Keterangan Buta Warna [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNGSARI Jl. Rumah Sakit No. 01 Telp. ( 022 ) 7911318 Tanjungsari – Sumedang Surat Elektronik : [email protected]



KETERANGAN BUTA WARNA Nomor : 445/ BP.



/PKM/



/



Dengan ini menerangkan bahwa saat ini : Nama



: ..............................................................................................



Umur



: ..............................................................................................



Jenis Kelamin : .............................................................................................. Alamat



: ..............................................................................................



Penglihatan tanpa kacamata : Mata Kiri



: ......................................................



Mata Kanan : ...................................................... Penglihatan pakai kacamata : Mata Kiri Mata Kanan Buta Warna



: ...................................................... : ......................................................



: Ya/Tidak Partial / Total Yellow / Blue Red / Green



Tanjungsari, ..............................20…. Dokter Pemeriksa



...................................................



PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNGSARI Jl. Rumah Sakit No. 01 Telp. ( 022 ) 7911318 Tanjungsari – Sumedang Surat Elektronik : [email protected]



KETERANGAN BUTA WARNA Nomor : 445/ BP.



/PKM/



/



Dengan ini menerangkan bahwa saat ini : Nama



: ..............................................................................................



Umur



: ..............................................................................................



Jenis Kelamin : .............................................................................................. Alamat



: ..............................................................................................



Penglihatan tanpa kacamata : Mata Kiri



: ......................................................



Mata Kanan : ...................................................... Penglihatan pakai kacamata : Mata Kiri Mata Kanan Buta Warna



: ...................................................... : ......................................................



: Ya/Tidak Partial / Total Yellow / Blue Red / Green



Tanjungsari, ..............................20…. Dokter Pemeriksa



...................................................