KKS Form Surat Permohonan Kredensial [PDF]

Citation preview

Nomor



:



Perihal



: Permohonan Kewenangan Klinis



Lampiran



: 1 Berkas



Kepada Yth : Direktur Rumah Sakit Aveciena Medika Di tempat



Dengan Hormat, Bersama ini bermaksud mengajukan permohonan kredensial guna mendapatkan penugasan klinis dalam melakukan pelayanan di RS Aveciena Medika Martapura. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan: 1. 2. 3. 4.



Foto copi Ijazah Foto copi STR Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Usulan Rincian Kewenangan Klinis



Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatianya diucapkan terima kasih.



Martapura, Pemohon,



(………………………)



Nomor



:



Lampiran



: 1 berkas



Perihal



: Kredensial Staf Tenaga Kesehatan Lainnya



Kepada Yth : Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain Rumah Sakit Aveciena Medika



Di tempat



Dengan hormat, Sehubungan dengan rencana penerimaan calon staf tenaga kesehatan RS Aveciena Medika



Nama



:



Keahlian profesi



:



Maka dengan ini diminta Komite Tenaga Kesehatan Lain Sub Kredensial, untuk melakukan proses kredensial atas calon tersebut, dan memberikan rekomendasi kewenangan klinis kepada yang bersangkutan untuk dapat bekerja di Rumah Sakit Aveciena Medika sesuai profesinya. Bersama ini dilampirkan berkas lamaran yang bersangkutan sebagai bahan dalam melakukan kredensial. Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatianya diucapkan terima kasih.



Direktur RS Aveciena Medika



dr. H. Gusti Rifaniansyah Rusli



Nomor



:



Perihal



: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis



Lampiran



: 1 Berkas



Kepada Yth: Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya Rumah Sakit Aveciena Medika Di tempat



Dengan hormat, Mengenai permohonan kredensial Nama



:



Keahlian profesi



:



setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas-berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis dengan alasan: * * Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang berlaku. Adapun rincin kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.



Martapura, Ketua Sub Komite Kredensial



(Dimas Eka Saputra, Amd.RMIK)



Keterangan : *Coret yang tidak perlu



Nomor



:



Perihal



: Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis



Lampiran



: 1 (satu) Berkas



Kepada Yth, Direktur Rumah Sakit Aveciena Medika Di tempat



Dengan hormat, Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensial berdasarkan rekomendasi mitra bestari, maka dengan ini kami merekomendasikan:



Nama



:



Keahlian profesi



:



dapat diberikan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir).



Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit Aveciena Medika untuk dapat memproses surat penugasan klinis.



Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatianya diucapkan terima kasih.



Martapura, Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya



Fadillaturrahmah, S.Farm., M.Sc., Apt