Kegawatdaruratan Bedah Anak Metta [PDF]

Citation preview

TINJUAN PUSTAKA A. INVAGINASI a. Definisi Invaginasi adalah suatu keadaan gawat darurat akut dimana suatu segmen usus masuk kedalan lumen usus ke bagian distal sehingga menimbulkan gejala obstruksi kemudian strangulasi usus. b. Insidensi Invaginasi dapat terjadi pada setiap umur, bahkan dapat terjadi saat intrauterine. Tujuh puluh persen atau lebih terjadi pada penderita berumur dibawah 1 tahun. Umur penderita tersering sekitar 6-7 bulan. Pria lebih sering daripada wanita. c. Etiologi 1. Tidak jelas 2. 90%-95% invaginasi pada anak dibawah umur kurang 1 tahun tidak dijumpai kelainan, didugak karena adanya penebalan dindng usus, khususnya dinding ileum terminale berupa hyperplasia jaringan foliel submukosa yang diduga sebagai akibat infeksi virus. Penebalan ini merupakan titik awal (lead point) terjadinya invaginasi. 3. Pada penderita invaginasi yang lebih besar (lebih 2 tahun) adanya kelainan usus sebagai penyebab invaginasi seperti: inverted meckel’s diveticum, polip usus, leiomioma, leiosarkoma, blue rubber bleb nevi, duplikasi usus. 4. Terjadi specific leading points yaitu berupa eosinophilik, granuloma dari ileum, papillary lymphoid hyperplasia dari ileum hemangioma dan perdarahan submukosa karena hemophilia atau henoch’s purpura. Lympasarcoma sering dijumpai sebagai penyebab invaginassi pada anak yang berusia diatas 6 tahun. 5. Invaginasi dapat juga terjadi setelah laparotomi, yang biasa timbul setelah dua minggu pasca bedah, hal ini terjadi akibat gangguan peristaltic usus, disebabkan manipulasi usus yang kasar dan lama, diseksi retroperitoneal yang luas dan hipokssia local. d. Patofisiologi Suatu segmen usus berikut mesentrium atau mesekolon masuk ke lumen usus bagian dista oleh suatu sebab. Selanjutnya adalah proses obstruksi yang tidak diketahui penyebabnya, tetapi diduga oleh penebalan dinding usus, khususnya ileum. Penebalan ini disebabkan oleh hipeplasia jaringan limfoid submukosa ileum terminal akibat peradangan virus. Terjadi proses obstruksi usus strangulasi berupa rasa sakit dan



perdarahan perektal. Serangan rasa sakit mula-mula hilang timbul kemudian menetap dan sering desertai rangsangan muntah. Darah yang keluar melalui anal merupakan darah segar yang bercampur lendir. Proses obstruksi usus sebenernya terjadi sejak invaginasi terjadi, tetapi manifestasi klinik obstruksi memerlukan waktu. Umumnya setelah 10-12 jam sampai menjelang 24 jam dengann gejala dan tanda-tanda seperti abdomen kembung dan muntah hijau atau fekal telah terjadi. e. Diagnosis Penemuan pemeriksaan klinis ini sangat bergantuk pada lamanya invaginasi terjadi. 1. Umumnya bayi dalam keadaan sehat, gizi baik, mungkin beberapa hari sebelumnya terdapat peradangan saluran napas bagian atas. 2. Bayi tiba-tiba menangis seperti menahan sakit untuk beberapa menit kemudian diam, main-main atau tidur kembali. Sering disertai rangsangan muntah. Muntah berupa minuman atau makanan yang masuk. 3. Beberapa jam kemudian bayi defekasi disertai darah segar dan lendir. Selanjutnya defekasi hanya darah dan lendir. Sementara gejala dan tanda-tanda obstruksi belum tampak, pada pemeriksaan abdomen mungkin teraba massa. Bila massa teraba dikanan atau kiri atass maka perabaan pada abdomen kanan bawah terus kosong. Keadaan ini disebut sbagai Dance’s sign. 4. Pemeriksaan colok dubur terdapat darah segar serta lendir dan mungkin masih terdapat feses pada sarung tangan. 5. Menjelang 24 jam sesudah invaginasi terjadi dapat ditemukan tada-tanda obstruksi usus, seperti abdomen yang kembung dengan terlihat kontur dan peristalsis usus. Muntah sudah berwarna hijau atau sudah fekal. Massa intraabdomen sulit teraba lagi. Pemeriksaan cook dubur mungkin dapat teraba ujung ingivant, seperti perabaan portio yang dikenal sebagai pseudoportio. Sarung tangan hanya terdapat darah dan lendir , tidak ada feses lagi. Penderita sudah terdapat tanda-tanda dehidrasi dan mungkin juga kenaikkan suhu. 6. Pemeriksaan radiologi dengan menggunakan enema barium. Pada foto ditemukan gambar ‘cupping’ dan ‘coil spring’. f. Penatalaksanaan Tindakan perbaikan keadaan umum mutlak perlu dikerjakan sebelum melakukan tindakan apapun 1. Pemasangan sonde lambung untuk dekompresi dan mencegah aspirasi. 2. Rehidrasi cairan elektrolit. 3. Antibiotic 4. Abat sedative/muscle relaxon/analgetika



5. Tinddakan operatif : lapataromi B. HERNIA DIAFRAGMA HEPATIKA a. Definisi Hernia bochladeck dikenal juga dangan hernia diafragma hepatika yaitu masuknya organ-organ abdomen melalui defek pada diafragma ke dalam rongga dada di daerah posterolateral dari diagfragma. b. Insiden Inseiden hernia bochdalek berkisa 1 dari 2000-4000 kelahiran hidup dengan perbandingan jenis kelamin laki-laki : perempuan 1,5:1, merupakan 8% dari seluruh anomaly congenital mayor, serta terbanyak timbul didaerah sebelah kiri. Risiko timbuknya hernia bochdalek padda kelahiran berikutnya sekitar 2%. c. Etiologi Belum diketahui secara passti, dan tidak ada satupun mutasi gen yang bertanggung jawwab terhadap terjadinya kalainan ini. Hernia diafragma congenital familial sangat jarang dijumpai dan diduga melibatkan banyak factor atau suatu pola autosomal resesif. 30% janin dengan hernia diafragma hepatica meninggal sebelum lahir dan terkait dengan kelainan kromosom atau congenital lain. d. Patofisiologi Pada usia kehamilan 2 bulan tidak ada penekanan terhadap diagfragma yang sedang berkembang baik dari rongga dada maupun dari rongga abdomen. Di dalam ronga dada, paru beelum berkembang. Sedangkan didalam rongga abdomen usus mengambil tempat diluar abdomen yaitu di umbilicus. Tekanan mekanik pertama yang diterima oleh diagfragma adalah ssaat usus kembali dari umbilicus ke intra abdomen pada minggu ke-10. Saat itu bagian-bagian diagfragma telah menempati tempat yang normal untuk menerima penekanan sebagai konsekuensi dari perkembangan organ-organ. Hernia dapat timbul dari gagalnya pertumbuhan diagfragma yang normal atau timbul dari daerah yang memang rawan terhadap penekanan yaitu foramen bochdalek, foramen morgagni dan hiatus esophagus. Gangguan pembentukkan diagfragma ini dapat berupa kegagalan pembentukkan seebagian diagfrgama, gangguan fussi antar unsur-unsur pleuroperitonei atau gangguan pembentukkan otot, yang dapat menyebabkan diafragma menjadi tipis dan



mengakibatkan terjadi eventrasi, sedangkan pelebaran tentang hiatus esogfagus dan lemahnya ligamentum phrenoesophageal yang tidak diketahui secara jelas. e. Diagnosis Diagnosis hernia Bochdalek dapat ditegakkan saat antenatal dan perinatal berdasarkan Anamnesis: terdapat polihidramnion 80% kasus hernia Bochdalek disertai dengan polihidramnion. Manifestasi klinis: distres pernapasan (Apgar score rendah) merupakan manifestasi klinis hernia diafragmatika yang dapat terjadi segera setelah lahir atau timbul 24- 48 jam setelah periode stabil. Manifestasi awal meliputi takipneu, grunting, retraksi dinding dada, pucat, sianosis dan tanda klinis shunting dan persistent fetal circulation. Pada pemeriksaan fisik didapat abdomen yang scaphoid, barrel chest, distress nafas/ sianosis dan pulsasi apeks jantung ke arah kontralateral. Keempat kelainan ini (tetrad) merupakan salah satu kriteria penting untuk penentuan diagnosis. Peristaltik pada sisi toraks yang terkena, tidak selalu terdengar pada auskultasi. Keadaan klinis yang dominan menurut adalah terganggunya fungsi pernapasan akibat desakan abdomen terhadap paru, hipoplasia paru, dan hipertensi pulmonal yang akhirnya dapat menimbulkan gagal napas akut. f. Laboratorium Analisis gas darah, untuk menentukan adanya asidosis respiratorik akibat distress nafas, analisis gas darah dapat sebagai indikator sederhana untuk menilai derajat hipoplasia paru dan dapat diduga adanya hipoplasia paru yang berat bila PCO2 diatas 50 torr.Pemeriksaan kromosom, untuk membantu menemukan adanya kelainan kongenital lain sehingga dapat diperkirakan penyulit yang mungkin terjadi. Kadar elektrolit serum, sebaiknya diperiksa dan dimonitor untuk mempertahankan homeostasis. g. Pemeriksaan radiologis 1. Pada foto dada ditemukan gambaran udara intestinal dalam rongga dada. Pada hernia Bochdalek kiri dapat ditemukan adanya gambaran udara atau cairan usus pada hemitorak kiri dan pergeseran bayangan jantung ke kanan. Pemeriksaan radiologis dada juga dapat menentukan ada tidaknya pneumothorax. 2. Pemasangan pipa orogastric dapat membantu menentukan posisi lambung (intraabdominal atau intra thorakal). 3. Ultrasonografi (USG), pemeriksaan USG jantung untuk mengetahui adanya kelainan jantung bawaan. USG ginjal diperlukan untuk menentukan ada tidaknya



kelainan saluran urogenital. USG kepala diperlukan untuk evaluasi adanya perdarahan intraventrikular, infark, atau kelainan intrakranikal yang lain. Sedangkan USG antenatal (in utero) dapat mendeteksi adanya polihidramnion (80% kasus hernia Bochdalek disertai dengan polihidramnion), tidak terdapat gambaran udara dalam lambung di rongga abdomen, terdapat gambaran udara lambung dalam rongga dada, pergeseran mediastinum dan proyeksi jantung, dan walaupun jarang mungkin terdapat gambaran hydrops fetalis. 4. Pemasangan pulse oximetry, sangat membantu dalam diagnosis dan tata laksana hipertensi pulmonal persisten yang timbul akibat adanya hipoplasia pulmonal. Pulse oximetry dipasang pada preductal (tangan kanan) dan postductal (kaki sisi berlawanan) untuk menentukan adanya shunt kanan ke kiri pada ductus arteriosus. 5. Ekokardiografi pada bayi baru lahir dengan hernia Bochdalek dan mengemukakan bahwa terdapat korelasi terbalik antara hubungan arteria pulmonalis kiri dengan derajat hipoplasia paru. h. Penatalaksanaan 1. Pertahankan neonatus tetap hangat. 2. Bila perlu menggunakan intubasi endotrakeal dan pemaaian ventilator yang disesuaikan dengan keparahan herniasi organ abdomen. 3. Pasang sonde lambung, pemeriksaan pH dan gas darah. 4. Pemberian glukortikotikoid antenatal untuk memperbaiki maturitas paru dan meningkatkan oksigenasi kemampuan paru. 5. Pemberian surfaktan Gagal nafas pada bayi dengan hernia diafragmatika dapat berhubungan dengan perkembangan paru yang abnormal dan defisiensi surfaktan. Studi postmortem menunjukkan adanya penurunan ekskresi surfaktan apoprotein A (SP-A) yang lebih berat pada sisi dengan hernia diafragmatika dibandingkan dengan sisi yang lain. Hal ini menunjukan adanya penundaan pematangan fungsional atau perkembangan dan sintesis SP-A. Analisis cairan amnion mendukung kenyataan tersebut. Surfaktan sebaiknya diberikan segera saat bayi menarik nafasnya untuk pertama kali. 6. Extracorporeal Membrane Oxygenation



(ECMO)



Alat



ECMO



adalah



perlengkapan paru buatan yang digunakan untuk mengembangkan sisa jaringan paru agar oksigenasi tetap adekuat selama pembedahan untuk mencegah gagal napas dan hipoksia berat. ECMO meningkatkan keberhasilan hidup bayi dengan



hernia diafragmatika sebesar 42% pada era awal, menjadi sebesar 79% pada era sekarang ini. Waktu yang tepat untuk memberikan ECMO masih kotroversial. 7. Tindakan bedah dilakukan laparotomi. C. OMFAOKEL a. Definisi Disebut juga exomfalos merupakan defek dinding abdomen pada garis tengah dengan berbagai derajat ukuran, disertai hernia visera yang ditutupi oleh memban yang terdiri atas peritoneum dilaposan dalam dan amnion dilapisan luar serta Wharton jelly diantara lapisan tersebut. b. Epidemiologi 1. Defek dinding abomen (diameter >4cm) pada daerah cincin umbilikus dan terdapat herniasiasi organ-organ abdomen yang dilapisi oleh lapisan peritoneum dan amnion, dari rongga abdomen 2. Insidensi 1:5000 kelahiran hidup 3. 60%-70% disertai anomali ongenital lain terutama kelainan jantung dan kromosom c. Diagnosis Diagnosis omfalokel cukup dengan melihat defek didaerah umbilicus dengan bagian yang tertutup selaput tipis transparan. Dibagian dalam dapat terlihat usus, sebagian hepar, mungkin lambung dan lien tergantung pada luas defek. Beberapa yang perlu diperhatikan : 1. Omfalokel yang pecah mempunyai prognosis buruk 2. Omfalokel dengan diameter 5 cm atau kurang pada bayi aterm umumnya dapat ditutup primer dan mempunyai prognosis yang baik. 3. Pemeriksaan usg pada kehamilan Ditemukan adanya kantong hernia dan letak korda umbilikalis pada apex dari kantong hernia. Adanya gambar kantong tersebut mengkonfirmasi diagnosis omfalokel . 4. Pemeriksaan radiologi Penting pembuatan foto toraks untuk melihat adanya aspiasi pneumonia, malformasi jantung dan sebagainya. d. Penatalaksanaan 1. Bayi dipertahankan dalama lingkungan yang hangat untuk mempertahankan suhu tubuhnya. 2. Pemasangan sonde lambung untuk mencegah distensi lambung dan usus-usus 3. Pertahankan selaput omfalokel tetap dalam keadaan basah dan steril



4. Pemberian antibiotika profilaksis untuk mencegah invasi kuman melalui dinding omfalokel. Ini perlu dilakukan karena dinding omfalokel tidak mengandung vaskularisasi yang cukup sehingga mudah terjadi nekrosis dan terinfeksi. 5. Pemebedahan definitif untuk menutup defek dinding abdomen perlu dilakukan segera sebelum kantong omfalokel terinfeksi. Pembedahan ini mempunyai prognosis lebih baik daipada konservatif. Tetapi konservatif dengan hapusan merkurokrom tidak mencegah proses infeksi disamping terdapat kerugiankerugian lain seperti infeksi silang di rumah sakit, biaya perawatan mahal dan sebagainya. 6. Pembedahan terdiri dari dua cara, yaitu : dengan penutupan primer atau penutupan defek dengan bantuan Teflon atau silastik. Pada dasarnya membantu daya tamping rongga abdomen dengan menutup defek memakai lembar silastik/Teflon. Usus kemudian masuk ke rongga abdomen sedikit demi sedikit. Jika omfalokel pecah maka penanganannya sama saperti gastroskisis. D. GASTROSKISIS a. Definisi Defek pada dinding abdomen yang biasanya bagian dari abdomen keluar dari dinding abdomen dengan tanpa adanya kantung yang menutupi. b. Epidemiologi Defek seluruh lapisan dinding perut anterior (diameter