Keterangan Orang Yg Sama [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN BARON



DESA MABUNG Jalan Kartini Nomor 09 Telepon ( 0358 ) 552793 Kode Pos.64394



SURAT KETERANGAN Nomor : 474 / 510 / 411.502.010 / VII / 2018



Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Mabung Kecamatan Baron Kabupaten Nganjuk, Propinsi Jawa Timur Menerangkan bahwa : 1.



Nama Tempat Tgl. Lahir



: SLAMET : Nganjuk, 30 Desember 1972



Alamat



: Dsn. Jeruk Lor RT.02 RW.05 Ds. Mabung Kec.



Baron Kab. Nganjuk. NIK



: 3518103012720025



Agama Pekerjaan



: Islam : Tidak bekerja Menerangkan bahwa orang tersebut di atas adalah ayah dari SITI AMBAR WINARNI dan saat tidak bekerja karena sakit. 2. Nama : MINUK WINARSIH Tempat Tgl Lahir : Nganjuk, 03 Agustus 1977 Alamat : Dsn. Jeruk Lor RT.02 RW.05 Ds. Mabung Kec.



Baron Kab. Nganjuk. NIK Agama Pekerjaan



: : :



3518104306770003 Islam Pedagang



Menerangkan bahwa orang tersebut di atas adalah ibu dari SITI AMBAR WINARNI dan bermata pencaharian sebagai pedagang. Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan mengikuti program BIDIK MISI anaknya yaitu : Nama : SITI AMBAR WINARNI Tempat tgl. Lahir : Nganjuk, 29 Nopember 1998 Alamat : Dsn. Jeruk Lor RT.02 RW.05 Ds. Mabung Kec. Baron Kab. Nganjuk. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.



Mabung, 05 Juli 2018 An. Kepala Desa Mabung



DENI SETYAWAN Sekretaris Desa