Dinkes Kota Jogjakarta, dan BPJS Kesehatan



Kajian ICW Riset ICW di 26 Puskesmas di 14 Provinsi, tahun 2017, ditemukan potensi fraud dalam pengelolaan dana kapitasi: • Pemanfaatan dana kapitasi tidak sesuai peraturan undang-undang (2 temuan) • Manipulai bukti pertanggungjawaban dan pencairan dana kapitasi ( 1 temuan) • Menarik biaya dari peserta yang seharusnya sudah dijamin dalam biaya kapitasi dan atau non kapitasi sesuai standar tariff (5 temuan)



Kasus korupsi yang ditangani penegak hukum dalam pengelolaan dana kapitasi periode 2014 – 2018: • Terdapat 8 kasus kprupsi pengelolaan dana kapitasi Puskesmas di 8 daerah • Kerugian negara mencapai Rp. 5,8 M • Jumlah tersangka total 14 orang • • • •



Kepala Daerah Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Bendahara Puskesmas



Wawancara Singkat Pertanyaan: 1.



2. 3.



Mungkinkah kejadian pengutipan dana kapitasi (seperti kasus di Kabupaten Jombang) terjadi di daerah Anda? Bila iya, mohon jelaskan gambaran kemungkinannya? Bila tidak, apa yang meyakinkan Anda bahwa situasi tersebut tidak mungkin terjadi?



Pewawancara: Puti Aulia Rahma, drg., MPH, CFE



Hasil Wawancara Dokter Gigi Puskesmas di Kab. Sm (BLUD): “kayaknya enggak sih… kan sekarang udah BLUD, jadi dana dikelola oleh Puskesmas” “untuk penerimaan memang ada potongan-potongan … namun sesuai peraturan ya”



Dokter Gigi, PJ UKP Gigi Puskesmas di Kab. Kr (Non BLUD): “Iya banget … saya pernah ditanya bendahara Puskesmas, alat-alat apa yang mau dibeli, saya sebutkan barangnya, …., dia juga mark up harganya” “Kepala Puskesmas saya juga senang uang …. Bendahara Puskesmas tahu kalau itu tidak benar … tapi mau bagaimana lagi”



Hasil Wawancara Dokter Gigi, Pejabat Teknis BLUD Puskesmas di Kab. Km (BLUD): “Kemungkinan besar tidak, karena saat ini (setelah BLUD) ada forum komunikasi Kepala Puskesmas jadi sudah ada kesepakatan bersama, tidak ada potongan apapun dari dana kapitasi”



Dokter Gigi, Wakil Manajemen Mutu Puskesmas di Kab. S (Non BLUD): “Alhamdulillah enggak ya… dari Kepala Puskesmas dan TU selalu terbuka terhadap pendapatan Puskesmas. Pembagian dana juga sesuai peraturan yang berlaku, kalau di sini, 30 – 70. 30% untuk operasional, 70% untuk jaspel …” “Saat penerimaan jaspel… TU ngejembrengin lagi detil perhitungan jasa. Kalau ada potongan-potongan juga ditunjukkan… kalau kita protes juga bisa asal ada buktinya… nanti akan dihitung ulang oleh TU”



Hasil Wawancara Dokter Gigi Kepala Puskesmas di Kab. Purbalingga (Non BLUD): “Di Purbalingga tidak ada potongan dari Kepala Dinas”



Dokter Gigi Kepala Puskesmas di Kab. Wonosobo (BLUD): “Selama saya menjadi kepala Puskesmas, tidak terjadi pengutipan dana kapitasi” “Tidak pernah terjadi permintaan dana atau apapun dari Dinas Kesehatan secara ilegal”



Modus* 1. 2. 3. 4.



Memanipulasi dokumen dan isinya untuk perhitungan jaspel Pemotongan dana jaspel Menyetor dana hasil potongan jaspel kepada Dinkes atau Kepala Daerah Manipulasi dan penggelembungan obat dan BHP yang didanai dari dana kapitasi untuk operasional 5. Anggaran ganda  1 kegiatan, dianggarkan dari BOK dan kapitasi 6. Memeras kepala Puskesmas pada saat pengesahan rencana pendapatan dan belanja kapitasi tiap tahun



Dimana Celah Terjadinya?* 1.



Lemah pengawasan (lemah posisi/ kekuatan pengawas dibanding SKPD yang diawasi) 2. Tidak ada sarana pengaduan dan mekanisme tindak lanjutnya 3. Sistem pencatatan belum baik 4. Tidak ada penindakan



*Sumber ICW, 2018



SISTEM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) JKN DALAM PMK No. 36/ 2015



Siklus Anti Fraud (European Commission, 2013) Awareness



Reporting



Sanctioning



Detection



Investigation



Regulator



Pihak Pembayar



Supplier



Pasien



Provider



Pelaksanaan Sistem Anti Fraud di Indonesia 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Belum ada materi edukasi yang disebarkan secara masif Belum ada sistem pelaporan Belum ada mekanisme deteksi berkala Belum ada investigasi  belum ada investigator Belum ada sanksi tegas Belum ada sistem yang berjalan baik, skala nasional  belum ada report-nya



Contoh: Materi Edukasi Anti Fraud Sumber: https://www.cms.gov/Outreach-andEducation/Medicare-Learning-NetworkMLN/MLNProducts/Downloads/Avoidin g_Medicare_FandA_Physicians_FactShe et_905645.pdf



Sumber: https://www.cms.gov/Outreac h-and-Education/MedicareLearning-NetworkMLN/MLNProducts/download s/Fraud_and_Abuse.Pdf



Contoh: Sistem Pelaporan



Bentuk sarana pengaduan kecurangan pelayanan kesehatan dapat menggunakan contoh dari website pengaduan fraud Medicare: https://www.medicare.gov/formshelp-and-resources/report-fraudand-abuse/report-fraud/reportingfraud.html)



Contoh: Sistem Anti Fraud Nasional



Pasal dalam KUHP Terkait Fraud Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP) menyebutkan beberapa pasal yang mencakup pengertian fraud seperti: 1.



Pasal 362 tentang Pencurian (definisi KUHP: :mengambil barang sesuatu, yang seluruhnya atau sebagian kepunyaan orang lain, dengan maksud untuk dimiliki secara melawan hukum”);



2.



Pasal 368 tentang Pemerasa dan Pengancaman (definisi KUHP:”dengan maksud untuk menguntungkan diri sendiri atau orang lain dengan melawan hukum, memaksa seseorang dengan kekerasan atau ancaman kekerasan untuk memberikan barang sesuatu, yang seluruhnya atau sebagaian adalah kepunyaan orang itu atau orang lain, atau supaya membuat hutang maupun menghapuskan piutang”);



3.



Pasal 372 tentang Penggelapan (definisi KUHP: “dengan sengaja dan melawan hukum memiliki barang sesuatu yang seluruhnya atau sebagian adalah kepunyaan orang lain, tetapi yang ada dalam kekuasaannya bukan karena kejahatan”);



4.



Pasal 378 tentang Perbuatan Curang (definisi KUHP:”dengan maksud untuk menguntungkan diri sendiri atau orang lain secara melawan hukum, dengan memakai nama palsu atau martabat palsu, dengan tipu muslihat, ataupun rangkaian kebohongan, menggerakkan orang lain untuk menyerahkan barang sesuatu kepadanya, atau supaya memberi hutang maupun menghapus piutang”);



5.



Pasal 396 tentang Merugikan Pemberi Piutang dalam keadaan Pailit;



6.



Pasal 406 tentang menghancurkan atau merusakkan barang memberikan definisi “dengan sengaja atau melawan hukum menghancurkan, merusakkan, membuat tidak dapat dipakai atau menghilangkan barang sesuatu yang seluruhnya atau sebagian milik orang lain”);



7.



Pasal 209, 210, 387, 388, 415, 418, 419, 420, 423, 425, dan 435 yang secara khusus diatur dalam Undang-Undang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999).



*Referensi: M. Tuanakotta, Theodorus (2010). Akuntansi Forensik & Audit Investigatif. Bogor: Penerbit Salemba Empat



PENELITIAN DI UGM TENTANG KECURANGAN (FRAUD) JKN DALAM PMK No. 36/ 2015



Penelitian di UGM Tentang Kecurangan JKN Silakan akses di:



http://www.mutupelayanankesehatan.net/e-book-publikasi



Pada bagian Anti Fraud System



TERIMA KASIH [email protected]