Kia Sriyanti Yang Paling Baru [PDF]

Citation preview

i



ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN ANAK ISPA DENGAN MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS DI RUANG PERAWATAN ANAK LANTAI II RUMAH SAKIT MEGA BUANA PALOPO



KARYA TULIS ILMIAH



DISUSUN OLEH SRIYANTI GITA PALOMBA N.21.04.014 UNIVERSITAS MEGA BUANA PALOPO PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PALOPO 2022



i



ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN ANAK ISPA DENGAN MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS DI RUANG PERAWATAN ANAK LANTAI II RUMAH SAKIT MEGA BUANA PALOPO



KARYA TULIS ILMIAH



Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Mencapai Gelar Ners Pada Program Studi Pendidikan Profesi Ners Universitas Mega Buana Palopo



UNIVERSITAS MEGA BUANA PALOPO PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PALOPO 2022 ii



LEMBAR PERSETUJUAN



Karya Tulis Ilmiah dengan judul “ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN ANAK ISPA DENGAN MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS DI RUANG PERAWATAN ANAK LANTAI II RUMAH SAKIT MEGA BUANA PALOPO” ini telah disetujui untuk diujikan pada Ujian Sidang dihadapan Tim Penguji pada tanggal 25 Juli 2022



Pembimbing



(Ratnasari Iskandar, S.kep.,Ns.,M.kes.)



iii



LEMBAR PENGESAHAN Karya Tulis Ilmiah dengan judul “ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN ANAK ISPA DENGAN MASALAH KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFASDI RUANG PERAWATAN ANAK LANTAI II RUMAH SAKIT MEGA BUANA PALOPO” ini telah diujikan dan dinyatakan “Lulus” dalam Ujian Sidang dihadapan Tim Penguji pada tanggal 25 Juli 2022



Penguji I



Penguji II



(Ratnasari Iskandar, S.kep.,Ns.,M.kes)



(Irma Iskandar, S.kep.,Ns)



Mengetahui Ketua Program Studi Pendidikan Profesi Ners



(Hera Heriyanti, S.Kep.Ns.,M.Kep)



iv



LEMBAR ORISINALITAS



Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama



: Sriyanti Gita Palomba



NIM



:N.21.04.014



Program Studi



: Profesi Ners



Tahun Akademik



: 2022



Menyatakan bahwa Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini adalah hasil karya saya sendiri dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar. Saya tidak melakukan plagiat dalam penulisan KTI saya yang berjudul “Analisis Asuhan Keperawatan Anak ispa Dengan Masalah Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafasdi Ruang Perawatan Anak Lantai Ii Rumah Sakit Mega Buana Palopo” Apabila suatu saat nanti terbukti bahwa saya melakukan plagiat, maka saya akan menerima sanksiyang telah di tetapkan. Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya.



Palopo, 25 juli 2022



Sriyanti gita palomba



v



KATA PENGANTAR Dengan mengucapkan puji dan syukur Kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa yang senantiasa memberkati dan memberikan jalan, sehingga penulis dapat menyelesaikan karya Tulis Ilmiah ini dengan baik. karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai tugas akhir dan syarat guna menyelesaikan pendidikan pada Program Studi profesi Ners, yang berjudul “Analisis Asuhan Keperawatan Anak ISPA Dengan Masalah Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafasdi Ruang Perawatan Anak Lantai Ii Rumah Sakit Mega Buana Palopo” Atas terselesaikannya karya Tulis Ilmiah ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada Ayahanda dan Ibunda, kakak, adikadikku dan seluruh keluarga besar, atas kasih sayang, bimbingan, jerih payah dan perhatian baik moril maupun matrial yang di berikan, dan setiap untaian doa yang tak putus-putusnya buat penulis. Dalam penyusunan karya Tulis Ilmiah ini penulis mendapat bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak oleh karna itu, penulis juga ingin menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan sebesar-besarnya kepada Ibu Ratnasari Iskandar, S.kep.,Ns.,M.kes selaku pembimbing dalam penyelesaian karya Tulis Ilmiah ini, karya Tulis Ilmiah ini merupakan salah satu syarat yang harus di penuhi untuk menyelesaikan pendidikan profesi Ners Dalam kesempatan ini penulis banyak mengucapkan trimakasih yang setulusnya kepada: 1.



Ir. H. Rahim Munir Said, SP.,MM selaku Pembina yayasan pendidikan Mega Buana Palopo.



2. Ibu Dr.Hj.Nilawati Uly, S,Si.,Apt.,M.Kes.selaku Rektor Universitas Mega Buana Palopo. vi



3. Bapak Indra Amanah AN, SKM, MPH selaku Wakil Rektor I Bidang Akademik Universitas Mega Buana Palopo. 4. Ibu Evawati Uly, S.Farm.. Apt Selaku Wakil Rektor II Bidang Keuangan Dan SDM Universitas Mega Buana Palopo. 5. Ibu Yuniar Dwi Yanti, S.ST.,M.Keb Selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Mega Buana Palopo. 6.



Ibu Hera heriyanti, S.Kep.Ns.,M.Kep Selaku ketua prodi profesi ners.



7. Kepada seluruh staf Pengelola Universitas Mega Buana Palopo yang kami tidak dapat sebutkan satu persatu, terima kasih kami ucapkan atas segala bantuan dan motivasinya selama ini. 8. Kepada kedua orang tua saya bapak dan ibu saya yang selama ini sudah mengorbankan baik dari segi moral dan moril serta selalu mendoakan dan memberi restu selama ini. 9.



sahabat dan seluruh rekan-rekan seperjuangan Mahasiswas Program Studi Profesi Ners Angkatan 2022 , terima kasih atas segala kebersamaannya selama ini baik suka maupun duka demi mencapai kesuksesan di masa akan datang.



10. Dan kepada seluruh pihak yang telah membantu yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu. Penulis menyadari bahwa, Karya tulis Ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan, olehnya itu penulis mohon maaf atas segala kekurangan dalam skripsi ini dan atas saran dan kritikan kami tak lupa mengucapkan banyak terima kasih.



Palopo 22 Juli 2022



Sriyanti gita palomba vii



DAFTAR ISI



LEMBAR PERSETUJUAN...................................................................................iii LEMBAR PENGESAHAN....................................................................................iv LEMBAR ORISINALITAS....................................................................................v KATA PENGANTAR............................................................................................vi DAFTAR ISI........................................................................................................viii BAB I.......................................................................................................................1 PENDAHULUAN..................................................................................................1 A. Latar Belakang Masalah................................................................................1 B. Tujuan Karya Tulis Ilmiah............................................................................3 C. Pengumpulan Data........................................................................................3 D. Manfaat Karya Tulis Ilmiah..........................................................................4 E. Metode Penulisan..........................................................................................4 F.



Sistematika Penulisan Laporan.....................................................................5



BAB II.....................................................................................................................7 TINJAUAN TEORI.................................................................................................7 A. Konsep ISPA.................................................................................................7 B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan...........................................................16 BAB III..................................................................................................................30 TINJAUAN KASUS.............................................................................................30 A. Pengkajian...................................................................................................30 B. Diagnosa Keperawatan...............................................................................50 C. Itervensi Keperawatan.................................................................................51 D. Implementasi Keperawatan.........................................................................54 E. Evaluasi.......................................................................................................60 BAB IV..................................................................................................................64 PEMBAHASAN....................................................................................................64 A. Pengkajian...................................................................................................64 viii



B. Diagnosis Keperawatan...............................................................................66 C. Intervensi keperawatan...............................................................................67 D. Implementasi keperawatan..........................................................................68 E. Evaluasi.......................................................................................................70 BAB V...................................................................................................................72 PENUTUP.............................................................................................................72 A. Kesimpulan.................................................................................................72 B. Saran............................................................................................................72 DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................74



ix



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang Masalah Anak merupakan usia yang paling rawan terkena penyakit, hal ini berkaitan dengan immunitas anak, salah satu penyakit yang di derita oleh anak 6-8 tahun adalah gangguan pernafasan atau infeksi pernafasan. Berdasarkan World Health Organization (WHO) memperkirakan insiden Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) di negara berkembang dengan angka kematian balita di atas 40 per 1000 kelahiran hidup adalah 15%-20% pertahun pada golongan usia balita dan anak – anak (Fahrurazi & Pratiwi 2021). Prevelensi kejadian ISPA di indonesia mencapai 503.738 kasus pada balita dan anak- anak yang didapatkan dari data Kemenkes pada tahun 2017 (Annas, 2020). Kejadian ISPA di RS Mega Buana Palopo pada setahun terakhir di dapatkan terdapat 120 kasus. Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) merupakan istilah yang digunakan untuk menguraikan peradangan yang terjadi pada hidung, paranasal sinus, hulu kerongkongan, pangkal tenggorokan, batang tenggorokan, dan saluran pernapasan diagnosis umum yang termasuk didalamnya adalah rhinosinusitis virus(flu biasa), sinusitis akut, dan pharyngitis akut (Rahmawati, 2017). penyebab utama ISPA adalah Virus dan kemudian diikuti oleh bakteri. Kebanyakan ISPA disebabkan oleh virus yang akan sembuh dengan sendirinya, tanpa pemberian obat-obat terapeutik, namun pemberian antibiotik dapat mempercepat proses penyembuhan(Kurniawan, 2022). ISPA meliputi infeksi saluran pernafasan bagian atas dan saluran pernafasan bagian bawah (Kurniawan, 2022). Tanda dan gejala ISPA dapat berupa timbulnya batuk, pilek, sakit tenggorokan, kesulitan bernafas. Batuk dapat menyebabkan terganggunya kualitas tidur pada anak, sehingga memiliki dampak yang buruk untuk



1



2



pertumbuhan dan perkembangan anak. ISPA mempunyai dampak yaitu gangguan pernafasan yang akan menyebabkan masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas, ketidakefektifan pola nafas dan gangguan pertukaran gas. Pemenuhan oksigen kurang dikarenakan adanya sumbatan di jalan nafas. Masalah keperawatan yang salah satunya ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus berlebih, apabila ISPA tidak di tangani akan mengakibatkan



pneumonia,



faringitis,



rinosinusitis



(Agustin,



2019).



Penanganan terhadap ISPA dapat dilakukan dengan tindakan farmakologis dan non farmakologis. Pengobatan farmakologi dengan pemberian antibiotik (Maidarti, 2014). Tindakan non farmakologis dengan pemberian teknik nafas dalam dan batuk efektif dapat menurunkan keparahan batuk pada anak, karena tindakan teknik nafas dalam dapat menangani masalah gangguan pernafasan. Selain itu tindakan teknik nafas dalam dapat meningkatkan ventilasi dan meningkatkan efisiensi batuk sehingga melancarkan pernafasan pada anak dengan ISPA, apabila teknik nafas dalam tidak dilakukan maksimal maka perlu melakukan batuk efektif. Batuk efektif dapat membersihkan sekresi di jalan nafas sehingga menurunkan produksi sekret di jalan nafas pada anak dengan ISPA, maka ada pengaruh dari teknik nafas dalam dan batuk efektif untuk bersihan jalan nafas sehingga tindakan ini efektif untuk membantu pengeluaran sekret. Teknik nafas dalam dan batuk efektif dapat menghemat energi klien sehingga klien tidak mudah lelah dan klien dapat mengeluarkan sekret dengan maksimal (Agustin, 2019) maka dari itu perawat melakukan asuhan keperawatan terkhusus pada ketidakefektifan bersihan jalan nafas. Dan menilai apakah tindakan tersebut lebih efektif atau tidak. Dari fenomena di atas maka, penulis tertarik menulis Karya Tulis Ilmiah yang berjudul “Analisis Asuhan Keperawatan Anak Klien ISPA Dengan Masalah Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas di Ruang Perawatan Anak Lantai Ii Rumah Sakit Mega Buana Palopo”.



3



B. Tujuan Karya Tulis Ilmiah 1. Tujuan Umum Mampu



memahami



dan



menerapkan



asuhan



keperawatan



yang



komprehenshif pada anak ISPA. 2. Tujuan khusus a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada anak dengan ISPA ketidakefektifan bersihan jalan nafas. b. Mampu melakukan perumusan diagnosa pada anak dengan ISPA ketidakefektifan bersihan jalan nafas. c. Mampu melaksanakan perencanaan tindakan yang sesuai untuk menangani pada anak dengan ISPA ketidakefektifan bersihan jalan nafas. d. Mampu melakukan tindakan keperawatan pada anak dengan ISPA. ketidakefektifan bersihan jalan nafas. e. Mampu melakukan evaluasi tindakan yang telah di lakukan pada anak dengan ISPA ketidakefektifan bersihan jalan nafas. f. Mampu melakukan pendokumentasian pada anak dengan ISPA ketidakefektifan bersihan jalan nafas.



C. Pengumpulan Data Adapun teknik pengumpulan data yang penulis gunakan sebagai berikut 1. Observasi Partisipatif Penulis



melakukan



pengamatan



dan



melakukan



penerapan



pada



masyarakat tentang penyakit yang banyak di alami oleh anak. 2. Wawancara Melakukan Tanya jawab pada klien dan keluarga. 3. Studi pustaka Mempelajari buku-buku referensi, jurnal yang berhubungan dengan ISPA dengan masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas.



4



D. Manfaat Karya Tulis Ilmiah 1. Bagi Profesi Keperawatan Bagi profesi keperawatan di harapkan Karya Tulis Ilmiah ini menjadi masukan bagi tenaga kesehatan lainnya dalam melakukan asuhan keperawatan. Sehingga klien mendapat tindakan asuhan keperawatan yang cepat, tepat, dan optimal. 2. Bagi Institusi Pendidikan Bagi institusi pendidikan sebagai sumber bacaan atau referensi untuk meningkatkan kualitas pendidikan keperawatan khususnya pada klien dan menambah pengetahuan pada pembaca. 3. Bagi Orang Tua Pasien Bagi orang tua pasien dapat meningkatkan pengetahuan dan pengalaman merawat diri sendiri dan anaknya. 4. Bagi Penulis Dapat meningkatkan pelayanan keperawatan di tempat pengambilan khasus dan institusi. E. Metode Penulisan 1. Tempat dan waktu Pengambilan kasus ini dilaksanakan di Ruang Perawatan Anak lantai 2 Rumah Sakit Mega Buana Palopo. Sumber data dan teknik pengumpulan data a. Sumber data 1) Data primer diperoleh langsung dari klien dan ibu klien sebagai sumber informasi utama. 2) Data sekunder diperoleh dari tenaga kesehatan di rumah sakit serta melalui penelusuran literatur. b. Tekhnik pengumpulan data



5



1) Wawancara Mengadakan tanya jawab langsung kepada



ibu



klien dan



keluarganya sebagai sumber informasi. 2) Observasi Mengadakan pengamatan langsung pada klien dengan cara melakukan pemeriksaan yang berkaitan dengan perkembangan dan kondisi atau keadaan klien. 3) Pemeriksaan fisik Melakukan pemeriksaan terhadap klien melalui: Inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi. c. Analisa data Analisa dilakukan pada tiap-tiap tahapan proses keperawatan dengan membandingkan antara teori serta kasus dan selanjutnya dilakukan pembahasan terhadap hasil yang didapatkan. F. Sistematika Penulisan Laporan Karya tulis ilmiah ini terdiri dari 5 (lima) BAB dan disusun dengan sistematika sebagai berikut: BAB IPENDAHULUAN Pada bab ini akan diuraikan tentang latar belakang, tujuan penulisan, ruang lingkup, metode penulisan dan sistematika penulisan. BAB II



TINJAUAN PUSTAKA Pada bab ini akan membahas tentang konsep dasar ISPA mencakup: pengertian, anatomi fisiologi sistem pernafasan, etiologi, patofisiologi, manifastasi klinis, test diagnostik dan penatalaksanaan, mencakup:



serta



pengkajian,



konsep



asuhan



penyimpangan



keperawatan KDM,



ISPA



diagnosa



keperawatan, rencana keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi.



6



BAB III



TINJAUAN KASUS Pada bab ini akan diuraikan tentangn pengkajian, tabulasi data, data fokus, analisa data, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi.



BAB IV



PEMBAHASAN Pembahasan dengan membandingkan antara tinjauan teori dengan tinjauan kasus, meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi.



BAB V



PENUTUP Bab ini berisikan tentang kesimpulan dan saran.



BAB II TINJAUAN TEORI A. Konsep ISPA 1. Definisi ISPA atau infeksi saluran pernafasan akut adalah infeksi yang terutama mengenai struktur saluran pernafasan di atas laring,tetapi kebanyakan penyakit ini mengenai bagian saluran atas dan bawah secara simultan atau berurutan.(Cania, 2020). Infeksi saluran pernafasan adalah suatu keadaan dimana saluran pernafasan (hidung, pharing dan laring) mengalami inflamasi yang menyebabkan terjadinya obstruksi jalan nafasdan akan menyebabkan retraksi dinding dada pada saat melakukan pernafasan(Erma, 2017). ISPA adalah penyakit yang menyerang salah satu bagian dan atau lebih dari saluran nafas mulai dari hidung (saluran atas) hingga alveoli (saluran bawah) termasuk jaringan adneksanya, seperti sinus, rongga telinga tengah dan pleura. ISPA umumnya berlangsung selama 14 hari (Agustin, 2019). Yang termasuk dalam infeksi saluran nafas bagian atas adalah batuk pilek biasa, sakit telinga, radang tenggorokan, influenza, bronchitis, dan juga sinusitis. Sedangkan infeksi yang menyerang bagian bawah saluran nafas seperti paru itu salah satunya adalah Pneumonia (Tyas, 2017). Sebagian besar dari infeksi saluran pernapasan hanya bersifat ringan seperti batuk pilek dan tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotik. Infeksi pernapasan jarang memilki ciri area anatomik tersendiri. Infesi sering menyebar dari satu struktur ke struktur lainya karena sifat menular dari membran mukosa yang melapisi seluruh saluran. Akibatnya,infeksi saluran pernapasan akan melibatkan beberapa area tidak hanya satu struktur, meskipun efek pada satu individu dapat mendominasi penyakit 2. Etiologi Etiologi ISPA terdiri dari lebih dari 300 jenis bakteri, virus dan richetsia. Bakteri penyebab ISPA antara lain adalah dari genus Streptococcus, 7



8



Staphylococcus,



Pneumococcus,



Haemophylus,



Bordetella



dan



Corinebacterium. Virus penyebab ISPA antara lain adalah golongan Miksovirus,



Adenovirus,



Coronavirus,



Picornavirus,



Micoplasma,



Herpesvirus dan lain-lain. Etiologi ISPA pada anak sukar untuk ditetapkan karena dahak biasanya sukar diperoleh. Penetapan etiologi ISPA di Indonesia masih didasarkan pada hasil penelitian di luar Indonesia. Menurut publikasi WHO, penelitian diberbagai negara menunjukkan bahwa di negara berkembang streptococcus pneumonia dan haemophylus influenza merupakan bakteri yang selalu ditemukan pada dua per tiga dari hasil isolasi, yakni 73,9% aspirat paru dan 69,1% hasil isolasi dari spesimen darah. Sedangkan di negara maju, dewasa ini Pneumonia pada anak umumnya disebabkan oleh virus(Tyas & Puspitaning, 2017). Usia bayi atau neonatus, pada anak yang mendapatkan air susu ibu angka kejadian pada usia dibawah 3 bulan rendah karena mendapatkan imunitas dari air susu ibu. Ukuran dari lebar penampang dari saluran pernafasan turut berpengaruh didalam derajat keparahan penyakit. Karena dengan lobang yang semakin sempit maka dengan adanya edematosa maka akan tertutup secara keseluruhan dari jalan nafas. berdasarkan penelitian Agustin, (2019) Penyebab ISPA pada anak dan balita juga dapat disebabkan oleh keadaan lingkunan yang kurang bersih, pemenuhan gizi yang buruk, dan jga dapat di sebabkan oleh pemberian asi yang tidak mencapai umur pemberian asi yang dianjurkan serta Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) 3. Klasifikasi Program Pemberantasan ISPA (P2 ISPA) mengklasifikasi ISPA sebagai berikut: a. Berdasarkan lokasinya: 1) Infeksi saluran pernafasan akut atas Infeksi saluran pernafasan akut atas terdapat beberapa gejala yang ditemukan pada infeksi ini yaitu demam batuk, sakit tenggorokan, bengkak di wajah nyeri telinga, ottorhea dan mastoidis beberapa



9



contoh penyakit pada ISPA bagian atas adalah sinusitis, faringitis, otitis media akut(Tyas & Puspitaning, 2017). 2) Infeksi saluran pernafasan akut bawah Infeksi saluran pernafasan akut bawah merupakan akan meneukan gejala seperti bantuan otot pernafasan,takipnue, retraksi dada, dan pernafasan wheezing beberapa contoh penyakitnya adalah broncithis akut, dan pneumonia.(Tyas & Puspitaning, 2017) b. Berdasarkan umur 1) Pneumonia berat : ditandai secara klinis oleh adanya tarikan dinding dada kedalam (chest indrawing). 2) Pneumonia : ditandai secara klinis oleh adanya napas cepat. 3) Bukan pneumonia : ditandai secara klinis oleh batuk pilek, bisa disertai demam, tanpa tarikan dinding dada kedalam, tanpa napas cepat. Rinofaringitis, faringitis dan tonsilitis tergolong bukan pneumonia(Rahmawati, 2017). 4. Patofisiologi Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) disebabkan oleh virus atau kuman golongan A streptococus, stapilococus, haemophylus influenzae, clamydia trachomatis, mycoplasma, dan pneumokokus yang menyerang dan menginflamasi saluran pernafasan (hidung, pharing, laring) dan memiliki manifestasi klinis seperti demam, meningismus, anorexia, vomiting, diare, abdominal pain, sumbatan pada jalan nafas, batuk, dan suara nafas wheezing, stridor, crackless, dan tidak terdapatnya suara pernafasan. Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan tubuh.Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus ke arah faring atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring.Jika refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran pernafasan (Kending & Chernick 1983). Iritasi virus pada kedua lapisan tersebut menyebabkan timbulnya batuk kering



(Jeliffe,



1974).Kerusakan



stuktur



lapisan



dinding



saluran



10



pernafasan menyebabkan kenaikan aktifitas kelenjar mukus yang banyak terdapat pada dinding saluran nafas, sehingga terjadi pengeluaran cairan mukosa yang melebihi noramal.Rangsangan cairan yang berlebihan tersebut menimbulkan gejala batuk (Kending & Chernick, 1983).Sehingga pada tahap awal gejala ISPA yang paling menonjol adalah batuk. Infeksi sekunder bakteri ini menyebabkan sekresi mukus bertambah banyak dan dapat menyumbat saluran nafas sehingga timbul sesak nafas dan juga menyebabkan batuk yang produktif.Invasi bakteri ini dipermudah dengan adanya fakor-faktor seperti kedinginan dan malnutrisi.Suatu laporan penelitian menyebutkan bahwa dengan adanya suatu serangan infeksi virus pada saluran nafas dapat menimbulkan gangguan gizi akut pada bayi dan anak (Tyas, 2017). Virus yang menyerang saluran nafas atas dapat menyebar ke tempattempat yang lain dalam tubuh, sehingga dapat menyebabkan kejang, demam, dan juga bisa menyebar ke saluran nafas bawah Dampak infeksi sekunder bakteripun bisa menyerang saluran nafas bawah, sehingga bakteri-bakteri yang biasanya hanya ditemukan dalam saluran pernafasan atas, sesudah terjadinya infeksi virus, dapat menginfeksi paru-paru sehingga menyebabkan pneumonia bakteri (Shann, 2018). Penanganan penyakit saluran pernafasan pada anak harus diperhatikan aspek imunologis saluran nafas terutama dalam hal bahwa sistem imun di saluran nafas yang sebagian besar terdiri dari mukosa, tidak sama dengan sistem imun sistemik pada umumnya. Sistem imun saluran nafas yang terdiri dari folikel dan jaringan limfoid yang tersebar, merupakan ciri khas system imun mukosa. Ciri khas berikutnya adalah bahwa IgA memegang peranan pada saluran nafas atas sedangkan IgG pada saluran nafas bawah.Diketahui pula bahwa sekretori IgA (sIgA) sangat berperan dalam mempertahankan integritas mukosa saluran nafas (Siregar, 2017)



11



Pathway Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA); Multi faktor (Bakteri, Virus, mikroplasma, dll)



Respon pada dinding bronkus



Peradangan pada saluran pernapasan (faring/laring dan tonsil)



Inflamasi saluran bronkus



Bronkus menyempit



Kuman melepaskan endotoksin



Peningkatan produksi sekret



Bronkospasme



Merangsang tubuh mengeluarkan zat pirogen oleh leukosit



Obstruksi jalan nafas



Ketidakefektifan pola nafas Perkembangan penyakit Perubahan status kesehatan Koping inefektif



Ansietas



Suhu tubuh meningkat



Hipertermi



Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Kesulitan/sakit mengunyah dan menelan



Merangsang pengeluaran zat mediator, bradisinin, serotinin, histamin, prostaglandin Nyeri dipersepsikan



Malas makan/ anoreksia



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



Nyeri akut Gangguan Pola Tidur



12



5. Manifestasi klinis Penyakit ISPA adalah penyakit yang sangat menular, hal ini timbul karena menurunnya sistem kekebalan atau daya tahan tubuh, misalnya karena kelelahan atau stres. Pada stadium awal, gejalanya berupa rasa panas, kering dan gatal dalam hidung, yang kemudian diikuti bersin terus menerus, hidung tersumbat dengan ingus encer serta demam dan nyeri kepala. Permukaan mukosa hidung tampak merah dan membengkak. Infeksi lebih lanjut membuat sekret menjadi kental dan sumbatan di hidung bertambah. Bila tidak terdapat komplikasi, gejalanya akan berkurang sesudah 3-5 hari. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah sinusitis, faringitis, infeksi telinga tengah, infeksi saluran tuba eustachii, hingga bronkhitis dan pneumonia (radang paru). Adapun tanda dan gejala ISPA yang seering ditemui adalah : a. Demam, pada neonatus mungkin jarang terjadi tetapi gejala demam muncul jika anak sudah mencaapai usia 6 bulan sampai dengan 3 tahun. Seringkali demam muncul sebagai tanda pertama terjadinya infeksi. Suhu tubuh bisa mencapai 39,50C-40,50C. b. Meningismus, adalah tanda meningeal tanpa adanya infeksi pada meningens, biasanya terjadi selama periodik bayi mengalami panas, gejalanya adalah nyeri kepala, kaku dan nyeri pada punggung serta kuduk, terdapatnya tanda kernig dan brudzinski. c. Anorexia, biasa terjadi pada semua bayi yang mengalami sakit. Bayi akan menjadi susah minum dan bhkan tidak mau minum. d. Vomiting, biasanya muncul dalam periode sesaat tetapi juga bisa selama bayi tersebut mengalami sakit. e. Diare (mild transient diare), seringkali terjadi mengiringi infeksi saluran pernafasan akibat infeksi virus. f. Abdominal pain, nyeri pada abdomen mungkin disebabkan karena adanya lymphadenitis mesenteric. g. Sumbatan pada jalan nafas/ Nasal, pada saluran nafas yang sempit akan lebih mudah tersumbat oleh karena banyaknya sekret.



13



h. Batuk, merupakan tanda umum dari tejadinya infeksi saluran pernafasan, mungkin tanda ini merupakan tanda akut dari terjadinya infeksi saluran pernafasan. i. Suara nafas, biasa terdapat wheezing, stridor, crackless, dan tidak terdapatnya suara pernafasan (Tyas, 2017). 6. Komplikasi Penyakit ini sebenarnya merupakan self limited disease, yang sembuh sendiri 5-6 hari jika tidak terjadi invasi kuman lainnya. a. Sinusitis paranasal Komplikasi ini hanya terjadi pada anak besar karena pada bayi dan anak kecil sinus paranasal belum tumbuh.Gejala umum tampak lebih besar, nyeri kepala bertambah, rasa nyeri dan nyeri tekan biasanya didaerah sinus frontalis dan maksilaris.Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan foto rontgen dan transiluminasi pada anak besar. Proses sinusitis sering menjadi kronik dengan gejala malaise, cepat lelah dan sukar berkonsentrasi (pada anak besar). Kadang-kadang disertai sumbatan hidung, nyeri kepala hilang timbul, bersin yang terus menerus disertai secret purulen dapat unilateral ataupun bilateral.Bila didapatkan pernafasan mulut yang menetap dan rangsang faring yang menetap tanpa sebab yang jelas perlu yang dipikirkan terjadinya komplikasi sinusitis.Sinusitis paranasal ini dapat diobati dengan memberikan antibiotik. b. Penutupan tuba eusthachii Tuba eusthachii yang buntu memberi gejala tuli dan infeksi dapat menembus langsung kedaerah telinga tengah dan menyebabkan otitis media akut (OMA). Gejala OMA pada anak kecil dan bayi dapat disertai suhu badan yang tinggi (hiperpireksia) kadang menyebabkan kejang demam. Anak sangat gelisah, terlihat nyeri bila kepala digoyangkan atau memegang telinganya yang nyeri (pada bayi juga dapat diketahui dengan menekan telinganya dan biasanya bayi akan menangis keras). Karena bayi yang menderita batuk pilek sering menderita infeksi pada telinga tengah sehingga menyebabkan



14



terjadinya OMA dan sering menyebabkan kejang demam, maka bayi perlu dikonsul kebagian THT.Biasanya bayi dilakukan parsentesis jika setelah



48-72



jam



diberikan



antibiotika



keadaan



tidak



membaik.Parasentesis (penusukan selaput telinga) dimaksudkan mencegah membran timpani pecah sendiri dan terjadi otitis media perforata (OMP). c. Penyebaran infeksi Penjalaran infeksi sekunder dari nasofaring kearah bawah seperti laryngitis, trakeitis, bronkiis dan bronkopneumonia.Selain itu dapat pula terjadi komplikasi jauh, misalnya terjadi meningitis purulenta. 7. Pemeriksaan Penunjang Adapun pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan berupa : a. Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan adalah biakan kuman (+) sesuai dengan jenis kuman. b. Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah meningkat disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai dengan adanya thrombositopenia. c. Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan (Benny, 2017). 8. Penatalaksanaan a. Pencegahan Pencegahan dapat dilakukan dengan: 1) Menjaga keadaan gizi agar tetap baik. 2) Immunisasi lengkap. 3) Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan. 4) Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA. Prinsip perawatan ISPA antara lain: 1) Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari 2) Meningkatkan makanan bergizi 3) Bila demam beri kompres dan banyak minum 4) Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu tangan yang bersih



15



5) Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu ketat. 6) Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut masih menetek b. Pengobatan antara lain: Mengatasi panas (demam) dengan memberikan parasetamol atau dengan kompres, bayi dibawah 2 bulan dengan demam harus segera dirujuk. Parasetamol diberikan 4 kali tiap 6 jam untuk waktu 2 hari. Cara pemberiannya, tablet dibagi sesuai dengan dosisnya, kemudian digerus dan diminumkan. Memberikan kompres, dengan menggunakan kain bersih, celupkan pada air (tidak perlu air es). Mengatasi batuk dianjurkan memberi obat batuk yang aman yaitu ramuan tradisional yaitu jeruk nipis ½ sendok teh dicampur dengan kecap atau madu ½ sendok teh , diberikan tiga kali sehari. c.



Konsep Inovasi Infeksi saluran pernafasan biasanya menimbulkan masalah pada kesehatan di antaranya batuk. Penatalaksanaan pada anak dengan batuk dilakukan dengan tindakan farmakologi yaitu dengan antibiotik dan nonfarmakologi dengan pemberian teknik nafas dalam dan batuk efektif untuk mengurangi keparahan batuk dan mengeluarkan secret (Syahidi, M. H., Gayatri & Bantas, 2016). Teknik nafas dalam adalah bernafas dengan pelan dan menggunakan diafragma sehingga memungkinkan abdomen terangkat perlahan dan dada mengembang penuh. Tujuan teknik nafas dalam ini untuk meningkatkan ventilasi, merilekskan ketegangan otot, meningkatkan efesiensi batuk sehingga melancarkan pernafasan pada anak, mengatur frekuensi pola nafas, memelihara pertukaran gas, mencegah atelektasi paru, memperbaiki fungsi diafragma apabila pemberian teknik nafas dalam tidak dilakukan dengan maksimal, maka anak perlu melakukan batuk efektif (Agustina, 2011). Batuk efektif adalah aktivitas untuk membersihkan sekresi pada jalan nafas. Tindakan ini di berikan pada anak usia 6-8 tahun dilakukan



16



selama 3x sehari dalam waktu 3 hari sehingga tidak terjadi penumpukan sekret di jalan nafas (Permatasari et al., 2019). Persiapan alat dan bahan yang dapat di gunakan adalah tissue, perlak, air hangat. Teknik nafas dalam dapat dilakukan 3 kali hitungan (Syahidi, M. H., Gayatri & Bantas, 2016). Pemberian teknik nafas dalam dan batuk efektif berpengaruh pada anak yang mengalami ISPA untuk mengatasi ketidakefektifan bersihan jalan nafas sehingga tindakan ini efektif untuk membantu pengeluaran sekret. Teknik nafas dalam dan batuk efektif dapat menghemat energi klien sehingga klien tidak mudah lelah dan klien dapat mengeluarkan sekret dengan maksimal (Hasani, 2018). B.



Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1) Pengkajian a. Identitas Nama, alamat, jenis kelamin, agama, tanggal lahir, pekerjaan, dan pendidikan. b. Keluhan Utama Keluhan yang dirasakan pasien sehigga klien di bawa ke RS Riwayat yang dirasakan oleh klien c. Riwayat penyakit dahulu Keluarga mempunyai riwayat penyakit ISPA sehingga menularkan ke anggota lain. d. Riwayat kesehatan lingkungan Meliputi tempat tinggal, lingkungan sanitasi yang buruk berpengaruh pada pada pertumbuhan atau perkembangan anak, nutrisi.



17



e. Pola kehidupan sehari-hari Munculnya keluhan tidak nafsu makan dan nyeri mengakibatkan terjadinya penurunan intake makanan dan dapat memicu terjadinya penurunan intake cairan pada klien. Penurunan aktivitas sehari-hari pada klien, seperti olahraga, bekerja dan lain-lain. f. Pemeriksaan fisik Inspeksi adanya sesak nafas, dyspnea, sianosis sirkumoral, distensi abdomen. Palpasi pada fremitus teraba di sisi yang sakit dan adanya demam. Perkusi paru adanya suara redup paru yang sakit. Auskultasi terdapat suara nafas tambahan ronchi atau wheezing. g. Sistem pulmonal Sesak nafas, dada tertekan, cengeng, pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk, sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan, laju pernafasan meningkat, suara nafas tambahan. h. Sistem kardiovaskuler Sakit kepala, denyut nadi meningkat, kualitas darah menurun. i. Sistem neuromuscular Gelisah, penurunan kesadaran, kejang, GCS menurun, reflex menurun/normal, letargi. j. Sistem genitourinaria Produksi urine apakah ada msalah pada perkemihan. 2) Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat (NANDA International, 2015).



18



Berdasarkan NANDA International (2015), diagnosa keperawatan terbagi atas : a.



Diagnosa



keperawatan



aktual,



Suatu



diagnosis



aktual



menggambarkan respon manusia terhadap kondisi kesehatan/proses kehidupan yang benar nyata pada individu, kelompok, atau komunitas. b.



Diagnosa Keperawatan Promosi Kesehatan : Penilaian klinis tentang motivasi dan keinginan individu, keluarga, kelompok atau komunitas untuk



meningkatkan



kesehjateraan



dan



mewujudkan



potensi



kesehatan manusia. c.



Diagnosa Keperawatan Risiko : Kerentanan, terutama sebagai akibat dari paparan terhadap faktor-faktor yang meningkatkan peluang kecelakaan atau kehilangan.



d.



Diagnosa Keperawatan Syndrom : penilaian klinis memjelaskan kelompok khusus diagnosa keperawatan yang terjadi bersama dan paling tepat dihadapi secara bersama-sama dan melalui intervensi yang serupa. Langkah-langkah menentukan diagnosa keperawatan : 1)



Interpretasi data, perawat bertugas membuat interpretasi atas data yang sudah dikelompokkan dalam bentuk masalah keperawatan atau masalah kolaboratif. Untuk menuliskan diagnosa keperawatan Gordon menguraikan komponen yang harus ada sebagai berikut : a)



Diagnosa aktual : komponen terdiri dari tiga bagian, yaitu : (1) Problem/masalah = P (2) Etiologi/penyebab = E (3) Sign and symptom/tanda dan gejala = S



b)



Diagnosa resiko, potensial/possible : P+E



2) Perumusan



diagnosa



keperawatan,



setelah



perawat



mengelompokan, mengidentifikasi dan memvalidasi data-data yang signifikan maka tugas perawat pada tahap ini adalah merumuskan suatu diagnosa keperawatan (Nursalam, 2001).



19



MenurutNurarif, Amin Huda dan Kusuma Hardhi (2015) masalah keperawatan yang lazim timbul pada pasien ispa: a) Ketidakefektifanbersihan jalan nafas, berhubungan dengan peningkatan jumlah sekret. b) Hipertermi berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh (proses penyakit). c) Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi pada membran mukosa faring dan tonsil. d) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi bronkospasme, respon pada dinding bronkus. e) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake inadekuat, penurunan nafsu makan, nyeri menelan. f) Ansietas berhubungan dengan perkembangan penyakit dan perubahan status kesehatan. 3) Intervensi Keperawatan Perencanaan adalah proses kegiatan mental yang memberi pedoman atau pengarahan secara tertulis kepada perawat atau anggota tim kesehatan lainnya tentang intervensi/tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada pasien. Rencana keperawatan merupakan rencana tindakan keperawatan tertulis yang menggambarkan masalah kesehatan pasien, hasil yang akan diharapkan, tindakan-tindakan keperawatan dan kemajuan pasien secara spesifik. Intervensi keperawatan merupakan bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan keperawatan dalam usaha membantu, meringankan, memecahkan masalah atau untuk memenuhi kebutuhan klien (Nursalam, 2017). Rencana keperawatan merupakan serangkai kegiatan atau intervensi untuk mencapai tujuan pelaksanaan asuhan keperawatan. Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan oleh pasien dan atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. (Wong,D,L, 2004 ).



20



Tujuan yang direncanakan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda, tujuan keperawatan harus dapat diukur, khususnya tentang perilaku klien, dapat diukur, didengar, diraba, dirasakan, dicium. Tujuan keperawatan harus dapat dicapai serta dipertanggung jawabkan secara ilmiah dan harus mempunyai waktu yang jelas. Pedoman penulisan criteria hasil berdasarkan “SMART” S



: Spesifik, tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda



M : Measureble, tujuan keperawatan harus dapat diukur, khusunya tentang prilaku klien, dapat dilihat, didengar, diraba, dan dirasakan A



: Achievable, tujuan harus dapat dicapai



R



: Reasonable, tujuan harus dapat dipertanggung jawabkan



T



: Time, harus memiliki batas waktu yang sesuai



a. Kegiatan dalam tahap perencanaan, meliputi : 1) Menentukan prioritas masalah keperawatan. 2) Menetapkan tujuan dan kriteria hasil. 3) Merumuskan rencana tindakan keperawatan. 4) Menetapkan rasional rencana tindakan keperawatan. b. Tipe rencana tindakan keperawatan, meliputi : 1) Observasi keperawatan, diawali kata kerja: kaji, monitor, pantau, observasi, periksa, ukur, catat, amati. 2) Terapi keperawatan, diawali kata kerja: lakukan, berikan, atur, bantu, ubah, pertahankn, latih. 3) Pendidikan kesehatan, diawali kata kerja: ajarkan, anjurkan, jelaskan, sarankan, informasikan. 4) Kolaborasi/pemberian obat/pengaturan nutrisi, diawali kata kerja: rujuk, instrusikan, laporkan, delegasikan, berikan, lanjutkan, pasang



21



Intervensi Keperawatan N



Diagnosa



Tujuan dan



Rencana Asuhan Keperawatan



o



Keperawatan



Kriteria Hasil



Intervensi



1.



Ketidakefektifan



Tujuan :



bersihan



jalan Setelah



1. dilakukan



Rasional



auskultasi suara 1.



Beberapa



nafas



catat



derajat spasme



Suara



bronkus terjadi



nafas,



tindakan



adanya



berhubungan



keperawatan



tambahan



dengan



dengan



selama 3x24 jam 2.



Posisikan



obstruksi jalan



peningkatan



jalan napas menjadi



Pasien



jumlah sekret.



efektif.



Memaksimalka 2.



Peninggian



Kriteria hasil :



n Ventilasi



kepala tempat



Lakukan



tidur



menunjukkan



fisioterapi dada



mempermudah



hilangnya



bila perlu.



fungsi



Keluarkan



pernapasan.



Batuk Dengan 3.



Untuk



Batu



membantu



1. Menyatakan/



dispnea.



3.



4.



2. Mempertahanka n



jalan



nafas



paten



dengan



bunyi



nafas



Untuk



napas.



Atau



Section.



mengeluarkan secret



bersih.



pada



jalan nafas



3. Mengeluarkan sekret



4.



tanpa



membantu



kesulitan.



mengeluarkan



4. Menunjukkan perilaku



Untuk



untuk



memperbaiki/



lender



atau



batuk



dengan



mudah



mempertahanka n bersihan jalan nafas 2.



Hipertermi



Tujuan :



berhubungan



Setelah



dengan



tindakan



1. dilakukan



Kaji/pantau 1. Perubahan TTV



TTV 2.



dalam Berikan



rentang



abnormal



22



peningkatan suhu keperawatan tubuh



kompres hangat



(proses selama 3x24 jam 3.



penyakit).



Anjurkan



suhu tubuh kembali



klien



normal.



memperbanyak



Kriteria hasil :



minum air putih.



Tanda-tanda



vital Kolaborasi



dalam pemberian



normal; :



120/80



n adanya respon tubuh. 2. Terjadinya vasodilatasisehi ngga suhu tubuh



(TTV) dalam batas 4. 1. TD



untuk



mengindikasika



cepat



kembali



normal.



terapi obat. 3. Mencegah



mmHg. 2. N : 80 x/ment.



terjadinya



3. RR : 20 x/menit.



kekurangan



4. S : 37,00C



cairan



karena



dehidrasi. 4. Pemberian terapi mempercepat proses penyembuhan. 3.



Nyeri



akut Tujuan :



berhubungan



Setelah



1. dilakukan



Tanyakan



pasien



tentang



1. Membantu dalam evaluasi



dengan inflamasi tindakan



nyeri, Tentukan



gejala



nyeri



pada



karaktersitik



kanker



yang



nyeri.



dapat



membran keperawatan



mukosa dan tonsil.



faring selama 3x24 jam



nyeri hilang atau 2.



Kaji 



melibatkan



berkurang.



pernyataan



visera,



Kriteria hasil :



verbal dan non



atau



1. Tampak



verbal



tulang.



rileks



dan tidur/istrahat dengan baik. 2. Melaporkan



nyeri



pasien. 3.



Evaluasi



saraf jaringan



2. Ketidaksesuaian antara



verbal



keefektifan



dan non verbal



pemberian obat.



menunjukan.der



23



nyeri



4.



hilang/terkontro. 3. Berpatisipasi



Berikan



ajat nyeri.



tindakan kenyamanan,



obat



dalam aktivitas



ubah



yang



pijatan



berdasarkan



diinginkan.



punggung dll.



aturan.



5.



posisi,



3. Memberikan



Berikan 4. Meningkatkan



lingkungan



relaksasi



tenang.



dan



pengalihan 6.



Kolaborasi:



5. Penurunan



Berikan analgesik



perhatian.



rutin



stress, menghemat



s/d indikasi.



energi. 6. Mempertahanka n kadar obat, menghindari puncak periode nyeri. 4.



Ketidakefektifan pola



Tujuan :



napas Setelah



berhubungan



1. Auskultasi bunyi dilakukan



tindakan



dengan obstruksi keperawatan bronkospasme, respon



dinding bronkus.



napas,



catat



derajat spasme



adanya



suara



bronkus



nafas tambahan.



selama 3x24 jam 2. Posisikan pasien



pada pola napas kembali efektif.



untuk



obstruksi jalan



memaksimalkan



Kriteria hasil : napas



efektif. 2. Bunyi



terjadi dengan napas. 2. Peninggian



ventilasi 1. Pola



1. Beberapa



napas



kepala tempat



3. Identifikasi pasien perlunya



tidur



pemasangan alat



mempermuda



jalan



h



nafas



fungsi



24



normal kembali. 3. Batuk



buatan



pernapasan



4. Pertahankan



berkurang.



jalan nafas yang



3. Untuk membantu



paten



menjaga kepatenan jalan nafas Untuk menjaga kepatenan jalan nafs



tetap



adekuat. 5.



Ketidakseimbang



Tujuan :



an nutrisi kurang Setelah dari



1. dilakukan



kebutuhan tindakan



1. Pasien diet.



pernapasan akut



Evaluasi



berat



sering anoreksia



dan



karena dispnea,



keperawatan



badan



berhubungan



selama



3x24



dengan



jampasien



akan 2.



penurunan intake menunjukan



ukuran tubuh. Aukultasi



bising usus.



perbaikan nutrisi.



distress



kebiasaan



tubuh



inadekuat,



Kaji



3.



produksi sputum,



dan



obat-obatan.



Berikan



2. Membantu



penurunan nafsu Kriteria hasil:



makanan dalam



dalam



makan,



jumlah kecil dan



menentukan



dalam



waktu



respon



untuk



yang sering dan



makan



atau



teratur.



berkembangnya



menelan.



nyeri 1. Tidak



tampak



mual muntah, 2. Peningkatan pengecapan dan menelan. 3. Nafsu



4. makan



meningkat.



Anjurkan



komplikasi.



perawatan



oral, 3. Meningkatkan



dan



cara



proses



mengeluarkan



pencernaan dan



sekret.



toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan



25



dan



dapat



meningkatkan kerjasama pasien



saat



makan. 4. Rasa tak enak, bau,



dan



penampilan adalah pencegah utama terhadap nafsu



makan



dan



dapat



membuat mual dan



muntah



dengan peningkatan kesulitan napas. 6.



Ansietas



Tujuan :



berhubungan



Setelah



dengan



tindakan



perkembangan



keperawatan



2. Nyatakan



dan selama 3x24 jam



dengan



penyakit



1. Lakukan dilakukan



1. Untuk



pendekatan yang



membantu klien



memenangkan.



merasakan kenyamanan



jelas 2. Untuk



perubahan status ansietas hilang atau



harapan terhadap



membangun



kesehatan.



perilaku pasien



rasa



berkurang



3. Dorong keluarga



percaya



antara



klie, klien



Kriteria hasil :



untuk menemani



kluarga



1. Tampak rileks



pasien.



dengan perawat



2. Klien



dapat 4. Identifikasi



beristrahat. 3. Dapat sama



bekerja



3. Untuk membuat



tingkat



pasien



merasa



kecemasan



tenang



dengan



dalam 5. Menjelaskan



kehadiran orang



26



program terapi.



prosedur dan apa yang



terdekat.



dirasakan 4. Untuk



selama prosedur



membantu dalam perencanaan keperawatan. 5. Untuk membantu keluarga mendapatkan informasi terkait penyakit..



7.Gangguan Tidur



Pola Tidak



ada 1. Ciptakan



1.



Mengurangi



gangguan



pola



lingkungan yang



rangsangan



tidur



tidur



nyaman



yang



Pola



dengan



kriteria



menyebabkan



hasil 1. Jumlah tidur



klien jam 2. Intruksikan untuk dalam



batasan normal



memonitor tidur pasien



2. Pola tidur,kualitas tidur



dapat



atau



istirahat normal 3. Perasaan



segar



sesuda



tidur



atau istirahar



tidak



nyaman untuk tidur 2. Sebagai acuan untuk menentukan



3. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat 4. Kolaborasi pemberian obat tidur



klien



tidur



cengan durasi yang tepat



3. Untuk memberikan informasi tentang pola tidur



yang



27



efektif. 4. Untuk membantu klien



dalam



tidur



yang



lebih maksimal



4) Implementasi Keperawatan Implementasi merupakan tahap ketika perawat mengaplikasikan atau melaksanakan rencana asuhan keperawatan kedalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Nursalam, 2017). Pada



tahap



melaksanakan



pelaksanaan intervensi



ini



kita



keperawatan



benar-benar dan



siap



untuk



aktivitas-aktivitas



keperawatan yang telah dituliskan dalam rencana keperawatan pasien. Dalam kata lain dapat disebut bahwa pelaksanaan adalah peletakan suatu rencana menjadi tindakan yang mencakup : a) Penulisan dan pengumpulan data lanjutan b) Pelaksanaan intervensi keperawatan c) Pendokumentasian tindakan keperawatan d) Pemberian laporan/mengkomunikasikan status kesehatan pasien dan respon pasien terhadap intervensi keperawatan Pada kegiatan implementasi diperlukan kemampuan perawat terhadap penguasaan teknis keperawatan, kemampuan hubungan interpersonal, dan kemampuan intelektual untuk menerapkan teori-teori keperawatan kedalam praktek.



28



5) Evaluasi Keperawatan Evaluasi adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau menghentikan rencana keperawatan (Nursalam, 2017). Dalam evaluasi pencapaian tujuan ini terdapat 3 (tiga) alternatif yang dapat digunakan perawat untuk memutuskan/menilai sejauh mana tujuan yang telah ditetapkan dalam rencana keperawatan tercapai, yaitu : a. Tujuan tercapai. b. Tujuan sebagian tercapai. c. Tujuan tidak tercapai. Evaluasi dibagi menjadi 2 (dua) tipe, yaitu : 1) Evaluasi Proses (Formatif) Evaluasi ini menggambarkan



hasil observasi dan analisis



perawat terhadap respon klien segera stelah tindakan. Evaluasi formatif dilakukan secara terus menerus sampai tujuan yang telah ditentukan tercapai. 2) Evaluasi Hasil (sumatif) Evaluasi yang dilakukan



setelah semua aktivitas proses



keperawatan selesai dilakukan. Menggambarkan rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisis status kesehatan klien sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan. Evaluasi sumatif bertujuan menjelaskan perkembangan kondisi klien dengan menilai dan memonitor apakah tujuan telah tercapai. Evaluasi pencapaian tujuan memberikan umpan balik yang penting bagi perawat untuk mendokumentasikan kemajuan pencapaian



tujuan



atau



evaluasi



dapat



menggunakan



kartu/format bagan SOAP (Subyektif, Obyektif, Analisis dan Perencanaan).Evaluasi keperawatan yang diharapkan pada pasien ispa harus sesuai dengan rencana tujuan yang telah ditetapkan yaitu : a)



Suhu tubuh dalam batas normal.



29



b)



Nyeri berkurang/hilang.



c)



Pola napas kembali efektif.



d)



Kebutuhan nutrisi terpenuhi.



e)



Ansietas hilang / berkurang.



f)



Jalan napas menjadi paten



30



30



BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1.



Biodata a) Identitas klien Nama



: An. ”I”



Tempat tanggal lahir/usia : 8 Tahun Jenis kelamin



: Laki-laki



Agama



: Islam



Pendidikan



: SD ( Sekolah Dasar)



Alamat



: Desa Mario



Tanggal masuk



: 4/4/2022



Tanggal pengkajian



: 4/4/2022



Ruangan



: perawatan anak lantai 2



Diagnosa medis



: ISPA



b) Identitas orang tua a) Ayah Nama Usia Pendidikan Pekerjaan



: Tn. “R” : 39 tahun : SMA : Wira 30



31



Agama



: Islam



Alamat



: Desa Mario



b) Ibu Nama



: Ny. “S”



Usia



: 36 tahun



Pendidikan



:S1



Pekerjaan



: IRT



Agama



: Islam



Alamat



: Desa Mario



c) Identitas saudara kandung No 1



Nama An.Z



Usia



Hubungan



Status Kesehatan



4 tahun



Saudara



Baik



Kandung



(b) Keluhan utama / alasan masuk RS Batuk berdahak lebih dari 3 minggu , demam sejak 3 hari yang lalu (c) Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang Ibu klien membwa Klien di bawah ke UGD dengan keluhan berdahak sejak 2 minggu terahir dan demam sejak 3 hari yang lalu ibu klien juga mengatakan klien kesulitan untuk bernafas. b. Riwayat kesehatan masa lalu Klien pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya



32



1) Prenatal care a) Pemeriksaan kehamilan setiap bulan b) Keluhan saat hamil mual c) Tidak ada riwayat terkena sinar radiasi d) Kenaikan berat badan selam hamil 10 kg e) Imunisasi TT 2 kali f) Golongan darah ibu dan ayah tidak diketahui 2)



Natal a) Tempat melahirkan di rumah sakit b) Lama persalinan 3jam dan jenis persalinan spontan c) Penolong persalinan yaitu bidan d) Cara memudahkan persalinan tidak ada e) Tidak ada robekan perineum f) Tidak ada komplikasi saat melahirkan.



3)



Post natal care a) BB;1,2 kg dan TB lahir tidak diketahui b) Klien tidak mengalami penyakit kuning c) Tidak pernah mengalami kecelakaan d) Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obat e) Perkembangan anak dibanding dengan saudara-saudaranya sama



c. Riwayat kesehatan keluarga 1. Penyakit Anggota keluarga : Kakek klien pernah mengalami penyakit yang sama .



33



2. Genogram x



?



?



?



?



?



36



ket:



8 thn



x



= laki –laki



?



x



39



?



4 bln bln



= klien



= garis keturunan ?



=perempuan



X = meninggal dunia Generasi I



: Kakek klien dariibu telah meninggal dunia serta nenek dari ayah telah meninggal dunia tanpa diketahui penyebabnya.



Generasi II



: Ibu dan ayahnya tinggal serumah dengannya dalam keadaan sehat



Generasi III



: Klien sekarang dirawat di RS dengan kondisi yang lemah



?



?



34



d. Riwayat imunisasi No.



Waktu Pemberian



Reaksi Pemberian



1. BCG



1 bln



Demam



2. DPT (I,II,III)



2 bln, 4 bln (DPT I,II)



Demam



3. Polio



2 bln



Demam



4. Campak



9 bln



-



5. Hepatitis



2 bln



Demam



e. Riwayat tumbuh kembang klien melewati tahap perkembagan seperti berguling, duduk, merangkak, berdiri, berjalan, brtjalam dll sesuai dengan umurnya. f. Riwayat nutrisi 1) Pemberian ASI a) Pertama kali disusui



: 30 menit setelah melahirkan



b) Cara pemberian



:



menangis dengan c) Lama pemberian 2) Pemberian Susu formula



Asi



diberikan



setiap



kali



menyusui langsung : 6 bulan :



Klien minum susu formula sejak usia 7 bulan sampai sat ini. 3) Pemberian makanan tambahan : 4) Pola perubahn Nutrisi tiap tahapan usia sampai Nutrisi saat ini



anak



35



g.



Usia



Jenis nutrisi



Lama pemberian



1. 0 – 6 Bulan



Asi ekslusif



6 bulan



Riwayat psikososial 1) Anak tinggal serumah dengan orang tuanya 2) Lingkungan berada dipedesaan 3) Rumah jauh dekat dengan sekolah. 4) Hubungan antar keluarga baik 5) Klien diasuh oleh kedua orang tuanya



h. Riwayat spiritual 1) Support sistem dalam keluarga baik 2) Keluarga selalu sholat 5 waktu i. Reaksi hospitalisasi 1) Pemahaman keluarga tentang sakit a) membawa anaknya keRS Agar anaknya cepat sembuh b) Dokter sudah menceritakan kondisi anaknya c) Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Cemas,ibu klien mengatakan kwatir dengan keadaan anaknya. d) Orang tua akan slalu disamping anaknya 2) Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : Klien mengatakan dibawah kerumah sakit karena harus diobati. j. Aktifitas sehari – hari 1) No 1



Nutrisi Kondisi Selera makan



Sebelum Sakit Baik



Saat Sakit Klien kurang nafsu



36



2



Menu makan



nasi



makan



3



Frekuensi makan



teratur 3x 1



bubur



4



Makanan kesukaan



telur goreng



tidak teratur



5



Makanan pantangan



tidak ada



bubur



6



Cara pemenuhan



disuap



Ice cream disuap



2) Cairan No



Kondisi



Sebelum Sakit



Saat Sakit



1



Jenis minuman



Air putih



Air putih



2



Frekuensi minum



4-6 gelas perhari



4-6 gelas perhari



3



Kebutuhan cairan



terpenuhi



terpenuhi



4



Cara pemenuhan



Minum peroral



Minum



peroral



infus



3) Eliminasi BAB dan BAK No 1



Kondisi



Sebelum Sakit



Saat Sakit



BAB : a. Tempat pembuangan b. Konsistensi c. Frekuensi



toilet



Belum BAB



lembek



-



dan



37



2



BAK :



Toilet



a. Tempat pembuangan



Toilet



Kuning muda



b. Warna



Kuning muda



Amoniak



c. Bau



Amoniak



>5 Kali Sehari



d. Frekuensi



>5 Kali Sehari







4) Istirahat tidur No 1



2



Kondisi



Sebelum Sakit



Saat Sakit



Jam tidur Siang



14.00-16.00



Tidak Menentu



Malam



21.00-06.00



tidak teratur



Pola tidur



Teratur



Tidak teratur



Kebiasaan



Menonton



Menonton kartun.



6 – 8 jam/hari



5-6 Jam Sehari



sebelum tidur 3



jam tidur



5) Personal hygiene No



Kondisi



Sebelum Sakit



Saat Sakit



38



1



2



3



4



Mandi : Cara



Guyur



tidak pernah



Frekuensi



2 x/hari



tidak pernah



Alat mandi



Sabun



tidak pernah



Frekuensi



3xseminggu



Tidak pernah



Cara



Keramas



Tidak pernah



Frekuensi



1 x dalam 2 minggu



Tidak pernah



Cara



Guting kuku



Tidak pernah



Frekuensi



2 kali sehari



1 kali sehari



Cara



Menggunakan sikat gigi dan pasta gigi



Sama seperti belum



Cuci rambut :



Gunting kuku :



Gosok gigi :



sakit



(d) Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum klien : Klien nampak lemas,klien Nampak pucat 2) Tanda-tanda vital : SH



: 37,8 oC



P



: 32 x/ i



N: 100x/ i 3) Antropometri



39



a) Tinggi badan : - cm b) Berat badan : 25,5 kg c) LILA



4)



: - cm



d) Lingkaran dada



: - cm



e) Lingkaran perut



: - cm



f) Lingkaran kepala



: - cm



Sistem Pernapasan a) Hidung (1) Inspeksi



: Hidung simetris kiri dan kanan, nampak adanya pernafasan



cuping



hidung,



klien



Nampak



kesulitan bernafas, klien bernafas melalui hidung. (2) Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa.



b) Leher (1) Inspeksi



: Tidak nampak adanya pembesaran kelenjar limfe dan thyroid, .



(2) Palpasi



: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe dan thyroid, arteri carotis teraba lembut, dan tidak teraba peningkatan tekanan vena jugularis, tidak teraba adanya nyeri tekan.



c) Dada (1) Inspeksi



: Bentuk dada simetris kiri dan kanan, gerakan dada mengikuti irama pernafasan, frekuensi nafas 30x/menit



(2) Palpasi



: Tidak teraba adanya nyeri tekan



(3) Auskultasi



: Suara napas ronchi basah di kedua lapang paru



(4) Palpasi



: Terdengar bunyi resonan pada seluruh lapang paru



d) Sistem cardiovaskuler (1) Inspeksi



: Tidak tampak adanya massa, tampak denyutan ictus cordis pada intercosta ke 5 midklavikula kiri.



40



(2) Palpasi



: Tidak teraba adanya pembesaran jantung, ictus cordis teraba pada intercosta ke 5 kiri, tidak teraba adanya massa, dan tidak teraba adanya nyeri tekan.



(3) Perkusi



: Bunyi pekak pada batas-batas jantung



(4) Auskultasi : Bunyi jantung I (lub) pada penutupan katub mitral, bunyi jantung II (dub) pada penutupan katub aorta dan pulmonal, ditambahan e) Sistem pencernaan (1) Mulut Inspeksi : Klien nampak batuk-batuk, klien sering menguap. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mulut (2) Abdomen Inspeksi : Pergerakan mengikuti irama pernapasan, dan perut kembung. Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran hepar. Perkusi



: Bunyi timpani pada abdomen, bunyi pekak pada hepar.



Auskultasi : Peristaltik usus 4 x/menit, tidak terdengar adanya bising usus memanjang (3) Anus



: Tidak ada lecet dan hemoroid



f) Sistem indra (1) Mata (a) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, sclera tidak ikterus, pertumbuhan alis dan bulu mata tumbuh merata, konjungtiva merah muda, mata nampak sayup. (b) Palpasi



:



Tidak ada nyeri tekan



41



(2) Hidung (a) Inspeksi



: Simetris kiri dan kanan, klien nampak kesulitan



bernafas (b) Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan



(3) Telinga (b) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, respon pendengaran baik, tidak tampak adanya serumen, kanal audiotoris bersih. (c) Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan



g) Sistem saraf a) Fungsi serebral (1) Status mental : Tidak di kaji (2) Tingkat kesadaran composmentis (3) Fungsi cranial N.I.



(Olfaktorius) : Klien bereaksi saat minyak kayu putih didekatkan di hidung



N.II. (Optikus) : Klien bisa melihat lambayan tangan perawat dengan jarak 15cm N.III (Okulamotorius) : Pupil ishokor (refleks pupil saat kena cahaya mengecil). N. IV (Troclearis) : Mata dapat digerakkan ke atas dan ke bawah dengan mengikuti obyek. N.V (Trigemenus) : Dapat membuka dan menutup mulut rahang, dapat merasakan sentuhan pada daerah pipi. N. VI (Abdusen) :



Mata dapat digerakkan ke lateral kiri dan kanan dengan mengikuti objek.



42



N.VII (Fasialis) : N.VIII (Akustik) : Klien menoleh saat mendengar suara saat dipanggil. N.IX. (Glosa pherengeal) : N.X. (vagus) : Fungsi menelan baik. N.XI. (Asesory) : klien bisa mengerakan leher N.XII. (Hipoglosus) : Klien dapat menggerakkan lidahnya. b) Fungsi motorik Massa otot



: Tidak ada tropi dan Hipertropi



Tonus otot



: Baik



Kekuatan otot



: lemah



c) Fungsi sensori Klien langsung bereaksi saat dirangsang dengan minyak kayu putih. d) Refleks Repleks morro



:-



Repleks berjalan : Repleks rooting : Repleks mengisap: Repleks bag



:-



Repleks menangis: h) Sistem muskuloskletal



43



(1)



Kepala



: Bentuk kepala



normochepal, tidak nampak adanya lesi di kepala. (2)



Vertebra : Tidak ada



lordosis, kiposis dan scoliosis, tidak nampak adanya kekakuan. (3)



Ekstremitas atas : Tidak



nampak adanya pembengkakan (edema), pergerakan tangan tidak terbatas. (4)



Ekstremitas



bawah



:



Tidak ada edema pada kaki, dan tidak nampak adanya kekakuan,nampak terpasang infus di kaki sebela kanan. i) Sistem integumen (1) Rambut : Penyebaran merata, warna rambut hitam. (2) Kulit



: Warna kulit sawo matang, kulit teraba lembab, tidak



nampak adanya lesi. (3) Kuku



: Warna merah mudah, kuku nampak kotor, tidak



mudah patah. j) Sistem endokrin Tidak nampak adanya pembesaran kelenjar thyroid Eksresi urine menurun Tidak ada riwayat air seni dikerumuni semut Suhu tubuh meningkat k) Sistem perkemihan Tidak ada keluhan dalam berkemih Warna urine kuning muda l) Sistem reproduksi



44



Glans penis masih kecil belum disirkumsisi. Tidak ada pembengkakan pada scrotum m) Sistem Imun Tidak ada alergi terhadap makanan Tidak ada riwayat transfusi Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca yaitu demam (1) Pemeriksaan tingkat perkembangan klien (2) Test diagnostik Pemeriksaan laboratorium leukosit 14.800 /µl (3) Therapi saat ini: (a) IVFD Kaen (b) Paracetamol tab 3 x ¾ tbt / oral. (c) Ceftriaxone 1,5 mg/24 jam/drips. (d) Nebu combiven 1ampl/ 8 jam/ Nebu (e) Puyer batuk 3x1/ oral.



45



TABULASI DATA



1. Ibu klien mengatakan anaknya batuk dan pilek sejak ± 2 minggu yang lalu 2.



Ibu klien mengatakan anaknya kesulitan bernafas dan hidung tersumbat



3. Ibu klie mengatakan anaknya demam sejak 3 hari yang lalu 4. Ibu klien mengatakan anaknya kesulitan tidur pada malam hari 5. Ibu klien mengatakan klien kurang nafsu makan 6. Klien dampak lemas 7. Klien Nampak batuk – batuk 8. Suara klien terdengar serak saat berbicara 9. Auskultasi terdengar bunyi nafas ronchi 10. Auskultasi terdengar bunyi nafas whezzing 11. Klien Nampak Pucat 12. Klien Nampak menangis saat didekati dan dilakukan tindakan 13. Ibu klien mengatakan anaknya sering bangun pada malam hari saat batuk nya muncul. 14. TTV: -



TD: -



-



Nadi; 100x / menit



-



Suhu: 37,5ºc



-



Pernafasan:30 x permenit



-



SPO2 : 98 X / Menit.



46



KLARIFIKASI DATA



1.



Data Subjektif



Data Objkektif



1



2



Ibu klien mengatakan anaknya 1. Klien Nampak Lemas batuk sejak ± 3 minggu yang lalu



2.



Ibu klien mengatakan anaknya 3. Auskultasi terdengar bunyi nafas kesulitan bernafas



3.



ronchi



Ibu klien mengatakan hidung klien 4. Auskultasi terdengar bunyi nafas tersumbat



4. 5. 6.



Ibu



klie



whezzing mengatakan



anaknya 5. TTV:



demam sejak 3 hari yang lalu



TD: -



Ibu klien mengatakan anaknya



Nadi; 100x / menit



kesulitan tidur pada malam hari



Suhu: 37,5ºc



Ibu klien mengatakan klien kurang



Pernafasan:32 x permenit



nafsu makan 7.



2. Klien Nampak batuk – batuk



Ibu



klien



6. SPO2 : 98 X / Menit. mengatakan



belum 7. Klien Nampak Pucat



mengerti betul tentang penyakit 8. Akral klien teraba hangat. anaknya. 8.



Ibu klien mengatakan anaknya



9. Klien



Nampak



menangis



saat



didekati dan dilakukan tindakan



sering bangun pada malam hari 10. Klien Nampak hanya tidur 5-6 jam saat batuk nya muncul.



perhari.



47



Sumber : Data primer



ANALISA DATA



No



Data



Etiologi



Masalah



1



2



3



4



1



Data subjektif :



Multi factor



Ketidakefektifan



1. Ibu klien mengatakan anaknya batuk sejak ± 2 minggu yang lalu 2. Ibu klien mengatakan hidung



klien



tersumbat



(bakteri, virus,mikroplasma)  Peradangan pada saluran pernafasan (faring, laring dan



Data objektif : 1. Klien nampak batuk 2. Auskultasi terdengar bunyi nafas ronchi 3. Tanda-tanda vital 4. Nampak Nampak beringus. N : 100 x/menit



tongsil)  Inflamasi saluran bronkus  Pengeluaran mukosa secret pada



S



o



: 37,5 C



jalan nafas



P



: 30x/menit







bersihan nafas



jalan



48



Peningkatan produksi secret  Obstruksi jalan nafas  Ketidakefektifan bersihan jalan nafass 2



Data subjektif :



Infeksi kuman



Gangguan pola



1. Ibu klien mengatakan traktus respiratorius tidur anaknya tidur



pada



kesulitan malam



hari. 2. Ibu klien mengatakan anaknya



sering



bangun pada malam hari saat batuk nya muncul. Data objektif :



(bronchus dan alveoli)  Iritasi broncus  Merangsang grandula broncus dan sel golbet



1. Nampak pola tidur







klien tidak teratur



Obstruksi jalan



2. Klien Nampak pucat



nafas



3. Klien Nampak hanya tidur 5-6 jam perhari.



↓



49



Gangguan pola tidur



3



Data subjektif :



Proses penyakit



1. Ibu klien mengatakan belum mengerti betul tentang penyakit anaknya. 2. Ibu klien mengatakan kwatir tentang penyakit anaknya. 3. Ibu klien mengatakan anaknya merasa takut saat suster dating.



klien



tentang



kesehatan  Kurangnya Informasi  Kuraang



bertanya







penyakit



Takut terhadap



anaknya. 2. Klien



Perubahan status



pengtahuan



Data objektif : 1. Ibu







Nampak



menangis saat didekati dan dilakukan tindakan.



proses yang di berikan  Stresor bagi orag tua  Koping in adekuat



ansietas



50



 Kecemasan orang tua  ansietas



Sumber : Data primer B. Diagnosa Keperawatan



N



Diagnosa Keperawatan



TGL Ditemukan



TGL Teratasi



2



3



4



4/4/2022



6/4/2022



4/4/2022



6/4/2022



4/4/2022



6/4/2022



o 1 3.1.



Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret pada jalan nafas



2.



Gangguan pola tidur berhubungan dengan obstruksi jalan nafas



3.



Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan.



51



Sumber : Data primer C. Itervensi Keperawatan



TGL Ndx Tujuan 1



2



4/4/2022



I



3



Intervensi



Rasional



4



5



Bersihan jalan 1. auskultasi



1. Beberapa



derajat



nafas menjadi



suara



nafas



spasme bronkus terjadi



efektif.



catat



adanya



dengan obstruksi jalan



Dengan



Suara



kriteria hasil:



tambahan



1. Tidak ada



2. Posisikan



batuk 2. Ibu klien mengataka n anaknya tidak batuk lagi/berkur ang. 3. Klien Nampak tidak batuk



napas. 2.



Peninggian



kepala



Pasien Untuk



tempat



Memaksimalk



mempermudah



an Ventilasi



pernapasan.



3. Lakukan



3.



fisioterapi dada



tidur



Untuk



membantu



mengeluarkan bila



fungsi



secret



pada jalan nafas



perlu. 4. Keluarkan



4.



Untuk



membantu



dahak



mengeluarkan



Dengan Batuk



atau



batuk



lender dengan



52



lagi



II



Tidak ada



Atau Section



1. Ciptakan



mudah



1.



Mengurangi



gangguan



lingkungan



rangsangan yang dapat



pola tidur



yang nyaman



menyebabkan



klien



dengan



tidak



untuk



kriteria hasil



tidur



4. Jumlah



2. Intruksikan



nyaman



2. Sebagai acuan untuk



jam tidur



untuk



menentukan klien tidur



dalam



memonitor



cengan



batasan



tidur pasien



tepat



durasi



yang



normal 5. Pola



tidur,kualit 3. Jelaskan pentingnya as tidur atau istirahat normal



6. Perasaan segar sesuda tidur atau istirahar



tidur



yang



adekuat 4. Kolaborasi pemberian obat tidur



3. Untuk



memberikan



informasi tentang pola tidur yang efektif. 4. Untuk membantu klien dalam tidur yang lebih maksimal



53



III



Ansietas 1.



Lakukan



1. Untuk membantu klien



Dengan



pendekatan



merasakan



kriteria :



yang



kenyamanan



1.Ibu klien



memenangk



tidak



an.



menanyakan 2.



Nyatakan



lagi tentang



dengan jelas 2. Untuk membangun rasa harapan percaya antara klie, terhadap kluarga klien dengan



kondisi anaknya



perilaku



2.Ekspresi wajah tenang



perawat



pasien 3.



Dorong 3. Untuk membuat pasien



keluarga untuk



merasa tenang dengan



menemani



kehadiran orang terdekat.



pasien. 4.



Identifikasi tingkat kecemasan



5.



Menjelaska n



prosedur



dan



apa



yang dirasakan selama prosedur



4. Untuk membantu dalam perencanaan keperawatan. 5. Untuk keluarga informasi penyakit.



membantu mendapatkan terkait



54



54



D. Implementasi Keperawatan



Tanggal



Ndx



Jam



Tindakan Keperawatan Dan Hasil



1



2



3



4



4/4/2022



I



15.00 1. mengauskultasi suara nafas catat adanya Suara tambahan hasil : terdapat suara nafas tambahan yaitu ronchi dan wheezing. 15.30 2. memposisikan Pasien Untuk Memaksimalkan Ventilasi Hasil : diberikan posisi semi fowler. 15.40 3. melakukan fisioterapi dada bila perlu. Hasil : fisioterapi dada diberikan dengan batuk efektif



tetapi



klien



belum



mampu



melakukannya. 16.10 5. mengeluarkan dahak



Dengan Batuk Atau



Section Hasil : pengeluaran secret dilakukan dengan mengajarkan batuk efektif



II



15.00 1. menciptakan lingkungan yang nyaman Hasil: telah dilakukan dengan memeberitahuna kepada keluarga untuk tetap tenang pada saat 15.10



di dalam ruangan . 2. mengintruksikan untuk memonitor tidur pasien



15.25



Hasil: telah dilakukan dengan mengintruksikan ibu untuk mengitung jam tidur pasien. 3. menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat



-



Hasil: telah dilakukan dengan menjelaskan waktu tidur yang harus tercukupi dan apa saja



55



efek yang akan terjadi bila tidur tidak tercukupi 4. menkolaborasikan pemberian obat tidur Hasil:



telah



dilkaukan



dan



dokter



mengintruksikan untuk diberikan antibiotik



III



15.35 1. melakukan pendekatan yang memenangkan. Hasil: telah dilakukan dengan menengkan anak saat ingin melakukan tindakan.dan mengucapkan salam yang ramah kepada klien 2.



menyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku pasien



15.45



Hasil : perawat menyatakan harapan agar klien diobati dan segerah sembuh agar dapat kembali ke rumah 3.



mendorong keluarga untuk menemani pasien. Hasi : klien selalalu di temani oleh keluarga.



15.55 4.



mengidentifikasi tingkat kecemasan hasil: klien nampak menangis saat perawat masuk ke dalam ruangan dan melakukan tindakan serta orang tua masih merasa kwatir



16.00



dengan keadaan anaknya. 5.



Menjelaskan



prosedur



dan



apa



yang



dirasakan selama prosedur Hasil : informasi diberikan terkaid keadaan 16.30



5/4/2022



I



klien kepada orang tua klien.



07.30 1. mengauskultasi suara nafas catat adanya Suara tambahan hasil : masih terdapat suara nafas tambahan yaitu ronchi dan wheezing tetapi mulai



56



berkurang. 2. memposisikan Pasien Untuk Memaksimalkan Ventilasi 07.40



Hasil :



diberikan posisi semi fowler klien



Nampak nyaman. 3. melakukan fisioterapi dada bila perlu. Hasil : fisioterapi dada diberikan dengan batuk 07.45



efektif tetapi klien mampu melakukannya. 4. Mengeluarkan dahak



08.00



Dengan Batuk Atau



Section Hasil : pengeluaran secret dilakukan dengan mengajarkan batuk efektif



II



08.00 1. menciptakan lingkungan yang nyaman Hasil: telah dilakukan dengan memeberitahuna kepada keluarga untuk tetap tenang pada saat di dalam ruangan . 08.10 2. mengintruksikan untuk memonitor tidur pasien Hasil: telah dilakukan dengan mengintruksikan ibu untuk mengitung jam tidur pasien dan ibu klien mengatakan jam tidur klien pada hari ini hanya 5 jam 08.15



3. menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat Hasil: telah dilakukan dengan menjelaskan waktu tidur yang harus tercukupi dan apa saja efek yang akan terjadi bila tidur tidak tercukupi 4. menkolaborasikan pemberian obat tidur



08.30



Hasil:



telah



dilkaukan



dan



dokter



mengintruksikan untuk diberikan antibiotik



57



III



09.15 1. melakukan pendekatan yang memenangkan. Hasil: telah dilakukan dengan menengkan anak saat ingin melakukan tindakan.dan mengucapkan salam yang ramah kepada klien 2.



menyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku pasien



09.20



Hasil : perawat menyatakan harapan agar klien diobati dan segerah sembuh agar dapat kembali ke rumah 3.



mendorong keluarga untuk menemani pasien. Hasi : klien selalalu di temani oleh keluarga.



09.25 4.



mengidentifikasi tingkat kecemasan hasil: klien nampak menangis saat perawat masuk ke dalam ruangan dan melakukan



9.30



tindakan serta orang tua masih merasa kwatir dengan keadaan anaknya. 5.



Menjelaskan



prosedur



dan



apa



yang



dirasakan selama prosedur 09.35



Hasil : informasi diberikan terkaid keadaan klien kepada orang tua klien.



09.40



6/4/2022



I



20.00 1. mengauskultasi suara nafas catat adanya Suara tambahan hasil : tidak terdapat suara nafas tambahan lagi yaitu ronchi dan wheezing 20.10 2. memposisikan Pasien Untuk Memaksimalkan



58



Ventilasi Hasil : diberikan posisi semi fowler klien Nampak nyaman. 20.30 3. melakukan fisioterapi dada bila perlu. Hasil : fisioterapi dada diberikan dengan batuk efektif tetapi klien mampu melakukannya dengan frekuensi sering dibantu orang tua. 21.00 4. Mengeluarkan dahak Dengan Batuk Atau Section Hasil : pengeluaran secret dilakukan dengan mengajarkan batuk efektif dan di tambah ibun klien perbanyak minum air hangat.



59



II



08.30 1. menciptakan lingkungan yang nyaman Hasil: telah dilakukan dengan memeberitahuna kepada keluarga untuk tetap tenang pada saat di dalam ruangan . 08.35 2. mengintruksikan untuk memonitor tidur pasien Hasil: telah dilakukan dengan mengintruksikan ibu untuk mengitung jam tidur pasien dan ibu klien mengatakan jam tidur klien pada hari ini hanya 7 jam 08.45



3. menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat Hasil: telah dilakukan dengan menjelaskan waktu tidur yang harus tercukupi dan apa saja efek yang akan terjadi bila tidur tidak tercukupi 4. menkolaborasikan pemberian obat tidur



08.50



Hasil:



telah



dilkaukan



dan



dokter



mengintruksikan untuk diberikan antibiotik



60



III



10.00 1. melakukan pendekatan yang memenangkan. Hasil: telah dilakukan dengan menengkan anak saat ingin melakukan tindakan.dan mengucapkan salam yang ramah kepada klien 2.



menyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku pasien



10.15



Hasil : perawat menyatakan harapan agar klien diobati dan segerah sembuh agar dapat kembali ke rumah



10.30



3.



mendorong keluarga untuk menemani pasien. Hasi : klien selalalu di temani oleh keluarga.



4.



mengidentifikasi tingkat kecemasan hasil: klien nampak tidak menangis lagi saat



10.35



perawat masuk ke dalam ruangan dan melakukan tindakan serta orang tua masih merasa kwatir dengan keadaan anaknya.



10.40



5.



Menjelaskan



prosedur



dan



apa



yang



dirasakan selama prosedur Hasil : informasi diberikan terkaid keadaan klien kepada orang tua kliendan orang tua klien memahami.



E. Evaluasi Tanggal



NDX



Jam



Tindakan Keperawatan Dan Hasil 4



1



2



3



4/4/2022



I



17.20



S : - Ibu klien mengatakan anaknya batuk berdahak O: Klien nampak batuk-batuk



61



Nampak bunyi auskultasi klien terdengan ronchi, terdapat ingus di hidung. Tanda-tanda vital ND : 100 x/menit SH : 37,5 oC RR : 32 x/menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 II



17.30



S : ibu klien mengatakan anaknya masih kesulitan untuk tidur terutama pada malam hari O : klien Nampak pucat dan lemas pada pagi hari A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4



III



17.50



S : Ibu klien mengatakan khawatir dengan kondisi anaknya o:



ibu klien Nampak cemas, ibu klien Nampak terus bertanya dengan kondisi anaknya, klien terkadang menangis saat di hampiri.klien Nampak menagis saat perawat masuk ke dalam ruangan.



A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,5



62



5/4/2022



I



12.30



S : - Ibu klien mengatakan anaknya batuk berdahak O:Klien



nampak



batuk-batuk,



Nampak



masih terdengan suara nafas tambahan tetapi berkurang Tanda-tanda vital P : 30 x/menit



S : 37,5 oC



N: 111 x/menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 II



12.40



S : ibu klien mengatakan anaknya masih sering terbangun pada malam hari saat batuknya datang O : klien Nampak pucat, klien Nampak tidak bersemangat A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4



III



13.10



S : - Ibu klien mengatakan sedikit tenang O : - ibu klien Nampak masih kwatir,klien masih menagis saat perawat melakukan tindakan. A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi



6/4/2022



I



12.30



S : - Ibu klien mengatakan anaknya batuk anaknya sudah berkurang, frekuensi



63



batuk sedikit. O:



Klien



nampak



batuk-batuk,



tidak



terdengar ronchi Tanda-tanda vital P



: 28 x/menit S



: 37,0 oC



N



: 100 x/menit



A : Masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi II



12.40



S : ibu klien mengatakan anaknya sudah mulai tidur nyeyak O : klien Nampak segar A : Masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi.



III



13.10



S : - Ibu klien mengatakan sudah tenang dan paham dengan kondisi anaknya O : - ibu klien Nampak tenang, klien Nampak tidak memangis lagi saat dilakukan tindakan. A: masalah teratasi P: intervensi di hentikan.



64



BAB IV PEMBAHASAN Dalam melakukan asuhan keperawatan pada An. I dengan batuk pilek, dilakukan tahap proses keperawatan yang di mulai dari pengkajian keperawatan dan pengumpulan data, membuat diagnosis keperawatan, menyusun rencana asuhan keperawatan, melakukan implementasi keperawatan, mengevaluasi hasil tindakan keperawatan, melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan, hingga evaluasi. Proses keperawatan tersebut dilakukan pada tanggal 4 april 2022 sampai dengan 6 April 2022. A. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada tanggal 4 april 2022 pukul 15.00 WIB, pasien An. I, umur 8 tahun, alamat desa Mario. Ibu klien Ny.s dan ayah klien Tn.R Ny.s mengatakan bahwa anaknya batuk berdahak + 2 minggu, pilek, dan terjadi terus menerus, tidak mual dan muntah, BAB dalam batas normal dengan tanda lunak warna kuning dan BAK 5-7 kali sehari. Ibu klien mengatakan bahwa anaknya pernah mengalami sakit yang sama dan belum pernah masuk ke RS. Pada pemeriksaan fisik inspeksi dada simetris, palpasi vocal fremitus teraba tidak ada nyeri tekan, perkusi sonor, auskultasi suara paru terdapat suara tambahan ronchi dan whizing. Ibu klien mengatakan bahwa anaknya lahir dengan spontan dengan bantuan bidan, dan sudah mendapatkan imunisasi BCG, DPT, Polio dan Hepatitis. Ibu klien mengatakan bahwa anaknya sudah bicara, dan sudah dapat berjalan. Tidak ada kelainan bawaan seperti hidrocepalus, bibir terbelah atau atresia ani. Ibu klien mengatakan bahwa anaknya diberi ASI dan makanan tambahan mulai umur 6 bulan. Tahap perkembangan An. I berkembang sesuai dengan usia seperti berjalan, merangkak, berdiri, dan berjalan .pemeberian ASI selama 6 bulan. anak tinggal dengan orang tua lingkungan berada di pedesaan dekat dengan sekolah



65



ibu klien mengatakan bahwa ketika anaknya sakit dibawa ke pusat kesehatan terdekat, di bidan atau puskesmas. Untuk pengkajian nutrition ibu klien mengatakan bahwa anaknya kurang nafsu makan 2-3 kali sehari setelah sakit pfekuensi makan sama tetapi porsi makan tidak di habiskan, minum 5-6 gelas air putih sehari ukuran gelas kecil dan tanpa ada gangguan baik sebelum dan sesudah sakit, berat badan 25,5 kg,. Pengkajian eliminasi, didapatkan data ibu klien mengatakan bahwa anaknya BAB 2x ampas, BAK 5x sehari tetapi belum BAB saat berada di rumah sakit. Tidak terdapat gangguan BAK dan BAB baik sebelum dan sesudah sakit. Pengkajian activity/rest didapatkan data ibu klien mengatakan bahwa anaknya tidur mulai jam 21.00 WIB sampai dengan 06.00 WIB, terkadang terbangun untuk minum. Pengkajian perception/cognition didapatkan data ibu klien nampak gelisah menunggu anaknya, terkadang banyak tanya terhadap petugas kesehatan akan keadaan umum anaknya. Pada pengkajian didapatkan data ibu klien mengatakan sedih dengan keadaan yang dialami oleh anaknya, ibunya berharap anaknya segera sembuh. data pasien ditemani oleh ibu dan tantenya, terkadang oleh neneknya, hubungan sangat baik, termasuk dengan petugas kesehatan. Pada pengkajian genetalia ibu klien mengatakan bahwa anaknya masih dibawah umur, tidak ada masalah disfungsi sexsual, perkembangan anak tentang seksual klien mampu mengenali jenis kelaminnya. Pengkajian coping/stress tolerance, ibu klien mengatakan kebiasaan rekreasi menonton tv dan bermain. Pada pengkajian diperoleh data ibu klien mengatakan bahwa anaknya beragama islam, aktifitas ibadah anaknya mengerjakan sholat 5 waktu. Perkembangan psikososial klien mampu mengenali waran-warna, klien mampu mengenali jenis kelamin, klien mampu merangkai kata-kata dalam bentuk kalimat, klien mampu menikmati bermain bersama teman seusianya. Pemeriksaan fisik pada tanggal 4 april 2022 didapatkan data kesadaran composmentis, suhu 37,5oC, pernafasan 30 kali per menit, nadi teraba 100 kali per menit, klien nampak terengah-engah, terdapat nafas cuping hidung, terdapat ronkhi dan whizzing anak nampak batuk dan pilek, klien bernafas



66



cepat. Tidak terdapat hematom atau post trauma pada kepala, rambut lurus, tidak ada kebotakan dan ketombe. Sklera mata tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, reaksi cahaya baik, pupil isokor, tidak ada gangguan pengelihatan. Bagian telinga tidak ada kelainan pada daun telinga, liang telinga tidak mengeluarkan cairan, darah atau nanah, tidak ada serumen serta tidak terpasang alat bantu dengar. Bagian pipi tidak terdapat jerawat. Hidung bersih, terdapat ingus, terdapat nafas cuping hidung, pilek. Bagian bibir dan mulut mukosa mulut lembab, bibir tidak sianosis dan pecah-pecah, tidak ada stomatitis, tidak ada sariawan. Pada leher tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan teraba nadi karotis. Pada pemeriksaan paru-paru inspeksi dada kanan dan kiri simetris, palpasi tidak ada nyeri tekan, perkusi sonor, auskultasi ronchi. Pemeriksaan jantung inspeksi tidak tampak ictus cordis, palpasi ictus cordis teraba di intercosta 4 dan 5, perkusi redup, auskultasi S1 dan S2 reguler. Pada pemeriksaan abdomen, inspeksi perut datar, asukultasi terdapat bising usus 18 kali per menit, palpasi tidak teraba adanya massa, tidak terdapat nyeri tekan di lapang abdomen, perkusi timpani. Pemeriksaan pada ekstremitas, yang pertama nadi radialis atau pergelangan 100 kali per menit, tidak terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah, kekuatan otot kuat, capillary refill time (CRT) kurang dari 3 detik, tidak ada kelainan bentuk tangan. Yang kedua inferior atau bagian ekstremitas bawah, tidak ada kelainan, tidak ada edema, akral hangat, kekuatan otot kuat. Pemeriksaan laboratorium di dapatkan hasil leukosit (WBC) 14.800µl. Analisa data yang dilakukan pada tanggal 4 april 2022 jam 15.00 WIB mengidentifikasi satu diagnosa keperawatan. B. Diagnosis Keperawatan Setelah dilakukan pemeriksan fisik di dapatkan data subjektif dan objektif untuk mengangkat diagnosa keperawatan. Terdapat tiga diagnosa yang diangkat yaitu Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret pada jalan nafas, gangguan pola tidur berhubungan dengan obtrubsi jalan nafas, ,Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan.



67



Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret pada jalan nafas Dengan diagnose subjektif data subyektif ibu klien mengatakan bahwa anaknya batuk berdahak dan terjadi terus menerus kurang lebih 2 minggu. Data obyektif pernafasan 32 kali per menit, klien Nampak batuk terus - menerus , terdapat nafas cuping hidung, klien Nampak beringus, pada pemeriksaan auskultasi paru terdapat ronchi. Diagnose ke dua diangkat gangguan pola tidur berhubungan dengan obtrubsi jalan nafas Ditandai dengan data subjektif ibu klien mengatakan klien kesulitan tidur pada malam hari dank lien serimg terbangun pada malam hari saat batuknya muncul.serta data objektifnya klien Nampak pucat dan lemas terutama pada pagi hari. Diagnosa ketiga diangkat ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan di tandai dengan data subjektif ibu klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit anaknya ibu klien Nampak kwatir dengan kondisi anaknya sehigga ibu klien terus bertanya tentang kondisi anaknya, klien selalu menngis saat perawat masuk kedalam ruangan dan saat perawat melakukan tindakan. Dan diagnose utama yang diangkat iyalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas karena dilihat dari masalah prioritas dimana bersihan pada jalan nafas harus lebih diutamakan setelah diagnose prioritas teratasi maka diagnose yang lain dapat pula teratasi.anak nampak batuk dan pilek, klien bernafas cepat. Problem ketidakefektifan bersihan jalan nafas etiologi mukus berlebihan. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus berlebihan ditandai dengan data subyektif ibu klien mengatakan bahwa anaknya batuk berdahak, sesak nafas dan terjadi terus menerus kurang lebih 2 minggu . Sedangkan untuk data obyektif didapatkan data pernafasan 32 kali per menit, klien nampak terengah-engah, terdapat nafas cuping hidung, klien Nampak beringus pada pemeriksaan auskultasi paru terdapat ronchi, anak nampak batuk dan pilek, klien bernafas cepat. C. Intervensi keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mucus berlebihan dilakukan intervensi atau rencana tindakan keperawatan yaitu. Tujuan



68



keperawatan yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 kali kunjungan diharapkan masalah bersihan jalan nafas teratasi dengan kriteria hasil klien bernafas normal, tidak terdapat nafas cuping hidung, pernafasan dalam batas normal, berkurangnya produksi secret, dan klien tidak batuk dan pilek. Ada bebrapa tindakan yang akan dilakukan diantaranya auskultasi suara nafas tambahan,posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi,lakukan fisioterapi dada bila perlu dan keluarkan secret dengan batuk atu suction.Tetapi yang paling utama dilakukan dalam hal tindakan mandiri seorang perawat dalam pemberian tindakan nonfarmakologik pada pasien dengan masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah memberikan fisioterapi dada dengan batuk efektif.dan memposisikan pasien. Adapun tujuan dari tindakan ini di harapkan secret seperti dahak atau sputum dapat encer dan dapat di keluarkan dengan mudah sehingga tidak ada hambatan pola nafas. Hal ini sejalan dengan penelitian Agustin, (2019) mengatakan bahwa salah satu tindakan keperawatan untuk ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah pemberian latihan batuk efektif dan tarik nafas dalam. Intervensi ini juga selaras dengan penelitian dari Putri Yunanda Pratiwi & Eka Adimayanti, (2021) tentang pemberian terapi dada seperti batuk efektif dapat dilakukan pada pasien dengan ketidakefektifan pola nafas.tetapi pada kenyataannya di rumah sakit belum sepenuhnya dilakukan pemberian batuk efektif ini tindakan yang lebih di utamakan adalah tindakan kolaborasi pemberian nebulizer. D. Implementasi keperawatan Tindakan keperawatan yang penulis lakukan pada tanggal 4 april 2022 pukul 15.00 WIB adalah. mengkaji tanda-tanda vital dan mengauskultasi bunyi napas di dapatkan hasil klien masih dalam kondisi respirasi 32 klali permenit, nadi 100 kali permenit 37,5 ºc, terdengar suara ronchi. Memberikan pasien untuk posisi yang nyaman dengan posisi semi fowler hasil yang didapat klien merasa nyaman saat diberikan posisi semi fowler.. meningkatkan masukan cairan dengan memberi air hangat tindakan ini didapatkan dengan hasil klien mau minum air hangat dan setelah klien minum batuknya menjadi mudah



69



dikeluarkan lalu mendorong atau bantu latihan napas dalam atau batuk efektif hasil yang di dapat yaitu klien belum mampu melakukan batuk efektif pada hari pertama setalah diajarkan. Tindakan keperawatan yang penulis lakukan pada tanggal 5 april 2022 pukul 21.00 WIB adalah. mengkaji tanda-tanda vital dan mengauskultasi bunyi napas di dapatkan hasil klien masih dalam kondisi respirasi 30 klali permenit, nadi 100 kali permenit 37,5 ºc, terdengar suara ronchi tetapi sudah mulai mengecil . Memberikan pasien untuk posisi yang nyaman dengan posisi semi fowler hasil yang didapat klien merasa nyaman saat diberikan posisi semi fowler, meningkatkan masukan cairan dengan memberi air hangat tindakan ini didapatkan dengan hasil klien mau minum air hangat dan setelah klien minum batuknya menjadi mudah dikeluarkan lalu mendorong atau bantu latihan napas dalam atau batuk efektif hasil yang di dapat yaitu klien sudah mampu melakukan batuk efektif pada hari kedua setalah diajarkan dan secret di keluarkan dengan mudah. Dan mengkolaborasikan dalam pemberian obat dan humidifikasi, seperti nebulizer dengan hasil pemberian nebulizer dengan combiven 1 ampul pada pagi hari dan sore hari. Tindakan keperawatan yang penulis lakukan pada tanggal 6 april 2022 pukul 07.00 WIB adalah. mengkaji tanda-tanda vital dan mengauskultasi bunyi napas di dapatkan hasil klien dalam kondisi respirasi 28 kali permenit, nadi 110 kali permenit 37,0 ºc, tidak terdengar suara ronchi. Memberikan pasien untuk posisi yang nyaman dengan posisi semi fowler hasil klien sdah nyaman baik itu berbaring maupun duduk, meningkatkan masukan cairan dengan memberi air hangat tindakan ini didapatkan dengan hasil klien mau minum air hangat dan setelah klien minum batuknya menjadi mudah dikeluarkan lalu mendorong atau bantu latihan napas dalam atau batuk efektif hasil yang di dapat yaitu klien sudah mampu melakukan batuk efektif dengan bantuan ibu klien dan hasilnya klien lebih mudah dalam mengeluarkan sputum Dan mengkolaborasikan



dalam pemberian obat dan humidifikasi, seperti



nebulizer dengan hasil pemberian nebulizer dengan combiven 1 ampul pada pagi hari dan sore hari untuk lebih meningkatkan dan memaksimalkan pengeluaran secret.



70



E. Evaluasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada ketidakefektifan bersihan jalan nafas pada hari pertama tanggal 4 april 2022, dievaluasi dengan hasil data subjek ibu klien mengatakan anaknya masih batuk berdahak kesulitan bernafas dan beringus. Data objektif klien masih Nampak batuk – batuk dengan frekuensi sering, masih terdengan suara ronchi dan wheezing, respirasi 32 kali permenit, nadi 100 kali permenit, suhu 37,5ºc sehingga klien Nampak beringus sehingga masalah pada klien belum teratasi. pada hari kedua tanggal 5 april 2022, dievaluasi dengan hasil data subjek ibu klien mengatakan anaknya masih batuk berdahak klien tidak lagi terlalu sesak dan beringus. Data objektif klien masih Nampak batuk – batuk dengan frekuensi tidak seserig hari pertama , masih terdengar suara ronchi namun berkurang , respirasi 30 kali permenit, nadi 100 kali permenit, suhu 37,5ºc klien Nampak beringus sehingga masalah pada klien teratasi sebagian. pada hari ketiga tanggal 6 april 2022, dievaluasi dengan hasil data subjek ibu klien mengatakan anaknya masih batuk berdahak klien tidak lagi sesak beringus. Data objektif klien masih Nampak batuk – batuk dengan frekuensi tidak seserig hari pertama , tidak terdengar suara ronchi, respirasi 28 kali permenit, nadi 110 kali permenit, suhu 37,0ºc klien Nampak beringus sehingga masalah pada klien teratasi sebagian . Berdasarkan hal diatas maka dapat di simpulkan bahwa tindakan keperawatan seperti



Berikan pasien



untuk posisi yang nyaman dengan posisi semi fowler, Pertahankan lingkungan yang nyaman,tingkatkan masukan cairan dengan memberi air hangat, dorong atau bantu latihan napas dalam atau batuk efektif dapat mengatasi ketidak efektifan bersihan jalan nafas yang di tandai dengan kuranya tanda – tanda dari ketidakefektifan bersihan jalan nafas seperti jalan nafas paten, tidak ada suara nafas tambahan dan secret mudah dikeluarkan dengan demikian cukup efektif dalam mengatasi ketidakefektifan bersihan jalan nafas. Tetapi pada kenyataan dilapangan tindakan ini jarang dilakukan secara langsung bagi semua klien dengan diagnosa bersihan jalan nafas sebagai tindakan mandiri perawat. Jika tindakan ini dilakukan pun terkadang



71



tidak sesuai dengan SOP pelaksanaan batuk efektif. Yang lebih diutamakan ialah tindakan kolaborasi pemberian obat – obat inhalasi dengan nebulizer.



72



BAB V PENUTUP Pada bab ini dijelaskan tentang kesimpulan dari hasil Karya Tulis Ilmiah yang sudah dilakukan dan saran yang perlu diberikan kepada pihak yang terkait. Secara rinci dijelaskan sebagai berikut: A. Kesimpulan Berdasarkan hasil asuhan keperawatan dan pembahasan yang telah dilakukan dan diuraikan di atas, maka penulis dapat menarik kesimpulan bahwa hasil dari asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada An. I dengan ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus berlebihan, pemberian tindakan keperawatan mandiri atau tindakan nonfarmakologik Hal ini terbukti pada evaluasi yang dilakukan pada tanggal 7 April 2022 cukup efektif teratasi dikarenakan terdapat perkembangan yang beransur membaik. B. Saran Berdasarkan hasil asuhan keperawatan dan Karya Tulis Ilmiah ini, maka penulis dapat memberikan beberapa saran kepada pihak yang terkait, antara lain: 1. Bagi Orang Tua Pasien Hasil Karya Tulis Ilmiah ini diharapkan dapat menjadi terapi pilihan yang dapat dilakukan oleh orang tua pasien yang memiliki anak dengan masalah ketidakefektifan berishan jalan nafas dengan cara melakukan tindakan tersebut apabila anak mengalami batuk pilek dan menjadikan terapi tersebut menjadi terapi alternatif tindakan non farmakologi dalam menurunkan batuk pilek. 2. Bagi Tenaga Kesehatan



73



Diharapkan hasil Karya Tulis Ilmiah ini dapat menjadi tindakan keperawatan pada pasien dengan melakukan tindakan nonfarmakologis pada masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas dengan cara memasukkan kegiatan tersebut dalam perencanaan proses asuhan keperawatan. 3. Bagi Institusi Pendidikan Hasil Karya Tulis Ilmiah ini diharapkan dapat menjadi ilmu keperawatan pediatrik yang mempelajari tentang asuhan keperawatan anak dengan diagnosa keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif sehingga hasil ini dapat di jadikan referensi dalam penanganan batuk pilek pada anak. 4. Bagi Mahasiswa Keperawatan Hasil ini di harapkan dapat menjadi pembelajaran keilmuan tentang penanganan masalah bersihan jalan nafas tidak efektif pada anak. 5. Bagi Masyarakat Hasil Karya Tulis Ilmiah ini diharapkan menjadi bahan alternatif untuk masyarakat dalam penentuan penanganan non farmakologi dalam mengatasi bersihan jalan nafas tidak efektif pada kasus batuk dan pilek.



74



DAFTAR PUSTAKA



Agustin. (2019). Aplikasi Teknik Nafas Dalam Dan Batuk Efektif Terhadap Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Pada Anak Dengan Ispa. Naskah Publikasi, 4–11. Annas, R. S. (2020). Hubungan Tingkat Pengetahuan dan Kebiasaan Merokok Anggota Keluarga dengan Kejadian ISPA di Puskesmas Kamanre Kecamatan Kamanre Kabupaten Luwu. Jurnal Kesehatan Luwu Raya, 07(01), 7–12. Cania, H., A, D., Ndhini, & Jaji. (2020). Pengaruh teknik perkusi dan vibrasi terhadap pengeluaransputum pada balita dengan ispa di puskesmas indralaya. 1(2), 4–9. Erma Zatwiga Puspitaning Tyas Acute. (2017). Asuhan Keperawatan Pada Anak Yang Mengalami Ispa Dengan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas. Asuhan Keperawatan



Pada Anak



Yang Mengalami



Ispa Dengan



Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas, 4. Lestari,



andi suci indah, Rahim, R., & Sakinah,



andi irhamnia. (2022).



Humantech Jurnal Ilmiah Multi Disiplin Indonesia. 2(1), 163–173. https://katadata.co.id/berita/2020/01/06/baru-83-peserta-bpjs-kesehatan-perakhir-2019Pratiwi, Fahrurazi, S. L. ana, Aquarista, H., & Febriaza, M. (2021). Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Ispa Di Wilayah Kerja Puskesmas Perawatan Satui Tahun 2021 ,. 14. Putri Yunanda Pratiwi, & Eka Adimayanti. (2021). Pengelolaan Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif pada Anak dengan ISPA di Desa Kebondowo Banyubiru. Journal of Holistics and Health Science, 3(2), 132–142. https://doi.org/10.35473/jhhs.v3i2.101 Rahmawati, L. (2017). Upaya Meningkatkan Bersihan Jalan Napas Pada Anak Dengan Ispa. Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta. Tyas, & Puspitaning, E. Z. (2017). asuhan keperawatan pada anak yang mengalami ISPA dengan ketidak efektifan bersihan jalan nafas di ruang



75



anak RSUD Banggil pasuruan. 10. Hasani, A. (2018). Pengaruh Teknik Nafas Dalam dan Batuk Efektif Terhadap Bersihan Jalan Nafas. Akper Intan Martapura. Wulandari, D., & Erawati, M. (2016). Buku Ajar Keperawatan Anak (1st ed.). Yogyakarta:PustakaPelajar.