Klasifikasi Lesi Periapikal Dan Prognosis [PDF]

Citation preview

Klasifikasi Penyakit Periradikular Klasifikasi American Association of Endodontists (AAE 2013) Diagnosis pulpal:(1)



1. Pulpa normal Keeadaan dimana pulpa vital dan tidak ada gejala sakit. Responsif terhadap uji termal dingin (terasa ngilu hingga 1-2detik setelah stimulus dihilangkan). 2. Pulpitis reversible Merupakan keadaan dimana terjadi inflamasi pada pulpa yang masih dapat sembuh dan pulpa dapat kembai ke fungsi dan keadaan normalnya ketika etiologi dihilangkan. Etiologi yang umum: karies dalam, dentin terekspos, restorasi dalam. Gejalaiya berupa keluhan nyeri pada rangsangan dingin dan manis. Tidak ada perubahan yang teridentifikasi secara radiografis pada periapikal.



3. Pulpitis ireversibel simptomatik Keadaan Pulpa vital terinflamasi yang tidak memiliki kemampuan penyembuhan. Pada uji termal, terasa nyeri tajam dan nyeri menetap bahkan hingga 30detik setelah stimulus dihilangkan. Etiologi: karies dalam, restorasi dalam, fraktur yang mengekspos pulpa. Gejala: nyeri tajam yang menetap setelah stimulus dihilangkan, spontan, dan nyeri alih, Nyeri dapat diperparah oleh perubahan posisi seoerti rebahan dan menunduk. Analgesik umumnya tidak meringankan rasa sakit. Respon terhadap perkusi negatif. Membutuhkan perawatan saluran akar. 4. Pulpitis ireversibel asimptomatik Pulpa vital terinflamasi yang diindikasikan perawatan saluran akar. Tidak terdapat gejala klinis dan respon normal terhadap tes termal namun terdapat karies atau trauma yang menyebabkan pulpa terekspos. 5. Nekrosis pulpa Kematian pada pulpa, membutuhkan perawatan saluran akar. Pulpa tidak responsive terhadap uji vitalitas dan asimptomatik 6. Pulpa yang sudah pernah drawat (previously treated) Gigi pernah dirawat endodontik dan sudah dilakukan obturasi. Tidak responsive terhadap uji termal maupun elektrik 7. Pulpa yang sudah pernah dilakukan perawatan inisial (previously initiated therapy) Gigi sudah pernah dirawat endodontik parsial seperti pulpotomi.



Diagnosis Apikal(1) 1. Jaringan apikal normal Tidak sensitive terhadap perkusi atau palpasi, dan secara radiograf lamina dura yang mengelilingi akar intak, serta ligament periodontal berbentuk uniform. Seperti pada uji pulpa, uji perkusi dan palpasi harus disertai dengan gigi pembaTnding (gigi normal pada kontralateralnya) sebagai baseline. 2. Periodontitis apikalis simptomatik Merepresentasikan kondisi inflamasi pada jaringan periodonsium di apikal, menghasilkan gejala klinis seperti respon nyeri saat menggigit dan/atau perkusi atau palpasi. Dapat disertai atau tidak disertai perubahan pada gambaran radiografis (bergantung pada tingkat keparahan penyakit, dapat ditemukan periodontal ligament dengan lebar yang normal atau dapat juga ditemukan radiolusensi pada periapikal). Nyeri yang parah pada perkusi dan/atau palpasi merupakan indikasi bahwa gigi tersebut mengalami degenerasi pulpa dan membutuhkan perawatan saluran akar. 3. Periodontitis apikalis asimptomatik Kondisi inflamasi dan destruksi dari apikal periodonsium yang berasal dari pulpa. Terlihat pada gambaran radiografik adanya radiolusensi apikal, dan tidak menimbulkan gejala kllinis (tidak ada nyeri saat perkusi maupun palpasi) 4. Abses apikalis kronis Reaksi inflamasi terhadap infeksi pulpa dan nekrosis yang dikarakteristikkan dengan adanya onset rasa sakit yang gradual, sedikit atau tanpa rasa tidak nyaman, dan keluarnya pus secara intermiten melalui saluran sinus. Secara radiograf, umumnya terlihat



destruksi



oseus



yaitu



gambaran



radiolusen



di



periapikal.



Untuk



mengidentifikasi sumber dari adanya drainase saluran sinus, kon gutta percha dimasukkan ke dalam stoma atau bukaan sampai menemukan hambatan dan dilakukan foto radiograf. 5. Abses apikalis akut Reaksi inflamasi terhadap infeksi pulpa dan nekrosis yang dikarakteristikkan dengan onset rasa sakit yang cepat, sakit sponta, rasa nyeri yang amat sangat pada saat gigi diberi tekanan, formasi pus dan pembengkakan pada jaringan sekitar gigi yang terinfeksi. Terkadang tidak ditemukan perubahan yang menandakan destruksi tulang pada gambaran radiograf. Banyak pasien dengan abses apikalis akut yang juga mengalami malaise, demam, dan limfadenopati. 6. Kondensing osteitis



Merupakan gambaran lesi radiopak difus yang merepresentasikan reaksi local pada tulang kortikal terhadap strimulus inflamasi ringan yang dapat terlihat pada apeks gigi



Gambar 1 Gigi 46 hipersensitif terhadap dingin dan manis beberapa bulan yang lalu namun sekarang gejala sudah hilang. Saat ini tidak ada respon terhadap uji termal dan ada nyeri saat menggigit dan sakit pada saat diperkusi. Secara radiograf, terdapat raiopasitas difus disekitar apikal akar. Diagnosis: nekrosis pulpa, periodontitis apikalsi simptomatik dengan condensing osteitis. Perawatan endodontik non-bedah diindikasikan diikuti oleh restorasi crown. Seiring berjalannya waktu, condensing osteitis seharusnya berkurang atau menghilang(1)



Gambar 2 Setelah pemasangan crown emaspada gigi 17, pasien mengeluh adanya sensitivitas terhadap dingin dan panas, dan saat ini rasa tidak nyamannya terjadi secara spontan. Uji termal dingin menunjukkan nyeri bertahan pada gigi 12 detik setelah stimulus dihilangkan. Respon terhadap perkusi dan palpasi norml, secara radiografik tidak terlihat perubahan pada jaringan oseus periapikal. Diagnosis: Ireversibel pulpitis simptomatik, jaringan apikal normal. Diindikasikan untuk perawatan endodontik nonbedah.(1)



Gambar 3 Gigi 36 menunjukkan adanya radiolusensi apikal yang cukup besar mencakup akar mesial dan distal dengan keterlibatan furkasi. Probing periodontal dari semua aspek menunjukkan kedalaman yang normal. Gigi tidak merespon terhadap dingin, perkusi dan palpasi menunjukkan respon normal. Terdapat drainase sinus tract pada area mid-fasial dari attached gingiva yang kemudian dilakukan penelusuran dengan gutta percha. Terdapat karies sekunder pad amargin distal dari restorasi crown. Diagnosis: nekrosis pulpa, abses apikalis kronis. Perawatan yang diindikasikan adalah pelepasan crown, perawatan endodontik non-bedah, dan pemasangan crown baru(1)



Gambar 4 Gigi 26 sudah pernah dirawat saluran akar 10 tahun yang lalu. Pasien mengeluh nyeri ketika menggigit selama tiga bulan belakangan. Pada foto radiograf ditemukan radiolusensi pada apikal akar gigi tersebut. Gigi terasa nyeri saat di perkusi. Diagnosis: previously treated, periodontitis apikalis simptomatik. Indikasi untuk perawatan ulang endodontik.(1)



Klasifikasi Torabinejad(2) 1. Jaringan apikal normal 2. Periodontitis apikalis simptomatik 3. Periodontitis apikalis asimptomatik 4. Condensing osteitis 5. Abses apikalis akut 6. Abses apikalis kronis Klasifikasi Grossman(3) Penyakit pulpa merupakan salah satu penyebab adanya penyakit pada jaringan periradikular. Karena adanya hubungan antara pulpa dan jaringan periradikular, inflamasi pulpa menyebabkan adanya perubahan inflamatori pada ligament periodontal bahkan sebelum pulpa menjadi nekrosis total. Bakteri dan toksinnya, agen imun, debris jaringan, dan produk nekrosis jaringan dari pulpa mencapai area periradikular melalui berbagai foramen pada saluran akar dan menyebabkan terjadinya reaksi inflamasi dan imunologi. Trauma juga dapat menyebabkan



penyakit



periradikular.



Penyakit



periradikular



dapat



diklasifikasikan



berdasarkan etiologi, gejala, dan temuan histopatologi. Klasifikasi berdasarkan temuan klinis pada penyakit jaringan periradiklar tertera pada gambar dibawah ini:



Tabel 1 Klasifikasi Penyakit Periradikular (Grossman 2013)(3)



1. Penyakit periradikular simptomatik a. Periodontitis apikalis simptomatik (periodontitis apikalis akut) 



Definisi: merupakan kondisi inflamasi pada jaringan periradikular yang timbul pertama kali sebagai respon terhadap inflamasi pulpa. Kondisi pulpa dapat terinflamasi reversibel, terinflamasi ireversibel, ataupun nekrotik.(2,3)







Penyebab Iritan yang dapat menyebabkan kondisi periodontitis apikalis simptomatik antara lain mediator inflamasi dari pulpa yang teinflamasi ireversibel, toksin bakteri dari pulpa nekrotik, kimia (irigan atau agen disinfeksi saluran akar), restorasi pada gigi hiperoklusi, overinstrumentasi saluran akar, ekstrusi material obturasi.(2) o Pada gigi vital: kontak oklusal abnormal, restorasi yang baru dipasang yang lebih tinggi dari occlusal plane, retensi/impaksi benda asing diantara gigi seperti makanan atau tusuk gigi, trauma pada gigi(3) o Pada gigi nonvital: penyakt pulpa (difusi bakteri dan produk nokius dari pulpa yang terinflamasi atau pulpa nekrotik), penyebab iatrogenic (instrumentasi saluran akar yang membuat bakteri atau debris keluar melalui foramen apikal, keluarnya irigan atau medikamen melalui apikal foramen, ekstensi material obturasi melalui apikal foramen



sehingga mengenai jaringan periradikular, perforasi akar, dan overinstrumentasi pada saat preparasi dan pembersihan saluran akar) (3) 



Tanda dan gejala(2,3) o Nyeri pada saat menggigit dan mengunyah o Tekanan



dengan



jari



atau



perkusi



dengan



instrumen



dapat



menyebabkan nyeri yang amat sangat o Nyeri spontan (ringan, sedang, atau parah) o Jika terasosiasikan dengan pulpitis, uji vitalitas dengan panas, dingin, dan elektrik menunjukkan respon positif o Jika terasosiasikan dengan gigi nekrotik, uji vitalitas negatif 



Diagnosis Nyeri pada perkusi merupakan gejala klinis yang umum ditemukan pada periodontitis apikalis simptomatik. Gigi terasa nyeri pada saat dilakukan perkusi atau diberikan sedikit tekanan, dan mukosa pada gigi tersebut dapat terasa nyeri atau tidak terhadap palpasi.(3)







Gambaran radiografik: secara umum, gambaran radiografis sering terlihat normal, tanpa adanya perubahan pada jaringan periradikular seperti pelebaran ruang PDL. Pada beberapa kasus (umumnyagigi nekrotik), dapat terlihat pelebaran ruang PDL atau lesi radiolusen kecil.(3)



Gambar 5 (Kiri) Gambaran jaringan periradikular yang normal pada gigi dengan periodontitis apikalis simptomatik setelah pembuatan restorasi karies dalam dengan kontak oklusal yang abnormal.(3) (Kanan) Perubahan periradikuar minimal pada gigi dengan apikal periodontitis simptomatik(2)







Diferensial diagnosis DD dari periodontitis apikalis simptomatik adalah abses alveolar akut. Abses alveolar akut merupakan stase lanjutan dari periodontitis apikalis akut, dengan



adanya kerusakan pada jaringan periradikular, sedangkan periodontitis apikalis hanya merupakan reaksi inflamasi pada periodontal ligament.(3) 



Bakteriologi Pulpa dan jaringan periradikular dapat terjaga tetap steril jika periodontitis disebabkan oleh trauma, trauma oklusi, atau iritasi kimia atau mekanis saat perawatan endodontik. Pada kasus lain, bakteri atau toksik yang ada di saluran akar dapat terdorong atau tumbuh melewati foramen apikal dan mengiritasi jaringan periodonsium di apikal(3)







Histopatologi Reaksi inflamasi terjadi pada ligament periodontal di apikal. Pembuluh darah terdilatasi, adanya PMN dan akumulasi eksudat serosa menyebabkan ligament periodontal di apikal melebar dan gigi sedikit terekstrusi. Jika iritasi parah dan berkelanjutan, osteoklas akan teraktivasi dan dapat merusak tulang periradikular, sehingga periodontitis apikalis akan berprogres menjadi abses alveolar(3)







Perawatan Perawatan terdiri dari mengetahui



dan mengeliminasi etiologi



dan



meringankan gejala. Penting untuk mengetahui apakan periodontitis apikalis terjadi pada gigi yang vital atau nekrosis. Penyesuaian oklusi (pada kasus hiperoklusi), penghilangan iritan (pada kasus pulpa terinfeksi nonvital), dan pengangkatan eksudat peruapikal merupakan perawatan yang dapat segera dilakukan untuk meringankan rasa sakit. Ketika fase akut sudah lewat, maka perawatan endodontik dilanjutkan.(3) 



Prognosis Umumnya baik. Adanya gejala dari periodontitis apikalis simptomatik ketika perawatan endodontik sedang berlangsung tidak mempengaruhi hasil/ keberhasilan perawatan(3)



b. Abses alveolar akut / abses apikalis akut / dentoalveolar abses akut 



Definisi Reaksi inflamasi terhadap infeksi pulpa dan nekrosis yang dikarakteristikkan dengan onset yang cepat, nyeri spontan, nyeri ketika gigi diberikan tekanan, formasi pus, dan pembengkakan intermiten pada jaringan yang terlibat.



Merupakan lesi likuefaksi (local atau difus) yang merusak jaringan periradikular sebagai respon inflamasi yang parah terhadap iritan microbial dan nonbacterial pada pulpa nekrosis.(2,3) 



Etiologi Trauma, iritasi mekanis, iritasi kimia, dan penyebab yang paling sering menyebabkan kondisi ini adalah invasi bakteri dari jaringan pulpa yang mati. Terkadang, tidak terdapat kavitas atau restorasi pada gigi, namun pasien memiliki riwayat trauma. Karena jaringan pulpa tertutup rapat, drainase tidak memungkinkan dan infeksi terus berlanjut kearah yang paling tidak resisten, seperti foramen apikalis, dan kemudian menyerang ligament periodontal dan tulang periradikular(3)







Gejala(2,3) o Nyeri spontan dengan onset yang cepat o Nyeri berdenyut (keparahan bergantung terhadap reaksi tubuh terhadap inflamasi) o Pada fase awal, nyeri difus dan tumpul sehingga sulit dilokalisasi o Respon negative terhadap stimulus termal dan elektrik o Nyeri pada perkusi, keluhan nyeri saat menggigit, nyeri saat di palpasi dan dapat ditemui mobilitas gigi o Dapat disertai dengan adanya pembengkakan dari jaringan lunak di sekitarnya. o Jika tidak ada pembengkakan, disebabkan karena abses terperangkap di dalam tulang. Ketika infeksi terus berlanjut, pembengkakan dapat membesar dan menyebar melewati area asalnya. o Pada kasus yang sudah memiliki kerusakan ekstensif pada jaringan periradikular, gigi dapat terasa goyang Terkadang, nyeri dapat berkurang atau hilang ketika jaringan lunak terus membengkak. Jika tidak dirawat, infeksi dapat berprogresi menjadi abses apikalis kronis dimana pus keluar melalui sinus tract, yang umumnya terdapat pada mukosa bukal atau labial. Abses apikalis akut juga dapat berprogresi menjadi osteitis, periosteitis, selulitis, dan osteomyelitis. Ketika pembengkakan menjadi semakin ekstensif, dapat terjadi selulitis yang nampak dari ekstraoral dan membuat asimetri wajah. Terkadang,



pembengkakan meluas hingga melewati jaringan sekitar asal penyakit periradikular. Ketika gigi anterior maksila terinfeksi, khususnya gigi caninus, pembengkakan bibir atas dapat meluas hingga ke kelopak mata. Ketika gigi posterior maksila terinfeksi, dapat menyebabkan pembengkakan pada pipi. Ketika gigi anterior mandibular terinfeksi, dapat menyebabkan pembengkakan hingga ke bibis bawah, dagu, dan pada kasus yang sangat parah dapat meluas ke leher. Ketika gigi posterior mandibular terinfeksi, pembengkakan pada pipi dapat meluas hingga ke telinga atau sekitar batas rahang hingga ke region submaksila.



R Gambar 6 Pembengkakan ekstraoral pada kasus abses apikalis akut



o Jaringan pada permukaan pembengkakan umumnya terlihat tegang dan terinflamasi /kemerahan. Pus terbentuk dibawahnya. Likuefaksi yang terjadi merupakan hasil dari aktivitas enzim proteolitik seperti tripsin dan katepsin. Jaringan pada permukaan menggelembung karena adanya tekanan dari pus di dalamnya dan selanjutnya dapat ruptur karena tekanan tersebut yang disebabkan oleh likuefaksi berkelanjutan. Kemudian, pus dapat keluar melalui celah kecil (yang dapat membesar seiring dengan berjalannya waktu) dan kemudian dimulai proses abses apikalis kronis. Sinus tract akan mengalami penyembuhan dengan jaringan granulasi setelah eliminasi infeksi di dalam saluran akar. o Dapat ditemukan reaksi sistemik juga seperti demam, malaise, sulit tidur, dan wajah pucat. 



Diagnosis Ditentukan dari pemeriksaan klinis dan anamnesa pasien. Pada fase awal, dapat ditemukan kesulitan dalam melokalisasi gigi karena tidak adanya tanda



klinis dan rasa nyeri umumnya difus dan tumpul. Ketika infeksi telah berlanjut, identifikasi klinis lebih mudah untuk dilakukan. Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan melakukan uji termal dan uji elektrik pada pulpa. Pulpa pada gigi dengan abses apikalis akut nekrosis dan tidak merespon terhadap uji vitalitas. Gigi dapat merespon nyeri pada perkusi, atau pasien dapat mengeluh gigi terasa sakit ketika mengunyah, mukosa apikal nyeri saat di palpasi, dan dapat ditemui mobilitas atau sedikit ekstrusi gigi.(3) 



Gambaran radiograf: Bervariasi dari tidak ada perubahan pada jaringan periradikular hingga adanya lesi radiolusen yang jelas. Pada lesi awal, umumnya hanya ditemukan pelebaran ligament periodontal dan kehilangan lamina dura pada apikal.(3)



Gambar 7 Perubahan radiografis awal yang terlihat pada gigi dengan lesi abses alveolar akut







Diferensial diagnosis Harus dibedakan dari abses periodontal. Pada abses periodontal, infeksi berasal dari jaringan periodonsium dan terasosiasi dengan poket periodontal yang ada dan adanya nyeri ringan dan pembengkakan jaringan lunak yang terletak pada midseksi akar atau midseksi border gingiva, bukan pada apikal gigi. Ketika di tekan, pus pada kasus abses periodontal dapat keluar melalui sulkus gingiva. Abses periodontal umumnya terasosiasi dengan gigi vital.(3)







Histopatologi Infiltrasi leukosit PMN dan akumulasi cepat dari eksudat inflamasi sebagai respon terhadap ingeksi membuat ligament periodontal melebar dan membuat gigi terasa panjang. Kemuian, jika proses terus berlanjut, fiber periodontal akan terpisah dan gigi akan mengalami kegoyangan. Ketika jaringan tulang pada apikal gigi teresorpsi, dan ketika lebih banyak PMN mati setelah memfagosit bakteri, maka terbentuk pus. Secara mikroskopik, akan terlihat ruang kosong dimana supurasi mulai terbentuk dan dikelilingi oleh PMN dan



beberapa mononuclear sel. Saluran akar dapat ditemukan tanpa adanya jaringan, melainkan sumbatan debris dan mikroorganisme dapat ditemukan(3) 



Perawatan Perawatan emergensi termasuk membuat drainase dan mengontrol reaksi sistemik(3)







Prognosis Prognosis umumnya baik, bergantung terhadap derajat keterlibatan jaringan dan jumlah kerusakan jaringan. Meskipun gejala abses apikalis akut dapat terasa cukup parah, nyeri dan pembengkakan akan hilang jika drainase yang baik dapat didapatkan. Pada kebanyakan kasus, gigi dapat diselamatkan dengan perawatan endodontik. Jika material purulesi telah keluar melalui sulkus gingiva dan jaringan periodonsium telah mengalami kerusakan yang parah, prognosis akan menurun. Pada beberapa kasus, perawatan endodontik dan periodontal akan mengembalikan gigi ke kesehatan fungsional.(3)



Gambar 8 Abses apikalis akut pada gigi abutmen gigi tiruan permanen



c. Phoenix abses / Eksaserbasi akut dari periodontitis apikalis kronis(3)







Definisi Merupakan kondisi inflamasi akut yang merupakan kelanjutan dari asimptomatik



apikal



periodontitis.



Abses



phoenix



merupakan



simptomatik akut dengan perubahan pada gambaran radiograf yang khas.



abses



Gambar 9 Lesi periradikular berbatas jelas pada kasus phoenix abses







Etiologi Ketika penyakit periradikular berada dalam fase equilibrium, jaringan periradikular



asimptomatik.



Terkadang,



stimulus



noksius



dari pulpa



terinflamasi dapat menyebabkan respon inflamasi pada lesi dorman tersebut. Terdorongnya toksim bakteri dari saluran akar atau iritasi yang terjadi ketika preparasi saluran akar dapat memicu terjadinya respon inflamasi akut 



Gejala Awalnya, gigi dapat terasa sedikit nyeri saat dipalpasi. Ketika inflamasi berlanjut, gigi akan sedikit terangkat dan gigi terasa sensitif. Mukosa diatas area radicular dapat terlihat kemerahan dan bengkak, dan nyeri ketika di palpasi.







Diagnosis Eksaserbasi dari lesi kronis umumnya terasosiasi dengan inisiasi perawatan saluran akar pada gigi yang asimptomatik. Radiograf menunjukkan lesi periradikular yang berbatas jelas. Pasien dapat mengeluhkan riwayat trauma yang kemudian menyebabkan diskolorasi gigi setelah beberapa waktu atau adanya riwayat nyeri yang saat ini sudah tidak ada. Respon terhadap uji vitalitas negative. Pada beberapa kasus (sangat jarang), gigi dapat merespon positif terhadap uji elektrik karena adanya cairan di dalam saluran akar atau pada gigi yang memiliki akar banyak (parsial nekrosis)







Diferensial diagnosis Eksaserbasi akut dari lesi kronis menyebabkan gejala yang mirip dengan abses apikalis akut. Karena perawatan pada kedua lesi sama, maka tidak diperlukan diferensial diagnosis. Dapat dibedakan dari abses apikalis akut dari tampakan radiografis yang hanya menunjukkan pelebaran pada ligament periodonsium.



Kasus ini dapat dibedakan dari pulpitis ireversibel dengan melakukan uji vitalitas pulpa. 



Histopatologi Area nekrosis likuefaksi dengan neutrophil PMN terdisintegrasi dan debris selular terdapat pada lesi. Area ini dikelilingi oleh infiltrasi makrofag dan sejumlah limfosit dan sel plasma.







Perawatan Perawatan endodontik seperti pada abses apikalis akut







Prognosis Baik ketika gejala sudah dapat dieliminasi



2. Penyakit periradikular asimptomatik a. Periodontiitis apikalis asimptomatik (periodontitis apikalis kronis) 



Definisi Merupakan kondisi asimptomatik dari inflamasi dan destruksi jaringan periapikal yang disebabkan oleh kondisi pulpa yang nekrotik. Kondisi ini dapat merupakan kelanjutan dari simptomatik apikal periodontitis.(2,3)







Etiologi Nekrosis pulpa yang dilanjukan dengan infeksi ringan berkelanjutan atau iritasi dari jaringan periradikular yang menstimulasi reaksi selular yang produktif. Periodontitis apikalis asimptomatik dapat disebut sebagai reaksi low-grade kronis dari tulang alveolar terhadap iritan dar saluran akar. Periodontitis apikalis asimptomatik umumnya berkembang segera setelah pulpa mengalami nekrosis. Pada beberapa kasus, dapat berprogresi menjadi abses apikalis kronis.(3)







Gejala(2,3) o Tidak ada gejala yang menyertai. o Respon negatif terhadap uji elektrik atau termal o Ketika diperkusi tidak terasa sakit, atau hanya terasa sakit sedikit o Dapat



ditemukan



sensitivitas



minor



terhadap



palpasi,



yang



mengindikasikan perubahan pada plat kortikal tulang dan ekstensi periodontitis apikalis asimptomatik ke jaringan lunak. o



Pada kasus yang sangat jarang terjadi, dapat ditemukan supurasi







Diagnosis Keberadaan periodontitis apikalis asimptomatik umumnya ditemukan ketika dilakukan pemeriksaan radiografik rutin. Gigi tidak nyeri terhadap perkusi. Mukosa diatas apeks akar dapat terasa nyeri atau tidak ketika di palpasi. Gigi tidak merespon terhadap uji termal maupun elektrik. Pasien dapat memiliki riwayat sakit sebelumnya yang telah hilang.(2,3)







Gambaran radiografis: bervariasi dari pelebaran ligamen periodontal dan destruksi lamina dura hingga destruksi ekstensif dari jaringan periapikal dan interradikular. Pada fase awal, area lesi berbatas jelas, dengan pelebaran ruang ligament periodontal dan diskontinuitas lamina dura. Pada gigi dengan simptomatik apikal periodontitis, umumnya tidak terlihat perubahan pada ligament periodontal atau hanya terdapat pelebaran ruang ligament saja.(2,3)



Gambar 10 Gigi dengan apikal periodontitis asimptomatik



Gambar 11 Periodontitis apikalis asimptomatik pada gigi yang tidak diobturasi secara adekuat







Histopatologi Secara histologis, lesi periodontitis apikalis asimptomatik diklasifikasikan sebagai granuloma. Granuloma periaoikal terdiri dari jaringan granuloma yang diinfiltrasi oleh sel mast, makrofag, limfosit, sel plama, dan leukosit PMN. Jaringan granulomatosa yang menggantikan tulang alveolar dan ligament



periodontal memiliki diameter yang beragam dari 1mm hingga 1cm bahkan bisa lebih besar. Jaringan tersebut terdiri dari kapsul fibrosa yang terhubung dengan periodontal ligament dan bagian dalam dari jaringan ikat dan pembuluh darah. Jaringan tersebut terdiri dari jaringan pembuluh dara, fibroblast dari periodontal ligament, dan infiltrasi moderat dari limfosit dan sel plasma. Di dalam ligament periodontal di dekat border smental terdapat kluster sel epitel yang disebut cell rests of Malassez. Sel malassez terbentuk dari Hertwig’s sheath dan merupakan sisa dari organ enamel.(2,3) Seiring dengan berlanjutnya proses inflamasi, eksudat akan terakumulasi di dalam tulang alveolar di sekitar gigi. Proses ini diikuti oleh penghilangan jaringan oseus yang mati oleh makrofag atau giant cells, sementara pada area perifer fibroblast secara aktif membuat dinding fibrosa. Periodontitis apikalis kronis dapat mengandung sel makrofak yang mengandung material lipid dan kolesterol. Tulang alveolar pada perifer lesi dapat menunjukkan adanya resorpsi, dandapat ditemukan juga osteoklas. Dapat terjadi resorpsi eksterna pada akar yang disebabkan oleh aktivitas sementoklas atau hipersementosis yang disebabkan oleh aktivitas sementoblas.(2,3) 



Perawatan Eliminasi penyebab inflamasi dengan perawatan saluran akar akan menginduksi resorpsi jaringan granulomatosa dan perbaikan (repair) jaringan dengan tulang trabekula.(3)







Prognosis(3) Sangat baik.



b. Abses apikalis kronis / abses alveolar kronis / periodontitis apikal supuratif(2,3)







Definisi Merupakan lesi inflamatori yang berasal dari pulpa yang dikarenakan oleh infeksi low-grade yang berproses cukup lama pada jaringan periradikular yang secara umum tidak memiliki gejala dan dikarakterisikkan dengan adanya drainase abses melalui sinus tract.







Etiologi



Disebabkan oleh bakteri dari saluran akar. Abses apikalis kronis dimulai dari nekrosis pulpa dengan ekstensi proses infeksi ke apikal, atau dapat juga merupakan kelanjutan dari abses apikalis akut yang ada. 



Gejala o Asimptomatik, kecuali ketika ada penutupan pada jalur sinus dapat terasa nyeri ringan hingga moderat. Dapat terdeteksi pada pemeriksaan radiografis rutin, karena adanya sinus tract, yang dapat ditemukan intraoral atau ekstraoral. Sinus tract mencegah terjadinya eksaserbasi atau pembengkakan dengan menyediakan drainase lesi periradikular. o Ketika



drainase



intermiten,



drainase



didahului



oleh



adanya



pembengkakan pada mukosa yang disebabkan oleh penutupan sinus tract atau stoma. Ketika tekanan dari pus didalamnya sudah cukup untuk menemus dinding tipis jaringan lunak, material supuratif keluar melalui bukaan kecil / stoma. Stoma dapat sembuh dan menutup kembali, dan kemudian terbuka kembali ketika tekanan pus melebihi resistensi jaringan. Episode berulang dari drainase sinus dapat menyebabkan terjadinya penebalan fibrosa dan elevasi mukosa yang disebut dengan gumboil.



Gambar 12 Gumboil



Titik dimana pus keluar ke rongga mulut bergantung kepada ketebalan tulang alveolar dan jaringan lunak diatasnya. Pus mengambil jalur dengan resistensi paling rendah.



Gambar 13 (a) Abses apikalis kronis dengan drainase sinus pada mukosa bukal terkait dengan perawatan saluran akar pada gigi molar (b) Gutta percha tracing dilakukan untuk menentukan sumber infeksi (c) Kon gutta percha terlihat secara radiograf mendetaksi asal infeksi yaitu akar distal gigi molar kedua



Pada rahang atas, jalur sinus umumnya melalui plat alveolar labial yang lebih tipis dibanding plat alveolar palatal. Supurasi dari lateral incisor rahang atas dapat keluar melalui mukosa palatal karena akar gigi incisor lateral rahang atas lebih dekat dengan tulang palatal. Pada rahang bawah, pembengkakan umumnya terjadi pada vestibulum di sekitar plat alveolar bukal, namun dapat juga ditemukan pada dinding alveolar lingual karena posisi akar di tulang alveolar.



Gambar 14 Bukaan sinus pada intraoral dan ekstraoral







Diagnosis Tanda utama dari kerusakan jaringan osseus dapat dilihat dengan gambaran radiografis yang menunjukkan lesi radiolusensi di area apikal atau adanya diskolorasi gigi. Foto radiograf yang dilakukan setelah gutta percha dimasukkan ke dalam sinus tract menunjukkan gigi yang terlibat dengan menelusuri sinus tract ke area asalnya. Pada beberapa kasus, sinus tract dapat ditemukan jauh dari asalnya. Ketika terdapat kavitas yang terbuka lebar, drainase dapat terjadi melalui saluran akar ke korona. Gambaran radiograf menunjukkan penebalan ligament periodontal. Area rarefaksi dapat terlihat difus seperti tulang normal. Pasien umumnya mengeluhkan riwayat nyeri tajam yang telah hilang, atau riwayat trauma. Pada pemerksaan klinis dapat ditemukan kavitas, restorasi pada korona dimana dapat terjadi kematian pulpa tanpa adanya gejala. Pada kasus lain, pasien mengeluhkan sakit pada saat mengunyah. Pada uji termal dan uji elektrik hasilnya negatif.







Diferensial diagnosis Periodontitis apikalis dan kista odontogenik. Harus dilakukan pemeriksaan klinis, radiografis, dan histologis untuk mendapatkan diagnosis yang benarbenar akurat.







Histopatologi







Perawatan Eliminasi infeksi di dalam saluran akar (perawatan endodontik)







Prognosis Bergantung kepada cleaning, shaping, dan obturasi saluran akar. Faktor lain seperti status periodontal, dan restorasi juga membantu menentukan prognosis.



c. Kista radikular / Cystic apical periodontitis(3)







Definisi



Kista merupakan kavitas tertutup atau kantung yang diselubungi oleh jaringan epitelium, dengan bagian tengah lesi berisi cairan atau material semisolid . Kista pada rahang dibagi menjadi odontogenik, nonodontogenik, dan nonepitelial. Kista radicular merupakan kantong epitelium pada apikal gigi yang membesar secara perlahan, yang berisikan kavitas patologis pada tulang alveolar. Lumen kista diisi oleh cairan proteinaceous. Kista 75% ditemukan pada maksila dan 25% pada mandibular.



Gambar 15 Cystic apical periodontoitis pada maksila







Etiologi Kista radicular dapat disebabkan oleh injuri fisik, kimia, atau bakteria yang menyebabkan kematian pulpa diikuti dengan stimulasi dari epithelial rests of Malassez, yang normalnya ada pada ligament periodontal. Menurut Nair, kista periapikal berkembang dari sisa jaringan epitel dorman yang berproliferasi dibawah pengaruh sitokin inflamasi dan growth factors yang dilepaskan oleh sel-sel pada lesi. Kista radicular dapat berkembang dari abses yang sebelumnya ada. Ketika abses terbentuk pada jaringan ikat dan dikelilingi oleh jaringan epitel yang berproliferasi, maka akan menghasilkan kista. Dua jenis dari kista radicular adalah: 1. Periapical pocket cyst: terdiri dari kavitas yang dibatasi oleh jaringan epitel yang terbuka ke saluran akar dari gigi yang terkait. Kista ini kemungkinan besar diinisiasi oleh akumulasi neutrophil di sekitar foramen apikalis yang merespon terhadap keberadaan biofilm mikroba pada apikal saluran akar. Mikroabses terbentuk dan dilapisi



oleh epitel yang



berproliferasi, membentuk collar dengan perlekatan epitel pada ujung akar.



Gambar 16 Magnifikasi gambaran CBCT menunjukkan lumen dari kista dengan epitelium lining terbentuk pada ujung akar dan terkoneksi dengan foramen apikal akar



2. Periapical true cyst: dikarakteristikkan oleh adanya kavitas yang benarbenar tertutup oleh batas epitelium dan terpisah dari saluran akar gigi terkait.



Gambar 17 Gambaran CBCT periapical true cyst menunjukkan bahwa lumen kista benar-benar tertutup dengan jaringan epitel tanpa komunikasi ke saluran akar. Kista periapikal ini terbentuk dari periodontitis apikalis yang persisten







Gejala Tidak ada gejala, kecuali adanya nekrosis pada gigi. Tekanan dari kista dapat menyebabkan mobilitas gigi atau menyebabkan gigi terdorong keluar dari susunannya. Jika dibiarkan tidak dirawat, kista dapat terus membesar di dalam maksila atau mandibular.







Diagnosis



Reaksi terhadap uji elektrik atau termal negative, respon terhadap perkusi dan palpasi normal. Kista umumnya ditemukan melalui gambaran radiograf. Pasien dapat mengeluhkan riwayat sakit. Karakteristik gambaran radiografisnya adalah hilangnya lamina dura dengan area radilusen. Area radiolusen pada kista biasanya berbentuk membulat kecuali pada kasus dimana kista membesar ke gigi tetangganya, kista dapat berbentuk lonjong. Outline kista berbatas jelas (radiopak tipis). Area radiolusensi umumnya lebih besar dibandingkan pada abses apikalis kronis dan dapat melibatkan lebih dari satu gigi.



Gambar 18 Kista radikular dengan keterlibatan lebih dari satu gigi







Diferensial diagnosis Lesi kista radicular yang kecil sulit dibedakan secara radiograf dengan periodontitis apikalis asimptomatik. Akan tetapi, kista umumnya berukuran lebih besar dibandingkan dengan lesi periodontitis apikalis dan dapat menyebabkan akar gigi tetangganya bergeser menjauh karena tekanan terusmenerus dari akumulasi cairan kista. Klinisi harus dapat membedakan kista radicular dengan kavitas tulang normal seperti foramen insisivus. Kavitas normal pada tulang akan terlihat terpisah jika foto diambil dari angel berbeda, sementara kista akan tetap lekat dengan apeks gigi meskipun posisinya diubah. Kista radicular harus dibedakan dengan kelainan periapikal yang tidak disebabkan oleh kematian pulpa, seperti kista globulomaksila, kista lateral periodontal, dan traumatic bone cyst.



Gambar 19 Kista lateral periodontal







Perawatan Enukleasi surgikal tidak direkomendasikan pada semua kasus. Pada 80%-98% kasus, terjadi penyembuhan pada area rarefaksi setelah perawatan saluran akar. Persentase dari area ini dapat termasuk kasus kista. Perawatan yang diindikasikan adalah perawatan saluran akar nonsurgical yang diikuti oleh evaluasi periodic. Perawatan bedah diindikasikan jika lesi tidak mengalami resolusi atau jika kista membesar.







Prognosis Bergantung terhadap jumlah tulang yang mengalami kerusakan, kondisi gigi, dan aksesibilitas perawatan.



d. Kondensing osteitis 



Definisi Merupakan variasi dari periodontitis apikalis asimptomatik yang ditandai dengan lesi radiopak difus yang dipercaya merepresentasikan reaksi local tulang kortikal (peningkatan densitas tulang) terhadap stimulus inflamasi /iritan low-grade persisten. Umumnya terlihat pada apeks gigi yang telah mengalami penyakit pulpa cukup lama.







Etiologi Iritasi ringan dari penyakit pulpa (inflamasi atau nekrosis) yang menstimulasi aktivitas osteoblast pada tulang alveolar.







Gejala o Asimptomatik. o Pada beberapa kasus dapat sensitif terhadap palpasi atau perkusi







Diagnosis Ditentukan dari gambaran radiograf yang menunjukkan area radiopak terlokalisasi yang mengelilingi gigi terkait. Terlihat seperti area tulang dengan



pola trabekulasi yang tidak terlalu terlihat. Sering ditemui pada gigi posterior mandibular.



Gambar 20 Kondensing osteitis







Perawaatan Eliminasi iritan/stimulus. Perawatan endodontik harus dilakukan jika ada gejala ireversibel pulpitis.







Prognosis Sangat baik jika perawatan saluran akar dilakukan dan restorasi adekuat. Lesi condensing osteitis dapat bertahan setelah perawatan endodontik



3. Resorpsi eskternal akar(3)







Definisi Merupakan proses lisis yang terjadi pada sementum atau sementum dan dentin akar gigi. Resorpsi akar eksternal diklasigikasikan berdasarkan tampakan klinis dan histologisnya, yaitu: external surface resorption, external inflammatory root resorption, dan external replacement resorption or ankylosis



Tabel 2 Klasifikasi Resorpsi Eksterna Akar dan Perbedaannya dengan Resorpsi Interna







Etiologi Belum diketahui secara pasti, namun diduga karena adanya inflamasi periradikular yang disebabkan oleh trauma, tekanan berlebihan, granuloma, kista, tumor, bleaching gigi, impaksi gigi tetangga, dan reaksi dari penyakit sistemik. Jika tidak ditemukan salah satu dari penyebab diatas, maka disebut sebagai resorpsi idiopatik. Disebabkan oleh reaksi osteoklas pada permukaan akar gigi. Secara mikroskopik, gambarannya beragam dari area kecil resorpsi sementum yang digantikan dengan jaringan ikat atau oleh sementum baru, area luas resorpsi yang digantikan oleh jaringan oseus, hingga area “scoped out” yang digantikan oleh jaringan inflamasi atau neoplastik







Gejala Pada saat proses perkembangannya asimptomatik. Namun ketika akar sudah teresorpsi secara menyeluruh, akan ditemukan mobilitas gigi. Jika resorpsi eksterna akar berlanjut hingga ke mahkota, akan menyebabkan gambaran “pink tooth” seperti pada resorpsi interna. Pada resorpsi akar tipe ankilosis



dimana struktur akar digantikan oleh tulang sehingga gigi immobile, akan terdengan suara perkusi seperti suara perkusi metal. 



Gambaran radiograf: dapat berupa area konkaf radiolusen pada permukaan saluran akar, area radiousen irregular pada permukaan saluran akar, atau penumpulan pada ujung akar. Pada gigi ankylosis gigi tidak memiliki ligamen periodontal namun digantikan dengan tulang yang menggantikan area defek resorpsi



Gambar 21 (Kiri) Resorpsi permukaan eksternal akar (Tengah) Resorpsi eksternal akar inflamatori (Kanan) Ankylosis (external replacement resorption)



Gambar 22 Resorpsi eksterna akar yang mengalami ekstensi ke mahkota sehingga menyebabkan gambaran “pink tooth”



4. Apikal periodontitis persisten  







Merupakan periodontitis apikalis yang tetap ada setelah gigi telah diberikan perawatan saluran akar Periodontitis apikalis dapat bertahan setelah perawatan saluran akar salah satunya karena adanya kompleksivitas dari anatomi saluran akar yang tidak dapat terjangkau oleh instrumen atau oleh irigasi dan medikamen intrakanal. Area tersebut juga mungkin tidak dapat terisi oleh material obturasi Etiologi lainnya pada kasus periodontitis apikalis persisten antaralain adanya biofilm apikal, infeksi aktinomikosis, kristal kolesterol, granuloma selulose, scar tissue periapikal, dan juga dapat merupakan reaksi asing tubuh terhadap gutta percha.



Gambar 23 Periodontitis apikalis persisten pada gigi yang sudah dirawat endodontik



Klasifikasi Abott (1999)(4) 1. Jaringan periodontal normal 2. Periodontitis apikalis a. Akut b. Kronis  Granuloma  Kista radikular  Condensing osteitis 3. Abses periapikal a. Akut b. Kronis 4. Selulitis fasial 5. Resorpsi akar eksterna



Terdapat sedikit perbedaan pada klasifikasi Abott dengan sistem klasifikasi yang dipublikasikan oleh Grossman, Torabinejad, dan juga AAE. Pada klasifikasi Abott terdapat kategori granuloma dan selulitis fasial. 



Granuloma(4) o Merupakan reaksi inflamasi kronis yang terdiri dari jaringan granulomatosa yang diinfiltrasi oleh limfosit, sel plasma, dan makrofak. Lesi ini dapat diselubungi oleh jaringan epitelium ataupun tidak. o Seringkali, untuk membedakan antara granuloma dengan abses ataupun kista sulit dilakukan secara radiografis, sehingga harus dilakukan secara histologis







Selulitis fasial(4) o Terjadi ketika pus dari gigi yang terinfeksi menyebar ke jaringan sekitarnya o Merupakan kelanjutan dari perkembangan abses yang tidak dirawat o Penyebaran pus mengikuti jalur yang memiliki resistensi paling rendah, seperti facial plane diantara otot fasial o Memiliki potensi menjadi serius dan mengancam keselamatan sehingga membutuhkan perawatan emergensi o Dapat disebabkan oleh sistem saluran akar yang terinfeksi o Ketika dilakukan palpasi terasa keras dan tidak fluktuan



Seleksi Kasus dan Penentuan Prognosis pada Perawatan Endodontik Seleksi kasus yang tepat sebelum melakukan perawatan endodontik sangat penting untuk dilakukan untuk menghindari terjadinya kegagalan perawatan dan membantu meningkatkan angka keberhasilan perawatan endodontik. Sebelum melakukan seleksi kasus, klinisi harus mempertimbangkan beberapa faktor yang dapat mempengaruhi hasil dari perawatan, antara lain:(5) 



Status kesehatan umum dan riwayat sistemik pasien







Anatomi saluran akar







Ukuran restorasi yang telah ada







Keberadaan patosis periradikular







Interpretasi radiograf







Derajat kesulitan dalam menentukan lokasi, melakukan shaping dan cleaning, dan melakukan obturasi saluran akar







Status kesehatan periodontal gigi







Keberadaan fraktur akar atau fraktur mahkota







Keberadaan resorpsi akar







Keinginan, motivasi, kooperasi, dan ambang batas sakit pasien







Keahlian operator



Pada mayoritas kasus, seleksi kasus dapat dilakukan berdasarkan interpretasi radiografik. Apa yang tidak terlihat pada pemeriksaan radiograf, umumnya akan ditemukan pada saat proses perawatan saluran akar dilakukan. Pemeriksaan radiograf pada umumnya dapat menemukan beberapa masalah berikut ini: (5) 



Besarnya keterbatasan karies pada gigi







Lesi periradikular







Resorpsi interna dan eksterna







Fraktur gigi atau akar







Status periodontal gigi







Kompleksivitas dari anatomi gigi







Fusi







Gigi atau akar supernumerary







Akar dilaserasi atau bengkok







Resorpsi patologis ujung akar







Apeks terbuka lebar pada gigi permanen muda







Saluran akar yang terkalsifikasi







Obstruksi di dalam saluran akar







Pulp stone yang berada pada kamar pulpa atau saluran akar







Dens invaginatus







Geminasi







Obturasi pada gigi yang telah dirawat saluran akar



AAE Case Difficulty Assessment Form



American Association of Endodontics (AAE) telah mengembangkan sebuah metode yang menjadikan seleksi kasus menjadi lebih efisien, lebih konsisten, dan lebih mudah di dokumentasi. Endodontic Case Difficulty Assessment Form dubuat untuk membantu praktisi dalam merencanakan perawatan endodontik, dan dapat juga digunakan untuk membantu keputusan untuk melakukan rujukan. Form penilaian mengidentifikasi tiga kategori pertimbangan yang dapat mempengaruhi kompleksivitas perawatan:(6) 



Pertimbangan pasien: riwayat medis, anestesi, disposisi pasien, bukaan mulut, reflex muntah, kondisi emergensi







Diagnosis dan pertimbangan perawatan: diagnosis, kesulitan radiografik, posisi di dalam lengkung rahang, isolasi gigi, anomali morfologi mahkota, morfologi saluran akar, penampakan radiografis dari saluran akar, resorpsi







Pertimbangan lainnya: riwayat trauma, riwayat perawatan endodontik, kondisi periodontal-endodontik



Kondisi yang di masukkan ke dalam form merupakan kondisi yang dapat menjadi faktor resiko yang mempersulit perawatan dan mempengaruhi hasil perawatan. Level kesulitan merupakan kondisi yang tidak dapat dikontrol oleh dokter gigi. Level kesulitan (6) a. Tingkat kesulitan minimal Kondisi preoperatif mengindikasikan kasus yang tidak kompleks. Tipe kasus dalam kategori ini hanya memiliki faktor yang ada dalam kategori Minimal Difficulty. Hasil perawatan yang terprediksi seharusnya mudah didapatkan oleh praktisi yang kompeten dengan pengalaman yang terbatas. b. Tingkat kesulitan moderat Kondisi preoperatif cukup kompleks, memiliki satu atau lebih faktor resiko yang berada dalam kategori Moderate Difficulty. Hasil perawatan yang terprediksi cukup sulit didapatkan untuk praktisi kompeten berpengalaman. c. Tingkat kesulitan tinggi Kondisi preoperative sangat kompleks, memiliki banyak faktor dalam kategori Moderate Diffculty atau paling tidak satu faktor dalam kategori High Difficulty. Hasil perawatan yang terprediksi sangat sulit didapatkan bahkan untuk praktisi kompeten yang sangat berpengalaman dengan riwayat keberhasilan perawatan yang tinggi.



Tabel 3 AAE Case Diffuculty Assessment Form(6)



Prognosis / Pertimbangan Perawatan (Pedoman AAE)(7) 1.



Penentuan prognosis pada kasus resorpsi eksterna



2.



Penentuan prognosis pada kasus resorpsi interna



3.



Penentuan prognosis pada kasus fraktur gigi



4.



Penentuan prognosis pada kasus dengan lesi pada apikal gigi



1.



American Association of Endodontists. Endodontics: Colleagues for Excellence. In American Association of Endodontists; 2013. Available from: https://www.aae.org/specialty/publicationsresearch/endodontics-colleagues-excellence/



2.



Torabinejad M, Walton R, Fouad A. Endodontics: Principles and Practice. 5th ed. Elsevier. Missouri: Elsevier; 2015. 310 p.



3.



Chandra BS, Gopikrishna V. Grossman’s Endodontic Practice. 13th ed. Wolters Kluwer; 2014.



4.



Abbott P V. Endodontics and Dental Traumatology: An Overview of Modern Endodontics. Australia; 1999.



5.



B Suresh Chandra VG. Grossman ’ s Endodontic Practice 13th Edition. India: Wolters Kluwer; 2014.



6.



American Association of Endodontists. AAE Endodontic Case Difficulty Assessment Form and Guidelines [Internet]. 2010. Available from: https://www.aae.org/specialty/wpcontent/uploads/sites/2/2017/10/2006casedifficultyassessmentformb_edited2010.pdf



7.



American Association of Endodontists. Treatment Options for the Compromised Tooth: A Decision Guide. In American Association of Endodontics; 2014. Available from: https://www.aae.org/specialty/wpcontent/uploads/sites/2/2017/06/2014treatmentoptionsguidefinalweb.pdf