Kel 4 Kep Anak II Sindrom Nefrotik [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN SINDROM NEFROTIK



OLEH : KELOMPOK 4 KELAS : B13 B 1. Cokorde Istri Wulan Divyasita



( 20.322.1145 )



2. Ni Komang Wahyu Wulan Dewi



( 20.322.1146 )



3. Ni Made Nila Warsiki



( 20.322.1147 )



4. Putu Eka Diantari



( 20.322.1148 )



PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI DENPASAR 2020



LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN SINDROM NEFROTIK A. Konsep Dasar Sindrom Nefrotik 1. Pengertian Sindrom Nefrotik Sindrom nefrotik merupakan keadaan klinis dengan adanya proteinuria massif (>3,5 g/hari), hipoalbuminemia, edema, dan hiperlipiddemia (Price, Sylvia, 2006). Sindrom nefrotik ini terjadi secara tiba – tiba terutama pada anak – anak. Biasanya berupa oliguria dengan urin berwarna gelap, atau urine yang kental akibat proteinuria berat. Untuk dewasa terlihat adalah edema pada kaki dan genitalia (Mansjoer, 2001). Jadi sindrom nefrotik adalah penyakit dengan gejala proteinuria (keluarnya protein melalui air kencing), hipoalbuminemia (kadar albumin di dalam darah turun), edema (bengkak) disertai hiperlipidemia (kadar lipid atau lemak dalam darah meningkat) dan hiperkolesterolemia (kadar kolestrol darah meningkat). Selain itu terdapat hematuria, hipertensi dan penurunan fungsi ginjal (Suzanne C, 2001). 2. Penyebab Sindrom Nefrotik Menurut Nurarif & Kusuma (2013), Penyebab Nefrotik sindrom yang pasti belum diketahui. Akhir-akhir ini dianggap sebagai suatu penyakit autoimun, yaitu suatu reaksi antigen antibody. Umumnya etiologi dibagi menjadi: a. Nefrotik sindrom bawaan Diturunkan sebagai resesif autosom atau karena reaksi maternofetal. Resisten terhadap suatu pengobatan. Gejala edema pada masa neonatus. Pernah dicoba pencangkokan ginjal pada neonatus tetapi tidak berhasil. Prognosis buruk dan biasanya pasien meninggal pada bulan-bulan pertama kehidupannya.



2



b. Nefrotik sindrom sekunder Disebabkan oleh : 1) Malaria quartana atau parasit lainnya 2) Penyakit kolagen seperti SLE, purpura anafilaktoid 3) Glomerulonefritis akut atau glomerulonefritis kronis, trombosis vena renalis 4) Bahan kimia seperti trimetadion, paradion, penisilamin, garam emas, sengatan lebah, racun otak, air raksa. 5) Amiloidosis,



penyakit



sel



sabit,



hiperprolinemia,



nefritis



membraneproliferatif hipokomplementemik. 3. Patofisiologi Sindrom Nefrotik Kelainan yang terjadi pada sindrom nefrotik yang paling utama adalah proteinuria sedangkan yang lain dianggap sebagai manifestasi sekunder. Kelainan ini disebabkan oleh karena kenaikan permeabilitas dinding kapiler glomerulus yang sebabnya belum diketahui yang terkait dengan hilangnya muatan negative gliko protein dalam dinding kapiler. Pada sindrom nefrotik keluarnya protein terdiri atas campuran albumin dan protein yang sebelumnya terjadi filtrasi protein didalam tubulus terlalu banyak akibat dari kebocoran glomerolus dan akhirnya diekskresikan dalam urin. Meningkatnya permeabilitas dinding kapiler glomerular akan berakibat pada hilangnya protein plasma dan kemudian akan terjadinya proteinuria. Kelanjutan



dari



proteinuria



menyebabkan



hipoalbuminemia.



Dengan



menurunya albumin, tekanan osmotic plasma menurun sehingga cairan intravascular berpindah ke dalam intertisial. Perpindahan cairan tersebut menjadikan volume cairan intravascular berkurang, sehingga menurunkan jumlah aliran darah ke renal karena hipovolemi. Menurunya aliran darah ke renal, ginjal akan melakukan kompensasi dengan merangsang produksi renin angiotensin dan peningkatan sekresi antideuretik hormone (ADH) dan sekresi aldosteron yang kemudian menjadi retensi natrium dan air. Dengan retensi natrium dan air, akan menyebabkan edema.



3



Terjadi peningkatan cholesterol dan Triglicerida serum akibat dari peningkatan stimulasi produksi lipoprotein karena penurunan plasma albumin atau penurunan onkotik plasma. Adanya hiperlipidemia juga akibat dari meningkatnya produksi lipoprotein dalam hati yang timbul oleh karena kompensasi hilangnya protein dan lemak akan banyak dalam urin (lipiduria). Menurunya respon imun karena sel imun tertekan, kemungkinan disebabkan oleh karena hipoalbuminemia, hyperlipidemia, atau defisiensi seng (Suriadi dan Rita Y, 2001).



4



4. Pathway Sindrom Nefrotik (Sumber: Nurarif dan Kusuma, 2015) Virus, bakteri, protozoaPerubahan inflamasi glomerulus permeabilitas DM peningkatan viskositas membrane darah Sistemik lupus eritematous glomerlurus regulasi kekebalan terganggu proliferasi abnormal leukosit Kerusakan glomerlurus



Mekanisme penghalang protein



Protein & albumin lolos dalam filtrasi & masuk ke urine



Kegagalan dalam proses filtrasi



Kebocoran molekul besar (immunoglobuli n)



Protein dalam urine meningkat



Protein dalam darah menurun



Pengeluaran IgG dan IgA



Hipoalbuminemia



Sel T dalam sirkulasi menurun



Gangguan citra tubuh (D.0083)



Pembengka kan pada periorbita



Mata



Oedema



Proteinuria



Ekstravaksi cairan



SINDROM NEFROTIK



Penumpukan cairan ke ruang intestinum



Volume intravaskuler



ADH



Penekanan pada tubuh terlalu dalam Nutrisi & O2



Paru-paru



bersihan jalan Efusi nafaspleura tidak efektif (D.0001)



Asites Tekanan abdomen meningkat Mendesak rongga lambung



Hipoksia jaringan



Metabolism anaerob



Anoreksia, nausea, vomitus



Gangguan imunitas



Resiko infeksi (D.0142)



Reabsorbsi air



Hipervolemia (D.0022) Menekan diafragma Otot pernafasan tidak optimal



Nafas tidak adekuat



Iskemia



Produksi asam laktat



Gangguan pemenuhan nutrisi



Menumpuk di otot



Defisit nutrisi (D.0019)



Pola napas tidak efektif (D.0005)



Nekrosis



Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)



Volume urin yang diekskresi



Kelemahan, keletihan, mudah capek



Oliguri



Intoleransi aktivitas (D.0056) Absorbsi air oleh usus



Penurunan curah jantung (D.0008)



Beban kerja jantung



Hipovolemia



Tekanan arteri



Feses mengeras



Sekresi renin



Granulasi selsel glomerulus



Konstipasi (D.0049)



Mengubah angiotensin menjadi angiotensin I & II



Tekanan darah



6



Efek vasokontriksi arterioral perifer



Aldosterone



Merangsang reabsorbsi Na+ dan air



Volume plasma



5. Tanda dan Gejala Sindrom Nefrotik a. Kenaikan berat badan. b. Wajah tampak sembab (edema fascialis) terutama di sekitar mata, tampak pada saat bangun di pagi hari dan berkurang di siang hari. c. Pembengkakan abdomen (asites). d. Efusi pleura. e. Pembengkakan labia atau skrotum. f. Edema pada mukosa intestinal yang dapat menyebabkan diare, anoreksia, dan absorpsi intestinal buruk. g. Pembengkakan pergelangan kaki / tungkai. h. Iritabilitas. i. Mudah letih. j. Letargi. k. Tekanan darah normal atau sedikit menurun. l. Rentan terhadap infeksi. m. Perubahan urin seperti penurunan volume dan urin berbuih. 6. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada sindrom nefrotik didapatkan edema anasarka. Edema biasanya dimulai di periorbirta dan pretibial. Bila edema berlanjut dapat terjadi efusi pleura dan asites, selain itu didapatkan pula hipertensi. Pada



pemeriksaan



urunalisis



pasien



SN



didapatkan



proteinuria.



Pemeriksaan urin pagi dengan carik celup didapatkan protein 3+/4+ sedangkan pemeriksaan urin 24 jam didapatkan kadar protein >3,5 g/hari. Selain itu dapat ditemukan hematuri mikroskopis padapemeriksaan sedimen urine. Padapemeriksaan kimia didapatkan hiperkolesterolemia, hipoablbuminemia, hipoproteinemia, hipokalsemia, dan hiponatremi. Pemeriksaan hematologi dapat ditemukan anemia atau trombositosis. Selain itu dapat ditemukan peningkatan leukosit walaupun tidak ditemukan infeksi, sedangkan pemeriksaan hemostasis di dapatkan peningkatan fibrinogen, penurunan AT III (Agustyas&Diana,2019).



7



7. Pemeriksaan Penunjang 1.      Urin a) Protein Pada SN terjadi proteinuria dimana urin mengandung protein ≥ 0,05 – 0,1 gr/kgBB/hr. Proteinuria bisa selektif, yang hanya terdiri dari albumin saja dengan berat molekul rendah atau non selektif dimana proteinuria terdiri dari berbagai protein dari yang berberat molekul rendah sampai yang berberat molekul tinggi yaitu IgG. Pada kasus ini didapatkan hasil dari laboratorium proteinuria +++ (positif 3). b) Sedimen  Hematuria makroskopik jarang, biasanya merupakan petunjuk adanya kelainan glomerulonefritis yang lebih parah, Hematuria mikroskopik di dapatkan pada 25 % kasus SN sensitive-steroid tipe kelainan minimal. Pada kasus ini didapatkan hasil laborat sediment yaitu leukosit 2 – 4/ LPB, eritrosit 0 – 1/ LPB, dan epitel penuh/ LPK. c) Elektrolit Ekskresi natrium urin rendah (< 5 mmol / 24 jam), berhubungan dengan retensi natrium dan edema, ekskresi kalium urin bervariasi sesuai intake. 2.      Darah a) Protein serum bermakna, sedangkan lipid serum biasanya meningkat. Kadar albumin biasanya turun di bawah 2 gr / dl dan bahkan dapat < 1 gr / dl. Elektroforesis menunjukkan tidak hanya terjadi penurunan kadar albumin saja, tetapi juga terjadi peningkatan 2-globulin dan peningkatan ringan -globulin serta penurunan-globulin.IgG menurun bermakna, IgA menurun sedikit, IgM meningkat, sementara IgE normal atau meningkat. Tidak selalu didapatkan kelainan kadar komplemen C3 dan C4. Biasanya kadar komplemen C3 menurun pada tipe bukan kelainan minimal. Kadar antithrombin III plasma menurun oleh karena



8



terbuang



melalui



urin,



merupakan



salah



satu



penyebab



hiperkoagulobilitas pada anak dengan sindrom nefrotik. Kadar beberapa komponen protein dalam kaskade koagulasi meningkat, sehingga



menimbulkan



risiko



trombosis.



Pada



kasus



ini



didapatkan protein total serum 3,8 mg/100 mL dan albumin 2,0 mg/100 mL. b)    Lemak Hiperlipidemia merupakan konsekuensi dari: 



Meningkatnya sintesis hepatik kolesterol, trigliserid dan lipoprotein.







Penurunan katabolisme lipoprotein karena penurunan aktivitas lipase lipoprotein







Penurunan aktivitas reseptor LDL dan peningkatan lepasnya HDL melalui urin. Pada kasus ini didapatkan hasil laborat cholesterol total 361 mg/100 mL.



c) Urea, Kreatinin, Elektrolit Kadar urea dan kreatinin plasma pada awalnya biasanya normal, tetapi pada beberapa kasus dapat meningkat. Elektrolit serum biasanya tetap dalam batas normal. Pada kasus ini didapatkan hasil laborat ureum 35,2 mg/100 mL dan creatinin 0,16 mg/100 mL. d) Hematologi  Kadar hemoglobin dan hematokrit dapat menurun atau meningkat dalam korelasi terbalik dengan volume plasma. Dapat terjadi anemia. Umumnya terjadi peningkatan jumlah trombosit.3 Pada kasus ini didapatkan hasil laborat Hb 11,8 gr/dL, trombosit 591.000/mm3, Ht 35%, leukosit 13.100/mm3 dan LED 80mm/jam. 8. Penatalaksanaan Medis Tujuan dari terapi adalah untuk mencegah kerusakan pada ginjal lebih lanjut dan menurunkan risiko komplikasi. A. Penatalaksanaan Medis



9



Pengobatan sindroma nefrotik hanya bersifat simptomatik, untuk mengurangi atau menghilangkan proteinuria dan memperbaiki keadaan hipoalbuminemia, mencegah dan mengatasi komplikasinya, yaitu: -



Istirahat sampai edema tinggal sedikit. Batasi asupan natrium sampai kurang lebih 1 gram perhari secara praktis dengan menggunakan garam secukupnya dan menghindari makanan yang diasinkan. Diet protein 2-3 gram/kgBB/hari.



-



Apabila edema tidak berkurang dengan pembatasan garam, maka dapat digunakan diuretik, biasanya furosemid 1 mg/kgBB/hari. Bergantung pada beratnya edema dan respon pengobatan. Bila edema refrakter, dapat digunakan hididroklortiazid (25-50 mg/hari) selama pengobatan diuretik perlu dipantau kemungkinan hipokalemi, alkalosis metabolik dan kehilangan cairan intravaskuler berat.



-



Dengan antibiotik bila ada infeksi harus diperiksa kemungkinan adanya TBC



-



Diuretikum Boleh diberikan diuretic jenis saluretik seperti hidroklorotiasid, klortahidon, furosemid atau asam ektarinat.Dapat juga diberikan antagonis aldosteron seperti spironolakton (alkadon) atau kombinasi saluretik dan antagonis aldosteron



-



Obat simvastatin Berdasarkan jurnal dengan judul “Simvastatin in Nephrotic Syndrome” bahwa simvastatin dapan menurunkan kadar lipid dalam darah



-



Kortikosteroid ISKDC (International Cooperative Study of Kidney Disease in Children) mengajukan cara pengobatan sebagai berikut: a) Selama 28 hari prednison diberikan per oral dengan dosis 60 mg/hari/luas permukaan badan (lpb) dengan maksimum 80 mg/hari. b) Kemudian dilanjutkan dengan prednison per oral selama 28 hari dengan dosis 40 mg/hari/lpb, setiap 3 hari dalam satu minggu



10



dengan dosis maksimum 60 mg/hari. Bila terdapat respons, maka pengobatan ini dilanjutkan secara intermitten selama 4 minggu. c) Tapering-off: prednison berangsur-angsur diturunkan, tiap minggu: 30 mg, 20 mg, 10 mg sampai akhirnya dihentikan. -



Lain-lain Fungsi hidrotoraks, pungsi asites dilakukan bila ada indikasi vital. Bila ada gagal jantung, diberikan digitalis. (Behrman, 2000)



-



Diet Diet rendah garam (0,5 – 1 gr sehari) membantu menghilangkan edema. Minum tidak perlu dibatasi karena akan mengganggu fungsi ginjal kecuali bila terdapat hiponatremia. Diet tinggi protein teutama protein dengan ilai biologik tinggi untuk mengimbangi pengeluaran protein melalui urine, jumlah kalori harus diberikan cukup banyak. Beberapa unit masukan dari cairan dikurangi menjadi 900 sampai 1200 ml perhari dan masukan natrium dibatasi menjadi 2 gram perhari. Apabila telah terjadi diuresis dan edema menghilang, pembatasan ini dapat dihilangkan. Usahakan agar masukan dari protein yang seimbang dalam usaha memperkecil keseimbangan negatif nitrogen yang persisten dan kehabisan jaringan yang timbul akibat kehilangan protein. Diet harus mengandung 2 sampai 3 gram protein perkg berat badan perhari. Anak yang mengalami anoreksia akan memerlukan bujukan untuk menjamin masukan yang adekuat. Makanan yang mengandung tinggi protein sebanyak 3 – 4 gram/kgBB/hari, dengan garam minimal bila edema masih berat. Bila edema berkurang dapat diberi garam sedikit. Diet rendah natrium tinggi protein. Masukan protein ditingkatkan untuk menggantikan protein di tubuh. Jika edema berat, pasien diberikan diet rendah natrium. - Kemoterapi:  Prednisolon digunakan secara luas. Merupakan kortokisteroid yang mempunyai efek samping minimal. Dosis dikurangi setiap 10 hari hingga dosis pemeliharaan sebesar 5 mg diberikan dua



11



kali sehari. Diuresis umumnya sering terjadi dengan cepat dan obat dihentikan setelah 6-10 minggu. efek samping dapat terjadi meliputi terhentinya pertumbuhan, osteoporosis, ulkus peptikum, diabeters mellitus, konvulsi dan hipertensi, jika penggunaan obat dilanjutkan ataupun diperpanjang.  Jika terjadi resisten steroid dapat diterapi dengan diuretika untuk mengangkat



cairan



berlebihan,



misalnya



obat-abatan



spironolakton dan sitotoksik (imunosupresif). Pemilihan obatobatan ini didasarkan pada dugaan imunologis dari keadaan penyakit. Ini termasuk obat-obatan seperti 6-merkaptopurin dan siklofosfamid. B. Konsep Dasar AsuhanKeperawatan 1. Pengkajian Keperawatan a) Identitas 1) Anak 2) Orang Tua b) Genogram c) Alasan Dirawat 1) Keluhan Utama 2) Riwayat Penyakit 3) Riwayat Anak 4) Perawatan Masa Kandungan 5) Perawatan Waktu Kelahiran d) Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual 1) Bernafas 2) Makan dan minum 3) Eliminasi BAB/BAK 4) Aktifitas 5) Rekreasi 6) Istirahat dan tidur 7) Kebersihan diri



12



8) Pengaturan suhu tubuh 9) Rasa nyaman 10) Rasa Aman 11) Belajar 12) Prestasi 13) Hubungan sosial anak 14) Melaksanakan ibadah e) Pengawasan Kesehatan f)



Penyakit Yang Pernah Diderita



g) Kesehatan Lingkungan h) Perkembangan Anak i)



Pemeriksaan Fisik



j)



Pemeriksaan Penunjang



k) Hasil Observasi 2. Diagnosa Keperawatan a) (0022) Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi, kelebihan asupan cairan, kelebihan, asupan natrium, gangguan aliran balik vena, dan agen efek farmakologis. b) (005) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan, hambatan upaya napas, deformitas dinding dada, deformitas tulang dada, gangguan neuromuscular, gangguan neurologis, imaturitas neurologis, penurunan energi, obesitas, posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru, sindrom hipoventilasi, cedera pada medulla spinalis, efek agen farmakologis, dan kecemasan. c) (0001) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas, hipersekresi jalan napas, disfungsi neuromuskuler, benda asing dalam jalan napas, adanya jalan napas buatan, sekresi yang tertahan, hyperplasia dinding jalan napas, proses infeksi respon alergi dan efek agen farmakologis. d) (0019) Defisit nurtrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan,



ketidakmampuan



menelan



13



makanan,



ketidakmampuan



mengabsorbsi nutrient, peningkatan kebutuhan metabolism, faktor ekonomi, faktor psikologis e) (0056) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, tirah baring, imobilitas, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen f) (0009) Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan hiperglikemia, penurunan



kosentrasi



hemoglobin,



peningkatan



tekanan



darah,



kekurangan volume cairan, penurunan aliran arteri / vena, kurang terpapar informasi faktor pemberat, kurang terpapar informasi tentang proses penyakit dan kurang aktifitas fisik. g) (0008) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung, perubahan frekuensi jantung, perubahan kontraktilitas, perubahan preload dan perubahan afterload. h) (0083) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan ‘perubahan struktur/ bentuk tubuh, perubahan fungsi tubuh, perubahan fungsi kognitif, dan efek Tindakan / pengobatan. i) (0049)



Konstipasi



berhubungan



dengan



penurunan



motilitas



gastrointestinal, ketidakadekuatan pertumbuhan gigi, ketidakcukupan diet, ketidakcukupan asupan serat, ketidakcukupan asupan cairan dan kelemahan otot abdomen. j) (0142) Risiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis, efek prosedur invansif, malnutrisi, peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan dan ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer.



14



3. Rencana Asuhan Keperawatan N



Diagnosis



o 1.



(SDKI)



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



(0022)



(SLKI) Keseimbangan Cairan



(SIKI) Manajemen Hipervolemia



Hipervolemia



Setelah dilakukan intervensi selama …x 24 jam,



Observasi :



diharapkan keseimbangan cairan meningkat, dengan kriteria hasil :



1) Periksa tanda dan gejala hypervolemia (mis. Ortopnea, dyspnea, edema,JVP/CVP



-



Asupan cairan meningkat



meningkat,reflex hepatojugular positif, suara nafas



-



Keluaran urin meningkat



tambahan)



-



Kelembaban membran mukosa meningkat



2) Identifikasi penyebab hypervolemia



-



Edema menurun



3) Monitor status hemodinamik (mis. Frekuensi jantung,



-



Dehidrasi menurun



-



Tekanan darah membaik



-



Denyut nadi radial membaik



-



Tekanan arteri rata-rata membaik



-



Membran mukosa membaik



-



Mata cekung membaik



-



Turgor kulit membaik



tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP,CO, CI) jika tersedia 4) Monitor intake dan output cairan 5) Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. Kadar natrium, BUN, hematocrit, berat jenis urine) 6) Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis. Kadar protein dan albumin meningkat)



7) Monitor kecepatan infus secara ketat 8) Monitor efek samping diuretic (hipotensi ortortostatik, hypovolemia,hipocalemia, hiponatremia) Terapeutik : 1) Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama 2) Batasi asupan cairan dan garam 3) Tinggikan kepala tempat tidur 30-400 Edukasi : 1) Anjurkan melapor jika haluaran urin 1 kg dalam sehari 3) Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan 4) Ajarkan cara membatasi cairan Kolaborasi : 1) Kolaborasi pemberian diuretic



16



2) Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic 3) Kolaborasi pemberian continuous renal replacmen 2.



terapi (CRRT) jika perlu Manajemen Jalan Napas Buatan



D.005



Pola Napas



Pola napas



Setelah dilakukan intervensi selama …x 24 jam, Observasi



tidak efektif



diharapkan pola napas menjadi membaik, dengan kriteria hasil :



1) Monitor posisi selang endotrakeal (ETT),terutama setelah mengubah posisi



-



Tekanan ekspirasi dan inspirasi membaik



2) Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam



-



Penggunaan otot bantu napas menurun



3) Monitor kulit are stoma trakeostomi (misalnya



-



Pernapasan cuping hidung menurun



-



Frekuensi napas membaik



-



Kedalaman napas membaik



kemerahan, drainase perdarahan) Terapeutik 1) Lakukan penghisapan lendirkurang dari 15 detikjika diperlukan (bukan secara rutin) 2) Lakukan perawatan mulut (misalnya dengan sikat gigi, kasa, pelembab bibir) 3) Lakukan perawatan stoma trakeostomi Edukasi 1) Menjelaskan kepada pasien atau keluarga tujuan dan



17



prosedur pemasangan jalan napas buatan Kolaborasi 1) Kolaborasi intubasi ulang jika terbentuk mucous plug



3.



yang tidak dapat melakukan penghisapan Latihan Batuk Efektif



D.0001



Bersihan Jalan Napas



Bersihan jalan



Setelah dilakukan intervensi selama …x 24 jam, Observasi



nafas tidak



diharapkan bersihan jalan napas menjadi meningkat,



1) Monitir adanya retensi sputum



efektif



dengan kriteria hasil :



2) Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas 3) Monitor out dan input cairan (misal jumlah dan



-



Batuk efektif meningkat



-



Suara mengi menurun



-



Suara wheezing menurun



-



Dispnea menurun



1) Mengatur posisi semi-Fowlerdan Fowler



-



Sulit bicara menurun



2) Memasang perlakdan bengkok dipangkuan pasien



-



Sianosis menurun



-



Gelisah menurun



-



Pola napas membaik



karakteristik) Terapeutik



3) Membuang sekret pada tempat sputum Edukasi 1) Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif 2) Menganjurkan tarik napasdalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama2 detik,kemudian keluarkan darimulut dengan bibir memucu



18



(dibulatkan) selama 8 detik 3) Menganjurkan mengulangi tariknapas dalam hingga 3 kali 4) Menganjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke 3 Kolaborasi 1) Kolaborasi pemberian mukolitik atau 4.



ekspektoran,jika perlu Manajemen Nutrisi



D.0019Defisit



Status Nuutrisi



nurtrisi



Setelah dilakukan intervensi selama …x 24 jam, status Observasi : nutrisi diharapkan membaik dengan kriteria hasil :



- Identifikasi status nutrisi



- Porsi makanan yang dihabiskan membaik



- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan



- Serum albumin meningkat



-Identifikasi makanan yang disukai



- Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat - Monitor asupan makanan meningkat



- Monitor hasil pemeriksaan labolatorium



- Pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat Terapeutik : meningkat



- Lakukan oral hygine sebelum makan , jika perlu



- Frekuensi makan membaik



- Berikan makanan tinggi kalori dan protein



- Membran mukosa membaik



- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai



19



- Nafsu makan membaik



Edukasi :



- Indeks masa tubuh membaik



- Anjurkan posisi duduk, jika mampu - Ajarkan diet yang diprogramkan Kolaborasi : - Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. pereda nyeri, antiemetik) jika perlu - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah



5



D.0056



Toleransi Aktivitasi



kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan Manajemen Energi



Intoleransi



Setelah dilakukan intervensi selama …x 24 jam,



Observasi :



aktivitas



toleransi aktivitas diharapkan membaik dengan kriteria



- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan



hasil :



kelelahan



- Frekuensi nadi membaik



- Monitor kelelahan fisik dan emosional



- Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari



- Monitor pola dan jam tidur



membaik



- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan



- Kekuatan tubuh bagian atas meningkat



aktivitas



- Kebutuhan tubuh bagian bawah meningkat



Terapeutik :



- Dispnea saat aktivitas cukup menurun



- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus



- Dispnea setelah aktivitas cukup menurun



- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau masif aktif



20



- Tekanan darah mebaik



-Berikan aktivitas distraksi yang menenagkan



-Frekuensi nafas membaik



Edukasi : -Anjurkan tirah baring -Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap - Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang - Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan Kolabirasi : -Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meninggkatkan



6



asupan makanan Perawatan Sirkulasi



D.0009



Perfusi Perifer



Perfusi perifer



Setelah



tidak efektif



diharapkan perfusi perifer meingkat dengan kriteria



dilakukan intervensi selama …x 24 jam, Observasi



hasil : 



1) Periksa sirkulasi perifer (mis. Perier,edema,pengisian kapile,wana,suhu,anklebrachial index) 2) Identifikasi factor risiko gangguan sikulasi



denyut nadi peifer meningkat



 Denyut nadi perifer sedang



(mis.diabetes, perokok, oag tua, hipertensi dan kadar



 penyembuhan luka meningkat



kolesterol tingi) 3) Monitor panas,kemeahan,nyeri, atau bengkak pada



 warna kulit pucat menurun



ekstemitas



 edema perifer menuun



21



 nyeri ekstremitas menurun



Terapeutik 1) Hindari pemasangan infuse atau pengambilan darah di



 tugor kulit membaik



area tebatasan perfusi



 tekanan darah sistolik membaik



2) Hindari pengukuran tekanan darah pada skstremitas



 tekanan darah diastolic membaik



dengan keterbatasan perfusi



 indeks ankle-brachial sedang



3) Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada aea yang cedera 4) Lakukan pencegahan infeksi 5) Lalukan hidrasi Edukasi 1) Ajaka progam diet untuk mempebaiki sirkulasi (mis. Rendah lemak jenuh, minyak omega 3) Informasikan tanda dan gejala dauat yang harus dilaporkan (mis. Rasa sakit yang dirasa saat istiahat, luka tidak sembuh, 7



D.0008



Curah Jantung



hilangnya rasa) Perawatan Jantung



Penurunan



Setelah dilakukan intervensi selama …x 24 jam,



Observasi



curah jantung



diharapkan curah jantung meningkat meingkat dengan



1. Indentifikasi tanda/gejala pimer penurunan curah jatung(



kriteria hasil :



meliputi dispnea, kelelahan, edema,ortopnea,



22



 Kekuaan nadi peifer sedang



paroxysmal noctumal dyspnea, peningkatan CVS) 2. Idetifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jatung



 Lelah mnenurun  Edema menurun



//9meliputi peningkata berat bada, hepatomegali,



 Pucat/sianosis menurun



distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria,



 Tekaan darah membaik



batuk, kulit pucat) 3. Monitor tekaan darah (termasuk tekaan darah ortostatik, jika perlu) 4. Monitor intake dan output caian 5. Monitor saturasi oksigen 6. Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, lokasi, radiasi, durasi, pesivitasi mengurangi nyeri) 7. Monitor aritmia (kelaian iama dan frkuensi) 8. Pemeriksaan tekaan darah dan frekuensi nadi sebelum da sesudah ativitas 9. Pemeriksaan tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat ( mis.beta blocker, ACE inhibitor, calcium chanel blocker, digoksin Teraputik 1. Posisikan pasien semi-foler atau fowler dgan kaki ke



23



bawah atau posisi yaman 2. Beikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asupan kafein, natrium, kolsteol, dan makanan tinggi lemak) 3. Berikan terapi eelaksasi untuk mengurangi stress, jika pelu Edukasi 1. Ajurka beaktifitas sesuaitoleransi 2. Anjurkan pasie da keluaga meengukurintake da output caian harian Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian antiaitmia, jika perlu 8



D.0083



2. Rujuk ke pogam ehabiitasi jantung Promosi Citra Tubuh



Citra Tubuh



Gangguan citra Setelah dilakukan intervensi selama …x 24 jam, tubuh



diharapkan citra tubuh meningkat, dengan kriteria hasil :



Observasi : 1) Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan 2) Identifikasi budaya, agama, jenis kelamin, dan umur



-



Melihat bagian tubuh meningkat



-



Verbalisasi perasaan negatif tentang perubahan



terkait citra tubuh 3) Identifikasi perubahan citra tubuh yang



tubuh menurun



24



-



Verbalisasi perubahan gaya hidup menurun



-



Respon non verbal pada perubahan tubuh



mengakibatkan isolasi social. 4) Monitor frekuensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri.



membaik



5) Monitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh yang berubah. Terapeutik : 1) Diskusikan perubahan citra tubuh dan fungsinya 2) Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga diri 3) Diskusikan kondisi stres yang mempengaruhi citra tubuh 4) Diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan citra tubuh. Edukasi : 1) Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan citra tubuh 2) Anjurkan mengungkapkan gambaran diri terhadap citra tubuh



25



9



D.0049



Eliminasi Fekal



Manajemen Eliminasi Fekal



Konstipasi



Setelah dilakukan intervensi selama …x 24 jam,



Observasi :



diharapkan eliminasi fekal membaik, dengan kriteria hasil :



1) Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar 2) Identifikasi pengobatan yang berefek pada kondisi



-



Kontrol pengeluaran feses meningkat



-



Keluhan defekasi lama dan sulit menurun



-



Mengejan saat defekasi menurun



3) Monitor buang air besar



-



Konsistensi feses membaik



4) Monitor tanda dan gejala diare konstipasi atau



-



Frekuensi defekasi membaik



gastrointestinal



impaksi Terapeutik : 1) Berikan air hangat setelah makan 2) Jadwalkan waktu defekasi pasien 3) Sediakan makanan tinggi serat Edukasi : 1) Jelaskan makanan yang membantu meningkatkan keteraturan peristaltic usus 2) Anjurkan mencatat frekuensi warna, frekuensi, kosistensi, volume feses. 3) Anjurkan mengkonsumsi maknan yang mengandung



26



tinggi serat 4) Ajarkan cara membatasi cairan Kolaborasi : 1) Kolaborasi pemberian obat supositoria anal, jika perlu Pencegahan Infeksi



1



D.0142



Tingkat Infeksi



0



Risiko infeksi



Setelah dilakukan intervensi selama …x 24 jam, Observasi : diharapkan tingkat infeksi menurun, dengan kriteria hasil :



1) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistematik Terapeutik :



-



Kebersihan tangan meningkat



1) Batasi jumlah pengunjung



-



Kebersihan badan meningkat



2) Berikan perawatan kulit pada area edema



-



Nyeri menurun



3) Pertahankan Teknik aseptik pada pasien berisiko



-



Bengkak menurun



tinggi Edukasi : 1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi 2) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar 3) Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi Kolaborasi :



27



1) Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu



4. Implementasi Keperawatan Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah dibuat untuk mencapai hasil yang efektif. Tindakan keperawatan mencakup tindakan mandiri (independen) dan tindakan kolaborasi. Tindakan mandiri (independen) adalah aktivitas perawat yang didasarkan pada kesimpulan atau keputusan sendiri dan bukann merupakan petunjuk atau perintah dari petugas kesehatan lain. Tindakan kolaborasi adalah tindakan yang didasarkan hasil keputusan bersama, seperti dokter dan petugas kesehatan lain. 5. Evaluasi Keperawatan Evaluasi keperawatan adalah tahap terakhir dari proses keperawatan. Evaluasi keperawatan ialah evaluasi yang dicatat disesuaikan dengan setiap diagnosis keperawatan. Evaluasi keperawatan terdiri dari dua tingkat yaitu evaluasi sumatif dan evaluasi formatif. Evaluasi sumatif yaitu evaluasi respons (jangka panjang) terhadap tujuan, dengan kata lain, bagaimana penilaian terhadap perkembangan kemajuan ke arah tujuan atau hasil akhir yang diharapkan. Evaluasi formatif atau disebut juga dengan evaluasi proses, yaitu evaluasi terhadap respon yang segera timbul setelah intervensi keperawatan di lakukan. Format evaluasi yang digunakan adalah SOAP. S (Subjective) yaitu pernyataan atau keluhan dari pasien, O (Objective) yaitu data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga, A (Analisys) yaitu kesimpulan dari objektif dan subjektif, P (Planning) yaitu rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis (Dinarti, Aryani, Nurhaeni, Chairani, & Tutiany, 2013).



28



ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN. D DENGAN SINDROM NEFROTIK DI RUANG PUDAK RSUP SANGLAH PADA TANGGAL 1 OKTOBER 2020 A. PENGKAJIAN A. Identitas 1. Pasien : a. Nama



: An. D



b. Anak yang ke



: Kedua



c. Tanggal lahir/usia



: Bangli, 25 Agustus 2009/ 11 tahun



d. Jenis kelamin



: Laki-Laki



e. Agama



: Hindu



2. Orang Tua: a. Ayah 1) Nama



: Tn. D (ayah kandung)



2) Usia



: 45 tahun



3) Pekerjaan



: Wiraswasta



4) Pendidikan



: SMA



5) Agama



: Hindu



6) Alamat



: Bangli



b. Ibu 1) Nama



: Ny. N (Ibu kandung)



2) Usia



: 40 tahun



3) Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



4) Pendidikan



: SMA



5) Agama



: Hindu



6) Alamat



: Bangli



B. Genogram



Keterangan : = Laki-laki = Perempuan = Kawin = Hubungan dengan keluarga = Tinggal satu rumah = Pasien yang diidentifikasi = Laki – laki meninggal = Perempuan meningal Deskripsi genogram : An. D usia 11 tahun merupakan anak ke dua dari pasangan Tn. D yang usianya 45 tahun anak ketiga dari empat bersaudara dan Ny. N berusia 40 tahun anak kedua dari tiga bersaudara. An. D tinggal bersama kedua orang tuanya dan saudaranya. Keluarga An. D tidak memiliki riwayat penyakit keturunan. C. Alasan Dirawat 1. Keluhan utama Mengeluh bengkak pada daerah mata, pergelangan kaki dan gatal pada kulit, mual, muntah, BAK sedikit



30



2. Riwayat Penyakit Sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sembab pada wajah, kelopak mata bengkak di pagi hari kemudian seluruh tubuh gatal dikulit, bengkak bertambah pada pergelangan kaki sejak kurang lebih satu minggu sebelum masuk rumah sakit. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga pasien mengatakan di dalam keluarga tidak pernah memiliki penyakityang dialami pasien sekarang. 4. Riwayat Pernah Dirawat Di Rumah Sakit Keluarga mengatakan An.D tidak pernah masuk Rumah Sakit sebelumnya 5. Obat-obatan yang digunakan Keluarga pasien mengatakan, pasien hanya minum-minuman obatan yang dibeli diapotek dekat rumah pasien 6. Tindakan Operasi Keluarga pasien mengatakn An.D belum pernah dilakukan tindakan operasi 7. Alergi Keluarga pasien mengatakan An.D tidak memiliki alergi 8. Kecelakaan Keluarga pasien mengatakan An.D tidak pernah mengalami kecelakaan D. Riwayat Anak (0-6 Tahun) 1. Perawatan dalam masa kandungan a. Dilakukan pemeriksaan kehamilan/tidak : Ya b. Berapa kali



: Satu kali



c. Kapan



: Setiap bulan



d. Tempat di



: Klinik dokter



e. Kesan pemeriksaan tentang kehamilan : Normal f. Obat-obat yang telah diminum : Vitamin (As. Folat, Kalsium) g. Imunisasi



: lengkap



h. Pemeriksaan lain



: Tidak ada



i. Penyakit yang diderita ibu : Tidak ada



31



j. Penyakit dalam keluarga



: Tidak ada



2. Perawatan pada waktu kelahiran Umur kehamilan 40 minggu dilahirkan di klinik bidan a. Ditolong oleh: Bidan b. Berlangsungnya



kelahiran



(biasa/susah/dengan



tindakan):



normal c. Lamanya proses persalinan: 5 jam d. Keadaan bayi setelah lahir: BB lahir



:3,2 kg



PBL



: 48 cm



LK/LD



: 35,1 cm/32 cm



E. Kebutuhan Bio-Psiko, Sosial, Spiritual dalam Kehidupan Seharihari 1. Bernapas Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan bernafas. RR = 23x/ menit. 2. Makan dan Minum Sebelum MRS: Makan Frekuensi 3x sehari, minum ±4- 6 gelas / hari air putih Saat MRS: Makan Frekuensi 1x sehari diet TkTp pasien tidak nafsu makan, minum ±3/hari air putih 3. Eleminasi BAB/BAK Sebelum MRS BAB: Frekuensi 2x sehari konsistensi padat, BAK: frekuensi ±3-5 x sehari, warna kuning jernih Saat MRS BAB: Frekuensi 1x sehari konsistensi padat, BAK: frekuensi ±1x sehari, warna kuning pekat dan sempat tidak bisa BAK 4.



Aktivitas



32



Ibu pasien mengatakan pasien suka bermain layangan biasanya bersama teman seumurannya. Tetapi semenjak sakit, ibu pasien mengatakan pasien tidak mau bermain dan hanya tiduran dan keadaan pasien lemas. 5. Rekreasi Ibu pasien mengatakan, sebelum sakit pasien sering diajak jalanjalan setidaknya seminggu sekali pada hari libur, biasanya Ibu pasien mengajak pasien ke taman bermain, pantai atau mall. 6. Istirahat tidur Sebelum MRS: Tidur siang ± 1 jam, malam ±7 jam Saat MRS: Tidur malam ±5 jam susah tidur 7. Kebersihan diri Ibu pasien mengatakan pasien kadang-kadang mandi sendiri di kamar mandi memakai sabun dan dikeringkan dengan handuk tapi tidak rata. Gosok gigi sendiri, menggunakan pasta gigi saat mandi. Saat pengkajian kondisi pasien bersih karena selalu dibantu ibunya untuk mandi dan pasien sudah bisa berpakaian dan gosok gigi sendiri. 8. Pengaturan Suhu tubuh Saat pengkajian suhu tubuh pasien dalam batas normal yaitu 36,5oC 9.



Rasa nyaman Ibu pasien mengatakan pasien merasa kurang nyaman karena mual muntah dan lemas



10.



Rasa aman Pasien agak takut ketika akan diperiksa oleh petugas kesehatan.



11.



Belajar Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada masalah dalam proses pembelajaran. Pasien kooperatif dengan tindakan medis yang diberikan.



12.



Prestasi Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki prestasi kusus di sekolahnya



33



13 Hubungan Interaksi sosial Hubungan sosial pasien dengan orang tuanya sangat baik, dan pasien paling dekat dengan ibunya dan hubungan pasien dengan teman sebayanya juga baik. 14.Melaksanakan Ibadah Keluarga sering mengajak pasien beribadah ke pura dan khususnya pada hari raya keagamaan. Serta pasien selalu sembahyang bersama orang tuanya dirumah ketika sore. A. Pengawasan Kesehatan Bila sehat diawasi di tidak/ya : Ya di puskemas/dokter Bila sakit minta pertolongan kepada : Puskesmas Kunjungan ke posyandu



: Ibu megatakan anaknya rajin ia ajak ke



posyandu Pengawasan anak dirumah : Ibu mengatakan anaknya selalu diawasi Imunisasi (1-5 tahun) No



Jenis



Waktu



Frekuensi Reaksi setelah Tempat



. 1.



imunisasi BCG



pemberian Usia 2 bulan Usia 2 bulan,



(kali) 1



pemberian -



pemberian Puskesmas



4 bulan,



3



-



Puskesmas



bulan, 4 bulan, 4



-



Puskesmas



dan 6 bulan Usia 9 bulan Lahir,



1



-



Puskesmas



4



-



Puskesmas



2.



3.



DPT (I,II,III) Polio (I,II,III,IV)



4.



Campak



5.



Hepatitis



6 bulan Lahir, usia 2



usia 2 bulan, 4 bulan, dan 6 bulan



B. Penyakit yang pernah diderita No Jenis



Akut/Kronis/



34



Umur saat Lamanya pertolongan



1.



Penyakit Menular/Tidak sakit Panas, batuk, Tidak 1 tahun 8 6 hari



Dibawa ke



2.



pilek Gatal – gatal



2 hari



puskesmas Dibawa ke



3 tahun 6 3 hari



puskesmas Dibawa ke



bulan



puskesmas



3.



Diare



bulan 3 tahun



Tidak Tidak



C. Kesehatan Lingkungan Ibu mengatakan lingkungan disekitar rumahnya sehat dan nampak bersih serta jauh dari polusi karena rumah pasien jauh dari jalan raya. D. Perkembangan Anak (0-6 Tahun) (Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial) Pada saat ini An. D berusia 4 tahun 1 bulan 4 hari sehingga KPSP yang digunakan yaitu KPSP pada anak usia 48 bulan.



No 1.



Perkembangan Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga Gerak kasar



2.



sejauh setidaknya 3 meter? Setelah makan, apakah anak mencuci dan Sosialisasi



Ya Ya



Tidak



& Ya



mengeringkan tangannya dengan baik sehingga kemandirian 3.



anda tidak perlu mengulanginya? Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Gerak kasar



Tidak



Jika perlu tunjukan caranya dan beri anak anda kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan 4.



dalam waktu 2 detik atau lebih? Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di Gerak halus



Ya



lantai. Apakah anak dapat melompati panjang kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya 5.



secara bersamaan tanpa didahului lari? Jangan membantu anak dan jangan menyebut Gerak halus lingkaran, suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Apakah anak dapat menggambar lingkaran?



35



Ya



6.



Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu Gerak halus



Ya



persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut? 7.



Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular Sosialisasi



& Ya



naga atau permainan lain dimana ia ikut bermain kemandirian 8.



dan mengikuti aturan bermain? Dapatkah anak mengenakan celana panjang, Sosialisasi



& Ya



kemeja, baju dan kaos kaki tanpa di bantu? kemandirian (Tidak termasuk memasang kancing, gesper atau 9.



ikat pinggang) Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya Bicara



& Ya



tanpa dibantu? Jawab TIDAK jika ia hanya bahasa menyebut sebagian namanya atau ucapannya sulit dimengerti.  Kesimpulan hasil KPSP An. D yaitu terdapat 9 jawaban ”Ya” sehingga perkembangan anak sesuai dengan tahap perkambangannya (S). E. Pemeriksaan Fisik 1. Kesan umum Kebersihan : Anak tampak bersih Pergerakan : Baik Penampilan/postur/bentuk tubuh : Tegak Status gizi: Baik 2. Warna kulit



: Sawo matang



3. Suara waktu menangis



:-



4. Tonus otot



: 5/5/3/3



5. Turgor kulit



: Menurun 36



6. Kepala: Inspeksi : hasil pengkajian daerah kepala, distribusi rambut bersih merata, warna rambut tampak hitam, bentuk kepala normochepali, tidak adanya luka, benjolan abnormal dan kelainan pada kepala secra umum. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah leher. 7.Mata: Inspeksi : Bentuk mata secara umum simetris antara kanan dan kiri, sklera berwarna merah muda. Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan, terdapat odema pada mata



8.Hidung: Inspeksi : Keadaan umum hidung bersih, tidak terdapat adanya sumbatan jalan napas pada hidung, tidak terdapat perdarahan ataupun peradangan dan secret atau pus yang keluar dari hidung, tidak terdapat pernapasan cuping hidung. Palpasi



: tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan pada hidung



9. Telinga: Inspeksi



: Bentuk telinga simetris antara kanan dan kiri, telinga bersih,



tidak terlihat adanya serumen, ataupun perdarahan dari telinga, tidak terdapat adanya kelainan pada telinga. 10.



Mulut:



Inspeksi



: Hasil pengkajian mulut dan fungsi organ pencernaan bagian



atas, keadaan umum mukosa bibir tampak kerin, tidak ada lesi, lidah tidak kotor, gigi tidak ada caries. 11.



Thorax



Inspeksi



: Perkembangan dada seimbang antara ekspirasi dan



inspirasi, bentuk dada simetris antara kanan dan kiri, napas pendek,terdapat penggunaan otot bantu napas. Palpasi



: Dada simetris, tidak terdapat adanya kelainan bentuk,



pada dada, tidak adanya benjolan. Auskultasi



: Suara napas roncii pada paru kiri dan kanan, bunyi



jantung S1 S2 tunggal Sirkulasi



: RR=22x/menit, nadi=80x/menit, CRT>3detik



37



12.



Genetalia



Pada bagian genetalia tampak bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada nyeri tekan 13.



Ekstremitas Atas:



Tidak terdapat odema pada tangan 14.



Ekstremitas Bawah:



Terdapat Odema pada pergelangan kaki 15. Gejala cardinal: a. Suhu 



: 37,4oC



b. Nadi 



: 80 x / menit



c. Respirasi



: 36 x / menit



d. Tekanan darah



: 100/76 mmHg



F. Pemeriksaan Penunjang dan Therapi Hasil pemeriksaan penunjang : Albumin 0,87 g/dl, Protein urine 75 mg/dl (positif) Status gizi: 88,9% (gizi kurang) Therapy : 1. IVFD RL: D5% gtt XV 2. Diet NB 40gr Protein 3. Furesamid 2x1 4. Metil . P 3x4 5. Neurodex 1x1 G. Hasil Observasi 1. Interaksi anak dengan orang tua



: Sangat baik



2. Bentuk/arah komunikasi



: Terjadi 2 arah



3. Ambivalensi/kontradiksi perilaku : Tidak terdapat kontraindikasi pada perilaku anak 4. Rasa aman anak



: Anak terlihat aman berada didekat



ibunya



38



I.



ANALISA DATA



Data Subyektif :



Etiologi Kelainan-kelainan glomerulus



pasien mengeluh bagian



Masalah Hipervolemia (D.0022)



tubuh nya membengkak mulai dari leher, tangan,



Albuminuria



tubuh, hingga kaki nya. Obyekif :



Hipoalbuminemia



Edema pada tungkai kaki, muka sembab, ascites, albumin



0,87



g/dl,



protein urine 75 mg/dl



Tekanan onkotik koloid plasma menurun



(positif) dan roncii pada paru kiri dan kanan. Volume plasma meningkat Retensi natrium renal meningkat Edema Kelebihan volume cairan Hipoalbuminemia



Subyektif : - pasien mengeluh nafsu



(D.0119)



makan menurun, mual dan muntah



Sisntesa pritein hepar meningkat



Obyektif : Status gizi 88,9% (gizi kurang), edema, ascites, albumin 0,87 g/dl, pasien hanya



mau



makan



Defisit Nutrisi



Hiperlipidemia



satusendok makan. Subyektif : pasien



Malnutrisi



mengatakan



Penyakti autoimun



pernah menderita sakit



Resiko tinggi infeksi(D.0142)



yang sama. Obyektif :



Kelainan glomerulus



Nadi 114 X/menit, suhu 36,5 0C,RR 28 x/menit, dan



edema,status



gizi



Imunitas menurun



menurun Infeksi meningkat II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS No Tanggal Muncul



1



1 Oktober 2020



2



3



Diagnosa Keperawatan



Tanggal Teratasi



Hipervolemia berhubungan dengan gangguan



4/10/2020



mekanisme regulasi Defisit



Nutrisi



berhubungan



1 Oktober 2020



ketidakmampuan menelan makanan



1 Oktober 2020



imunitas yang menurun



dengan



Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan



40



4/10/2020



4/10/2020



TTD



III. PERENCANAAN KEPERAWATAN Dx Keperwatan 1. Hipervolemia



Tujuan dan Kriteria Hasil Keseimbangan Cairan



Manajemen Hipervolemia



berhubungan



Setelah dilakukan intervensi



Observasi :



dengan



gangguan selama 3x 24 jam, diharapkan



Intervensi



-Periksa tanda dan gejala



mekanisme



keseimbangan cairan



hypervolemia (mis. Ortopnea,



regulasi



meningkat, dengan kriteria



dyspnea, edema,JVP/CVP



hasil :



meningkat,reflex hepatojugular Asupan cairan



positif, suara nafas tambahan)



meningkat



-Identifikasi penyebab



Keluaran urin



hypervolemia



meningkat



-Monitor status hemodinamik



Kelembaban membran



(mis. Frekuensi jantung,



mukosa meningkat



tekanan darah, MAP, CVP,



-



Edema menurun



PAP, PCWP,CO, CI) jika



-



Dehidrasi menurun



tersedia



-



Tekanan darah



-Monitor intake dan output



membaik



cairan



-



-



-



-



Turgor kulit membaik



-Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. Kadar natrium, BUN, hematocrit, berat jenis urine) -Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis. Kadar protein dan albumin meningkat) - Monitor kecepatan infus secara ketat -Monitor efek samping diuretic (hipotensi ortortostatik,



hypovolemia,hipocalemia, hiponatremia) Terapeutik : -Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama -Batasi asupan cairan dan garam -Tinggikan kepala tempat tidur 30-400 Edukasi : -Anjurkan melapor jika haluaran urin 1 kg dalam sehari -Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan -Ajarkan cara membatasi cairan Kolaborasi : 2. Defisit Nutrisi



Status Nuutrisi



-Kolaborasi pemberian diuretic Manajemen Nutrisi



berhubungan



Setelah dilakukan intervensi



Observasi :



dengan



selama 3 x 24 jam, status



- Identifikasi status nutrisi



ketidakmampuan



nutrisi diharapkan membaik



- Identifikasi alergi dan



menelan



dengan kriteria hasil :



intoleransi makanan



makanan



 Porsi makanan yang dihabiskan membaik



-Identifikasi makanan yang disukai



 Serum albumin



- Monitor asupan makanan



meningkat



- Monitor hasil pemeriksaan



 Pengetahuan tentang



labolatorium Terapeutik :



42



pilihan makanan yang



- Lakukan oral hygine sebelum



sehat meningkat



makan , jika perlu



 Pengetahuan tentang



- Berikan makanan tinggi



pilihan minuman yang



kalori dan protein



sehat meningkat



- Sajikan makanan secara



 Frekuensi makan



menarik dan suhu yang sesuai Edukasi :



membaik  Membran mukosa



- Anjurkan posisi duduk, jika mampu



membaik  Nafsu makan membaik



- Ajarkan diet yang



 Indeks masa tubuh



diprogramkan Kolaborasi :



membaik



- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. pereda nyeri, antiemetik) jika perlu - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunitas yang menurun



Tingkat Infeksi



dibutuhkan Pencegahan Infeksi



Setelah dilakukan intervensi



Observasi :



selama 3 x 24 jam, diharapkan



- Monitor tanda dan gejala



tingkat infeksi menurun,



infeksi lokal dan sistematik



dengan kriteria hasil :



Terapeutik :



Kebersihan tangan



-Batasi jumlah pengunjung



meningkat



-Berikan perawatan kulit pada



Kebersihan badan



area edema



meningkat



-Pertahankan Teknik aseptik



-



Nyeri menurun



pada pasien berisiko tinggi



-



Bengkak menurun



Edukasi :



-



-



-Jelaskan infeksi 43



tanda



dan gejala



-Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar -Ajarkan



cara



memeriksa



kondisi luka atau luka operasi Kolaborasi : -Kolaborasi imunisasi, jika perlu



44



pemberian



IV. IMPLEMENTASI Tanggal 1 Oktober 2020 Jam 09.00



Implementasi Mengobservasi odema



Evaluasi Formatif S : Ibu mengatakan bengkak belum menurun



Mengukur Tanda vital



O : Edema periorbital, tungkai kanan dan kiri serta ascites, tanda vital N 80



09.30



Memberikan obat Furesamid Metil



X/mnt, T 110/80 mmHg, RR 22 X/



Prednisolon dan Neurodex secra oral



mnt. Produksi urine 24 jam 150 cc, kuning pekat Obat berhasil masuk



11.50



Mengidentifikasi adanya alergi dan



S : ibu mengatakan pasien masih merasa



intoleransi makanan



mual O : bising usus meningkat 40 x/mnt,



12.00



Mengobservasi tanda vital



distensi, vena abdomen menonjol,



Mengidentifikasi status nutrisi pasien



tanda vital N 87 X/mnt, T 110/70 mmHg, RR 40 X/mnt linkgar perut 57 cm



12.30



14.00



Membantu dalam pemberian makan yaitu



anak tampak tidak mau dan hanya



diet tinggi kalori dan protein



mau makan 2 sendok makan dari



Memonitor adanya tanda gejala infeksi



porsi makanan yang terseedia S:O : Tidak ada tanda gejala infeksi , S



14.10



=36,7oC , warna kulit pasien tidak



Membatasi jumlah pengunjung



kemerahan. Keluarga pasien 18.00



Memberikan perawatan kulit pada area



kooperatif dalalm pembatasan jumlah



edema



pengunjung. Pasien tampak nyaman .



Tanggal 2 Oktober 2020



45



09.00



Mengobservasi odema



S : Ibu mengatakan bengkak belum menurun



Mengukur Tanda vital



O : Edema periorbital, tungkai kanan dan kiri serta ascites, tanda vital N



10.00



Memberikan obat Furesamid Metil



78X/mnt, T 120/80 mmHg, RR 22



Prednisolon dan Neurodex secra oral



X/mnt. Produksi urine 24 jam 150 cc, kuning pekat Obat berhasil masuk



11.50



Mengidentifikasi adanya alergi dan intoleransi makanan



S : ibu mengatakan pasien masih merasa mual O : bising usus meningkat 40 x/mnt,



12.00



Mengobservasi tanda vital



distensi, vena abdomen menonjol,



Mengidentifikasi status nutrisi pasien



tanda vital N 87 X/mnt, T 110/70 mmHg, RR 20 X/mnt lingkar perut 57 cm



12.30



14.00



Membantu dalam pemberian makan yaitu



anak tampak mau makan ditemani



diet tinggi kalori dan protein



keluarga ¼ porsi makanan yang



Memonitor adanya tanda gejala infeksi



terseedia S:O : Tidak ada tanda gejala infeksi , S



18.00



=36,4oC , warna kulit pasien tidak



Membatasi jumlah pengunjung



kemerahan. Keluarga pasien 19.00



Memberikan perawatan kulit pada area



kooperatif dalalm pembatasan jumlah



edema



pengunjung. Pasien tampak nyaman, kebersihan badan meningkat



Tanggal 3 Oktober 2020 09.00



Mengobservasi odema



S : Ibu mengatakan bengkak sedikit



46



menurun 09.10



Mengukur Tanda vital



O : Edema periorbital, tungkai kanan dan kiri serta ascites, tanda vital N



10.00



Memberikan obat Furesamid Metil



78X/mnt, T 120/80 mmHg, RR 22



Prednisolon dan Neurodex secra oral



X/mnt. Produksi urine 24 jam 150 cc, kuning pekat Obat berhasil masuk



11.50



Mengidentifikasi adanya alergi dan intoleransi makanan



S : ibu mengatakan pasien masih sedikit merasa mual O : bising usus meningkat 40 x/mnt,



12.00



Mengobservasi tanda vital



distensi, vena abdomen menonjol,



Mengidentifikasi status nutrisi pasien



tanda vital N 70 X/mnt, T 110/70 mmHg, RR 20 X/mnt lingkar perut 55 cm



12.30



14.00



Membantu dalam pemberian makan yaitu



anak tampak mau makan ditemani



diet tinggi kalori dan protein



keluarga ½ porsi makanan yang



Memonitor adanya tanda gejala infeksi



terseedia S:O : Tidak ada tanda gejala infeksi , S



18.00



=36,2oC , warna kulit pasien tidak



Membatasi jumlah pengunjung



kemerahan. Keluarga pasien 19.00



Memberikan perawatan kulit pada area



kooperatif dalalm pembatasan jumlah



edema



pengunjung. Pasien tampak nyaman, kebersihan badan meningkat



47



V. EVALUASI KEPERAWATAN Hari/Tgl



Jam



Senin 4



19.00



Oktober



wita



No Dx 1



Evaluasi S : Ibu mengatakan bengkak pada tubuh anaknya sedikit menurun



2020



O : Edema periorbital, tungkai kanan dan kiri serta ascites, tanda vital N 78X/mnt, T 120/80 mmHg, RR 22 X/mnt. Produksi urine 24 jam 150 cc, kuning pekat A : Masalah belum teratasi P : Intervensi masih diteruskan. Timbang berat badan setiap hari dengan alat yang sama Catat pemasukan dan pengeluaran carian Monitor nadi dan tekanan darah Observasi adanya perubahan edema Observasi tingkat kesadaran, bunyi paru dan jantung



Senin 4



19.00



Oktober



Wita



2020



2



Kolaboratif : diuretik S : ibu mengatakan pasien masih sedikit merasa mual O : bising usus meningkat 40 x/mnt, distensi, vena abdomen menonjol, tanda vital N 70 X/mnt, T 110/70 mmHg, RR 20 X/mnt lingkar perut 55 cm anak tampak mau makan ditemani keluarga ½ porsi makanan yang terseedia A : masalah belum teratasi P : intervensi Dilanjutkan Berikan diet TKTP Kaji adanya anoreksia, muntah, diare Catat intake dan output makanan secara



TTD



adekuat. Senin 4



19.00



Oktober



Wita



2020



3



Observasi lingkar perut, bising usus S:O : pasien tampak tenang dan nafsu makan mulai timbul. Bengkak mulai berkurang A : Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan.



49



DAFTAR PUSTAKA Agustyas, T & Diaa, A. (2019). Gambaran Laboratorium Pada Sindrom Nefrotik. JK.Unila. Volume 3. No.2 Dinarti, R., Aryani, H., Nurhaeni, Chairani, & Tutiany. (2013). Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: CV Trans Info Media. Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2013). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jilid 3. Jogjakarta: MediAction Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jilid 3. Jogjakarta: MediAction Mansjoer, A. et al. (2001). Kapita Selekta Kedokteran. . Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Price, Sylvia, A. (2006). Patofisilogi : Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit. Jakarta : EGC. Suriadi dan Rita Y. (2001). Asuhan Keperawatan pada Anak Edisi 1. Jakarta: CV. Agung Seto. Suzanne C. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah. Jakarta : EGC. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (1st ed.).



Jakarta Selatan: Dewan pengurus Pusat



Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (1st ed.). Jakarta: DPP PPN