KO - BKL (Contoh 8 Juli 2010) [PDF]

Citation preview

1. PLKB/PKB/Petugas KB Desa/PPKBD/Sub PPKBD 2. ARSIP



K/0/BKL/10



KARTU DATA POTENSI KELOMPOK KEGIATAN BINA KELUARGA LANSIA (BKL) SISTEM INFORMASI KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA (SIDUGA) A. DATABASIS KELOMPOK BINA KELUARGA LANSIA



Tahun



: 2010



Provinsi



: Sumatera Selatan



Kode Provinsi



:



1



6



Kabupaten/Kota



: Kota Palembang



Kode Kabupaten/Kota



:



1



6



7



1



Kecamatan



: Ilir Timur I



Kode Kecamatan



:



1



6



7



1



0



5



Desa/Kelurahan



: Sungai Pangeran



Kode Desa/Kelurahan



:



1



6



7



1



0



5



RW/Dusun



: 001



RW/Dusun



:



0



0



1



RT



: 001



RT



:



0



0



1



Nama Kelompok



: KEMUNING



Alamat



: JL. Delima 51



1



0



1



1



B. INFORMASI KELOMPOK



SK Pengukuhan



Stratifikasi Kelompok



Ya



Tidak



Dasar



1



2



3



√



Eko nomi Produ ktif



Berkem Pari bang purna 4



Sarana Penyuluhan (Buku)



Keterpaduan Kelompok



5



6



√



Sumber Dana Kegiatan BKL



Pos yandu Lansia



Lain nya



Ada



Tidak



APBN



APBD



Swa daya



Lain nya



7



8



9



10



11



12



13



14



√



√



√



No. SK : 05 / 999 / 73 / 2008 Tgl. SK : 30 November 2008 Oleh : Ka. Desa Sungai Pangeran



C. INFORMASI PENGELOLA DAN KADER BKL Pernah Mendapat Pelatihan BKL



Jabatan Kader



Nama Kader



Pen didikan



Sudah



Belum



1



2



3



4



5



Ketua



Yoana



5



√



Sekretaris



Nur Laela



4



√



Bendahara



Sulis



4



√



1. Wahyuni



4



√



2. Ulfah



4



Anggota



Peker jaan



√



Masih Status PUS



Keser taan berKB



6



7



8



4



√



OW



1



√



I



3



√



I



3



√



IP



3



√



IP



3 4 5 6



D. INFORMASI KELUARGA SASARAN DAN PESERTA BKL



Sasaran Keluarga Yang Mempunyai Lansia



Jumlah Jumlah Keluarga Keluarga Jumlah Keluarga Yang Anggota Yang Mempunyai Lansia Menjadi Kelompok BKL Mempunyai Anggota Kelompok BKL Yang Berstatus Lansia PUS 2



3



4



Pra S & KS I



5



5



2



Seluruh Tahapan KS



5



10



5



1



Keluarga Anggota BKL Yang Menjadi Peserta KB Menurut Metode Kontrasepsi IUD



MOW



MOP



KON DOM



IM PLAN



SUN TIK



PIL



TOTAL



5



6



7



8



9



10



11



12



1



1



2



1



1



4



1



1



E. INFORMASI KEGIATAN PENYULUHAN BKL Materi Pertemuan 1



Pemberian Materi



Ada Diskusi



Ya



Tidak



Ya



Tidak



2



3



4



5



1. Program BKL



√



2. Pembinaan Fisik Bagi Lansia



√



√



3. Pembinaan Psikologis Bagi Lansia



√



√



4. Pembinaan Mental dan Spiritual Bagi Lansia



√



√



5. Pembinaan Sosial Kemasyarakatan Bagi Lansia



√



√



6. Pembinaan dan Pengembangan Potensi Bagi Lansia



√



√



7. Pembinaan Kesehatan Reproduksi Bagi Lansia



√



√



8. Lain-Lain



√



Catatan : Laporan ini diserahkan kepada PLKB/Petugas KB Desa/Kelurahan selambat-lambatnya tanggal 3 Januari



√



√ Palembang, 1 Januari 2010 Ketua Kelompok BKL Kemuning



( Yoana)



Keterangan Cara Pengisian Formulir : K/0/BKL/10 A. Data basis Kelompok Bina Keluarga Lansia 1. Tahun 2. Provinsi



: Diisi dengan tahun saat mengisi K/0/BKL/10 : Diisi nama provinsi dengan huruf cetak dan untuk kode provinsi diisi oleh PLKB sesuai dengan kode Depdagri : Diisi nama kabupaten/kota dengan huruf cetak dan untuk kode kab/kota diisi oleh PLKB sesuai dengan kode Depdagri : Diisi nama kecamatan dengan huruf cetak dan untuk kode kecamatan diisi oleh PLKB sesuai dengan kode Depdagri : Diisi desa/kelurahan dengan huruf cetak dan untuk kode desa/kelurahan diisi oleh PLKB sesuai dengan kode Depdagri : Diisi dengan RW/Dusun tempat penyelenggaraan Kegiatan BKL : Diisi dengan RT tempat penyelenggaraan Kegiatan BKL : Diisi dengan nama kelompok BKL dengan huruf cetak : Diisi dengan alamat Kelompok BKL



3. Kabupaten/Kota 4. Kecamatan 5. Desa/Kelurahan 6. 7. 8. 9.



RW/Dusun RT Nama Kelompok Alamat



B. Informasi Kelompok 1. SK Pengukuhan



- Ya - Tidak



: Diisi oleh PLKB/PKB dengan tanda centang ( √ ) pada kolom 3 jika memiliki pengurus 1 orang, jumlah kader/fasilitator 2 orang dan yang sudah dilatih minimal 50%, pertemuan penyuluhan minimal 1 kali perbulan tetapi belum ada konseling, pusat informasi dan pelayanan belum ada konselor, buku pedoman ada tapi belum lengkap, media penyuluhannya belum ada, media interaksi BKL belum dimanfaatkan, keterpaduan dan pengembangan dengan kegiatan lain belum dilaksanakan, dan belum ada pendanaan dari masyarakat - Berkembang : Diisi oleh PLKB/PKB dengan tanda centang ( √ ) pada kolom jika memiliki pengurus1-2 orang, jumlah kader/fasilitator 3-4 orang dan yang sudah dilatih 50-75%, pertemuan penyuluhan 1-2 kali per bulan dan sudah ada konseling, pusat informasi dan pelayanan sudah ada konselor, buku pedoman ada lengkap, media penyuluhannya ada, media interaksi BKL sudah dimanfaatkan, keterpaduan dan pengembangan dengan kegiatan lain belum dilaksanakan, dan pendanaan dari masyarakat kurang dari 50% - Paripurna : Diisi oleh PLKB/PKB dengan tanda centang ( √ ) pada kolom 5 jika memiliki pengurus lebih dari 2 orang, jumlah kader/fasilitator lebih dari 4 orang dan yang sudah dilatih lebih dari 75%, pertemuan penyuluhan lebih dari 2 kali per bulan dan sudah ada konseling, pusat informasi dan pelayanan sudah ada konselor, buku pedoman ada lengkap dan ada pengembangan, media penyuluhannya sudah ada pengembangan, media interaksi BKL sudah dimanfaatkan dan ada pengembangan, keterpaduan dan pengembangan dengan kegiatan lain sudah dilaksanakan, dan pendanaan dari masyarakat lebih dari 50%



2. Stratifikasi Kelompok



- Dasar



3. Keterpaduan Kelompok



- Kolom 6-8



4. Sarana Penyuluhan 5. Sumber Dana Kegiatan BKL



C. 1. 2. 3.



: Diisi dengan tanda centang ( √ ) pada kolom yang sesuai (Ekonomi Produktif, Posyandu Lansia, Lainnya) - Kolom 9-10 : Diisi dengan tanda centang ( √ ) pada kolom yang sesuai (Ada, Tidak) - Kolom 11-14 : Diisi dengan tanda centang ( √ ) pada kolom yang sesuai (APBN, APBD, Swadaya, Sumber Lainnya)



Informasi Pengelola dan Kader BKL Jabatan Kader Nama Kader Pendidikan



Kolom 1 Kolom 2 kolom 3



4. Pernah Mendapatkan Pelatihan BKL



Kolom 4 & 5



5. Pekerjaan



Kolom 6



6. Masih Status PUS



Kolom 7



7. Kesertaan Ber KB



Kolom 8



D. Informasi Keluarga Sasaran dan Peserta BKL 1. Sasaran Keluarga Yang Mempunyai Kolom 1 Lansia 2. Jumlah Keluarga Yang Mempunyai Kolom 2 Lansia 3. Jumlah Keluarga Yang Mempunyai Kolom 3 Lansia Menjadi Anggota BKL 4. Jumlah Keluarga Anggota BKL Yang Kolom 4 Masih Berstatus PUS 5. Keluarga BKL Yang Menjadi Peserta KB Kolom 5-12 Menurut Metode Kontrasepsi E. Informasi Kegiatan Penyuluhan BKL 1. Materi Pertemuan 2. Pemberian Materi 3. Ada Diskusi



: Diisi dengan tanda centang ( √ ) pada kolom 1 jika memiliki SK Pengukuhan : Ditanda centang pada Kolom 2 jika tidak memiliki SK Pengukuhan



-



Kolom 1 Ya Tidak Ya Tidak



: Berisi jabatan kader yaitu ketua, sekretaris, bendahara dan anggota : Diisi dengan nama kader dan disesuaikan dengan jabatan kader (kolom 1) : Diisi pendidikan terakhir yang ditamatkan kader dengan angka. Keterangan : (1) Tidak Tamat SD, (2) Tmata SD, (3) Tamat SLTP, (4) Tamat SLTA , (5) Tamat Akademi/Perguruan Tinggi : Diisi dengan tanda centang ( √ ) pada kolom 4 jika kader pernah mendapatkan pelatihan dan tanda centang ( √ ) pada kolom 5 jika belum pernah mendapatkan pelatihan : Diisi pekerjaan kader dengan kode yang sesuai. (0) Tidak Bekerja, (1) Petani, (2) Nelayan, (3) Pedagang, (4) PNS , (5) TNI/Polisi, (6) Pegawai Swasta, (7) Wiraswasta, (8) Lainnya : Diisi dengan tanda centang ( √ ) jika kader masih Status PUS (berusia antara 15-49) dan diisi dengan strip (-) jika bukan PUS : Diisi dengan kode alat kontrasepsi sesuai dengan alat kontrasepsi yang digunakan oleh kader, yaitu : IUD=I, MOW=OW, MOP=OP, Kondom =K, Implan = IP, Suntik = S, PIL=P



: Berisi sasaran keluarga yang mempunyai lansia menurut Tahapan KS Pra S dan KS I, seluruh tahapan KS (Pra S, KS I, KSII, KS III, KS III+) : Diisi dengan jumlah keluarga yang memiliki lansia sesuai dengan tahapan KS sasaran keluarga yang memiliki remaja (kolom1) : Diisi dengan jumlah keluarga yang mempunyai lansia menjadi anggota BKR sesuai dengan tahapan KS sasaran keluarga yang memiliki remaja (kolom1) : Diisi dengan jumlah keluarga anggota BKL yang masih berstatus PUS sesuai dengan tahapan KS sasaran keluarga yang memiliki remaja (kolom1) : Diisi dengan jumlah keluarga anggota BKL yang menjadi peserta KB menurut metode kontrasepsi yang digunakan



: : : : :



Berisiskan tema materi yang diberikan pada penyuluhan BKL Diisi dengan tanda centang ( √ ) pada kolom 2 jika materi diberikan Diisi dengan tanda centang ( √ ) pada kolom 3 jika materi tidak diberikan Diisi dengan tanda centang ( √ ) pada kolom 4 jika dalam kegiatan dilakukan diskusi Diisi dengan tanda centang ( √ ) pada kolom 5 jika dalam kegiatan tidak dilakukan diskusi