kk nesti (2) [PDF]

Citation preview

Nama Kepala Keluarga Alamat RT/RW Kode Pos No



Nama Lengkap (1)



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



: PAULINUS SILI : WOLOARO DUSUN. WOLOARO : 001/001 : 86372 Jenis NIK Tempat Lahir Kelamin (2)



PAULINUS SILI ERNESTA KOJA MARIA HELENA OWA IMELDA NOO MARIA PASKALIA BEKA WENI KATRINA ROSALIA GEDU MARIA RATU ROSARI BENGE KONSTATINUS MBASA -



No



KARTU KELUARGA No. 5308120212090002 (3)



5308120710740001 5308125901790002 5308125501010001 5308127004040001 5308124803070001 5308125008100001 5308124810150001 5308121503430001 -



Status Perkawinan



Tanggal Perkawinan /Perceraian



(10)



(11)



Status Hubungan Dalam Keluarga



LAKI-LAKI



(4)



(5)



Pendidikan



(6)



Jenis Pekerjaan



(7)



Golongan Darah



(8)



(9)



KATHOLIK



SLTP/SEDERAJAT



PETANI/PEKEBUN



O



PEREMPUAN WOLOARO



19-01-1979



KATHOLIK



TAMAT SD/SEDERAJAT



PETANI/PEKEBUN



B



PEREMPUAN WOLOARO



15-01-2001



KATHOLIK



SLTA/SEDERAJAT



PELAJAR/MAHASISWA



B



PEREMPUAN WOLOARO



30-04-2004



KATHOLIK



SLTA/SEDERAJAT



PELAJAR/MAHASISWA



B



PEREMPUAN WOLOARO



08-03-2007



KATHOLIK



TAMAT SD/SEDERAJAT



PELAJAR/MAHASISWA



B+



PEREMPUAN WOLOARO



10-08-2010



KATHOLIK



BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT



PELAJAR/MAHASISWA



B+



PEREMPUAN PUSKESMAS WATUNESO



08-10-2015



KATHOLIK



BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT



PELAJAR/MAHASISWA



B



LAKI-LAKI



WOLOARO



15-03-1943



KATHOLIK



TAMAT SD/SEDERAJAT



PETANI/PEKEBUN



B



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



Dokumen Imigrasi Kewarganegaraan



No. Paspor



(13)



(14)



(12) WNI



-



KAWIN BELUM TERCATAT



ISTERI



WNI



-



BELUM KAWIN



-



ANAK



WNI



-



BELUM KAWIN



-



ANAK



WNI



-



BELUM KAWIN



-



ANAK



WNI



-



BELUM KAWIN



-



ANAK



WNI



-



BELUM KAWIN



-



ANAK



WNI



-



MERTUA



WNI



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



Nama Orang Tua



No. KITAP



Ayah



Ibu



(15)



(16)



(17)



-



-



22-02-2023



Agama



: WOLOARA : LIO TIMUR : ENDE : NUSA TENGGARA TIMUR



07-10-1974



KEPALA KELUARGA



Dikeluarkan Tanggal:



Tanggal Lahir



SOKORIA



KAWIN BELUM TERCATAT



CERAI MATI



Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi



DOMINIKUS SERU KONSTATINUS MBASA PAULINUS SILI PAULINUS SILI PAULINUS SILI PAULINUS SILI PAULINUS SILI PIUS LADA -



ROSALIA PEO MAGDALENA ESTER ERNESTA KOJA ERNESTA KOJA ERNESTA KOJA ERNESTA KOJA ERNESTA KOJA LUSIA KOJA -



KEPALA KELUARGA



KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN ENDE



PAULINUS SILI



LAMBERTUS SIGA SARE, ST. M.Eng



Tanda Tangan/Cap Jempol



NIP. 197510232002121006



Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN