Kehamilan Gemelli [PDF]

Citation preview

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN



LAPORAN KASUS Mei 2022



KEHAMILAN GEMELLI



DISUSUN OLEH:



Andi Bataritoja C014202256 SUPERVISOR PEMBIMBING:



Dr.dr. Sriwijaya, Sp.OG(K) RESIDEN PEMBIMBING:



dr. Andi Sri Ratnaningsih



DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2022



1



HALAMAN PENGESAHAN Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa: Nama



: Andi Bataritoja



NIM



: C01420226



Telah menyelesaikan laporan kasus dengan judul Kehamilan Gemeli dalam rangka menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik pada bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedoketeran Universitas Hasanuddin. Makassar, Mei 2022



Supervisor Pembimbing



Residen Pembimbing



Dr. dr. Sriwijaya, Sp.OG(K)



dr. Andi Sri Ratnaningsih



2



DAFTAR ISI HALAMAN PENGESAHAN........................................................................................................................................2 BAB I..............................................................................................................................................................................4 LAPORAN KASUS.......................................................................................................................................................4 I.



IDENTITAS PASIEN......................................................................................................................................4



II.



ANAMNESIS...................................................................................................................................................4



III.



PEMERIKSAAN FISIK.............................................................................................................................5



IV.



PEMERIKSAAN PENUNJANG...............................................................................................................7



V. VI.



DIAGNOSIS KERJA......................................................................................................................................7 PENATALAKSANAAN.............................................................................................................................7



BAB II.............................................................................................................................................................................9 TINJAUAN PUSTAKA.................................................................................................................................................9 I.



DEFINISI..........................................................................................................................................................9



II.



EPIDEMIOLOGI............................................................................................................................................9



III.



ETIOLOGI..................................................................................................................................................9



IV.



FAKTOR RISIKO....................................................................................................................................10



V.



KLASIFIKASI...............................................................................................................................................10



VI.



KELAINAN PERTUMBUHAN JANIN MULTIPLE...........................................................................14



VII.



MANIFESTASI.........................................................................................................................................15



VIII.



DIAGNOSIS KEHAMILAN GANDA....................................................................................................16



IX.



DIAGNOSIS BANDING...........................................................................................................................18



X. XI.



TATALAKSANA...........................................................................................................................................19 KOMPLIKASI..........................................................................................................................................20



DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................................................................21



3



BAB I I.



IDENTITAS PASIEN



LAPORAN KASUS



Nama Pasien : Ny. D Umur



: 19 Tahun



Suku/ Bangsa : Indonesia Pekerjaan



: IRT



Pendidikan



: SLTA



Agama



: Islam



Tanggal Masuk:08 Mei 2022 Nama Suami : Tn. A Umur



:



Suku/ Bangsa : Makassar/ Indonesia



II.



Agama



: Islam



Pendidikan



:



Pekerjaan



:



Alamat



: Bantalang, Bulukumba



ANAMNESIS 1. Keluhan Utama Nyeri perut bawah 2. Keluhan Tambahan Pasien merasa lemas dan mudah lelah jika beraktivitas berat 3. Riwayat penyakit sekarang Pasien masuk IGD RSUH dengan G1P0A0 Gravid 31 Minggu 4 hari dengan keluhan nyeri perut bagian bawah hilang timbul tidak tembus ke belakang dan tidak mengeluarkan darah maupun lender. Nyeri perut muncul saat pasien beraktivitas cukup berat seperti mencuci dan menjemur pakaian. Riwayat ANC 3 kali di Puskesmas dan klinik, pada usia kehamilan 12 minggu telah diketahui bahwa kehamilannya gemelli. Keluhan saat kehamilan pasien merasa mudah



4



lelah dan pusing jika berdiri lama. Gerakan janin masih dirasakan ibu. Tidak ada gangguan BAB dan BAK. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan serupa sebelumnya tidak ada. Riwayat hipertensi sebelum dan selama hamil disangkal. Riwayat diabetes melitus, asma dan alergi disangkal. Tidak ada



riwayat



infeksi dan trauma selama kehamilan. 5. Riwayat Menstruasi Menarche



: 14 tahun



Lamanya



: 7 hari



Siklus



: ±28 hari



Banyaknya



: 3-4 kali ganti pembalut/ hari



Dismenorrhea : tidak ada HPHT



: 29/09/2021



HPL



: 06/07/2022



6. Riwayat Pernikahan Menikah



: 1 kali saat usia 19 Tahun



Lama menikah: kurang dari 1 tahun 7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan (G1P0A0) 1. 2022/ Kehamilan sekarang 8. Riwayat Kontrasepsi Pasien tidak memiliki Riwayat penggunaan kontrasepsi sebelumnya 9. Riwayat ANC Pasien telah melakukan ANC sebanyak 4 kali di puskesmas dan klinik dan sudah mendapatkan imunisasi TT 10. Riwayat Sosial Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, pola makan sehari-hari baik dan teratur. Pasien mengaku tidak memiliki kecenderungan untuk mengonsumsi jenis makanan tertentu. Pasien tidak pernah minum alkohol dan merokok. Hubungan dengan keluarga dan lingkungan sekitar baik. III.



PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Generalis 5



Keadaan umum



: Baik



Kesadaran



: Compos Mentis E4M6V5



2. Tanda Vital Tekanan darah



: 129/72 mmHg



Nadi



: 86x/menit



Suhu



:36,5 c



Pernapasan



: 20x/ menit



3. Status Gizi BB sebelum hamil : 45 kg BB



:75 kg



TB



: 155 cm



IMT



: 31,2 kg/m2



4. Status Internus Rambut



: hitam sukar dicabut



Mata



: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)



Hidung



: epistaksis tidak ada



Mulut



: mukosa kering (-), bibir pucat (-)



Gigi



: Caries tidak ada



Leher



: pembesaran KGB (-)



Thorax



:



-



Jantung : BJ I/II murni regular, murmur (-), gallop (-)



-



Paru : BN vesikuler, rhonki wheezing (-)



-



Payudara : simetris putting susu menonjol



Abdomen



: membesar sesuai usia kehamilan, striae (+), linea nigra (-)



Ektrimitas



: Akral hangat, CRT8cm pada salah satu kembar dan oligohidramnion didefinisikan jika kantong vertikal sebesar. 2 15



VII.



MANIFESTASI Secara umum, derajat perubahan fisiologis ibu lebih besar pada janin multiple daripada janin tunggal. Sejak trimester pertama dengan kada β-HCH serum yang lebih tinggi, wanita dengan gesatsi multijanin sering mengalami mual dan muntah yang melebihi wanita dengan kehamilan tunggal. Ekspansi normal volume darah yang meningkat tetapi dengan jumlah sel darah merah yang yang secara proporsional lebih sedikit dibandingkan pada kehamilan tunggal disertai penigkatan kebutuhan besi dan asam folat meningkatkan prevalensi anemia pada ibu. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal. Hidramnion menyebabkan uterus regang, sehingga menyebabkan partus prematur, inersia uteri, atau perdarahan post partum. Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematur. Usia kehamilan makin pendek dengan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar. Frekuensi pre-eklmapsia dan eklampsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar. Hal ini diterangkan dengan penjelasan bahwa keregangan uterus yang berlebihan menyebabkan iskemia uteri. Solusio plasenta dapat terjadi setelah bayi pertama lahir, sehingga menyebabkan salah satu faktor kematian yang tinggi bagi janin kedua. Keluhan karena tekanan uterus yang besar dapat terjadi, seperti sesak napas, sering kencing, edema, dan varises pada tungkai bawah dan vulva. Berhubung uterus regang secara berlebihan ada kecenderungan terjadinya inersia uteri. Tetapi, keadaan ini diimbangi oleh bayi yang relatif lebih kecil sehingga lamanya persalinan tidak banyak berbeda dari persalinan kehamilan tunggal.2



VIII.



DIAGNOSIS KEHAMILAN GANDA 1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Riwayat kembar pada wanita yang bersangkutan atau keluarganya, usia ibu yang lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu yang besar berkaitan secara lemah dengan gestasi multijanin. Pemberian klomifen sitrat atau gonadotropin cenderung memberikan hasil kembar dizigotik. Pada pemeriksaan fisik kehamilan dengan 16



multijanin, ukuran uterus biasanya lebih besar selama trimester kedua daripada yang diperkirakan. Secara umum, kembar sulit dipalpasi bagian bagian janinnya sebelum trimester ketiga. Diagnosis kembar dapat ditegakkan dengan palpasi uterus paling sering karena terdeteksinya dua kepala janin, umumnya di kuadran uterus yang berbeda. Pada akhir trimester pertama kerja jantung janin dapat terdeteksi dengan ultrasound Doppler. Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah: a. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya. b. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas. c. Polihidramnion d. Ballotement lebih dari satu fetus e. Banyak bagian kecil yang teraba f. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin 2. Pemeriksaan Penunjang 



Laboratorium Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom seringkali muncul pada kehamilan kembar. Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe didapatkan pada trimester kedua. Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan gestasional hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar. Pada kehamilan kembar chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu walaupun pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia yang dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar.







USG Dengan pemeriksaan sonografi, kantong-kantong gestasi yang terpisah dini dapat teridentifikasi pada kehamilan kembar. Kemudian masing-masing kepala janin seharusnya terlihat dalam dua bidang vertikal sehingga tidak keliru disangka 17



sebagai potongan melintang badan janin sebagai kepala janin kedua. Dua kepala janin atau dua abdomen idealnya terlihat dalam bidang gambar yang sama untuk menghindari pemindaian janin yang sama dan menganggapnya janin kembar. Alur diagnostik menggunakan sonografi dapat di lihat pada gambar di bawah ini.



Gambar 7 ALur diagnosis Gemelli dengan sonografi







Diagnosis Pasti Diagnosis pasti gemelli jika ditemukan : 1. Terabanya 2 kepala, 2 bokong dan 1 atau 2 punggung



18



2. Terdengarnya 2 denyut jantungyang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan minimal 10dpm 3. USG pada trimester pertama 4. Roentgen foto abdomen (Sudah jarang, bahaya radiasi) IX.



DIAGNOSIS BANDING 1. Polihidramnion. Polihidramnion dapat menyertai kehamilan kembar, kadang – kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menentukan apakah pada polihidramnion ada kehamilan kembar atau tidak 2. Mola Hidatidosa 3. Tumor abdomen dalam kehamialan,: mioma uteri, tumor ovarium



X.



TATALAKSANA Untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas perinatal pada kehamilan dengan penyulit kembar, penting diperhatikan bahwa : 1. Pelahiran neonatus yang terlalu kurang bulan dicegah. 2. Hambatan pertumbuhan janin diidentifikasi dan janin yang terkena dilahirkan sebelum sekarat. 3. Trauma janin selama persalinan dan pelahiran harus dihindari. 4. Tersedia perawatan neonatus intensif.2 



Diet Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin, dan asam lemak esensial pada wanita dengan janin multipel jelas lebih tinggi. Konsumsi kalori perlu ditingkatkan lagi sebanyak 300 kkal/hari. Dianjurkan suplementasi dengan besi 60 sampai 100 mg/hari disertai asam folat 1 mg/hari.







Antenatal Care (ANC) Pemeriksaan sonografis serial biasanya dilakukan sepanjang trimester ketiga untuk memantau perTumbuhan janin. Penilaian volume cairan amnion juga penting. Pengukuran volume cairan amnion dapat dilakukan dengan indeks cairan amnion (amniotic fluid index, AFI). Seperti pada janin tunggal, kantong vertikal terdalam di masing-masing kuadran diukur, tanpa memandang lokasi membran penyekat. AFI ,8 cm di bawah persentil ke-5 atau >24 cm di atas persentik ke 95 19



dianggap abnormal untuk usia gestasi 28 sampai 40 minggu. Jika AFI keseluruhannya abnormal maka perlu ditentukan kantong mana yang terlibat dan seberapa parah kelainanya secara kuantitatif. 



Pencegahan Persalinan Kurang Bulan Persalinan kurang bulan sering terjadi pada kehamilan multijanin dan dapat mempersulit 50 persen kehamilan kembar, 75 persen triplet, dan 90 persen kuadraplet. Beberapa teknik telah digunakan untuk memperlama gestasi multijanin.  Tirah baring Untuk mengurangi persalinan kurang bulan pada wanita dengan janin multipel telah dianjurkan pembatasan aktivitas fisik, pulang kerja lebih dini, kunjungan ke petugas kesehatan dan pemeriksaan sonografik yang lebih sering.  Kortikosteroid untuk pematangan paru  Terapi Tokolitik  Terapi progesteron  Cerlage serviks. 2



XI.



KOMPLIKASI Pada Ibu :  Anemia  Hipertensi  Partus prematurus  Atonia uteri dan Perdarahan pasca persalinan Pada Janin :  Prematuritas  Hyalin Membran Disease (HMD)  Asfiksia saat kelahiran atau depresi napas perinatal



20



DAFTAR PUSTAKA 1. Wibowo B, Hanafiah MJ. Kehamilan Kembar. In: Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T (eds.)Ilmu Kebidanan. 3rd ed. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2005. p386-397 2. Cunningham, Mc Donald, Gant. Multifetal Gestation. William Obstetrik, 23st USA. Prentice Hall International,1.2005,p 921-933 3. Vergani P, Locatelli A, Ratti M, Scian A, Zangheri G, et al. Predictors of adverse perinatal outcome in twins delivered at 4. Mochtar R. Kehamilan Ganda. Sinopsis Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1998, p350-365. 5. Mochtar R. Kehamilan Ganda. Sinopsis Obstetri. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1998, p350-365.



21