Kelompok 1 - Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik Di RS [PDF]

Citation preview

MAKALAH “Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik di RS”



Dosen Pembimbing : Dessy Tri Cahyani, SST., M.Keb



Disusun Oleh : Fahsyaidyta Tera Pambayun A



(P17311203042)



Niken Dwi Hayati



(P17311203043)



Amalia Indah Lestari



(P17311204051)



Novia Putri Hapsari



(P17311204054)



Andini Dwi Nur Antika



(P17311204060)



POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG JURUSAN KEBIDANAN PRODI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN MALANG TAHUN PELAJARAN 2021/2022



KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatakan kehadirat Tuhan YME atas limpahan rahmat dan karunia-Nya kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik di RS” ini dengan lancar. Penulisan makalah ini bertujuan untuk memenuhi salah satu tugas yang diberikan oleh dosen mata kuliah Dokumentasi Kebidanan. Tak lupa kami ucapkan terimakasih kepada pengajar mata kuliah yakni ibu Dessy Tri Cahyani, SST., M.Keb atas bimbingan dan arahan dalam penulisan makalah ini. Penulis berharap, dengan membaca makalah ini dapat memberi manfaat bagi semua orang, dalam hal ini dapat menambah wawasan. Memang makalah ini masih jauh dari sempurna, maka penulis mengharap kritik dan saran yang membangun dari pembaca menuju arah yang lebih baik.



Malang, 18 Agustus 2021



Penulis



i



DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ................................................................................... i DAFTAR ISI .................................................................................................. ii BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang .............................................................................. 1 1.2 Rumusan Masalah ......................................................................... 1 1.3 Tujuan Penelitian .......................................................................... 2 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1



Pengertian Rekam Medik................................................................... 3



2.2



Tujuan pembuatan rekam medis......................................................... 3



2.3



Manfaat dokumentasi rekam medik pasien........................................ 5



2.4



Sistem Pengumpulan data di Rumah sakit......................................... 7



2.5



Data pasien......................................................................................... 9



2.6



Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit............................... 9



2.7



Prosedur pelaksanaan rekam medis ................................................... 11



2.8



Aturan dan prosedur umum dalam pengarsipan rekam medic pasien di Rumah Sakit ....................................................................... 11



2.9



Formulir rekam medic ....................................................................... 12



2.10 Penanggung jawab pengisian rekam medis ....................................... 12 2.11 Ketentuan pengisian rekam medis .................................................... 12 2.12 Dasar Hukum Penyelenggara Rekam Medis...................................... 14



BAB III PENUTUP 3.1



Kesimpulan ........................................................................................ 17



3.2



Saran .................................................................................................. 17



DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 18



ii



BAB I TINJAUAN PUSTAKA 1.1



Latar Belakang Sesuai dengan penjelasan UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Pasal 46 Ayat 1, rekam medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumentasi mengenai identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Rekam medic memuat informasi mengenai pasien, memberikan



alasan



dalam



penetapan



diagnosis



dan



perawatan



dan



serta



mencatat/merekam seluruh hasil pemeriksaan dan tindakan yang diberikan kepada pasien.Tujuan penyelenggaraan rekam medik, adalah: menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka peningkatan upaya pelayanan kesehatan diinstitusi pelayanan kesehatan. Beberapa aspek dalam rekam medik, antaralain: aspek administrasi, aspek legal, aspek finansial, aspek riset, aspekedukasi dan aspek dokumentasi. Untuk memenuhi aspek administrasi, rekam medik harus berisi tindakan kesehatan yang dilakukan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Untuk memenuhi aspek legal, rekam medik harus memberi jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka penegakan hukum serta penyediaan bahan dan tanda bukti untuk menegakan keadilan. Untuk memenuhi aspek finansial rekam medik harus dapat dipergunakan dalam menilai biaya yang telah dan akan dikeluarkan. Untuk memenuhi aspek riset informasi dalam rekam medik dapat dipergunakan sebagai bahan penelitian dan pengembangan iptek dibidan kesehatan. Untuk memenuhi aspek edukasi, informasi dalam rekam medic berisi perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan pada pasien. Infomasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi beberapa profesi kesehatan. Untuk memenuhi aspek dokumentasi, informasi dalam rekam medik merupakan sumber ingatan yang harus di dokumentasikan sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan. 1.2



Rumusan Masalah 1. Apa pengertian dari rekam medik? 2. Apa saja tujuan dari pembuatan rekam medik? 3. Apa saja manfaat dari dokumentasi rekam medik? 4. Bagaimana sistem pengumpulan data di rumah sakit? 1



5. Bagaimana pengelompokan data pasien? 6. Bagaimana proses kegiatan rekam medik di rumah sakit? 7. Bagaimana prosedur pelaksanaan rekam medik? 8. Bagaimana prosedur umum dalam pengarsipan rekam medik pasien di rumah sakit? 9. Apa saja bentuk formulir rekam medik? 10. Siapa yang menjadi penanggungjawab pengisian rekam medik? 11. Apa saja ketentuan dalam pengisian rekam medik? 12. Apa saja dasar hukum yang mengatur penyelenggaran rekam medis? 1.3



Tujuan Penelitian 1. Untuk mengetahui arti atau definisi dari rekam medik. 2. Untuk mengetahui tujuan dari pembuatan rekam medik. 3. Untuk mengetahui manfaat dari dokumentasi rekam medik. 4. Untuk mengetahui sistem pengumpulan data yang digunakan di rumah sakit. 5. Untuk mengetahui bagaimana cara mengelompokkan data di rumah sakit. 6. Untuk mengetahui proses kegiatan rekam medik yang ada di rumah sakit. 7. Untuk mengetahui prosedur pelaksanaan rekam medik. 8. Untuk mengetahui prosedur umum pengarsipan rekam medik pasien di rumah sakit. 9. Untuk mengetahui bentuk formulir rekam medik. 10. Untuk mengetahui siapa saja yang menjadi penanggungjawab pengisian rekam medik. 11. Untuk mengetahui apa saja ketentuan dalam pengisian rekam medik. 12. Untuk mengetahui dasar hukum apa yang mengatur penyelenggaraan rekam medik.



2



BAB II PEMBAHASAN 2.1



Pengertian Rekam Medik Rekam medis memilki pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Beberapa pengertian Rekam Medis menurut : 



Permenkes 269/ MENKES /PER/III/2008 “Rekam Medis adalah Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.







Dirjen Yanmed tahun 2006 “Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, labolatorium, diagnosa, serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapat pelayanan gawat darurat.”







Gemala R. Hatta tahun 2008







“Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan kesehatan”



Data yang terekam dalam rekam medis dapat berupa catatan atau berupa kumpulan data yang kemudian diolah menjadi informasi kesehatan yang berguna yang dipakai sebagi dasar untuk pengambilan keputusan. Menurut pendapat penulis bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan tentang catatan pasien dan seluruh hasil pemeriksaan selama pasien dirawat. 2.2



Tujuan pembuatan rekam medis Tujuan pembuatan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di instusi pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan. 3



Beberapa aspek dalam rekam medik, antara lain : a. aspek administrasi, Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai admistrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. b. aspek medis, Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien dan dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan audit medis, manajemen risiko klinis serta keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya. c. aspek legal, Suatu rekam medis memiliki nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. d. aspek research Suatu rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. e. aspek edukasi Suatu rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai. f. aspek dokumentasi. Suatu rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit. Rekan medik harus berisi Tindakan kesehatan yang dilakukan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Untuk memenuhi aspek legal, rekam medik harus memberi jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka penegakan hukum serta 4



penyediaan bahan dan tanda bukti untuk menegakan keadilan. Untuk memenuhi aspekfinansial rekam medik harus dapat dipergunakan dalam menilai biaya yangtelah dan akan dikeluarkan. 2.3



Manfaat dokumentasi rekam medik pasien Manfaat dokumentasi rekam medik pasien, antara lain : 1.



Pengobatan pasien Rekam medik bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit. Selain itu, rekam medik juga memuat perencanaan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harusdilakukan pada pasien.



2.



Peningkatan kualitas pelayanan Rekam medik yang dibuat jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan.



Tenaga



medis



akan



mendapatkan



perlindungan



dan



akanmendukung pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal. 3.



Pendidikan dan penelitian Rekam medik merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis. Rekam medis bermanfaat untuk memberikan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian didunia kesehatan.



4.



Pembiayaan Berkas rekam medik dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dan pelayanan kesehatan disuatu institusi kesehatan, catatan tersebut dapat dipakai sebagai pembuktian pembiayaan kepada pasien.



5.



Statistik kesehatan Rekam medik dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, melalui data rekam medis dapat mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan menentukan jumlah penderita penyakit-penyakit tertentu



6.



Pembuktian masalah hukum, disiplin dan etik Rekam medik merupakan alat bukti tertulis utama dalam kasus hukumkesehatan. Rekam medik sangat bermanfaat dalam menyelesaikan masalahhukum, disiplin dan etik pelayanan kesehatan. Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut maka Rekam Medis mempunyai



kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan 5



pemberi pelayanan saja. Menurut DepKes RI (2006:15) bahwa kegunaan rekam medis secara umum adalah : 1.



Sebagai alat komunikasi antara dokter tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.



2.



Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.



3.



Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.



4.



Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.



5.



Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.



6.



Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.



7.



Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.



8.



Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan. Dan Menurut penjelasan pasal 13 Permenkes RI No 269/Menkes/PER/III/2008



Rekam Medis dapat dipakai sebagai : 1.



Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien



2.



Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegak hukum etika kedokteran gigi



3.



Keperluan pendidikan dan penelitian



4.



Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan



5.



Data statistik kesehatan



Beberapa kegunaan Rekan Medis, yaitu : 1.



Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikutambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan.



2.



Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang klien. 6



3.



Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama klien berkunjung atau dirawat di rumah sakit.



4.



Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap program pelayanan serta kualitas pelayanan. Contoh kegunaan bagi seorang manajer yaitu: 



Berapa banyak klien baru dan lama yang datang ke sarana kesehatan kita.







Distribusi jenis layanan yang dibutuhkan klien yang datang ke sarana kesehatan kita.







Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program.







Melindungi kepentingan hukum bagi klien, sarana kesehatan, maupun tenaga kesehatan yang terlibat.







Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembangan program, pendidikan, dan penelitian.







Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan.







Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan pertanggungjawaban



2.4



dan



laporan.



Sistem Pengumpulan data di Rumah sakit Rekam medik berisi beberapa informasi yang mengandung nilai kerahasiaan dan informasi yang mengandung nilai kerahasiaan dan informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan. Beberapa informasi dalam rekam medik yang mengandung nilai kerahasiaan, antara lain berupa hasil wawancara, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan medik, dan catatan perkembangan. Identitas merupakan informasi dalam rekam medik yang tidak mengandung nilai kerahasiaan, tetapi harus tetap waspada. Ada beberapa jenis pencatatan klien yang dirawat di rumah sakit, yaitu catatan medis umum, formulir rujukan, ringkasan klien pulang, dan surat kematian. Data yang disimpan tidak perlu banyak, tetapi mencukupi kebutuhan, misalnya catatan keadaan klinik klien yang harus diarsipkan menurur kebijaksanaan tempat pelayanan. Catatan asuhan pada klien harus disesuaikan dengan laporan kewaspadaan penyakit, misalnya kejadian AIDS. 7



Catatan asuhan pada pasien dianalisis setiap 6-12 bulan, meliputi jumlah pasien yang dirawat, jumlah pasien yang pulang, jumlah pasien meninggal,kondisi utama pasien menurut umur dan jenis kelamin serta catatan tentang kekurangan obat, alat dan petugas. Apabila catatan asuhan pada pasien ini dibutuhkan untuk kepentingan administrasi lain pastikan bahwa nama dan nomor identifikasi dapat dihubungkan dengan catatan lainnya. Catatan tentang asuhan pada pasien ini disimpan untuk minimal satu tahun Ada beberapa jenis pencatatan pasien yang dirawat dirumah sakit, yaitu : 1.



Catatan medis umum, Catatan medis tentang pasien terbagi menjadi dua bagian. a. Bagian pertama adalah catatan pasien yang dirawat, meliputi :  alasan dirawat, riwayat penyakit, terapi yang sudah diberikan, catatan lain seperti keadaan ibu dan keluarga.  Catatan pada bagian ini disusun dalam bentuk penyataan singkat (checklist). b. Bagian kedua adalah, pengamatan lanjutan selama dirawat. Catatan ini terdiri atas :  catatan harian pasien yang dibuat oleh dokter dan catatan harian yang dibuat bidan/perawat. Catatan dokter merupakan intruksi terapi, nutrisi dan hasil pengamatan serta keadaan klinis yang ditemukan.  Catatan tersebut disusun dalam bentuk kolom selama pasien dalam masa perawatan dan pengobatan. Catatan ini merupakan catatan rahasia terbatas hanya untuk kepentingan medis bagi pasien dan orang tuanya yang tersimpan didekat pasien.



2.



Formulis rujukan, Catatan tentang ringkasan pasien pulang mencangkup informasi bagi orang atau keluarga pasien dan tenaga kesehatan yang memberikan perawatan lanjutan. Catatan ini memuat data pasien selama dirawat, meliputi :  tanggal,masuk rumah sakit, lama dirawat, indikasi dirawat, perjalanan penyakit, terap iyang telah diberikan, diagnosis akhir dan intruksi



8



selama dirumah, mencakup terapi yang diberikan, lamanya, serta catatan lanjutan selama kunjungan. 3.



Ringkasan pasien pulang dan Catatan tentang ringkasan pasien pulang mencangkup informasi bagi orang atau keluarga pasien dan tenaga kesehatan yang memberikan perawatan lanjutan. Catatan ini memuat data pasien selama dirawat, meliputi :  tanggal,masuk rumah sakit, lama dirawat, indikasi dirawat, perjalanan penyakit, terapiyang telah diberikan, diagnosis akhir dan intruksi selama dirumah, mencakup terapi yang diberikan, lamanya, serta catatan lanjutan selama kunjungan.



4. 2.5



surat kematian



Data pasien Data pasien dapat dikelompokkan kedalam 2 kelompok, yaitu : 1. Data sosial adalah data yang didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ketempat penerimaan pasien 2. Data medis adalah data yang baru diperoleh dari pasien apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.



2.6



Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit 1.



Penerimaan Pasien Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yang pertama adalah penerimaan pasien. Penerimaan pasien dirumah sakit ada dua cara yaitu, : a) pasien rawat jalan Pasien rawat jalan bisa diterima melalui poliklinik maupun unit gawat darurat. Pasien yang datang melalui poliklinik, bidan datang langsung



maupun



datang



dengan



perjanjian.



Menurut



kedatangannya pasien rawat jalan dibedankan menjadi dua yaitu: 



pasien baru dan







pasien lama yang datang kerumah sakit.



b) pasien rawat inap. Setelah mendapat pelayanan di polklinik bisa langsung pulang, dirujuk kerumah sakit lain atau menjalani rawat inap 9



2.



pencatatan (recording). Untuk memudahkan pencatatan, digunakan sistem pernomoran, sistem pernomoran ini meliputi :



3.







nomor seri pasien,







unit kunjungan pertama pasien, dan







seri unit kunjungan



pengolahan data. Setelah data dikumpulkan, dilakukan pengolahan data,kemudian dianalisis dan disajikan dalam bentuk informasi



4.



Penyimpanan (filling). Ada dua cara penyimpanan data rekam medik, yaitu : a. sentralisasi Pada penyimpanan terpusat (sentralisasi), berkas rekam medik rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat disimpan dalamarsip tunggal dan satu lokasi (sentral). b. desentralisasi. Pada penyimpanan tidak terpusat (desentralisasi), berkas rekam medik masing-masing unit (rawat jalan, rawatinap, dan rawat darurat), disimpan di unit masing-masing. Penyimpanan sentralisasi mempunyai beberapa keuntungan, antara lain : mencegah duplikasi data, efesiensi penggunaan ruang dan peralatan, prosedur dan kebijakan kegiatan terstandarisasi,



memudahkan



control



dan



keamanan



berkas



sertasupervise petugas penyimpanan lebih konsisten. Penyimpanan data biasa dilakukan berdasarkan kelompok angka terakhir (Terminal Digit Filling Sistem). Kelompok angka pada nomor seri rekam medik biasanya terdiri dari 6 digit yang dibagi menjadi tiga kelompok angka. a. Kelompok angka pertama adalah dua digit terakhir menunjukan rak penyimpanan. b. Kelompok angka kedua adalah dua digit di tengah, menunjukan sub rak.



10



c. Kelompok angka ketiga adalah dua digit pertama (paling kiri), menunjukan urutan. 5.



pengambilan/peminjam berkas Dilakukan dengan cara mengisi “requisition slip” yang berisi : 



nomor rekam medik,







nama pasien,







unit meminjam dan







tanggal peminjaman.



Pada saat berkas rekam medik sedang keluar dari rak penyimpanan (sedang dipinjam), maka tempat berkas tersebut diganti dengan berkas “outguide”. 2.7



Prosedur pelaksanaan rekam medis 1. Pengisian berkas rekam medis dimulai dari bagian penerimaan pasien unit rekam medik, di lembar masuk yang berisi identitas penderita dan nomor rekam medis. Hal ini berlaku untuk pasien rawat jalan, pasien rawat inap maupun rawat darurat. Kemudian selama pasien dirawat diruang rawat inap, lembaran-lembaran rekam medis ditambah sesuai dengan kebutuhannya. 2. Setelah pasien keluar, maka berkas rekam harus diisi lengkap dan dikirim ke unit rekam medis. Disini berkas rekam medis diolah untuk untuk menjamin kelengkapan isinya. Kemudian diagnosa penyakit diberi kode, tindakannya diberi kode dan berkas rekam medis yang lengkap disimpan menurut nomor untuk sewaktu-waktu berkas rekam medis dapat diambil kembali guna keperluan pasien maupun penelitian lainnya.



2.8



Aturan dan prosedur umum dalam pengarsipan rekam medik pasien dirumah sakit 1. ketika berkas dikembalikan, sebelum disimpan harus diperiksa dan diurutkan dahulu untuk memudahkan penyimpanan kembali. 2. Penyimpanan hanya dilakukan oleh petugas penyimpanan berkas. 3. Berkas dengan folder yang sobek harus segera diperbaiki dan lembaran yang lepas harus segera disatukan dengan file induk.



11



4. Pemeriksaan asrip harus dilakukan secara berkala, untuk menemukan kesalahan letak dan berkas yang belum kembali diletakkan outguide. 5. Petugas file bertanggung jawab terhadap kerapian dan keteraturan rak file. 6. Berkas yang sedang dalam proses atau digunakan untuk keperluan lain harus berada di lokasi yang jelas. Harus tersedia prosedur tertulis tentang penyimpanan berkas. 7. Berkas rekam medik yang tebal dapat dibagi atas beberapa volume, tetapi diarsipkan bersama pada satu lokasi 2.9



Formulir rekam medik Terdapat bermacam-macam bentuk formulir rekam medis yang dipakai oleh rumah sakit, namun semuanya harus memenuhi keperluan-keperluan yang mendasar, sebagaimana yang telah diuraikan pada kegunaan rekam medis. Formulir-formulir rekam medis sendiri tidak memberikan jaminan pencatatan data medis yang tepat dan benar, apabila para dokter maupun tenaga medisnya tidak secara seksama melengkapi informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rakam medis dengan baik dan benar. (Depkes RI 2006:46). Formulir rekam medis dasar untuk pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran pemerikasaan diagnostik atau terapi.



2.10 Penanggung jawab pengisian rekam medis Menurut Dirjen Yanmed (2006:45) pencatatan kegiatan pelayanan medis meliputi: 



Rumah sakit Sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang membuat/mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya: a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien dirumah sakit. b. Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit. c. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik. d. Tenaga paramedis perawatan dan tenaga paramedis non perawatan yang langsung terlibat didalamnya antara lain: Perawat, Perawat gigi, Bidan, Tenaga labolatorium klinik, Gizi, Anestesi, Penata rontgen, Rehabilitasi medik dan lain sebagainya.



12



e. Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan/konsultasi kepada pasien, maka yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur Rumah Sakit. 2.11 Ketentuan pengisian rekam medis Ketentuan pengisian rekam medis menurut Departemen Kesehatan RI Dirjen YanMed (2006:45), menyatakan bahwa : 1.



Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam jangka waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis. a. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama serta diberi tanggal. b. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya. c. Catatan yang dibuat oleh dokter residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya. d. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. e. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus di perhatikan oleh dokter dan ahli-ahli dibidang kesehatan lainnya, yaitu: a. Mencatat secara tepat waktu. b. Up to date. c. Cermat dan lengkap. d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan. e. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak berteletele. f. Bersifat objektif sehingga meninbulkan kesan jelas. g. Tidak menggunakan singkatan-singkatan atau istilah yang tidak dimengerti oleh pihak lain. h. Pertanggung Jawaban Terhadap Rekam Medis 13



i. Tanggung jawab dokter yang merawat Tanggung jawab akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter yang merawat. Pencatatan keterangan medik seperti riwayat penyakit, pemeriksaaan fisik, ringkasan keluar (resume) kemungkinan bisa didelegasikan kedokter lainnya tetapi tanggung jawab terakhir atas kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis terletak pada dokter yang merawat. 2.



Tanggung jawab petugas rekam medis Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis guna menjamin bahwa rekam medis telah dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan peraturan yang ditetapkan. Analisa ini dilakukan keesokan harinya setelah berkas rekam medis dikembalikan keruangan



2.12 Dasar Hukum Penyelenggara Rekam Medis 1.



Undang-undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009, Tentang Kesehatan.



2.



Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.



3.



Undang Undang 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.



4.



Undang Undang 11 tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik.



5.



Undang Undang 14 tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik.



6.



Peraturan Menteri Kesehatan RI no. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.



7.



Kepres No. 06 tahun 2006 tentang Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan.



8.



Kepmenkes No. 377/Menkes/XII/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan.



9.



PERMENKES No. 290/2008 tentang Tindakan Kedokteran.



10.



Undang Undang No. 43/2009 tentang Kearsipan.



11.



Undang Undang No. 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan.



12.



Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 ; tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran/Lembaran Negara, tahun 1966 nomor 21; tambahan lembaran Negara Nomor 2803.



13.



Peraturan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia



Nomor



1673/Menkes/Per/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit. 14.



Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 034/birhub/1972; tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit, dimana antara lain disebutkan bahwa guna 14



menunjang terselenggaranya rencana induk yang baik, maka setiap rumah sakit diwajibkan : a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. b. Membina medical records yang didasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan.  Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 134/1978; tentang Struktur Organisasi dan Kerja Rumah Sakit Umum, dimana antara lain disebutkan bahwa salah satu sub bagian adalah Perakam Medis.  Peraturan Meteri Kedesehatan Rupublik Indonesia Nomor: 167Menkes/Per/XII/2005; Tentang Pemberlakuan Peraturan Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia



1673/Menkes/Per/Xii/2005, tentang Pemberlakuan Struktur Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit.  Keputusan



Direktur



Jenderal



Pelayanan



Medik



78/YanMed/Rs.RS.Umum.Dik/YNU/I/1991;



Nomor Tentang



Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Records Di Rumah Sakit. Aspek Hukum Rekam Medis c. Hukum berkembang dengan pemilik rekam medis 



Hilangnya/rusaknya atau pemalsuan rekam medis.







Penggunaan oleh badan/orang yang tidak berkepentingan. Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan-ketentuan sebagai berikut:







Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk keruang penyimpanan berkas rekam medis. a. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-badan atau perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku. b. Selama pasien dirawat, rekam medis menjadi tanggung jawab perawat ruangan menjaga kerahasiaannya. 15



c. Petugas rekam medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan pasien. Dan harus



betul-betul



menjaga



agar



berkas



tersebut



tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi rekam medis. d. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh diberikan atas dasar surat izin dari pasien/keluarganya dan atau pimpinan rumah sakit.



16



BAB III PENUTUP



3.1



Kesimpulan Rekam medis memilki pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Tujuan pembuatan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di instusi pelayanan kesehatan. Dalam rekam medis juga terdapat beberapa aspek diantaranya: aspek administrasi, aspek medis, aspek legal, aspek research, dan aspek dokumentasi. Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut maka Rekam Medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Penyelenggaraan rekam medis juga diatur dalam hukum, misalnya pada undang undah kesehatan nomor. 36 tahun 2009 tentang kesehatan.



3.2



Saran Diharapkan dalam pembentukan makalah Sistem Pengumpulan Data Rekam Medis di Rs ini dapat membantu pembaca untuk mengetahui pengertian, tujuan, manfaat siste pengumpulan data hingga undang undang yang mengatur mengenai rekam medis di Rs. Penulis menyarankan kepada pembaca yakni perlu adanya metode penelitian lebih lanjut untuk upacaya peningkatan ilmu pengetahuan mengenai rekam medis ini.



17



DAFTAR PUSTAKA



Siti Khadijah Pertiwi, 2017, Sistem Pengumpulan data rekam medik, Kendari, Politeknik kesehatan Kendari. https://www.academia.edu/35029153/SISTEM_PENGUMPULAN_DATA_REKAM_MEDI S Aep nurul Hidayah, 2017, Penyelenggaraan Rekam medis, Bandung, Rekam medis dan Informasi kesehatan https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2017/09/16/penyelenggaraan-rekam-medis-by-aepnurul-hidayah/ Heni Eka Puji Lestari, 2015, Sistem pengumpulan data rekam medik di rumah sakit, puskesmas dan Bidan Praktek Swasta, madiun, info Bidan https://www.informasibidan.com/2015/10/sistem-pengumpulan-data-rekam-medik.html



https://elearning.uui.ac.id/publik/download/541236_SISTEM_PENGUMPULAN_DATA_R EKAM_MEDIK_DI_RUMAH_SAKIT.pptx https://123dok.com/document/y9dkekjq-sistem-pengumpulan-data-rekam-medis.html



18